INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ESTUDO DA AGRADABILIDADE FACIAL PARA A POPULAÇÃO DO NORDESTE BRASILEIRO

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ESTUDO DA AGRADABILIDADE FACIAL PARA A POPULAÇÃO DO NORDESTE BRASILEIRO EVALUATION FACIAL ATRACTTIVENESS TO THE NORTHEAST BRAZILIAN PEOPLE MARIANA CLÁUDIA ALMEIDA DIAS Feira de Santana 2014

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS ESTUDO DA AGRADABILIDADE FACIAL PARA A POPULAÇÃO DO NORDESTE BRASILEIRO EVALUATION FACIAL ATRACTTIVENESS TO THE NORTHEAST BRAZILIAN PEOPLE MARIANA CLÁUDIA ALMEIDA DIAS Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO FEIRA DE SANTANA, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Dr. Alexandre Medeiros Viera Feira de Santana 2014

3 DEDICATÓRIA Aos meus pais, Benedito e Lúcia, exemplos de amor, caráter, união e determinação que norteiam a minha vida. E as minhas irmãs, Daniela e Vanessa, por estarem sempre ao meu lado, oferecendo apoio e amor incondicional.

4 AGRADECIMENTO Primeiramente a Deus, pela vida, saúde e constante presença, guiando meus passos e me permitindo chegar até aqui. Aos meus pais, irmãs e familiares, minha fortaleza, minha base de amor e respeito. Aos professores do curso de especialização em Ortodontia da FUNORTE, Núcleo de Feira de Santana, Dieter Kuehnitzsch, Carolina Calabrich, Amine Senhorinho, Evência Teles, Tiago, por transmitirem seus conhecimentos e experiências profissionais com tanta dedicação e atenção. Aos colegas e amigos da especialização que tornaram cada dia de curso um dia especial, pelos bons momentos de aprendizado e descontração que passamos juntos nesses três anos. A amiga Samanta Parreira que me impulsionou desde o início nesta cada vez mais amada área da ortodontia. Aos pacientes, pela confiança, por cada elogio e carinho demonstrado, por vocês tento ser melhor a cada dia. A equipe de funcionários do Instituto de Formação e Aperfeiçoamento Profissional (IFAP), sempre prontos a solucionar problemas e pela atenção em todos os momentos.

5 SUMÁRIO LISTA DE GRÁFICOS...05 RESUMO...06 ABSTRACT INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA O CONCEITO DE BELEZA E HARMONIA FACIAL ANÁLISE FACIAL SUBJETIVA OBJETIVOS MATERIAIS E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS...33 REFERÊNCIAS...34 ANEXOS...37

6 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 01- Avaliação da agradabilidade do perfil facial pelo Grupo Leigos...23 Gráfico 02 - Avaliação da agradabilidade do perfil facial pelo Grupo Ortodontistas...23 Gráfico 03 - Avaliação da agradabilidade do perfil facial pelo Grupo Bucomaxilofaciais...23 Gráfico 04 - Avaliação da agradabilidade do perfil facial pelo Grupo Cirurgiões Plásticos...23 Gráfico 05- Avaliação geral da agradabilidade do perfil facial...24 Gráfico 06- Média das notas da avaliação por imagem do Grupo Ortodontistas...24 Gráfico 07- Média das notas da avaliação por imagem do Grupo Leigos...25 Gráfico 08- Média das notas da avaliação por imagem do Grupo Bucomaxilo...26 Gráfico 09- Média das notas da avaliação por imagem do Grupo Cirurgiões Plásticos...26 Gráfico 10- Estruturas apontadas como responsáveis por cada nota atribuída às imagens...27

7 RESUMO A beleza e a estética facial desempenham um importante papel na sociedade, e cada vez mais se discute sobre o que seria agradável e belo, já que a percepção de beleza é uma preferência individual com viés cultural. Quando a análise facial subjetiva, ao avaliar a agradabilidade estética, é aliada à análise cefalométrica de tecidos moles, pode acrescentar muito ao diagnóstico e ao planejamento ortodôntico, já que a configuração facial do paciente é respeitada. Deve-se flexibilizar os conceitos sobre harmonia facial, priorizando a queixa do paciente, com o intuito de obter os melhores resultados possíveis, alcançando a estética aliada a um correto posicionamento dentário. Esta pesquisa propõe-se a relacionar a agradabilidade entre os diferentes tipos faciais sob apreciação de cinco ortodontistas, cinco cirurgiões bucomaxilofaciais, cinco cirurgiões plásticos e cinco leigos. Foram selecionados seis pacientes, três do gênero feminino e três do gênero masculino, com idades entre 18 e 27 anos, pertencentes ao curso de especialização em ortodontia da FUNORTE Núcleo de Feira de Santana, Bahia. Os indivíduos foram fotografados em norma lateral e as imagens obtidas trabalhadas digitalmente, sendo que o contorno dos perfis faciais foram modificados no sentido sagital, a fim de obter diferentes tipos faciais. Foram totalizadas 36 imagens para a avaliação neste estudo, os avaliadores atribuíram notas para classificá-las em esteticamente agradável, esteticamente aceitável e esteticamente desagradável. 45% foram classificadas como esteticamente desagradáveis, 39,3% aceitáveis e 15,7% agradáveis. Os resultados apontaram o perfil equilibrado como o mais atraente para ambos os gêneros. Os cirurgiões plásticos foram o grupo mais crítico, o de bucomaxilos o menos rigoroso e detectou-se uma distribuição menos discrepante entre os grupos de ortodontistas e leigos. Observou-se também maior aceitação pelos perfis em que havia projeção maxilar ou biprotrusão em detrimento dos perfis com projeção mandibular e que, a mandibula, maxila, lábios, nariz e mento são os principais responsáveis na avaliação da agradabilidade do perfil facial. Palavras-chave: Agradabilidade facial, estética, ortodontia.

