CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL DIVA DOS SANTOS LIMA

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1 CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO- COMPORTAMENTAL DIVA DOS SANTOS LIMA ENURESE NOTURNA PRIMÁRIA EM CRIANÇA E ADOLESCENTE: O DESCONFORTO DA CAMA MOLHADA FRENTE À INTOLERÂNCIA DOS PAIS São Paulo 2019

2 DIVA DOS SANTOS LIMA ENURESE NOTURNA PRIMÁRIA EM CRIANÇA E ADOLESCENTE: O DESCONFORTO DA CAMA MOLHADA FRENTE À INTOLERÂNCIA DOS PAIS Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins São Paulo 2019

3 Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Lima, Diva dos Santos Título do trabalho - ENURESE NOTURNA PRIMÁRIA EM CRIANÇA E ADOLESCENTE: O DESCONFORTO DA CAMA MOLHADA FRENTE À INTOLERÂNCIA DOS PAIS. Diva dos Santos Lima, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins São Paulo, f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1 enurese, 2. Terapia cognitivo-comportamental I. Lima, Diva dos Santos. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

4 DIVA DOS SANTOS LIMA ENURESE NOTURNA PRIMÁRIA EM CRIANÇA E ADOLESCENTE: O DESCONFORTO DA CAMA MOLHADA FRENTE À INTOLERÂNCIA DOS PAIS. Monografia apresentada ao Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das exigências para obtenção do título de Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental BANCA EXAMINADORA Parecer: Prof. Parecer: Prof. São Paulo, de de

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a toda a minha família, meus pais, meus irmãos, meu esposo e meus filhos. E a uma amiga muito especial que cuidou de minha família enquanto eu estava inteiramente voltada à conclusão deste trabalho.

6 AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer a todos os professores, principalmente à professora Dra. Renata Trigueirinho Alarcon, pela paciência e auxílio neste trabalho. Meu especial agradecimento a meu esposo, José Antônio, e a meus filhos, Jefferson Wallace, Júlio Cesar e John Carlos, pela paciência e noites sem jantar.

7 RESUMO Este trabalho teve como objetivo destacar os benefícios da terapia cognitivocomportamental no tratamento da enurese, assim como avaliar seu benefício em relação à intolerância dos pais. A enurese é um problema bastante comum, embora não muito comentado, pouco diagnosticado, mas pode se tornar fator desencadeante de problemas emocionais importantes para a criança e o adolescente, tais como: ansiedade, depressão, baixa autoestima. Metodologia: a base de estudo da pesquisa foram os artigos e livros que corresponderam ao interesse do tema enurese, disponíveis no Google Acadêmico, BVS, LILACS, SCIELO, de 2008 a 2016, e dissertações de mestrado. Resultados: A enurese tem um aspecto negativo na família da criança ou do adolescente, as pesquisas mostram um índice de aborrecimento muito grande e um sentimento de raiva, que, muitas vezes, levam os pais a exporem seus filhos ao ridículo, no intuito de constranger a criança e fazê-la parar de fazer xixi na cama. Discussão: estudo realizado cujos objetivos são avaliar o tratamento da enurese na terapia cognitivo-comportamental e seus benefícios em relação à intolerância dos pais. Demonstrando que o problema não é específico da criança, mas toda a família está envolvida. Comprovou-se que a terapia cognitiva pode auxiliar no tratamento das crianças e adolescentes enuréticos e seus pais. Conclusão: a enurese é um problema que merece a atenção dos pais e dos profissionais da saúde. É preciso que esses pais busquem a ajuda de um profissional da saúde, pois sua adesão e colaboração podem contribuir para um tratamento, com um resultado eficaz. Palavras-chave: enurese primária, tratamento com alarme, terapia cognitivo- comportamental.

8 ABSTRACT This study aimed to highlight the benefits of cognitive behavioral therapy in the treatment of enuresis, as well as to evaluate the benefit also in relation to parents intolerance. Enuresis is a fairly common problem, although not much commented and therefore poorly diagnosed, but it can become a triggering factor of important emotional problems for the child and the adolescent, such as: anxiety, depression, low self-esteem. Methodology Thus the study base of the research were: articles and books that corresponded with the interest of the topic enuresis, available in Google Academic, VHL, LILACS, SCIELO, from 2008 to 2016 and master's dissertations. Results Bedwetting has a negative aspect in the family of the child or adolescent, the research shows a very great annoyance index, a feeling of anger, often lead these parents to expose their children to ridicule in order for this exposure to make the child stop of peeing in bed. Discussion the study carried out which the main objective is to evaluate the treatment of enuresis in cognitive behavioral therapy as well as evaluate the benefit regarding parent intolerance. Proving so that this problem is not specific to the child the whole family is involved in it. It has been proven that cognitive therapy can assist in the treatment of children/adolescent enuretic and their parents. Conclusion. Thus we conclude that enuresis is a problem that deserves attention from parents and health professionals. That these parents seek help from a health professional, their adherence and collaboration can contribute to a treatment, with an effective result. Keywords: primary enuresis, treatment with alarm, cognitive behavioral therapy.

9 Sumário 1 INTRODUÇÃO Enurese Classificação Prevalência Etiologia Terapia cognitiva- comportamental OBJETIVO Objetivos secundários METODOLOGIA RESULTADOS Aspectos psicológicos da enurese Tratamentos com alarme Intolerância dos pais e punição Tratamento com a TCC DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO... 30

