INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS REVASCULARIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA E NECROSE PULPAR TALITA LIMA DE CASTRO

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1 1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS REVASCULARIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA E NECROSE PULPAR TALITA LIMA DE CASTRO Poços de Caldas 2013

2 2 TALITA LIMA DE CASTRO REVASCULARIZAÇÃO EM DENTES PERMANENTES COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA E NECROSE PULPAR Monografia apresentada ao Programa de Especialização do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO Poços de Caldas, para obter o título de Especialista em Endodontia. Área de concentração: Endodontia Orientador: Prof. Rodrigo C. França Co-orientador: Prof. Dr. LD Marcelo dos Santos Poços de Caldas 2013

3 3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. Poços de Caldas, março Assinatura do Autor:

4 4 Agradecimentos Agradeço sempre, em primeiro lugar, a Deus... que me ama de uma forma sem igual. Que me fortalece, me sustenta e me capacita a viver...e me faz mais do que vitoriosa, em todas as coisas. Agradeço, com grande amor, aos meus pais, Adalberto e Chirley, à minha irmã, Thamíris, e ao meu noivo Renan. Vocês são meus maiores incentivadores. São a razão de hoje eu ser quem sou. Obrigada pelo amor dedicado a cada dia, pelo exemplo e pelo companheirismo. Vocês são o que tenho de mais valioso. Amo vocês! Aos colegas da III turma do curso de Especialização em Endodontia, Ana Marcela, Fábio, Gisela, Lilian e em especial à Simone, pela amizade e companheirismo e por tornarem nossos dias mais especiais. Aos funcionários da CEPPTO pelo auxilio e dedicação. Aos professores do curso de Especialização da escola CEPPTO/FUNORTE - Poços de Caldas, pela convivência, amizade e transmissão de conhecimentos.

5 5 Castro TL. Revascularização em dentes permanentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar [Monografia de Especialização]. Poços de Caldas: FUNORTE/ SOÉBRAS; CEPPTO Poços de Caldas; RESUMO. Dentes com necrose pulpar e rizogênese incompleta têm sido tratados mais recentemente por meio da revascularização pulpar. Trata-se de uma alternativa de tratamento promissora que promove tanto o fechamento apical quanto o término do desenvolvimento radicular. Pode ser definida como a diferenciação de células progenitoras da porção apical de dentes jovens que passam a colonizar o canal radicular e depositar tecido mineralizado em suas paredes com o objetivo de fortalecê-las.este procedimento, atualmente, é indicado para dentes jovens com rizogênese incompleta como uma alternativa para o tratamento tradicional de apicificação. A apicificação consiste na inserção de uma pasta de hidróxido de cálcio a longo prazo no interior do canal radicular visando induzir a formação de uma barreira calcificada. Apesar de ser a terapia mais classicamente empregada, a permanência desta medicação por longos períodos de tempo pode levar a fragilização da raiz devido às propriedades higroscópicas e proteolíticas do hidróxido de cálcio. Desta forma, há uma constante busca por novas alternativas de tratamento que possibilitem o completo desenvolvimento dos dentes imaturos sem que os mesmos tornem-se fragilizados. A revascularização tem surgido como uma nova opção de tratamento para casos de dentes jovens portadores de necrose pulpar. Há na literatura uma variedade de protocolos de tratamento utilizando esta técnica, buscando sempre alcançar a melhor forma para a obtenção do sucesso no tratamento. Diante dessa variedade, torna-se importante um estudo dessa literatura, de forma a reunir, descrever e discutir esse assunto. Com isso, o objetivo desse trabalho é revisar na literatura o conceito e os diferentes protocolos de revascularização. Palavras chave: revascularização, tratamento conservador, endodontia

6 6 Castro TL. Revascularização em dentes permanentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar [Monografia de Especialização]. Poços de Caldas: FUNORTE/ SOÉBRAS; CEPPTO Poços de Caldas; Abstract Teeth with pulp necrosis and incomplete root formation have been treated more recently by pulpal revascularization. This is a promising treatment alternative that promotes both the apical closure as completion of root development. It can be defined as the differentiation of progenitor cells of the apical portion of young teeth that start to colonize the root canal and deposit mineralized tissue in the walls in order to strengthen las.este procedure is currently indicated for young teeth with incomplete root formation as an alternative to the traditional treatment of apexification. The apexification involves insertion of a slurry of calcium hydroxide long term inside the root canal to induce the formation of a calcified barrier. Although therapy more classically used, the permanence of these drugs for long periods of time can lead to weakening of the root due to hygroscopicity of proteolytic and calcium hydroxide. Thus, there is a constant search for new treatment alternatives that allow the full development of immature teeth without which they become frail. Revascularization has emerged as a new treatment option for cases of young teeth with pulp necrosis. There are in the literature a variety of treatment protocols using this technique, always seeking the best way to achieve the attainment of success in treatment. Given this variety, it is important to study this literature, in order to collect, describe and discuss this. Thus, the aim of this paper is to review the literature on the concept and the different protocols revascularization. Key-words: revascularization, conservative treatment, endodontics