8 ABSTRACT The beauty and facial aesthetics represent an important role in society, and increasingly discussing about what would be nice and beautiful, since the perception of beauty is an individual preference with cultural influence. When the subjective facial analysis, to evaluation the aesthetic pleasantness, is combined with soft tissue cephalometric analysis, can add much to the diagnosis and orthodontic planning, since the facial configuration of the patient is respected. It should be flexible concepts about facial harmony, prioritizing the patient's complaint, in order to get the best possible results, increasing the aesthetic combined with a correct tooth positioning. This research proposes to relate the attractiveness between different facial types in the perception of five orthodontists, five maxillofacial surgeons, five plastic surgeons and five lay people. Six patients, three female and three males were selected, aged between 18 and 27, belonging to the specialization in Orthodontics Funorte - Center of Feira de Santana, Bahia. The subjects were photographed in lateral view and the images digitally worked, and the contour of facial profiles were modified in the sagittal direction in order to get different facial types. Were totaled 36 images for evaluation in this study, the evaluators notes to classify them into pleasant, acceptable and not pleasant. 45% were classified as not pleasant, 39.3% acceptable and 15.7% pleasant. The results indicated the equilibrated profile as the most attractive to both genders. Plastic surgeons were the most critical group, bucomaxilos of the less rigorous and it was detected a less disparate distribution between groups of orthodontists and lay people. There was also a greater acceptation by the profiles that had jaw projection or biprotrusion detriment of profiles with mandibular projection and that the mandible, jaw, nose, lips and chin are primarily responsible for the evaluation of the pleasantness of the facial profile. Keywords: Facial pleasantness, aesthetic, orthodontics.

9 8 1 INTRODUÇÃO A beleza e a estética facial desempenham um importante papel na sociedade, e cada vez mais se intensificam as discussões sobre o que seria e o que não seria agradável e belo. A identificação da beleza está relacionada a uma sensação de prazer diante da visualização de um objeto, um som, uma pessoa. Assim, o conceito de beleza é próprio de cada indivíduo, sendo estabelecido a partir de valores individuais relacionados ao gênero, raça, educação e experiências pessoais; e a valores da sociedade como o ambiente e a mídia, cada vez mais responsável pela globalização do conceito de beleza (REIS et al, 2006). A estética facial é considerada um fator significativo quanto às percepções dos indivíduos em relação a si mesmos e tem papel importante nas avaliações de personalidade, aceitação e inserção social (CADENA E GUERRA, 2006). Devido a esta valorização crescente da beleza, a cobrança por tratamentos com resultados mais satisfatórios impulsionou o desenvolvimento dos instrumentos de diagnóstico ortodôntico, como a análise facial, somada as discrepâncias de modelos e ao estudo cefalométrico. Hoje, reconhece-se que os efeitos nos tecidos moles, provenientes do tratamento dento facial, oferecem grandes benefícios funcionais e estéticos, mas, somente há pouco tempo, a forma de avaliação do tecido mole como direcionador do tratamento dos problemas dento esqueléticos, emergiu na Ortodontia (OLIVEIRA, 2010). No início do século XX, grande parte das pesquisas se preocupava somente com a posição dos dentes em relação às suas bases ósseas, e o diagnóstico e planejamento dos casos ortodônticos se ativeram basicamente à cefalometria. Com isso, as análises das telerradiografias tiveram um grande desenvolvimento e inúmeros foram os pesquisadores que criaram suas próprias análises (CUNHA, 2011). Com este advento da cefalometria, permitindo o estabelecimento de referências de normalidade mensuráveis, iniciou-se um período de grande paradoxo entre os objetivos dos ortodontistas e de seus pacientes. Enquanto os pacientes desejavam melhorar sua aparência, os ortodontistas baseavam-se principalmente nos desvios das relações físicas/matemáticas/numéricas/normativas entre dentição, esqueleto e tecido mole (CAVICHILO et al, 2010). A cefalometria radiográfica está consagrada como um exame complementar de fundamental importância para a avaliação das condições dento esqueléticas; entretanto, o estudo das relações tegumentares da face com os perfis ósseo e dentário tem despertado

10 9 interesse crescente, no sentido de aliar o tratamento ortodôntico às mudanças que envolvem a estética da face (MENDES, 2011). Em 2004, Capelozza Filho propõe que os ortodontistas levem em consideração os padrões subjetivos na análise facial e organiza o diagnóstico ortodôntico de acordo com os padrões faciais. Deste modo, ele classificou os indivíduos como padrão I, II III, face longa e face curta, sendo a análise morfológica da face o principal recurso diagnóstico para determinação do padrão facial, denominando como Análise Facial Subjetiva Morfológica. Esta classificação tem o Padrão I identificado pela normalidade facial, a má oclusão quando presente é apenas dental não associada a qualquer discrepância esquelética sagital ou vertical. Os pacientes portadores dos Padrões II e III apresentam discrepância sagital entre a maxila e a mandíbula identificada, principalmente, na avaliação lateral da face. Quando a análise facial subjetiva é aliada à análise cefalométrica de tecidos moles no diagnóstico ortodôntico, pode acrescentar muito ao diagnóstico e ao planejamento ortodôntico, já que a configuração facial do paciente é considerada e respeitada (FERES e VASCONCELOS, 2009). A análise facial subjetiva, ao avaliar a agradabilidade e o impacto na aparência estética, norteia a decisão sobre tratar cirúrgica ou compensatoriamente um caso clínico, considerando que para corrigir efetivamente uma discrepância esquelética, o tratamento cirúrgico traz melhores benefícios estéticos (CARVALHO, 2007). É importante que os ortodontistas como responsáveis pela obtenção de sorrisos e faces estéticas, aliem a análise facial subjetiva à cefalométrica, e sempre verifiquem se as propostas de tratamento correspondem às expectativas dos pacientes, já que nem sempre as preferências estéticas embasadas cientificamente são aceitas pelos mesmos (PERON et al, 2012). Assim, durante o diagnóstico, o profissional deve identificar as características faciais possíveis de serem alteradas com o tratamento ortodôntico e que estejam em discordância com a estética facial agradável. E preservar ou acentuar, quando possível, os aspectos de agradabilidade, considerando as características étnicas e individuais do paciente, tentando utilizar os mesmos parâmetros de avaliação estética do paciente e da sociedade ao qual o mesmo pertence (REIS et al, 2011). Com o propósito de contribuir com o estudo do diagnóstico ortodôntico e das análises faciais, esta pesquisa propõe-se a relacionar a agradabilidade entre os tipos faciais sob apreciação dos profissionais da área de saúde e leigos.