10 8 1 INTRODUÇÃO A enurese é um problema bastante comum, embora não muito comentado, portanto, pouco diagnosticado, podendo se tornar fator desencadeante de problemas emocionais importantes para a criança e para o adolescente, tais como ansiedade, depressão, baixa autoestima. O intuito desta pesquisa é o esclarecimento a respeito da enurese primária e verificar os benefícios da terapia cognitivo-comportamental na melhora do quadro, no desconforto gerado por este problema e auxílio em razão da intolerância dos pais. Acolhimento e informações sobre a enurese poderão desconstruir mitos de criança preguiçosa, possibilitando mudanças de comportamento de crianças e adolescentes. Ademais, é importante destacar que fatores hereditários podem estar associados à ocorrência da enurese. A fisiopatologia da enurese é baseada em três sistemas: a) bexiga instável decorrente de hiperirritabilidade do músculo detrusor, que causa o esvaziamento inesperado da bexiga; b) poliúria noturna, secreção inapropriada do hormônio antidiurético c) distúrbio do sono e despertar (ROSITO E OLIVEIRA, 2017). Após compreensão dos fatores hereditários da enurese, serão abordados os tratamentos disponíveis tanto farmacológicos, como psicológicos, dando ênfase ao tratamento da abordagem da TCC. Em termos de prevalência, de acordo com manual diagnóstico e estatístico de transtorno DSM - 5 (American Psychiatnc Association 2014) A prevalência de enurese é de 5% a 10% entre crianças de 5 anos, de 3% a 5% entre crianças de 10 anos e em torno de 1% entre indivíduos com 15 anos ou mais. As pesquisas indicam que existe uma probabilidade maior de enurese entre os meninos do que nas meninas, no período da infância. (FERRARI et al., 2015). Enfim, este trabalho usará dados de pesquisa que indicaram a melhora de crianças e adolescentes, com tratamento da psicoterapia cognitivo-comportamental, e o uso do alarme, recomendado, apresentando vantagens significativas nas crianças e adolescentes enuréticos. As pesquisas apontam eficácia de 50% a 70% para os casos que se adaptaram ao tratamento, demonstrando bons resultados, porém existem algumas desvantagens, a falta do despertar da criança com o aviso do alarme, precisando da colaboração dos pais, que muitas vezes se sentem

11 9 cansados e desistem do tratamento, pois o aparelho acorda os pais e não a criança. Neste sentido, muitas vezes se inicia a crise no ambiente, pelo desconforto familiar causado pelo estresse noturno (MAIOR, 2014). 1.1 ENURESE A enurese afeta muitas pessoas, porém ainda não existe uma explicação definitiva de sua etiologia. Segundo Meneses (2001), O termo enurese, de origem grega, significa molhar-se ou urinar sobre si. Sendo assim, define uma micção em condição socialmente inaceitável. Ou seja, na enurese noturna, ocorrem os episódios de micção no período do sono, de forma contínua, pelo menos duas vezes por semana, por um período de três meses. Segundo PETERSEN et al. (2011, p.358), embora a enurese seja um dos transtornos mais comuns da infância, ainda não há consenso em relação aos critérios diagnósticos a serem utilizados em sua identificação. A enurese pode ser compreendida, de acordo com manual diagnóstico e estatístico de transtorno DSM-5 (American Psychiatnc Association, 2014, p. 355). como transtorno de eliminação. Segundo o DSM -5: O transtorno da eliminação envolve a eliminação inapropriada de urina [...] habitualmente diagnosticada pela primeira vez na infância ou na adolescência. Esse grupo de transtornos inclui enurese, a eliminação repetida de urina em locais inapropriados. São previstos subtipos para diferenciar micção noturna de diurna (i.e., durante as horas de vigília) para enurese e a presença ou ausência de constipação ou incontinência [..]. Embora seja exigida uma idade mínima para o diagnóstico de ambos os transtornos, ele se baseia na idade do desenvolvimento, e não exclusivamente na idade cronológica. DSM -5- (AMERICAN PSYCHIATNC ASSOCIATION 2014, p.355) De acordo com o DSM -5 são estabelecidos os seguintes critérios: Eliminação repetida de urina na cama ou na roupa, voluntária ou involuntária. B) O comportamento é clinicamente significativo, conforme manifestado por uma frequência de, no mínimo, duas vezes por semana durante pelo menos três meses consecutivos ou pela presença de sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, acadêmico (profissional) ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. C) A idade cronológica mínima é de 5 anos (ou nível de desenvolvimento equivalente). D) O comportamento não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., diurético, medicamento antipsicótico) ou a outra condição médica (p. ex., diabetes, espinha bífida,

12 10 transtorno convulsivo) (AMERICAN PSYCHIATNC ASSOCIATION, 2014, p.355) Existem outros critérios estabelecidos além dos DSM-5 São bastante difundidos entre os clínicos e pesquisadores, desenvolvidos pela International Children s Continence Society (ICCS), de acordo com a qual uma criança com idade superior a 5 anos apresenta enurese quando há micção normal em local ou hora inadequados (NEVÉUS et al., 2006, apud FERRARI 2015). 1.2 CLASSIFIC AÇÃO A enurese primária pode ser classificada quando a criança nunca conseguiu obter, durante o sono noturno, o controle vesical por um período de seis meses contínuos, que é quando ocorre essa perda da urina involuntária. Nas palavras de PETERSEN et al. (2011, p.359) Quando esse controle foi obtido e perdido, considera-se que a enurese é secundária. Quando o enurético apresenta um único sintoma, esta enurese é chamada de monossintomática, ou seja, quando os sintomas não têm relação com outros quadros de micção. No entanto, existe o caso da não monossintomática, quando for acompanhada de outros sintomas diurnos, como manobras de contenção, urgência miccional, frequência alterada de micções ou incontinência miccional diurna (PETERSEN et al., 2011, p.359). Sendo assim, casos com enurese não monossintomática precisam ser avaliados por uma equipe de saúde multidisciplinar. As pesquisas mostram diferença nas classificações anteriores de enurese noturna e diurna, hoje considerada incorreta. Segundo NEVÉUS, 2006 (apud PETERSEN et al.,2011, p.359), o termo atual é incontinência urinária diurna, a palavra enurese é uma referência aos episódios durante o sono (PETERSEN et al., 2011, p.360) 1.3 PREVALÊNCIA Existe uma falta de uniformidade em pesquisas e autores em relação à definição da frequência dos episódios para considerar se uma criança apresenta

