MANUTENÇÃO DE ARCO DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES IDOSOS COM TRAÇÃO ESQUELÉTICA RESTRITOS AO LEITO

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1 MANUTENÇÃO DE ARCO DE MOVIMENTO DE MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES IDOSOS COM TRAÇÃO ESQUELÉTICA RESTRITOS AO LEITO Acadêmicos de Fisioterapia: Renato José Maria e Wallace Luiz Cardoso Professores Orientadores: Prof. Vagner Willian Batista Sá e Profª. Rosa Maria Donadelo Diogo Maini RESUMO O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da fisioterapia preventiva pré e pós-operatória na manutenção de Arco de Movimento em duas pacientes idosas do sexo feminino com diagnóstico clínico de fratura transtrocanteriana submetidas à tração esquelética. Foi realizada a goniometria das articulações do quadril, do joelho e do tornozelo de membros inferiores no momento da avaliação inicial e no pós-operatório antes da primeira e após a última sessão de fisioterapia. O resultado da goniometria nos dois casos estudados foram de aumento do arco de movimento nas articulações do membro inferior fraturado analisadas e nas articulações do membro inferior sadio não houveram alterações significativas. Ao final, foi constatado que a fisioterapia atuante no período pré-operatório e no pós-operatório imediato foi benéfica às pacientes com relação a manutenção do arco de movimento de membros inferiores. Palavras-chave: Arco de movimento, fratura transtrocanteriana, tração esquelética. ABSTRACT The goal of this paper is to avaliate the effects of prevenient physiotherapy pre and postoperative for range of motion maintenance in two old female patients with clinical diagnostic of transtrocanteric fractures that were submitted to skeletal traction. Goniometry of the hips, knees and ankles of the inferior members was put into practice in the moment of the first evaluation, and in postoperative before the first and after the last physiotherapy session. The result of goniometry in both of studied cases was the increase of the range of motion in the analysed articulations of the broken inferior member, while, in the healthy inferior member, there were no significant changes In the end, it was verified that physiotherapy during the preoperative and postoperative period was beneficial to the patients, because it reduced their internment period. Key-words: Range of motion, transtrocanteric fractures, skeletal traction. INTRODUÇÃO Pacientes em tração esquelética devido à fratura transtrocanteriana esperam por cirurgias que, muitas vezes, não podem ser realizadas por causa de infecções e do alto risco

2 cirúrgico. Em alguns casos, a fratura tem que ser consolidada no leito, aumentando consideravelmente, dessa forma, o tempo em que o paciente fica restrito a ele. De acordo com DeLee (apud KÖBERLE, 2001), a fratura transtrocanteriana é extracapsular, e se encontra entre o trocanter maior e o menor pacientes com esse tipo de fratura são, em média, 10 a 12 anos mais velhos do que pacientes com uma fratura de colo de fêmur, que é intracapsular. A idade média dos pacientes a maioria feminina é de 66 a 76 anos, e o implante mais usado por ortopedistas é o DHS (dynamic hip screw), com pinos e parafusos deslizantes. Weng e Wang (2004) relatam que esse tipo de fratura cirurgicamente tratada por osteossíntese pode evoluir para uma osteoporose severa ou pseudo-artrose. A tração, conforme Gould III (1999), é um método antigo no tratamento de uma fratura que necessita da permanência do paciente no leito com o membro imobilizado, recebendo a força de tração por intermédio de polias e pesos. A tração é geralmente ativada por meio de pinos com perfurações percutâneas do fragmento distal, e colocando um dispositivo em forma de U que permite o uso de cordéis para tracionar o pino e o osso na direção do alinhamento da fratura. A contraforça é exercida pelo próprio peso do paciente e o processo de alinhamento é realizado por uma estrutura metálica que suporta o membro fraturado. Segundo Pires et al (2006), a tração esquelética pré-operatória é realizado por 72% dos ortopedistas brasileiros. Kisner e Colby (2005) definem que o movimento completo possível é chamado de amplitude de movimento (ADM). Diz ainda que, para que a ADM normal seja mantida, é preciso que os segmentos sejam mobilizados por suas amplitudes disponíveis periodicamente, seja a amplitude articular ou a muscular disponível. Muitos fatores podem levar a uma ADM reduzida, como doenças sistêmicas, articulares, neurológicas e musculares, lesões cirúrgicas ou traumáticas, ou apenas inatividade ou imobilidade por qualquer razão. O presente estudo tem como objetivo verificar se a fisioterapia pré e pósoperatória em pacientes restritos ao leito, submetidos à tração esquelética, é eficaz para manutenção de ADM e, com isso, a redução do tempo de internação pós-operatória dos mesmos. MATERIAIS E MÉTODOS No presente estudo, serão apresentados dois casos com pacientes do sexo feminino que deram entrada na enfermaria traumato-ortopédica do Hospital Estadual Rocha Faria (HERF), situado na cidade do Rio de Janeiro, com diagnóstico clínico de fratura transtrocanteriana e submetidos à tração esquelética. 2