11 10 2 REVISÃO DE LITERATURA Para uma melhor compreensão do leitor a revisão foi dividida em duas partes: 2.1 O conceito de beleza e harmonia facial Peck e Peck (1970) apresentaram uma importante perspectiva histórica do conceito de beleza e estética facial, refletindo a visão de cada era e sociedade. As impressões sobre beleza acompanham o desenvolvimento das civilizações e mudam conforme as influências de cada uma. Os autores relataram a herança estética da humanidade, desde a pré-história, quando os homens paleolíticos começaram a desenvolver sua atenção estética e sensibilidade através da arte primitiva com pinturas, figuras representando temas relacionados com a caça. Depois foi se iniciando a preocupação com a forma anatômica, mas a forma humana retratada ainda era grotesca ou distorcida, aparentemente por razões de superstição e medo, retratavam faces mais robustas, com prognatismo alveolar e queixo bem desenvolvido. Os egípcios já possuíam um ideal de beleza com harmonia e proporção, as imagens retratadas em sua maioria apresentavam biprotrusão dentoalveolar. Os gregos clássicos, primeiros a expressar sensibilidade nas qualidades da beleza facial através da filosofia e escultura, questionaram o intrínseco significado da beleza e estética; a face grega representada era oval, queixo pouco afilado e testa proeminente. Depois dos gregos, no final do quarto século, novo fervor religioso tomou toda a Europa, a beleza física perdeu a importância para a beleza espiritual, assim as proporções da harmonia facial na arte foram governadas pelo princípio da hierarquia moral, toda a contribuição grega e romana foram condenadas como pagãs e mitos. Na Renascença, no século XV, os reais valores da estética foram mais uma vez preocupação da civilização ocidental, com o desenvolvimento da impressão na renascença, obras sobre beleza e estética começaram a aparecer. Os autores citam também que os conceitos de estética facial tornam-se cada vez mais apurados, e esta complexidade que envolve a estética não pode ser expressada totalmente por números ou padrões. Arnett e Bergman (1993), relataram que a capacidade de uma pessoa para reconhecer um rosto bonito é inata, mas traduzir isso para definir os objetivos de tratamento que envolva a face é problemático. A percepção da beleza é uma preferência individual com viés cultural. Não existem regras que definam que uma face é bonita, assim artistas e profissionais de saúde

12 11 têm tentado definir e recriar um ideal. Eles reconhecem a beleza, mas padrões objetivos são difíceis, apesar das tentativas intermináveis, para esclarecer este conceito. Como os profissionais de saúde têm aumentado a sua capacidade de mudar as faces, a necessidade de entender o que é e não é bonito tem se intensificado. Os autores ainda citam que apesar da análise facial clínica estar sendo subordinada ao exame cefalométrico no planejamento do tratamento, é imprudente se basear exclusivamente na cefalometria, devido a alguns problemas que esta apresenta, como o fato de cada estudo cefalométrico examinar diferentes medições como sendo a chave para o diagnóstico, assim quando diferentes análises cefalométricas são utilizadas para examinar o mesmo paciente, diferentes diagnósticos, planos de tratamento, e resultados podem ser gerados. Cadena e Guerra (2006) enfatizaram que as percepções e a capacidade de julgar a própria imagem estão vinculadas a questões emocionais, como a constituição da auto-estima e culturais como a atratividade social. A imagem é aquilo que aparece e na sociedade ela tem sido extremamente valorizada e explorada pela mídia. A imagem que o sujeito tem de si, sempre será em relação a um padrão ideal imposto pelas exigências sociais. O estabelecimento de regras rígidas para a definição do que é estético e belo torna-se impossível, mas é possível descrever características gerais que auxiliam na otimização dos resultados estéticos do complexo dento-facial entre as outras metas do tratamento. Os cirurgiões-dentistas, profissionais da saúde, tendem a esquecer que o objetivo final dos tratamentos não é a satisfação dos seus valores de beleza pessoais, e sim, a satisfação do indivíduo. A atratividade física e sua interação social são campos complexos no cotidiano do ser humano, e o papel do dentista em ajudar o paciente a tomar decisões sobre a necessidade de tratamento é um ponto de especial interesse (FREITAS, COSTA, PINHO, 2007). O principal motivo responsável pela procura dos pacientes pelos ortodontistas é a questão estética, já que o tratamento ortodôntico é capaz de alinhar dentes, alterar o sorriso e mudar o perfil de uma face. Fato este afirmado por Maltagliati & Montes (2007) em estudo no qual avaliaram os principais fatores que motivaram pacientes adultos a procurarem o tratamento ortodôntico, concluindo que a estética relacionada ao posicionamento dentário é o fator que mais influencia na busca por tratamento ortodôntico, havendo pouca percepção das anomalias esqueléticas por parte dos pacientes entrevistados. Assim, deve-se flexibilizar os conceitos sobre harmonia facial e dentária, priorizando a queixa do paciente e aceitando a não intervenção em desvios passíveis de correção, mas que estejam fisiológicos para oclusão, uma vez que estejam permitindo a manutenção da saúde oclusal e periodontal.

13 12 Sant Ana et al (2009) enfatizaram que a beleza se apresenta de formas diferentes e com características distintas e que a objetividade neste tema não é relevante para a maioria dos indivíduos, porém, para os cirurgiões e ortodontistas, trata-se de um conceito da mais alta relevância. Atualmente, os planejamentos são realizados de maneira que o primeiro passo ao se examinar um paciente cirúrgico, é saber o que devemos enxergar no seu rosto para poder corrigir, na totalidade, os defeitos estéticos por ele apresentados e, além disso, proporcionar a esse indivíduo as chaves de oclusão. O bom senso e o senso estético devem ser considerados, com o intuito de obter os melhores resultados possíveis. Picolo e Silva (2009) investigaram a natureza do belo no contexto histórico e avaliaram a implicação desta sobre as intervenções da área da saúde, em particular na especialidade de ortodontia, considerando as expectativas do paciente e os sistemas de diagnósticos utilizados para a avaliação do fenômeno. A revisão evidenciou um paradoxo nos sistemas de diagnóstico utilizados na especialidade, pois questionou a simetria como fator de avaliação do resultado da intervenção ortodôntica. Os autores são adeptos da definição de beleza como o qualificativo que designa aquilo que é formoso, lindo, delicado primoroso, agradável e harmonia como a relação de várias partes diferentes entre si que formam um todo. Deste modo, faces agradáveis devem apresentar uma conjunção de fatores que envolvem elementos de simetria, equilíbrio e proporção; princípios de estética perfeitamente combinados entre si. Assim, os autores observaram que para as intervenções da área da saúde (diagnóstico, prognóstico e tratamento) não basta perceber a beleza através de impressões subjetivas, mas é necessário medi-la de algum modo, através de parâmetros objetivos. Portanto, é importante a utilização de um conjunto de valores, mas considerando as variações individuais, antecedentes étnicos, aspectos culturais e as preferências individuais dos pacientes. Desta forma, o perfil facial tegumentar vem sendo estudado com o objetivo de alcançar a harmonia aliada a um correto posicionamento dentário. O revestimento do tecido mole possui as formas mais variadas, o que multiplica as variáveis que afetam a relação entre retração dentária e o movimento dos lábios. As variáveis envolvidas no tratamento ortodôntico mostram que uma finalização que contenha beleza, harmonia facial e oclusão adequada não se apresenta como tarefa fácil (OLIVEIRA, 2010). PERON et al (2012) em estudo sobre a atratividade facial, enfatizaram a importância do estudo da proporção divina, ou seção áurea, nas análises das proporções faciais, mas sem deixar de lado os valores médios normais para servirem como um guia durante o planejamento do tratamento ortodôntico. Os autores notaram que as faces consideradas belas