13 11 enurese. Portanto, o que se sabe até o momento é que os fatores enuréticos são comuns até os 7 anos de idade....afetando, nessa faixa etária, mais meninos (de 15% a 22%) que meninas (de 7% a 15%). A cada ano, 15% das crianças enuréticas resolvem o problema sem nenhum tipo de tratamento, o que se conhece por remissão espontânea (Jensen e Kristensen, 2001). Assim, a prevalência diminui com a idade, mas ainda afeta de 1% a 2% dos jovens adultos. A partir da adolescência, a enurese acomete igualmente meninos e meninas. A questão da variação de acordo com o critério é evidente em um estudo (Butler, Golding, Northstone e The Alspac Study Team, 2005) em que 15,5% das crianças de 7 anos e meio molhavam suas camas, mas apenas 2,6% dos participantes o faziam em quantidade suficiente para se encaixar nos critérios estabelecidos pelo DSM-IV (PETERSEN et al., 2011, p.360). Na população brasileira, crianças, adolescentes e pais sofrem com a falta de estudos a respeito do assunto. Segundo Petersen et al. (2011, p ), dois estudos sobre adolescentes entre 11 e 13 anos mostram o quanto os resultados foram positivos. Schoen- Ferreira, Marteleto, Medeiros, Fisberg e Aznar-Farias, (2007) identificaram quantos pais respondiam positivamente a uma questão sobre enurese entre as várias que faziam parte de um instrumento global de avaliação, aplicado em um centro de saúde. Os resultados indicaram que a resposta foi positiva para 11,3% das crianças em nível escolar, 6,6% dos adolescentes e 1,8% dos jovens, que parece estar de acordo tanto com o que é relatado na literatura internacional como com a afirmação de que a enurese diminui sua prevalência com a idade, seja por conta da remissão espontânea, seja pela realização de tratamentos. Outro trabalho nacional de natureza epidemiológica foi realizado por Mota, Victora e Hallal (2005), com amostra probabilística obtida diretamente em domicílios da região de Pelotas (RS), o qual chegou a uma prevalência de enurese em 20,1% dos meninos e 15,1% das meninas de até 9 anos. (PETERSEN et al., 2011, p ). Contudo, pode-se verificar que muitas crianças e adolescentes sofrem com desconforto da cama molhada no período noturno. Diante dessas informações, sugere-se aos profissionais da área da saúde que a enurese não pode passar despercebida, que ela existe e seus portadores sofrem, sentem vergonha, muitas vezes os pais não toleram o problema da criança e do adolescente, expondo-os a problemas piores. Por isso, a importância da orientação de início para prevenir possíveis comorbidades. A alta prevalência do quadro também pode funcionar como um instrumento terapêutico auxiliar, pois informar à família que o problema ocorre com uma grande quantidade de crianças ajuda a aliviar o fardo da enurese e a sensação de perplexidade que acomete os enuréticos. (PETERSEN et al.,2011, p ).

14 ETIOLOGIA Estudos relacionados à etiologia evidenciam uma predominância de fatores genéticos os quais, segundo Butles e Holland (2000) apud Petersen (et al.,2011, p.360), apresentaram um modelo de definição da enurese chamado de três sistemas, cada um envolvendo um possível mecanismo responsável pelos episódios. Três sistemas: a) Distúrbio do sono e despertar a criança mantém o controle de sua bexiga durante o dia, embora no período noturno não consiga o mesmo controle durante o sono intenso. Butles, apud Petersen (et al.,2011, p.361) não concorda que a enurese seja consequência de sono pesado, mas que resulta da incapacidade de resposta aos sinais da bexiga durante o sono, ou seja, quando o cérebro envia as informações para a bexiga da criança, transmitindo os sinais perceptivos de bexiga cheia, demonstrando haver um problema de cunho maturacional pela inibição da contração detrussora durante sono. Diante de tal descoberta, impossível a criança se manter seca em suas noites de sono (PETERSEN et al.,2011, p.361). b) Bexiga instável decorrente de hiperirritabilidade do músculo detrusor - que gera o esvaziamento inesperado da bexiga, ou seja, o xixi na cama. Todavia, segundo Petersen et al. (2011, p. 361) O que ocorre com crianças enuréticas é que, com o enchimento da bexiga, há um relaxamento da musculatura pélvica e uma contração involuntária do detrussor, que está associado à micção. Ao contrário da criança não enurética, que diante da ocorrência de tais fatos, a bexiga responde ao enchimento, inibindo as conotações involuntárias do detrusor, tendo a criança uma cama seca, acordando à sensação de bexiga cheia, caracterizando a noctúria. (PETERSEN et al., 2011, p.361) c) Poliúria noturna, secreção inapropriada do hormônio antidiurético. É sabido que muitas crianças molham a cama porque seus rins deixam de concentrar a urina à noite, como ocorre normalmente, por uma deficiência na liberação de vasopressina. (PETERSEN et al., 2011, p.361). Diante dos sistemas expostos, podem ocorrer combinações distintas. A falta de despertar da criança sempre vai existir. A eliminação de urina pelos enuréticos que apresentam poliúria pela incapacidade de acordar geralmente ocorre em grande quantidade, no entanto, os casos da instabilidade detrusora se distinguem por