3 Foi utilizado um goniômetro universal (CARCI ) com medidas de 0 a 180 graus para a mensuração do arco de movimento de MMII nas articulações do quadril e joelho, ambos nos movimentos de flexão e extensão, e na articulação do tornozelo, na amplitude total de flexão dorsal e flexão plantar. A goniometria foi realizada na escala de 0 a 180 graus. De acordo com esse sistema, segundo Marques (1997), na postura ereta anatômica, as articulações acham-se a zero grau de movimento, assim o arco de movimento começa em zero grau e vai até um máximo de 180 graus. A goniometria, segundo Marques (1997), é utilizada pelo fisioterapeuta para quantificar a limitação dos ângulos articulares. Para Norkin e White (1997), a posição inicial para se medir toda a ADM, exceto as rotações no plano transverso, é a anatômica: o sistema de 0 a 180 graus, o sistema de 180 a 0 graus e o sistema de 360 graus. A goniometria foi realizada com as pacientes em decúbito dorsal, sendo realizada na avaliação inicial e no pós-operatório, antes da primeira e após a última sessão de fisioterapia. As sessões de fisioterapia iniciaram nas mesmas datas das avaliações iniciais, sendo realizadas todos os dias da semana exceto sábados e domingos. Foi realizado, como tratamento para as pacientes restritas ao leito, mobilização passiva de patela e tornozelo e exercícios isométricos para quadríceps todos no membro fraturado, flexão e extensão de joelho e quadril ativo-assistida no lado contra lateral à fratura. Como tratamento pósoperatório, as pacientes foram colocadas sentadas no leito e foi realizada mobilização passiva de quadril, joelho e tornozelo passivamente, além de alongamento intermitente de quadríceps, todos os procedimentos no membro onde foi realizado a cirurgia. Após esse procedimento, a paciente foi colocada em posição ortoestática sem carga no membro inferior submetido à cirurgia. Descrição do caso 1: Paciente M.P.S.T., sexo feminino, raça branca, 60 anos. No dia 09 de setembro de 2006, caiu de própria altura quando caminhava em vias públicas. Socorrida pelo Corpo de Bombeiros, foi encaminhada para o HERF, dando entrada na emergência onde, por meio de radiografia, foi diagnosticada fratura transtrocanteriana de fêmur esquerdo. No dia 10 de setembro de 2006, foi encaminhada para o centro cirúrgico, onde foi submetida à implantação de tração esquelética em MIE, sendo enviada para a enfermaria na mesma data. No dia 11 de setembro de 2006, foi avaliada por um fisioterapeuta. No dia 26 de setembro de 2006, foi realizada uma cirurgia de osteossíntese para a fratura transtrocanteriana de fêmur esquerdo. No dia 27 de setembro de 2006, foi realizada uma nova goniometria. No dia 29 de setembro de 2006, a paciente obteve a alta hospitalar. Descrição do caso 2: Paciente J.O.B., sexo feminino, raça negra, 72 anos. No dia 02 de outubro de 2006, caiu de própria altura em sua casa, e foi socorrida e levada para o 3