14 13 podem não exibir a proporção divina e vice-versa e por conseguinte, nem sempre a melhoria na estética facial no final do tratamento deve ser relacionado a proximidade com a proporção divina. As características da estética facial individual, e não apenas as proporções, tem maior influência na percepção da beleza e, como em análises cefalométricas, a análise facial da proporção divina também têm certos limitantes. 2.2 Análise facial subjetiva Durante muito tempo Angle (1899) guiou o diagnóstico na Ortodontia pela oclusão como sendo o principal objetivo do tratamento ortodôntico e se acreditava que uma ótima oclusão levaria, consequentemente, a uma estética facial ideal. Em desacordo com este pensamento, Capelozza Filho (2004) propôs que os ortodontistas levem em consideração padrões subjetivos para uma análise facial, distanciandose dos padrões rígidos que a cefalometria impõe. O autor organizou o diagnóstico ortodôntico de acordo com os padrões faciais; deste modo ele classifica os indivíduos como padrão I, II III, face longa e face curta, sendo a análise morfológica da face o principal recurso diagnóstico para determinação do padrão facial: é a Análise Facial Subjetiva Morfológica. Sugeriu que os pacientes devem ser tratados de acordo com o seu padrão facial, para que o tratamento ortodôntico e a contenção sejam mais eficientes. A organização do diagnóstico ortodôntico de acordo com os Padrões Faciais, permite abordar o tratamento das más oclusões, considerando a localização da discrepância esquelética, quando presente, a etiologia da má oclusão, estabelecendo protocolos de tratamento específicos para cada Padrão em cada faixa etária, com perspectivas em longo prazo previsíveis, considerando a gravidade da discrepância. O autor lembra que os benefícios dessa nova visão da Ortodontia dependem, entretanto, do diagnóstico adequado do Padrão Facial. Em 2006, Reis et al, propõem a Análise Facial Subjetiva Estética, com o intuito de permitir o estudo da avaliação estética realizada rotineiramente pela sociedade em geral e não somente pela comunidade ortodôntica. Assim, classificam os indivíduos em esteticamente agradável, esteticamente aceitável e esteticamente desagradável. Verificam que a grande maioria (89%) pertence ao grupo dos esteticamente aceitáveis e que somente 3% eram esteticamente agradáveis; nos esteticamente desagradáveis, 38,35% das justificativas residia no nariz e 18,9% residia no mento. Relatam a importância de incluir a Análise Facial

15 14 Subjetiva como instrumento diagnóstico na rotina da atividade clínica, por ser o parâmetro pelo qual o paciente e as pessoas à sua volta vão avaliar os resultados do tratamento ortodôntico, aproximando o ortodontista da expectativa do paciente. Ao paciente não interessa que os ângulos e proporções de sua face estejam dentro de um padrão de normalidade se este padrão não se adequar às suas características étnicas e individuais. Dentro dessa perspectiva, os autores citam que o profissional deve entender como a população realiza a apreciação estética dos seus integrantes, para que possam reproduzir essa avaliação na rotina de diagnóstico. Concluem alertando para o cuidado a ter para que em consequência de um tratamento ortodôntico o paciente não piore na sua classificação estética. Nesta mesma linha de pesquisa, Trevisan e Gil (2006), avaliaram o perfil facial em fotografias de jovens brasileiros leucodermas e com oclusão normal. A classificação subjetiva do perfil facial de 58 fotografias, 23 jovens do gênero masculino e 35 do feminino, foi realizada por 21 alunos e duas professoras de pós graduação em ortodontia. Os examinadores classificaram os perfis faciais em três grupos: agradável, aceitável ou desagradável, sendo que, quando classificado neste último, pediu-se ao avaliador que citasse qual a estrutura que mais contribuíra para a inclusão do perfil neste grupo. Os resultados da análise facial mostraram que 46% dos indivíduos foram considerados com perfil agradável, 26% aceitável e 28% desagradável. Nos perfis considerados desagradáveis, as estruturas responsáveis pela desagradabilidade mais citadas foram os lábios (22%), o nariz (21%) e o mento (19%). A partir desses resultados, foi feita uma comparação entre cada um dos perfis e as médias das medidas lineares e angulares utilizadas na análise fotogramétrica realizada, agrupando-os por gênero, idade e classificação. Concluiu-se que uma parcela considerável dos indivíduos recebeu classificação desagradável do perfil apesar da oclusão normal, ratificando que essa, isoladamente, não poderia ser um indicativo de agradabilidade do perfil facial. Concluiu-se também que para o perfil masculino ser considerado agradável deveria haver um bom comprimento da linha queixo-pescoço, proporcional à altura do terço inferior da face e um comprimento horizontal do nariz aumentado em relação à altura do nariz. Para o perfil feminino, foram considerados agradáveis aqueles que apresentaram, proporcionalmente, um nariz menos proeminente. Dentre as medidas fotogramétricas pesquisadas para os diferentes grupos de perfis, verificou-se que poucas se apresentaram estatisticamente diferentes, concluindo-se que, isoladamente, as medidas fotogramétricas do perfil facial não poderiam indicar a beleza do perfil. Câmara (2006) apresentou os Diagramas de Referências Estéticas Dentárias e Faciais, com o intuito de prover uma avaliação da estética dentofacial de uma forma simples,