15 13 pequenas quantidades de xixi, constantemente, no período noturno. (PETERSEN et al., 2011, p.361). Assim,...diversos aspectos psicossociais relacionados à enurese, como baixo nível socioeconômico, famílias numerosas e pai desempregado. Experiências disruptivas na infância também podem estar associadas à enurese, uma vez que podem afetar o desenvolvimento normal e, consequentemente, a aquisição do controle urinário. Por outro lado, a estabilidade familiar e a amamentação parecem reduzir os riscos do surgimento da enurese. (BUTLER 2004 apud PETERSEN et al.,2011, p.362) 1.5 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL Segundo Aron Beck, a terapia cognitiva, hoje usada como sinônimo da terapia cognitivo-comportamental, foi desenvolvida inicialmente para tratamento de depressivos como psicoterapia estruturada para um período rápido, na resolução de problemas atuais, por meio da modificação de seus pensamentos e comportamentos disfuncionais inadequados e, ou inúteis. (BECK,2013, p,22). O terapeuta trabalha várias mudanças cognitivas do paciente, modificando seus pensamentos levando-os a sistemas de crença que produzem mudanças emocionais e comportamento de longa duração. São várias formas de terapias cognitivo-comportamentais que compartilham características de terapia de Beck, cujas conceitualizações e ênfases no tratamento variam até certo ponto, pois incluem terapia racional-emotiva, comportamental dialética, etc (BECK,2013, p,22). A criança e o adolescente desenvolvem diversos fatores emocionais, o isolamento, uma forma de os amigos não descobrirem o estresse, a raiva que atinge as mudanças de comportamento, gerando agressividade, indignação, impaciência, tristeza, desespero, desesperança, que são fatores negativos e desagradáveis gerados pelo fracasso de não conseguir acordar, não conseguir segurar o xixi, medo, insegurança, preocupação, nervosismo dos pais que usam a punição como forma de fazer parar o xixi sem procurar um tratamento, esses pais movidos pelo sentimento da raiva, não toleram os episódios de cama molhada, como se perceberá adiante, a partir da escala de tolerância e desenvolvimento de Morgan e Young (1975 apud SILVARES & PEREIRA 2012, p,71). Com a terapia cognitiva, podemos sugerir um trabalho com as técnicas de processamento emocional, ou seja, terapia focada na emoção para crianças e

16 14 adolescentes, como os pacientes acessam as emoções, os pensamentos associados às emoções, às crenças metacognitivas ou meta-emocionais e a modificar o impacto emocional por meio de reestruturação (LEAHY, 2006 p,283). Neste caso podemos usar o diário das emoções. Segundo Leahy (2006 p,284), a intervenção pode ocorrer, fazendo o paciente focar em uma situação que simbolize a questão, trazendo e sentindo a emoção acompanhada da imagem; à medida que o paciente foca a emoção, sente as sensações nas reações do corpo, assim o terapeuta pode fazer intervenções, falando ao paciente de sua respiração, das sensações físicas das imagens que estão trazendo essas sensações; e, a partir dessas imagens, fazer o paciente pedir ou fazer algo. Neste caso, o terapeuta intervém, verificando alguma circunstância que o paciente interrompeu durante a experiência, fazendo-o focar em suas sensações. Portanto, este trabalho teve como objetivo apresentar conceitos gerais como pontos principais e o benefício do TCC no tratamento da enurese em relação à intolerância dos pais e seus aspectos relevantes.

17 15 2. OBJETIVO Esse trabalho teve como objetivo destacar os benefícios da terapia cognitivocomportamental no tratamento da enurese, assim como avaliar o benefício também em relação à intolerância por parte dos pais. 2.1 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS -Descrever os aspectos psicológicos da enurese. - Descrever tratamentos para a enurese.

18 16 3 METODOLOGIA Para realizar esta pesquisa foi adotada, como procedimento metodológico, a revisão bibliográfica sistemática, que busca resumir resultados para concretização do mesmo a partir do levantamento de dados. Assim, a base de estudo da pesquisa foram artigos e livros que corresponderam ao interesse do tema enurese, disponíveis no Google Acadêmico, BVS, LILACS, SCIELO, de 2008 a 2016, e dissertações de mestrado. A busca foi realizada com as palavras-chave em português: enurese noturna primária, tratamento com alarme, enurese e comorbidades, impacto da enurese na criança e adolescente. A pesquisa bibliográfica procura explicar um problema a partir de referências retóricas publicadas em artigos, livros, citações e teses. Pode ser realizada independentemente ou como parte da pesquisa descritiva ou experimental. Em ambos os casos, busca-se conhecer e analisar as contribuições culturais ou científicas do passado sobre determinado assunto, tema ou problema, (CERVO E BERVIAN, 2007, p. 60). Os critérios de inclusão: artigos pesquisados com base teórica, a enurese primária noturna, bem como tolerância e intolerância por parte dos pais, dando ênfase a assuntos relacionados ao tratamento e à terapia cognitiva para criança e adolescente. Os critérios de exclusão: artigos selecionados que trabalhavam a enurese secundária ou tratamento com fisioterapia na enurese e outros assuntos que fugiam da base de pesquisa deste artigo.

19 17 4 RESULTADOS 4.1 ASPECTOS PSICOLÓGICOS DA ENURESE Segundo Butler (1998) apud Daibs (et al.,2010), a enurese é um dos fatores que contribui para tornar a vida da criança um problema de incapacidade social. O autor acrescenta ainda que, se por um lado há poucas evidências de que ela é causada por questões emocionais, o contrário parece verdadeiro. Portanto, a enurese atinge crianças e adolescentes em vários ambientes; no comportamento social, que caracteriza uma atitude de evitar certas atividades, para não passar por um sofrimento, uma infelicidade. (DAIBS et al, p. 2010). Na pesquisa Santos & Silvares (2006) apud Yasmin Spaolonzi Daibs (et al., 2010) apontaram: Que as crianças portadoras de enurese avaliadas pelo CBCL obtêm escores de competências superiores e escores de problemas de comportamento inferiores aos das demais crianças encaminhadas para a clínica psicológica. As autoras defendem a tese de que a enurese é um problema primário, ou seja, dela derivam as outras dificuldades das crianças. Um estudo populacional mostrou que as crianças portadoras de enurese não apresentam menor autoestima quando comparadas com as que não molham a cama. No entanto, seus pais relataram um índice significativamente maior de distúrbios externalizantes, como comportamentos opositores e problemas de conduta (JOINSON, HERON & BUTLER, 2007). Enfim, a enurese traz um desconforto, tanto no âmbito social, quanto no âmbito familiar. Quando analisados os ambientes sociais, consta o isolamento, a baixa autoestima, o medo de ser descoberto, ser apontado pelos colegas como aquele que molha a cama, a vergonha, o retraimento, ou seja, as consequências podem se intensificar de tal maneira, levando ao afastamento da escola, dos amigos, das brincadeiras, provocando até depressão (EMERICH, SOUSA E SILVARES,2011,p.242). 4.2 TRATAMENTOS COM ALARM E Segundo os dados da International Child Continency Society (ICCS), já existem seis tipos de tratamento para a enurese primária noturna que estão relacionados ao farmacológico e ao psicológico com auxílio do alarme. Dentro da farmacologia estão