4 HERF, dando entrada na emergência na mesma data onde, por meio de radiografia, foi diagnosticada fratura transtrocanteriana de fêmur esquerdo e submetida à implantação de tração esquelética em MIE. No dia 03 de outubro de 2006, foi encaminhada para enfermaria e, no dia 04 de outubro de 2006, foi avaliada por um fisioterapeuta. No dia 09 de outubro de 2006, a paciente foi submetida à cirurgia de osteossíntese com DHS para a fratura transtrocanteriana de fêmur esquerdo. No dia 10 de outubro de 2006, foi submetida a uma nova avaliação goniométrica; porém, não foi realizada a sessão de fisioterapia devido ao quadro álgico relatado pela paciente em decorrência da cirurgia. No dia 11 de outubro de 2006, com a diminuição do quadro álgico, foi realizada uma nova goniometria seguida da sessão de fisioterapia pós-operatória, e, no dia 13 de outubro de 2006, a paciente obteve alta hospitalar. RESULTADOS Nas duas casuísticas apresentadas, as evoluções das pacientes foram satisfatórias: O primeiro caso, houve um ganho nas articulações do membro inferior esquerdo fraturado e submetido à tração como visto nas goniometrias realizadas antes e após a mobilização, 13 flexão de coxofemural esquerda, 40 na flexão do joelho esquerdo e 10 no tornozelo esquerdo, quase se igualando ao membro inferior sadio, como se pode observar na tabela 1. Nos valores do membro inferior sadio, não houveram alterações significativas, e, os valores de extensão dos dois membros, não obtiveram alterações. 4

5 Tabela 1: Resultados das goniometrias do caso 1 avaliação pós-operatório 24 pós-mobilização inicial horas 27/09/06 11/09/06 27/09/06 Flexão de coxofemural direita flexão de coxofemural esquerda não realizado extensão de coxofemural direita extensão de coxofemural esquerda não realizado 0 0 flexão de joelho direito flexão de joelho esquerdo não realizado extensão de joelho direito extensão de joelho esquerdo não realizado 0 0 amplitude total de tornozelo direito amplitude total de tornozelo esquerdo No segundo caso, a manipulação foi realizada 48 horas após a cirurgia, já que a paciente se mostrou menos tolerante à dor. Foi observada uma grande redução de ADM no membro inferior onde foi realizado a osteossíntese, devido ao quadro álgico 24 horas após a cirurgia; contudo, mesmo a mobilização sendo iniciada 48 horas após a cirurgia, a paciente teve uma boa evolução nas articulações do membro inferior esquerdo fraturado e submetido à tração como visto nas goniometrias realizadas antes e após a mobilização, com ganho de 50 em flexão de coxofemural esquerda, 20 em flexão de joelho esquerdo e 8 em tornozelo esquerdo, também quase se igualando ao membro inferior sadio, como se pode observar na tabela 2. Assim como no caso 1, não houveram alterações significativas nos valores do membro inferior sadio e também não houveram alterações nos valores de extensão dos dois membros inferiores. 5

6 Tabela 2: Resultados das goniometrias do caso 2 pós-operatório pós-operatório pósmobilização avaliação inicial 24 horas 48 horas 04/10/06 10/10/06 11/10/06 11/10/06 Flexão de coxofemural direita Flexão de coxofemura esquerda não realizado extensão de coxofemural direita extensão de coxofemural esquerda não realizado flexão de joelho direito flexão de joelho esquerdo não realizado extensão de joelho direito extensão de joelho esquerdo não realizado amplitude total de tornozelo direito amplitude total de tornozelo esquerdo Nos dois casos, não foram realizada a goniometria nas articulações do quadril e do joelho nos membros inferiores fraturados no momento da avaliação inicial, devido os mesmos estarem imobilizados na tração esquelética. Como modo de comparação para a eficácia do tratamento, utilizamos o membro inferior sadio. DISCUSSÃO O objetivo principal do tratamento pós-operatório, segundo Kisner e Colby (2005), é posicionar o paciente de pé e em movimento o mais rápido possível, e retorná-lo a função anterior à lesão. Fox e Ross (apud CARVALHO Jr., 2005) mostraram que pacientes ganharam movimentos após a manipulação, alcançando flexão semelhante à pré-operatória, sendo confirmado essas observações no estudo de Carvalho Jr. (2005). Este estudo 6