16 15 individualizada e subjetiva de cada paciente, que sirvam como instrumentos de referência para todas as especialidades odontológicas, auxiliando no diagnóstico e planejamento dos tratamentos multidisciplinares. Diagramas de Referências Estéticas Faciais ajudam a definir um padrão de normalidade das proporções faciais em norma frontal e sagital e servem para dar uma noção simplificada das relações entre as diversas estruturas faciais. O autor relatou que embora a avaliação morfológica não seja uma tarefa para se obter com números, pode-se fazê-la com medições visuais, através de enquadramentos e comparações, da percepção de proporções, mesmo não sendo definitiva e impassível de erros. O emprego do conceito de padrão craniofacial, que amplia a classificação das más oclusões para além da relação molar e da posição dos dentes, facilita bastante o entendimento da morfologia facial. Nesse contexto, a utilização de diagramas de referências estéticas dentárias e faciais simplifica e avalia o que os números nem sempre conseguem explicar. Em seu estudo em 2007, Carvalho avaliou, através de fotografias em norma lateral e frontal, a agradabilidade facial obtida com o tratamento cirurgia ortognática ou compensação dentária de pacientes portadores de má oclusão classe II, sendo que os casos cirúrgicos em norma lateral foram os que obtiveram melhores resultados tanto pela análise dos leigos como dos ortodontistas. Segundo o estudo, a análise facial subjetiva que avalia a desagradabilidade e o impacto negativo na aparência estética, que tem norteado a decisão sobre tratar cirúrgica ou compensatoriamente um caso, considerando que para corrigir efetivamente um defeito ósseo, o tratamento cirúrgico traz melhores benefícios estéticos e melhora a agradabilidade facial. Nem sempre as preferências estéticas embasadas cientificamente são aceitas pelos pacientes, portanto, é importante para os ortodontistas verificar se as propostas de tratamento correspondem às expectativas dos pacientes. Esta autoconsciência sobre a aparência facial, fator importante na decisão de procurar tratamento ortodôntico, foi foco de pesquisa realizada por Tufekci, Jahangiri e Lindauer (2008) onde objetivaram determinar se existem diferenças na autoconsciência e na percepção de um indivíduo sobre os próprios dentes e perfil, entre os leigos, estudantes de odontologia e pacientes ortodônticos. Estes autores relatam que os pacientes podem ser persuadidos a submeter-se a tratamento ortodôntico e cirúrgico com base no julgamento profissional do seu clínico, contudo, a percepção de um perfil atrativo de um paciente pode ser diferente da percepção do clínico. Rino Neto (2008) com o objetivo de obter dados específicos e atualizados referentes à atratividade facial de indivíduos leucodermas brasileiros, se propôs a determinar a preferência do perfil facial tegumentar masculino e feminino, considerando a avaliação de ortodontistas,

17 16 cirurgiões bucomaxilofaciais, cirurgiões plásticos, artistas plásticos, profissionais ligados à estética facial e leigos em conjunto e separados por grupos; e verificar as possíveis diferenças na classificação da preferência dos perfis, masculinos e femininos, no ranking estabelecido pelos avaliadores de todos os grupos. Foram selecionados dois indivíduos brasileiros, leucodermas, um do gênero feminino (29 anos de idade) e outro do masculino (24 anos de idade) com os perfis dos tecidos moles da face equilibrados. As imagens foram manipuladas em computador e o contorno dos perfis faciais, especificamente os contornos dos lábios e do mento mole, foram modificados no sentido horizontal e vertical, com incrementos de 4mm, com a finalidade de obtenção de outros perfis dos mesmos indivíduos. Os resultados apontaram o perfil equilibrado como o perfil mais atraente para ambos os gêneros. As avaliações dos ortodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais e cirurgiões plásticos foram mais críticas, enquanto a dos leigos evidenciou maior tolerância na avaliação do perfil mais atraente. Scavone Jr et al (2008) atentaram para o fato que a análise facial subjetiva sofre variáveis dentro do próprio grupo e de grupos diferentes, assim analisaram os parâmetros dos tecidos moles faciais ântero-posterior para uma amostra de adultos brasileiros brancos e compararam essas medidas com os valores propostos para adultos brancos norte-americanos. Foram tomadas fotografias faciais de perfil de 59 brancos brasileiros (30 homens e 29 mulheres) com oclusões normais e faces equilibradas, com idades variando de 18 a 30 anos. Mulheres brancas brasileiras apresentaram uma menor projeção facial em comparação com mulheres brancas americanas, exceto para a região da glabela. Mulheres brancas brasileiras mostraram uma projeção nasal menor, menor projeção labial superior e inferior, um ângulo nasolabial mais obtuso, e uma projeção menor do ponto B e do queixo do que as mulheres americanas brancas. Por outro lado, os dois grupos masculinos demonstraram diferenças menos evidentes dos tecidos moles do perfil, com exceção da projeção do nariz, que era menor em homens brancos brasileiros do que em homens brancos norte-americanos. Um padrão universal de estética facial não é aplicável a diversas populações brancas. As diferenças devem ser consideradas no diagnóstico para cirurgia ortodôntica / ortognática e plano de tratamento, juntamente com a opinião individual do paciente e percepção da beleza. Feres e Vasconcelos (2009) realizaram um estudo comparativo entre a análise facial subjetiva e a análise cefalométrica de tecidos moles no diagnóstico ortodôntico, demonstrando que a análise facial subjetiva é um método eficaz na classificação do padrão facial. Existe aplicabilidade do método, desde que haja um conhecimento teórico e treinamento adequado para a classificação dos indivíduos. A utilização clínica que essa análise proporciona pode