20 18 os antidepressivos tricíclicos, desmoprisina, oxibutinina na instabilidade do músculo detrusor da bexiga. Na Psicologia, o uso do alarme se divide em dois, com componentes comportamentais e sem componentes comportamentais (PERTESEN et al.,2011, p.362). O alarme é um dos tratamentos indicados para intervenção psicológica, ou seja, consiste em um condicionamento em crianças e adolescentes enuréticos; sendo assim, as pesquisas descrevem que o aparelho é composto de duas partes uma contém o sensor de urina, a outra contém o despertador, este aparelho se distribui de duas formas: um pode ser usado no colchão da cama da criança ou adolescente e o outro pode ser fixado na roupa da criança, do adolescente (SILVARES & PEREIRA 2012, p.93). São dois aparelhos, cada um tem sua função. O primeiro aparelho tem a função de emitir um som e acender uma luz; enquanto o segundo tem a função vibratória e de acender uma luz, todos esses procedimentos dos aparelhos indicam um despertar para criança no momento da micção (SILVARES & PEREIRA, 2012, p.93). O tratamento com aparelho é reconhecido e eficaz, segundo os padrões da ICCS. É indicado para o primeiro caso dos três sistemas (distúrbio do sono e despertar) conseguir fazer com que a maioria das crianças desperte ao sinal dado pelo alarme, indicando bexiga cheia e, ou que ela iniciou o processo de urinar, quase no momento mesmo em que ela começa a fazê-lo. Com o uso contínuo do aparelho, passa-se a estimular o aprendizado ou acordar ao sinal da bexiga cheia (SILVARES & PEREIRA 2011, p.20). O esperado é que, após algumas semanas de uso do aparelho, a criança e o adolescente acordem antes de iniciar a micção ou que tenham o controle vesical durante o sono (SILVARES & PEREIRA 2012, p.93). Segundo Buttler e Gasson (2005), apud Silvares e Pereira (2012, p, 94), os tratamentos com o alarme levaram à remissão da enurese em 65% das crianças tratadas. Este resultado foi obtido por: Meios de análise de dezenas de estudos ao longo deste e do último século, a sociedade internacional de continência urinária da criança (ICCS) atribui a essa modalidade de tratamento o grau de IA de evidências e recomendações, o mais alto possível. O estudo de revisão mostra, ainda, que associação de treino de retenção para o aumento da capacidade da

21 19 bexiga não melhora o resultado do tratamento com alarme. (HJALMAS et al.,2004 apud SILVARES & PEREIRA 2012, p,94). Portanto combinação do alarme com medicamentos como a imipramina e a desmopressina não é superior ao tratamento com alarme isoladamente (GLAZENER et al.,2003, apud SILVARES & PEREIRA 2012, p,94) 4.3 INTOLERÂNCIA DOS PAIS E PUNIÇÃO A enurese tem um aspecto negativo na família da criança ou do adolescente, as pesquisas mostram um índice de aborrecimento muito grande, um sentimento de raiva, que muitas vezes leva esses pais a exporem seus filhos ao ridículo, no intuito de que esta exposição faça a criança parar de fazer xixi na cama. A criança, além de ficar desconfortável em uma cama molhada, ainda sofre com o incômodo e intolerância dos pais que recorrem à punição física, culpando-os pelo transtorno. (SILVARES & PEREIRA 2012, p. 71). O principal discurso dos pais para o problema da enurese miccional é atribuir à criança e ao adolescente o fator preguiça, provocação e desobediência. É a partir desses episódios que o profissional da saúde aborda a questão com os pais a respeito do assunto, sem deixá-los constrangidos em relação às escapadas de xixi da criança, do adolescente, mostrando-lhes que a criança e o adolescente não têm culpa. (SILVARES & PEREIRA 2012, p,71). Outros fatores mencionados aos pais são as questões emocionais da criança, os quais levam a comportamentos de isolamento, de baixa autoestima, de estresse, de vergonha, de culpa, de frustração. Assim, por considerar problemáticos os efeitos psicológicos trazidos pela enurese, o profissional da saúde deve avaliar cuidadosamente, compreendendo e identificando os fatores relacionados ao transtorno, para amparar a criança com um tratamento adequado, evitando uma avaliação subjetiva da sintomatologia do paciente, sendo recomendado o uso de ferramentas padronizadas que permitam obter informações relevantes.(silvares & PEREIRA 2012, p,71). A maneira como os pais lidam com o problema da enurese da criança pode influenciar o tratamento, exigindo um trabalho em conjunto com os profissionais da saúde. Os pais terão que substituir a incompreensão e o desconforto das trocas de

