Tabela 1. Perimetria de membro inferior. Tabela 2. Força muscular de quadril e joelho. Tabela 3. Goniometria ativa de quadril e joelho.

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1 Introdução O fêmur é um osso tubular longo que se estende do quadril proximalmente ao joelho distalmente. Ele não é somente o mais longo e forte, mas também o mais pesado osso do corpo humano. 1 A articulação do quadril e os tecidos circundantes estão propensos a lesões de tecido mole, síndromes de impacto, desequilíbrios musculares de força e flexibilidade, e disfunções articulares. 2 Devido a sua grande extensão, as fraturas do fêmur quando ocorrem são classificadas de acordo com a região acometida. As fraturas do colo do fêmur ocorrem no colo intracapsular do fêmur. Fraturas denominadas de intertrocanterianas ocorrem na região que vai desde o colo femoral extracapsular até a área distal ao trocânter menor. Já as fraturas subtrocanterianas são aquelas que ocorrem entre o trocânter menor e o istmo da diáfise do fêmur. Classifica-se como fraturas diafisárias as que ocorrem proximalmente, desde o nível do trocânter menor até a dilatação dos côndilos, distalmente. E fraturas distais, abrangem o terço inferior deste osso. 3 A fratura proximal de fêmur é uma importante causa de mortalidade e incapacidade na população idosa, sendo que de todas as fraturas ocasionadas por queda, são as mais graves, pois causam as complicações de saúde mais sérias, atinge mais mulheres, em faixas etárias mais avançadas. 4 Já as fraturas da diáfise são em geral, resultado de traumas violentos, e acometem mais homens com faixa etária inferior a 30 anos. 1 Em um estudo realizado no Hospital Universitário do Oeste do Paraná, verificou-se que as fraturas da diáfise femoral foram conseqüência unicamente de traumas de alta energia, entre os traumas, o mais comum foi devido a acidentes automobilísticos. 3 Essas fraturas podem ainda, ocasionar complicações que levam a risco de vida, como: seqüestração sanguínea, lesão arterial, infecção, associação com outros traumas e fraturas, entre outras. O reconhecimento dessas fraturas é simples, os sinais clássicos são: deformidade angular, mobilidade anormal, e encurtamentos, são alguns deles. 1 Grande parte das lesões que acometem o sistema músculo-esquelético requer tratamento cirúrgico ou conservador, bem como um período de imobilização durante a reabilitação. 5 De acordo com o método de tratamento usado nas fraturas de diáfise do fêmur, o método conservador é aplicado raramente e de forma temporária, sendo que os métodos cirúrgicos de tratamento (redução aberta e

2 fixação interna com placas e parafusos e haste intramedular) apesar de serem de difícil execução, são mais indicados, e dentre eles, a fixação por haste intramedular é o tratamento de escolha mais comum. A mobilização precoce possibilitada pela fixação cirúrgica da fratura, ajuda na redução de risco de complicações como hemorragia e embolia, por exemplo. Além do que a imobilização poderá resultar em alterações consideráveis do osso, cartilagem, articulação e tecido mole. 1 A tentativa de minimizar os efeitos deletérios dos músculos, causados durante a imobilização de um segmento corporal, é uma busca constante da fisioterapia. 5 Deste modo, o atendimento mais eficaz ao paciente é aquele que lança mão de todos os recursos necessários a uma reabilitação funcional direcionada a um tratamento específico, se realizados dentro de critérios cientificamente comprovados e validados. 7 Diante de todo o exposto anteriormente, este estudo tem como objetivo elaborar uma avaliação e um programa fisioterápico específico para o paciente, com base na avaliação realizada e com dados da literatura. Materiais e métodos Foi realizado nas dependências da Clínica Escola de Pesquisa e Atendimento em Fisioterapia (CEPAF), situada na Universidade do Oeste de Santa Catarina UNOESC Campus de Joaçaba, no departamento de Fisioterapia Aplicada à Ortopedia, Traumatologia e Reumatologia, a aplicação da intervenção fisioterápica no paciente C.R.N., 33 anos, nascido em 11/09/74, gênero masculino, etnia branca, residente da cidade de Joaçaba, profissão metalúrgico (afastado), com diagnóstico clínico de fratura de fêmur direito, fratura de punho direito e lesão de ombro direito. No dia 06 de outubro de 2008, iniciou-se a intervenção fisioterápica, onde primeiramente foi realizada a avaliação, com inicio pela anamnese, na qual foram colhidos os dados pessoais da paciente (nome, raça, sexo, idade, profissão), história da doença pregressa e atual, e queixa principal. Após a anamnese realizouse a avaliação do paciente, esta constou de inspeção, palpação, avaliação da ADM ativa, teste de força muscular, testes funcionais (movimentos ativos e passivos), goniometria, perimetria, avaliação postural e avaliação do nível da dor. Para avaliação da ADM ativa de quadril, joelho, tornozelo, ombro, punho e articulação carpometacárpica do polegar foi utilizado goniômetro de acordo com princípios presentes no Manual de Goniometria. 8