18 17 acrescentar muito ao diagnóstico e ao planejamento ortodôntico, já que a configuração facial do paciente está sendo considerada e respeitada. Seibel et al. (2009) analisaram uma amostra fotográfica padronizada de frente e de perfil, de sessenta indivíduos brasileiros, leucodermas, do gênero masculino, com idades entre 18 e 19 anos, da cidade de Criciúma-SC e a compararam com os valores-padrão encontrados na literatura, correlacionando-a com a percepção de beleza e harmonia facial avaliada subjetivamente por profissionais da área de ortodontia. Para a aferição das medidas lineares nas fotografias, foi utilizada uma régua milimetrada de 10cm, fixada na vertical absoluta de cada um dos participantes da amostra, durante a obtenção das fotos. A determinação do valor real das medidas foi dada a partir da regra de três. Foi aplicado um questionário a 25 ortodontistas, escolhidos ao acaso, que deram suas opiniões em relação à beleza e a harmonia facial dos sessenta indivíduos da amostra. A preferência estética dos ortodontistas não denotou concordância significante, demonstrando que os critérios estéticos dos avaliadores, quanto ao contorno do perfil facial tegumentar foram subjetivos, portanto, mostrando não haver relação entre a percepção de beleza facial avaliada subjetivamente por ortodontistas e valores de referência encontrados na literatura. Morihisa e Maltagliati (2009) realizaram uma avaliação comparativa entre duas análises faciais subjetivas utilizadas para o diagnóstico ortodôntico, verificando a associação existente entre estas. Para o estudo, foi utilizada uma amostra de 208 fotografias, sendo 104 em norma frontal e 104 em norma lateral, de 104 indivíduos brasileiros, escolhidos ao acaso, sendo 48 do gênero masculino e 56 do gênero feminino. Para a classificação da agradabilidade facial foram constituídos dois grupos de avaliadores: o Grupo Ortodontia, composto por um especialista e 24 alunos de pós-graduação em nível de mestrado. E o Grupo Leigos, constituído por 25 indivíduos dos mais diversos graus de escolaridades, profissões, classes sociais e descendências. Os avaliadores de ambos os grupos foram solicitados a avaliarem as fotografias, classificando-as de acordo com sua opinião pessoal em agradável, aceitável ou desagradável. Para analisar o padrão facial, três avaliadores, sendo um professor doutor e dois mestrandos do programa de pós-graduação estudaram, em conjunto, os tipos de Padrão Facial e discutiram as diferenças de opiniões até estabelecerem um consenso sobre as características dos Padrões Faciais. Cada avaliador analisou individualmente as 104 imagens em norma lateral, classificando as faces dos indivíduos em Padrão I, Padrão II, Padrão III, Face Curta ou Face Longa. Através de testes estatísticos, verificou-se a associação entre agradabilidade e o padrão facial para os dois grupos de avaliadores, para as normas lateral e frontal. Concluiu-se que não houve associação entre a

19 18 avaliação subjetiva da agradabilidade facial em norma frontal e o Padrão Facial em ambos os grupos de avaliadores. Porém, em norma lateral, houve associação fortemente positiva, onde a grande maioria dos indivíduos considerados agradáveis era pertencente ao Padrão I, na avaliação de ambos os grupos. Cavichiolo et al (2010) compararam a avaliação de ortodontistas e leigos quanto à agradabilidade facial de indivíduos portadores de Padrão II e III, do sexo masculino e feminino. Para a seleção da amostra foram avaliadas as fotografias do perfil facial de 74 indivíduos brasileiros. Os indivíduos foram previamente classificados por três examinadores calibrados, de acordo com as características dos Padrões descritas por Capellozza Filho. O grupo de avaliadores para classificar a agradabilidade da amostra foi composta por 30 ortodontistas e 30 leigos. Foi encontrada diferença na avaliação da agradabilidade facial entre leigos e ortodontistas, onde o leigo mostrou-se mais rigoroso nas notas atribuídas ao perfil facial. Na avaliação de agradabilidade entre os Padrões e sexo, verificou-se que os grupos de avaliadores concordaram que o Padrão III feminino foi o mais agradável. Reis et al (2011) enfatizaram a importância de se avaliar a estética e harmonia da face considerando características étnicas e individuais do paciente. Afirmaram a incapacidade que os valores das medidas do perfil têm em determinar se uma face é normal ou não; ou seja a incapacidade dos números expressarem forma, pois o mesmo valor de uma variável pode estar associado a diferentes desenhos anatómicos do perfil facial. Cunha (2011), relatou a importância de aliar a análise cefalométrica, a análise facial e a auto-percepção do paciente na elaboração do diagnóstico de um tratamento ortodôntico, evidenciando as virtudes e os pontos fracos de cada método, além da influência de cada um na busca de um diagnóstico completo, que procure ser o mais abrangente possível. A montagem do diagnóstico e plano de tratamento de um paciente é algo complexo, que envolve uma série de fatores. As características do seu perfil, os dados cefalométricos e a expectativa do paciente em relação ao que se quer alcançar são pontos chave na elaboração do caminho mais correto para se conseguir um resultado eficiente, onde esteja presente a satisfação do paciente. Concluiu que a análise cefalométrica está sujeita a uma série de pequenas variações que podem causar alterações no seu resultado, assim como a análise facial está sujeita ao seu caráter subjetivo, sendo, portanto, as duas complementares. Arqoub e Al-Khateeb (2011) realizaram um estudo que investigou a influência de alterações das proporções ântero-posterior e vertical do terço inferior da face na classificação de atratividade facial, determinando o que a sociedade jordaniana considera ideal para a atratividade facial e se essa preferência é afetada por idade, sexo e profissão. Quatrocentos e