22 20 lençóis molhados durante as noites de tratamento, pela empatia, atenção, solidariedade, amor e carinho por suas crianças e adolescentes. (SILVARES & PEREIRA 2012, p,71). 4.3 TRATAMENTO COM A TCC Segundo a pesquisa de Morgan e Young (1975), apud Silvares & Pereira (2012, p, 72), para entender a atitude dos pais frente ao problema enurético o profissional da saúde pode aplicar a escala de tolerância e desenvolvimento. Portanto, o instrumento tem como objetivo avaliar tolerância e intolerância dos pais a partir de afirmações positivas ou negativas a 20 itens. (SILVARES & PEREIRA 2012, p, 72). Dentre eles: Uma criança que molha a cama precisa de ajuda e compaixão; se apenas ele (a) crescesse pouco, nós não teríamos todo esse problema de camas molhadas. Molhar a cama não é realmente um grande problema; criança poderia parar de se molhar se tentasse com bastante esforço; eu já me acostumei com camas molhadas; eu castigo meu filho (a) por molhar a cama; o xixi na cama geralmente desaparece sozinho; o xixi na cama de meu filho (a) é um incômodo para todos nós; eu deixo que ele (a) veja que eu estou despontada quando ele (a) molha a cama molhada; molhar a cama não é nada mais que um hábito sujo; quando meu filho molha a cama, eu digo a ele (a) que não tem problema; eu me preocupo, mais com a felicidade do meu filho (a) do que com alguns lençóis a mais para lavar; eu tento ajudá-lo a não se aborrecer com o xixi na cama; é uma pena que molhar a cama impeça a criança de fazer tantas coisas; eu sinto pena de qualquer criança que molha a cama; um bom beijo nunca faz mal a nenhuma criança que molha a cama e pode fazer muito bem; eu não ligo de lavar lençóis molhados porque a criança não tem culpa; eu não sei porque meu filho não consegue estar seco enquanto outras crianças conseguem; eu tenho que fazer meu filho se dar conta de como seu xixi na cama é desagradável para os outros; é muito embaraçoso ser alguém que molha a cama. (SILVARES & PEREIRA 2012, p, 72). Desta forma, o profissional da saúde, após ter conhecimento dos dados obtidos com prováveis instrumentos de avaliação, escala ou inventários, terá compreensão do atual estado da criança, adolescente e de seus aspectos psicológicos. Permitindo, assim, uma intervenção mais adequada, considerando possíveis motivações e dificuldades da criança, adolescente e de sua família (SILVARES E PEREIRA 2012, p, 72,73). O desentendimento familiar gira, muitas vezes, em torno do desconhecimento da doença, o que impede a intervenção de um profissional, tardando o tratamento de enfretamento da doença. (SÁ, 2016, p. 27).

23 21 As pesquisas apontam que a punição é algo comum, pois certos pais não entendem que agressão verbal também é punição. A falta de paciência e o esgotamento físico dos pais pela quantidade de episódios de enurese noturna acabam criando casos de violência doméstica (SÁ, 2016, p,28). Scholomer et al. (2013 apud De Sá, 2016, p,28) demonstram que 45% dos pais não consideram o tratamento para suas crianças e adolescentes enuréticas, o que indica a falta de conhecimento sobre enurese pode também motivar a punição Nas palavras de Hjalmas (2004), apud Sá, (2016, p,28), a taxa de punição por causa de episódio de enurese em 1980 é de 37% no Reino Unido e nos EUA, 35,8%. Relacionando os episódios de enurese no Brasil, em uma pesquisa no Rio de Janeiro com 149 crianças e adolescentes de 6 anos a18 anos, constatou-se que 89% dos entrevistados sofreram punições de seus genitores (SÁ, 2016, p,28). Estudos mostram que as crianças passam por situações piores de punição em relação aos adolescentes pela falta de capacidade para se defender. No entanto, o aumento de punição e intolerância com o adolescente devido à idade é mais frequente (SÁ, 2016, p. 28). Deve-se aludir que, além das agressões físicas a respeito da violência emocional, quando criança e adolescente acreditam que o problema causa transtornos a seus pais, em um passeio, ao dormir na casa de algum parente, seus pais sentem vergonha em dizer que a criança faz xixi na cama. Nestas situações, os pais da criança, do adolescente sentem-se culpados. Muitas vezes reforçam essa culpa na criança, com palavras ofensivas, humilhações, exposições ao ridículo (SÁ, 2016, p. 30). Diante do esclarecimento dos instrumentos de Morgan e Young (1975) adentraremos os benefícios da terapia cognitivo-comportamental, a qual mostrará como os pais enfrentaram os problemas da enurese. A princípio o profissional deve apresentar uma psicoeducação sobre a enurese, mostrando aos pais que fazer xixi na cama pode estar relacionado a vários fatores, inclusive genéticos, e que a criança ou adolescente não acorda, não por desobediência ou preguiça, mas pela falta de controle vesical. Sendo assim, os pais devem auxiliar seus filhos sendo colaborativos, otimistas, amparando-os para que essas crianças e adolescentes tenham segurança, confiança no tratamento, bem como participação ativa no processo terapêutico para que o mesmo seja eficaz. (SÁ, 2016, p. 30)

24 22 A criança também deve ser psicoeducada sobre a enurese, no sentido de compreender seu problema, suas dificuldades, interagir melhor com seus pais, levantar sua autoestima, aderindo ao tratamento, com implementação e estratégias, para melhorar sua condição de noite fria em uma cama molhada. É preciso mostrar aos pais que um trabalho colaborativo gera melhores resultados do que uma punição e que a mesma pode gerar outro tipo de dano no desenvolvimento da criança (SÁ, 2016, p. 30). Com o modelo cognitivo, pode ser trabalhada a reestruturação cognitiva da criança e do adolescente, modificando a forma de pensar sobre o fator problema, como os pensamentos que geram a culpa por molhar a cama todas as noites. Trabalhar o automonitoramento e treino e reestruturação cognitiva para solução do problema, por exemplo: um passeio da escola que gera sofrimento e os prejuízos relacionados à enurese, fazendo a criança se esquivar, evitar, por meio das distorções cognitivas, aqueles pensamentos que causam o sofrimento antecipado --- o colega pode descobrir que faz xixi na cama --- precisa fugir antes do passeio (TISSER, 2017, p, 14). Todavia, quando a criança e o adolescente passam por esta situação, isto gera ansiedade por não saberem lidar com o problema e com o constrangimento de se exporem. Com a reestruturação cognitiva, a criança e o adolescente aprendem a identificar, avaliar, monitorar seus pensamentos e condutas frente ao problema. O treino visa a mostrar à criança e ao adolescente como identificar claramente o problema, gerar possíveis soluções e escolher a que mais lhe parece adequada (TISSER, 2017, p, 15). Apesar da falta de estudos e instrumentos específicos da TCC para o tratamento dos enuréticos, apresentaremos por meio das comorbidades que as pesquisas apontam melhora no comportamento após o tratamento da enurese e TDAH (SILVARES & PEREIRA 2012, p, 54). Nos estudos de Silvares & Pereira (2012, p. 54), 10% das crianças com enurese associam-se a 30% dos casos com TDAH, porém não há conclusões que corroborem tais associações. Segundo a autora, as hipóteses encontradas na literatura, verifica-se obedecer a uma lógica de dois quadros : Podendo as duas ser incitadas por indícios subjacentes comuns ou a enurese pode preceder e induzir ao TDAH ou vice-versa. No entanto, as pesquisas não confirmam relação entre os transtornos, apenas em oportunidades.