3 O exame físico constituiu-se de inspeção, palpação, verificando: edema, coloração da pele, temperatura e presença de dor. Nos testes musculares foi usada escala de força graduada de 0 a 5, os músculos foram analisados bilateralmente, para avaliação do nível da dor (Escala de dor análogo visual), e para realização de perimetria foi usada fita métrica. Os materiais para o tratamento foram: maca, cadeira, lençol, bola de vôlei, bola de 1 kg, bola suíça, halteres de 500 g, 1 kg, 3 kg e 5 kg; e bastão. A partir da avaliação foi elaborado um diagnóstico cinético funcional, onde a partir disso puderam-se estabelecer os objetivos e a conduta de tratamento a ser seguida com o paciente. Sendo que neste estudo, será enfatizada a avaliação e melhora do paciente em membro inferior direito, pois a maior perda funcional apresentada encontra-se neste. No dia 08 de novembro de 2008, iniciou-se a aplicação do plano de tratamento fisioterápico, sendo que este foi adaptando-se de acordo com melhoras, pioras, dificuldades ou facilidades apresentadas pelo paciente. Resultados Entre o período de 06 de outubro de 2008 a 06 de novembro de 2008, foram realizadas sete sessões de fisioterapia com duração de uma hora e quarenta minutos cada, nas segundas e quartas-feiras no período matutino, realizadas das 7h30min até 9h10min, pela acadêmica M. M., durante o estágio supervisionado de fisioterapia em ortopedia, traumatologia e reumatologia II. Sendo que, uma sessão não se realizou devido ao feriado do dia 13 de novembro, e estão previstas mais duas sessões no decorrer dos dias 03 á 06 de novembro de A intervenção fisioterápica constou de uma avaliação clínica, de acordo com a ficha utilizada na CEPAF, composta pelos dados de identificação, anamnese e exame físico, seguida pelo tratamento fisioterápico. Na anamnese o paciente relatou que no dia 08/12/07 sofreu um acidente de moto, sendo levado imediatamente para o hospital, onde ficou 6 dias na UTI, e no total 18 dias internado. Neste acidente o paciente teve fratura em fêmur e punho direitos, lesão em ombro direito e corte em região abdominal. No dia 24/12/07 realizou cirurgia em membro inferior direito e punho direito. E em fevereiro iniciou fazendo fisioterapia em casa pelo PSF (Programa Saúde da Família), antes das visitas fisioterápicas em domicílio, relata que realizava exercícios sozinhos, mas que passava a maior parte do tempo acamado, no mês de abril foi encaminhado ao

4 CEPAF. Paciente C. R. N., com diagnóstico clínico de fratura de fêmur e punho direito, e lesão em ombro direito, apresentado como queixa principal dor no membro inferior direito para realização de fisioterapia, relata fazer uso de cálcio com vitamina D. Refere à dor como sendo do tipo muscular, como uma dor de alongamento. De acordo com a Escala de dor análogo visual, que gradua a dor de 0 á 10, o paciente gradua de 3 á 4 em ombro e punho, e de 4 em membro inferior. Foi relatado ainda, pelo paciente, que irá realizar uma nova cirurgia, pois a calcificação óssea não ocorreu corretamente e o paciente ainda utiliza muletas para se locomover, com descarga parcial de 10% do peso. Ao exame físico, durante a inspeção o paciente apresenta edema em membro inferior direito, coloração da pele e temperatura apresentou-se normais, ainda foram verificados alguns desalinhamentos posturais: ombro direito mais baixo, anteriorização de cabeça, e membro inferior direito com encurtamento menor que 1 cm. Além disso, observou-se uma cicatriz na região lateral da coxa e uma na região medial. Na palpação do membro inferior direito, o paciente apresentou dor em região medial da coxa direita. Nos testes de movimento ativo do membro inferior, foram realizados os testes de movimento: de quadril (flexão, extensão, adução, abdução, e rotações medial e lateral), de joelho (flexão, extensão), e de tornozelo (plantiflexão e dorsiflexão), apresentando dificuldade para realizar alguns movimentos, principalmente extensão de quadril. Na perimetria de membro inferior, usou-se como referência 8 e 15 cm acima da borda superior da patela, apresenta-se as medidas na tabela 1. No teste de força muscular paciente apresentou diminuição de força no membro inferior direito, e no lado esquerdo apresenta-se preservada (Tabela 2). Na goniometria ativa de quadril e joelho, paciente apresentou diminuição de ADM nos movimentos de quadril e joelho no membro inferior direito (Tabela 3). No raio X (29/08/08) apresentado pelo paciente C. R. N. da articulação coxofemoral direita foi verificado presença de placa e parafuso metálico para fixação de fratura de 1/3 superior de fêmur direito.