20 19 cinquenta e quatro (219 homens e 235 mulheres) imagens de perfil de jordanianos foram classificadas por dentistas e leigos quanto a atratividade, as imagens de perfil alteradas digitalmente representavam uma gama de proporções faciais inferiores antero-posteriores e verticais. As posições da maxila e da mandíbula foram alteradas da imagem original por estiramento e compressão subnasal, sublabial e ântero-posterior por incrementos de 4 mm utilizando programas de software. As análises estatísticas foram utilizadas para a comparação entre as diferentes faixas etárias, gêneros e profissões. O perfil masculino Classe I com uma altura facial inferior normal e perfil feminino Classe I perfil feminino com uma reduzida altura facial inferior foram classificadas como as mais atraentes. Perfis de homens e mulheres de classe II com aumento da altura facial inferior foram classificados como menos atraentes. Imagens com características do perfil de Classe II e aumento da altura facial inferior foram consideradas menos atraentes do que as imagens correspondentes com as características do perfil de Classe III e reduzida altura facial inferior. O gênero teve uma influência limitada sobre a avaliação da atratividade. Foi encontrada uma diferença significativa entre os dentistas e leigos na percepção da atratividade do perfil. Nesta perspectiva atual para o diagnóstico ortodôntico, em que se enfatiza a observação do paciente como um todo e a análise facial, procura-se evitar a frieza objetiva dos números aplicada à ortodontia, pois por detrás de uma face com determinadas medidas existe um único ser humano e para esse é que deve ser voltado o senso clínico. É alicerçado no respeito dessa individualidade que se deve objetivar a melhor harmonia e proporcionalidade facial para o paciente em causa, lembrando sempre que a simetria perfeita não existe. Esta é uma das justificações de não recorrer apenas às medições absolutas, e valorizar mais a relação entre elas (MENDES, 2011). A análise facial numérica utilizada isoladamente não é sensível na detecção de padrões de atratividade. Através do diagnóstico, o profissional deve tentar identificar as características desagradáveis faciais que podem ser melhoradas com o tratamento ortodôntico, bem como preservar os aspectos considerados agradáveis, atentando às necessidades estéticas do paciente e não apenas aos elementos funcionais e a cefalometria (MOROSINI et al, 2012).

21 20 3 OBJETIVOS Comparar a avaliação de ortodontistas, cirurgiões bucomaxilofaciais, cirurgiões plásticos e leigos quanto à agradabilidade de diferentes tipos faciais masculinos e femininos.

22 21 4 MATERIAIS E MÉTODOS Para esta pesquisa foram selecionados seis indivíduos, três do gênero feminino e três do gênero masculino, com idades entre 18 e 27 anos, pertencentes ao acervo do curso de especialização em ortodontia da FUNORTE Núcleo de Feira de Santana, Bahia. Os indivíduos foram fotografados em norma lateral e as imagens obtidas trabalhadas digitalmente em software Adobe Photoshop Adobe Sistems, versão 7.01, sendo que o contorno dos perfis faciais, especificamente os contornos dos lábios e do mento mole, foram modificados no sentido sagital, com incrementos de 4mm, a fim de obter diferentes tipos faciais dos mesmos indivíduos. Os seguintes perfis faciais, femininos e masculinos, foram obtidos: biprotrusão - obtido avançando a região maxilar e mandibular em 4 mm; protrusão maxilar - obtido avançando a região maxilar em 4 mm; protrusão mandibular - obtido avançando o mento mole e o lábio inferior em 4 mm; retrusão mandibular obtido recuando o mento mole e o lábio inferior em 4 mm; retrusão maxilar - obtido recuando a região maxilar em 4 mm. Tais perfis criados, juntamente com os perfis originais, totalizaram 36 imagens para a avaliação neste estudo (ANEXO I). Os critérios utilizados para inclusão dos indivíduos na amostra foram não terem sido submetidos a nenhum tratamento ortodôntico ou cirúrgico facial anteriormente, serem padrão I facial segundo classificação de Capelozza Filho (2004), leucodermas, mesofaciais, apresentarem selamento labial passivo e disponibilidade em participar do estudo, assinando previamente o termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO II). Os critérios utilizados para exclusão da amostra foram os indivíduos terem sidos submetidos anteriormente a algum tratamento ortodôntico ou cirurgia facial, não apresentarem

23 22 selamento labial passivo, não serem leucodermas e apresentarem desproporção entre os terços verticais faciais. Os indivíduos foram fotografados em norma lateral com a câmera digital Nikon L810, no mesmo local e pelo mesmo operador. As fotografias originais obtidas e as manipuladas foram organizadas aleatoriamente em um álbum, dispostas uma por página e levadas para a avaliação individual a 05 ortodontistas, 05 cirurgiões bucomaxilofaciais, 05 cirurgiões plásticos e 05 leigos na cidade de Feira de Santana- Bahia. O grupo dos avaliadores foi composto por uma amostra heterogênea, os quais também assinaram previamente um termo de aceitação em participar da pesquisa (ANEXO III) Cada avaliador recebeu individualmente um questionário (ANEXO IV) e o álbum de imagens, e quantificaram sua avaliação da agradabilidade facial atribuindo notas de 0 a 3 para as faces consideradas esteticamente desagradáveis, 4 a 7 para as consideradas esteticamente aceitáveis e 8 a 10 para as esteticamente agradáveis, expressando livremente sua opinião, indicando o motivo principal, ou seja, a estrutura anatômica responsável, para a atribuição de cada nota. graficamente. Os questionários tiveram suas respostas compiladas em variáveis objetivas, analisadas

24 23 5 RESULTADOS Os resultados da análise realizada nesse estudo foram dispostos em gráficos. A distribuição da amostra pela avaliação da agradabilidade facial do grupo dos ortodontistas, leigos, cirurgiões plásticos e cirurgiões bucomaxilofaciais individualmente está apresentada nos gráficos de 1 a 4. O gráfico 5 representa as porcentagens para a classificação geral. Gráfico 01- Avaliação da agradabilidade do perfil facial pelo Grupo Leigos Gráfico 02- Avaliação da agradabilidade do perfil facial pelo Grupo Ortodontistas Desagradável 46,1% GRUPO LEIGOS Agradável 15,6% Desagradável 48,3% GRUPO ORTODONTISTAS Agradável 15,6% Aceitável 38,3% Aceitável 36,1% Agradável Aceitável Desagradável Agradável Aceitável Desagradável Gráfico 03- Avaliação da agradabilidade do perfil facial pelo Grupo Bucomaxilofaciais GRUPO BUCOMAXILOFACIAIS Desagradável 33,3% Agradável 17,2% Gráfico 04- Avaliação da agradabilidade do perfil facial pelo Grupo Cirurgiões Plásticos GRUPO CIRURGIÕES PLÁSTICOS Desagradável 52,2% Agradável 14,5% Aceitável 49,5% Aceitável 33,3% Agradável Aceitável Desagradável Agradável Aceitável Desagradável