25 23 Mas há uma investigação fundamentada nas hipóteses de hiperatividade e desatenção, a qual indica que mudança de comportamento estaria relacionada ao enfrentamento da enurese (SILVARES & PEREIRA 2012, P, 55). Não aprofundaremos este assunto, apenas faremos referência para apresentar o tratamento da Terapia cognitivo-comportamental. De acordo com Petersen et al., (2011, p.143) há várias técnicas para serem trabalhadas no TDAH, entre elas podemos apresentar: treino de solução de problemas, repetição e verbalização de instruções, atividades interpessoais orientadas, treinamento de habilidades sociais e técnicas de manejo de contingências de reforço. Mas, para esta pesquisa, mostraremos aquelas que se adequam melhor à problemática apresentada, como já referida na página acima, o treino de solução de problema e o automonitoramento com a criança, o adolescente e pais. Com esta técnica aumenta flexibilidade na escolha de alternativas pela análise de custo e benefício, aumentando as habilidades de autogerenciamento e autorregulação (PETERSEN et, al, 2011, p.143). Esta técnica com soluções para o problema pode ser adaptada para auxiliar a criança e o adolescente, da enurese para o TDAH, a técnica é usada com: a autoinstrução e ao treinamento de habilidades sociais. A criança aprende desde o início do programa quatro etapas a serem seguidas pela indicação de uma tarefa. Inicialmente, o paciente deve identificar o que tem de fazer ou qual é o problema a ser resolvido. A operacionalização do problema e a compreensão de suas características são passos fundamentais para resolvê-lo. A partir disso, a criança passa à etapa seguinte: identificar as possibilidades de solução. Nesse momento, duas principais dificuldades cognitivas das crianças com o transtorno são trabalhadas: a primeira é a impulsividade, à medida que, antes de resolver o problema, ela deverá elencar possibilidades de solução. A segunda é a inflexibilidade cognitiva que consiste na dificuldade em considerar diversas alternativas, e não apenas a mais evidente ou sua predileta. Após elencar diversas possibilidades de ação, a criança é convidada a escolher aquela que parece mais eficiente para resolver o problema, circunstância em que é trabalhado com a criança o custo-benefício em relação à escolha de alternativas a serem adotadas. Por último, ela deve implementar a alternativa escolhida e avaliar sua eficácia. (PERERSEN et, al, 2011, p.143). Para a enurese, pode-se adaptar da seguinte forma: usar o programa de três etapas, para criança e adolescente, após identificar seu problema, usar regras de organização para auxiliar no uso do alarme noturno (PETERSEN et, al, 2011, p.143). Psicoeducação esclarecedora para o problema da enurese, explicando à criança, ao adolescente que o problema pode ser tratado com sua colaboração e a de seus pais, que não têm culpa de fazer xixi na cama, psicoeducar suas

26 24 dificuldades, interagir com seus pais por medo de punição. PETERSEN et, al, 2011, p.143). Acompanhamento terapêutico para diminuir angústia e sofrimento; usando técnica da ventilação escrita, pois a criança e o adolescente têm vergonha de falar do problema; portanto, é uma técnica que pode deixar o paciente à vontade, descrevendo suas emoções das noites traumáticas e perturbadoras, livremente, fazendo com que a criança e o adolescente sintam bem-estar físico, na ventilação o paciente recorda o evento perturbador e faz sua descrição detalhada por escrito, prestando atenção especial às emoções que emergem e no significado do evento (LEAHY,2006, p,286) A última etapa: a técnica de identificação dos pontos de tensão, que pode ser trabalhada na criança, no adolescente e nos pais. Este ponto pode ser levantado em consideração às intolerâncias como ponto de tensão, geralmente envolve esquemas emocionais que contêm pensamentos automáticos problemáticos. O terapeuta pode trabalhar, observando os detalhes específicos dos momentos difíceis, analisando mudanças de emoção ou se o paciente fica muito nervoso quando se lembra dos episódios da enurese noturna, quais pensamentos essa imagem gera ao paciente, quais sentimentos e o quanto essa imagem é desconcertante (LEAHY, 2006, p,289) A colaboração dos pais é extremamente necessária. Sem a ajuda dos mesmos, pode não ter a mesma eficácia, tanto o tratamento psicológico, quanto o com alarme, pois sem sua ajuda a criança e o adolescente não despertam. Segundo Daibs et al. (2010), deve-se mostrar aos pais que essa intolerância pode levar os filhos a manifestar patologias relacionadas ao apego, afetando o vínculo estabelecido, o que pode levar a problemas de comportamento e outras dificuldades emocionais no futuro (DAIBS et al, 2010 p, 180). No entanto, reforçamos a necessidade de os pais aderirem ao tratamento com a criança e o adolescente, sendo tolerantes, para que seus filhos não desenvolvam problemas maiores. Ainda diante da pesquisa de Daibs et al. (2010), os pais demonstram uma preocupação por si e com os encargos que a enurese traz para eles, do que com os próprios filhos,ou seja, a pesquisa indica que que esses pais acreditam que o problema apenas acontece porque os filhos são preguiçosos e por isso não controlam a urina, um relato comum na experiência clínica dos autores (DAIBS et al, 2010 p, 181).

27 25 Auxiliar os pais a desenvolverem habilidades não punitivas no manejo do tratamento da enurese, a cada noite que conseguirem diminuir episódios de enurese, elogiar a criança e o adolescente quando alcançarem a primeira noite seca, presentear com uma estrelinha como forma de pontuação para incentivar a criança e diminuir suas angústias. (PETERSEN et, al, 2011, p,143).