5 Tabela 1. Perimetria de membro inferior Tabela 2. Força muscular de quadril e joelho Tabela 3. Goniometria ativa de quadril e joelho. Com os dados obtidos na avaliação do paciente, pode-se chegar a um diagnóstico cinético-funcional: Paciente apresenta ADM e força muscular diminuídas em membro inferior, principalmente nos músculos extensores de quadril, e devido à diminuição de força, a biomecânica do paciente esta alterada, e com isso conseqüentemente sua funcionalidade também. Com base no diagnóstico cinético funcional, puderam-se estabelecer os objetivos para a reabilitação do paciente,

6 sendo eles: melhorar ADM e força muscular de membro inferior direito, descarga de peso em membro inferior direito, e melhorar mobilidade patelar. O tratamento foi elaborado de acordo com os achados na literatura 1,10,11,12 e através dos dados do paciente, o plano de tratamento foi o seguinte: deslizamento caudal e tração lateral; alongamento para flexão e extensão de quadril, para flexão de joelho; exercícios com halteres para abdução, flexão e extensão de quadril, e para flexão de joelho; e bicicleta ergométrica por 20 minutos, para aumentar ADM e força muscular de membro inferior. Mobilização patelar e exercício de ponte para descarga de peso parcial. Após oito sessões (29/10/2008) avaliou-se novamente o paciente, verificando melhora na ADM de quadril, o que está associada com a melhora de força muscular apresentada. Discussão As condições ideais para a reabilitação requerem um equilíbrio entre a proteção da área lesada contra novos sofrimentos, e o retorno do segmento corporal á função normal no menor tempo possível. 9 Geralmente, o objetivo inicial do tratamento é a restauração das funções do quadril e prevenir recidivas. 3 A reabilitação baseia-se no ganho de ADM e força muscular, além da melhora da funcionalidade do paciente, em especial da marcha nos casos de fraturas de fêmur. 1 A restauração da propriocepção é um importante fator na reabilitação desses pacientes. Na lesão ou em procedimentos cirúrgicos pode haver uma redução da capacidade proprioceptiva. O aumento na mobilidade, ganhos de equilíbrio, a maior confiança dos pacientes à movimentação ativa e a melhora no posicionamento articular associam-se à melhora da propriocepção. No paciente C. R. N. devido à descarga de peso ser parcial, foram realizados exercícios para melhorar a mobilidade e a força muscular, agindo de uma forma indireta na propriocepção. 10 A mobilização articular é usada para restaurar o movimento intrínseco da articulação, aliviar a dor e melhorar a disposição do indivíduo para movimentar a articulação. Do mesmo modo a tração é utilizada no tratamento de fraturas das extremidades, por agir separando essas estruturas e proporcionar alongamento da mesma. 11 Desta maneira tanto a mobilização patelar, e a tração lateral e o deslizamento caudal foram acrescentadas no tratamento deste paciente, como forma de aumentar a ADM, e diminuir a dor. Adicionando a estas, realizavam-se os

7 alongamentos e bicicleta ergométrica, com esses mesmos objetivos. A melhora da flexibilidade é atingida com o treinamento regular de exercício de alongamentos, que consistem em favorecer toda a amplitude de movimento de uma articulação, dita normal. 12 Ainda pode-se incluir na reabilitação, atividades aquáticas como a natação, corrida na água, bicicleta, entre outros, desde que o paciente não refira dor. 13 Em casos de lesões, a conduta médica é importante quando há necessidade de procedimento cirúrgico, e a atuação fisioterapêutica é indispensável. Principalmente através de técnicas terapêuticas, que de uma forma global, beneficiam o estado clínico e funcional do paciente. 7 A partir disso, foi observada que a conduta realizada com o paciente tornou-se eficaz, notando-se melhora da ADM e da força muscular do paciente. Conclusão Para o sucesso do tratamento fisioterápico é necessário avaliar o grau de comprometimento cinético-funcional que o paciente apresenta e ter o domínio total sobre a clínica e biomecânica das lesões. De acordo com os resultados obtidos e com os achados literários, obteve-se ganhos em relação aos objetivos propostos ao paciente. Por meio do programa fisioterápico estabelecido, pode-se auxiliar na reabilitação, melhora da funcionalidade, e conseqüentemente melhora da qualidade de vida deste paciente. Considerando que o tempo de tratamento foi relativamente curto, conclui-se que este precisa ter continuidade.

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