25 24 Gráfico 05- Avaliação geral da agradabilidade do perfil facial Desagradável 45% Agradável 15,7% Aceitável 39,3% Agradável Aceitável Desagradável Os gráficos de 6 a 9 dispõem a média dos valores de avaliação das imagens para cada grupo de avaliadores. Observa-se a associação entre a avaliação da agradabilidade facial e a protrusão ou retrusão maxilo e mandibular para os grupos Ortodontia, Leigos, Bucomaxilofaciais e Cirurgiões plásticos na norma lateral. Gráfico 06- Média das notas da avaliação por imagem do Grupo Ortodontistas Imagem Na opinião dos ortodontistas, a imagem do gênero masculino considerada mais atraente foi a de número 29 e do gênero feminino a de número 11, ambas referentes a um padrão facial mais equilibrado, padrão I. As imagens números 7 e 27 foram as classificadas mais desagradáveis referentes ao gênero masculino, representando, respectivamente, um perfil

26 25 padrão III com retrusão maxilar e padrão II com retrusão mandibular. Para o gênero feminino, a imagem número 13, padrão III por retrusão maxilar, foi a apontada como mais desagradável. Gráfico 07- Média das notas da avaliação por imagem do Grupo Leigos Imagem No conceito de beleza facial dos leigos para o gênero masculino, a imagem número 26 e para o gênero feminino, a de número 29, foram as consideradas mais agradáveis, referentes ao padrão I. Em relação as imagens consideradas mais desagradáveis, foram apontadas as de número 17 e 31 para o gênero masculino, referentes ao padrão III facial, a primeira por protrusão mandibular, a segunda por retrusão maxilar, e a de número 32 para o feminino, também referente ao padrão III, sendo por protrusão mandibular.

27 26 Gráfico 08- Média das notas da avaliação por imagem do Grupo Bucomaxilo Na avaliação dos cirurgiões bucomaxilofaciais, foram apontadas como as mais agradáveis para o gênero masculino as imagens 11 e 26 e para o feminino a imagem 29, todas referentes ao padrão I facial. Já as imagens consideradas mais desagradáveis para o gênero masculino foram as de números 17 e 31, referentes ao padrão III, por protrusão mandibular e retrusão maxilar, respectivamente, e a 27 referente ao padrão II por retrusão de mandíbula. Para o gênero feminino as mais votadas como desarmônicas foram as de números 20 e 32, ambas referentes ao padrão III, a primeira por retrusão maxilar e a segunda por protrusão mandibular. Gráfico 09- Média das notas da avaliação por imagem do Grupo Cirurgiões Plásticos

28 27 O grupo dos cirurgiões plásticos apontou como as faces mais harmônicas a de número 21 para o gênero masculino e a 29 para o feminino, correspondentes ao padrão I facial. Com relação às faces menos equilibradas, foram mais votadas a de número 31, padrão III por retrusão maxilar para o gênero masculino e a de número 32, padrão III por protrusão mandibular para o gênero feminino. No gráfico 10 estão os resultados em porcentagens para os motivos apontados pelos avaliadores para a atribuição da nota de cada imagem. Observou-se que, a mandibula, maxila, lábios, nariz e mento são os principais responsáveis pela agradabilidade ou não do perfil facial. Com o intuído de buscar o motivo mais espontâneo apontado pelo avaliador, não foram sugeridos no questionário da pesquisa os termos classificatórios. Gráfico 10- Estruturas apontadas como responsáveis por cada nota atribuída as imagens (justificativas apresentadas pelos avaliadores para a classificação quanto a agradabilidade dos perfis faciais). Perfil côncavo Sulco ou convexo mentolabi Relação 3% vertical (AFAI) Linha queixopescoço 1% 1% Zigomático 3% Lábios 15% Ângulo nasolabial 7% Maxila e Mand 7% Nariz 10% Maxila 16% Mento 8% Mandibula 35% Mandíbula Maxila Nariz Maxila e mandíbula Ângulo nasolabial Sulco mentolabial Perfil (côncavo ou convexo) AFAI Linha queixo-pescoço Zigomático Lábios Mento

29 28 6 DISCUSSÃO A ortodontia busca o equilíbrio e a harmonia da face e do sorriso no tratamento de todos os padrões faciais. Para o resultado satisfatório deste tratamento, é fundamental um bom diagnóstico e planejamento e, neste ponto, a análise facial subjetiva permite a avaliação da agradabilidade dos padrões faciais, considerando as concepções estéticas dos pacientes e dos profissionais envolvidos. Ao paciente não interessa que os ângulos e as proporções de sua face estejam dentro de um padrão de normalidade se este padrão não se adequar às suas características étnicas e individuais (REIS et al, 2006). Assim, é fundamental aliar a análise cefalométrica e o estudo de modelos à análise subjetiva da face. O que, segundo Câmara (2006), amplia a classificação das más oclusões para além da relação molar e da posição dos dentes e possibilita um entendimento da morfologia facial. O presente estudo, ao se propor a avaliar a agradabilidade facial através de fotos de perfis faciais manipuladas em computador, utilizou para quantificar a estética facial notas de 1 a 10, sendo 0 a 3 consideradas desagradáveis, 4 a 7 aceitáveis e 8 a 10 agradáveis, método utilizado também no estudo de Peron et al (2012). Entretanto, a maior parte dos estudos referentes às análises faciais subjetivas utilizou escalas como método para quantificar a estética. No estudo de Carvalho (2007) foi utilizada uma escala analógica visual de 50mm de comprimento. Cavichiolo et al (2010) instruíram os avaliadores a darem notas de acordo com o grau de agradabilidade facial segundo uma escala de 10cm. No trabalho de Arqoub e Al-Khateeb (2011) utilizou-se uma escala numérica de 10 pontos, onde a pontuação 1 correspondia ao perfil mais atrativo e 10 ao menos atrativo para cada grupo separadamente. Morihisa e Maltagliati (2009) utilizaram uma forma semelhante à escala visual análoga, porém sem o artifício da linha horizontal, sendo que os avaliadores livremente classificaram a estética facial dos indivíduos em desagradável, aceitável ou agradável, o indivíduo considerado desagradável seria comparável na linha horizontal aos valores menores, enquanto aceitável estaria na média da escala, e agradável os com valores maiores. Trevisan e Gil (2006) utilizaram um índice para a classificação, que permitisse o agrupamento dos indivíduos de acordo com a quantidade de votos nos três diferentes tipos de perfis, com uma escala de três pontos (-2, 1, 2). O valor negativo foi atribuído às classificações desagradáveis do perfil, o valor um às aceitáveis e o valor máximo às