28 26 5 DISCUSSÃO Esta pesquisa teve como objetivo principal avaliar o tratamento da enurese pela terapia cognitivo-comportamental, bem como avaliar os benefícios em relação à intolerância dos pais. Demonstrando, assim, que esse problema não é específico da criança, do adolescente, toda a família está envolvida. Portanto, mostrou-se que a terapia cognitiva pode auxiliar o tratamento das crianças, adolescentes enuréticos e seus pais. Verificou-se que o grande marco do problema no tratamento enurético é a evasão dos pacientes; diante do trabalho do profissional da saúde pela falta de colaboração dos pais que não aderem ao tratamento, da criança, do adolescente. Quando existe a colaboração de ambos, a eficácia se confirma. A alta taxa de punição foi confirmada, segundo SÁ (2016, p,52), a prática de punir varia entre 15% a 89% das crianças e adolescentes enuréticos, o que indica que este índice está relacionado a padrões culturais e de educação, incluindo famílias com as mesmas características. A punição passa a ser um problema de enfretamento dos pais, que usam esse poder como estratégia disciplinar. Usar a punição como forma de tratamento pode estar relacionada a não possuírem informações necessárias para lidar com o problema (SÁ, 2016, p, 53). Esse trabalho apresentou como limitação a busca de artigos somente na língua portuguesa. É possível que, com ampliação da busca em outras línguas, a busca resultasse em mais trabalhos sobre o tema. Em português, pouco material foi encontrado sobre o assunto, mas foi possível perceber que a terapia cognitivocomportamental contribui no tratamento, pelas técnicas apresentadas nesta pesquisa, como a psicoeducação, ventilação escrita, pontos de tensão, reestruturação cognitiva.

29 27 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS Assim, concluímos que a enurese é um problema que merece a atenção dos pais e dos profissionais da saúde. Sugere-se que os pais com filhos enuréticos tenham um olhar de amor, paciência, compressão, carinho e atenção para seus filhos e não de punição, pois as crianças e adolescentes não querem passar uma noite desconfortável em uma cama molhada fria, por preguiça ou desobediência. Que esses pais busquem a ajuda de um profissional da saúde, pois sua adesão e colaboração podem contribuir para um tratamento e resultado eficaz. Diante do exposto, que os pais busquem não expor seus filhos, gerando aos mesmos constrangimentos desagradáveis, fazendo crianças e adolescentes reagirem, gerando outro tipo de transtorno e comportamento. Portanto, o trabalho da terapia cognitivo-comportamental pode auxiliar esses pais na busca do tratamento adequado, ajudando e adequando formas de lidar com o problema, sem causar transtornos à criança e ao adolescente.

30 28 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMERICAN Psychiatnc Association, Diagnóstico e Estatístico de Transtorno Mentais DSM p, 355 (American Psychiatnc Association. Rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Pub, 22 May 2013). BECK, Judith S. Terapia cognitivo-comportamental: teoria e prática. 2ª Ed. Porto Alegre: Artmed, P,22 CERVO, Amado Luís; Bervian, Pedro Alcino; Silva, Roberto da Metodologia ciêntífica.6º ed. São Paulo: 2007 P, 60. DAIBS Yasmin Spaolonzi et al, enurese: impacto em criança e adolescentes e a tolerância dos pais 2010, P,180 Disponível: em EMERICH, D. R., Sousa, C. R. B., & Silvares, E. F. M. (2011). Estratégias de enfrentamento parental e perfil clínico e sociodemográfico de crianças e adolescentes com enurese. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano, 2011, vol.21, n.2 [citado ], pp Disponível em: < ISSN FERRARI, Rafaela Almeida; ALCKMIN-CARVALHO, Felipe; SILVARES, Edwiges Ferreira de Mattos e PEREIRA, Rodrigo Fernando. Enurese noturna: associações entre gênero, impacto, intolerância materna e problemas de comportamento, 2015, vol.17, n.1, pp ISSN , Disponível em: LEAHY, Robert Técnicas de Terapia Cognitiva, Manual do Terapeuta, Ed. Artmed Porto Alegre, 2006, P, 283 a 289. MAIOR, Alcina Teles de Loureiro Eletrocondicionador para Enurese Noturna: descrição de desempenho e de resposta terapêutica. Salvador f. il. MENESES Rejane De P. Enurese Noturna Monossintomática 2001 disponível em : PETERSEN, Circe Salcides; WAINER, Ricardo & cols. Terapias Cognitivo comportamentais para crianças e adolescentes: Ciência e arte. Porto Alegre: Artmed, 2011.P, 143 a 362

31 29 ROSITO Cesar Nicolino, ROSITO Rafaela Oliveira e OLIVEIRA Taismar Liliane da Silva Abordagem dos aspectos psicológicos e clínicos para o melhor entendimento da enurese. Approach to psychological and clinical aspects for a better understanding of enuresis. Disponível em: acesso dia 17/07/2018 SÁ Cacilda Andrade de, Avaliação do impacto do acompanhamento psicológico dos pais na frequência de punição de criança com enurese, 2016 disponível SANTOS, E. O. L., & Silvares, E. F. M. (2006). Crianças enuréticas e crianças encaminhadas para clínicas-escola: Um estudo comparativo da percepção de seus pais. Psicologia: Reflexão e Crítica. 2006, vol.19, n.2 [cited ], pp Available from ISSN SILVARES Edwiges Ferreira de Mattos e Pereira Rodrigo Fernando e Org. Enurese Noturna Diagnostico e Tratamento, Ed. Porto Alegre, Artmed, 2012 P,55 a 94 TISSER, Luciana Baralho da Ansiedade, Novo Hamburgo Ed. Sinopsys 2017 P,14 a 15

32 30 ANEXO Termo de Responsabilidade Autoral Eu, DIVA DOS SANTOS LIMA, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob o título ENURESE NOTURNA PRIMÁRIA EM CRIANÇA E ADOLESCENTE: O DESCONFORTO DA CAMA MOLHADA FRENTE À INTOLERÂNCIA DOS PAIS, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia Cognitivo- Comportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia. São Paulo, de de Assinatura do (a) Aluno (a)