7 demonstrou que, em um período de seis meses após a cirurgia de artroplastia total de joelho, os pacientes ganharam movimento após a manipulação, alcançando flexão semelhante à préoperatória. Com base nesses dados, objetivamos nosso trabalho para uma mobilização nas pacientes acompanhadas em todo o período pré-operatório no membro inferior não fraturado para que a hipotrofia, devido ao período em que elas ficariam acamadas, fosse reduzida, permitindo que as pacientes suportassem o peso corporal com apenas uma das pernas, já que a outra não poderia suportar a carga devido à cirurgia. No pós-operatório imediato, objetivamos com a mobilização do membro inferior fraturado o ganho de ADM precoce para que o tempo de reabilitação possa diminuir, e, ao colocar as paciente em posição ortoestática, facilitamos o processo de deambulação precoce dessas pacientes. O problema encontrado na realização da fisioterapia no pós-operatório imediato foi a dor por causa da cirurgia. Pereira (1998) mostra que a dor é a complicação mais freqüente no período pós-operatório, e sua intensidade depende da influência de fatores fisiológicos, como a extensão do trauma durante a intervenção, a habilidade técnica do cirurgião, as doenças prévias, o local e o tipo da incisão; de fatores psicológicos bem como de fatores culturais do paciente. No segundo caso apresentado neste estudo, a paciente teve uma baixa tolerância à dor, mostrando a grande limitação de movimento que a dor pode causar em um paciente. Com isso, teve que ser adiada para o dia seguinte a sessão de fisioterapia. Thomson (1998) diz que como a maioria das fraturas transtrocanterianas ocorre em idosos, e que a prioridade número um do tratamento é readquirir a função e independência o mais breve possível. Com a facilitação da deambulação precoce nos casos estudados, essas pacientes voltarão a fazer suas necessidades básicas sozinhas, evitando que em casa essas pacientes fiquem acamadas fazendo com que toda ADM adquirida no atendimento hospitalar seja perdida, além de ter facilitado a essas pacientes a procura por atendimento fisioterapêutico ambulatorial, já que não estão acamadas. CONCLUSÃO O paciente submetido à tração, naturalmente com o tempo, terá sua ADM restabelecida; no entanto, os fisioterapeutas devem se preocupar em reduzir o tempo dessa invalidez temporária. Com a fisioterapia preventiva ainda no leito, se não houver complicações clínicas, existem grandes chances de redução desse tempo, evitando assim complicações comuns em pacientes acamados, principalmente se forem idosos. 7

8 Concluímos que a fisioterapia pré e pós-operatória possibilita que o ganho de ADM no membro inferior fraturado e submetido à tração esquelética, quase se igualando ao membro sadio, que, com a fisioterapia, não perdeu ADM significativa e manteve-se praticamente igual em todas as goniometrias. As pacientes tiveram condições de receberem a alta da enfermaria mais precocemente, e, com isso, evitaram o risco de complicações por estarem acamadas. Os benefícios alcançados pela fisioterapia preventiva para manutenção de ADM em pacientes em tração esquelética foram a redução do período de internação na enfermaria, e a facilitação da deambulação precoce, reduzindo, dessa forma, o tempo de regresso das pacientes às suas AVDs. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS APLEY, A. G; SOLOMON, L. Ortopedia e fraturas em medicina e reabilitação. 6.ed. São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte: Ateneu, CARVALHO Jr., L.H. et al. Amplitude de movimento após artroplastia total de joelho. Acta Ortopedica Brasileira. V.13, n. 5, p , GOULD III, J. A. Fisioterapia na ortopedia e na medicina do esporte. 2.ed. São Paulo: Manole, HERBERT, S. Ortopedia e traumatologia: princípios e práticas. 2.ed. Porto Alegre: Artes Médicas, KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 4. ed. São Paulo: Manole, KÖBERLE, G. Fraturas trastrocanterianas. Revista Brasileira de Ortopedia. v.36, n.9, p , set MARQUES, A. P. Manual de goniometria. São Paulo: Manole, NORKIN, C. C; WHITE, D. J. Medida do movimento articular: manual de goniometria. 2 ed. Porto Alegre: Artes Médicas,1997. PEREIRA, L. V.; SOUSA, F. A. E. F. Estimação em categorias dos descritores da dor pósoperatória. Rev. latino am. enfermagem, v. 6, n. 4, p , out PIRES, R. E. S. et al. Como são tratadas as fraturas diafisárias fechadas do fêmur no Brasil? Estudo transversal. Acta Ortopedica Brasileira. v.14, n.3, p , ROHEN, J. W.; YOKOCHI, C.; LÜTJEN-DRECOL, E. Anatomia humana: atlas fotográfico de anatomia sistêmica e regional. 5. ed. Barueri: Manole,

9 THOMSON, A.; SKINNER, A.; PIERCY, J. Fisioterapia de Tidy. 12ed. São Paulo: Santos, WENG, L.; WANG, J. Nonunion of femur treated with conventional osteosynthesis combined with autogenous and strut allogeneic bone grafts. Chang Gung Medical Journal. V. 27, n. 4, p , apr