7 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DA LITERATURA CONCEITO RELATOS DE CASOS Discussão Conclusão...34 REFERÊNCIAS...35

8 8 1 INTRODUÇÃO Embora os mesmo princípios que regem o tratamento endodôntico de dentes completamente formados sejam aplicados aos dentes com rizogênese incompleta, este torna-se um desafio ao endodontista, que além dos objetivos comuns à um tratamento endodôntico convencional tem a estes somados a busca por estimular o completo desenvolvimento radicular e o fechamento do forame apical,em casos de necrose pulpar, aumentando a complexidade do tratamento. São considerados dentes com rizogênese incompleta, histologicamente, aqueles cujo ápice radicular não apresenta dentina apical revestida por cemento e, radiograficamente, quando o extremo apical da raiz não atinge o estágio 10 de Nolla, isto é, ápice radicular completo. Diferentemente de um dente maduro em que a constrição apical existente nas proximidades do limite cemento-dentina facilita as manobras endodônticas de preparo e obturação, os dentes permanentes com ápice incompleto contraindicam o preparo mecânico convencional e inviabilizam a obturação adequada desses canais requerindo cuidados especiais. Com particularidades anatômicas, tais dentes apresentam um canal radicular extremamente amplo e o seu forame apical, ainda sem estar com a sua formação completa, com um diâmetro exagerado. As paredes do canal nem sempre paralelas, podendo divergir para apical e o forame aberto, são fatores que não permitem a promoção do anteparo adequado para o material obturador. Torna-se difícil manter o tratamento endodôntico dentro dos limites do canal radicular e principalmente obturá-lo. Constituem-se geralmente nos fatores etiológicos da rizogênese incompleta o trauma ou a fratura coronária com envolvimento pulpar, assim como a cárie dentária e restaurações inadequadas. Ocorrem geralmente em crianças entre 7 e 12 anos. Nesta faixa etária, os dentes permanentes anteriores apresentam-se ainda com a formação radicular incompleta (Banchs; Trope,2004, Bose ET AL., 2009). Diversos tipos de traumas podem ocorrer, dependendo da intensidade e direção da pancada, da posição dos dentes na arcada, e até da maturação óssea. Independente do tipo

9 9 de trauma, para que haja maiores chances de sucesso é necessário que a intervenção seja rápida e acertada. Quando as lesões pulpares não se estenderem até a porção radicular, poder-se-á conseguir a complementação apical, utilizando-se o tratamento conservador da polpa dentaria. Entretanto, diante da necrose pulpar, inclusive com lesão perirradicular recente ou antiga, o problema tornar-se-á grave. Nesses casos, a formação normal e fisiológica do ápice, que corresponde, em quase sua totalidade, á função pulpar, poderá ficar detida definitivamente e, com infecção ou não, complicação perirradicular ou não,o dente se não tratado convenientemente permanecerá com o ápice divergente, sem terminar de formá-lo, em caráter definitivo. No caso de inflamação pulpar irreversível ou de necrose pulpar, o tratamento endodôntico se faz necessário. Embora a necrose pulpar possa deter o desenvolvimento apical radicular, é importante ressaltar que o ápice deve ser visto como um tecido dinâmico, capaz de crescer, desenvolver-se e reparar-se. O aumento do comprimento radicular ocorre nos casos em que há presença de papila dentária remanescente viável. O tratamento tradicional para estes dentes é de longo prazo, caracterizado basicamente pela aplicação de hidróxido de cálcio para induzir apicificação,ou seja, até que se obtenha uma barreira apical de tecido duro mineralizado. Tratamentos mais recentes propõem a técnica de apicificação com o uso de uma barreira artificial de agregado de trióxido mineral (MTA), em substituição à técnica com hidróxido de cálcio (Whiterspoon et AL.,Bose ET AL,.2009). Ainda há outra técnica, semelhante à do MTA, em que ao invés deste, utiliza-se um material biocerâmico para a confecção de um plug na região apical. Ambas as técnicas apresentam alto índice de sucesso, no entanto a raiz dentária permanece com o risco de fratura, devido à reduzida espessura das paredes dentinárias. Atualmente tem sido bastante estudada uma alternativa para a apicificação de dentes necrosados com ápice aberto, baseada na engenharia tecidual. É conhecida como revascularização pulpar. O termo revascularização surgiu na endodontia referindo-se ao reestabelecimento da vascularização na cavidade pulpar após injúrias traumáticas

10 10 que comprometeram o suprimento sanguíneo, fundamental para a manutenção da vitalidade de qualquer tecido. A revascularização é baseada no conceito de que células indiferenciadas da papila apical de um dente com a raiz imatura podem sobreviver à necrose, mesmo que haja infecção perirradicular. Desta forma, é possível que a apicigênese seja concluída, através da realização de um processo bastante cuidadoso, em que se faz a desinfecção do canal radicular e, posteriormente, estimula-se o sangramento na região apical, preenchendo o canal radicular com sangue, que supostamente serve de arcabouço e fonte de fatores de crescimento para a neoformação tecidual. Desta forma, este procedimento tornar-se-ia uma alternativa de tratamento de dentes permanentes imaturos necrosados no lugar da remoção agressiva do tecido pulpar infeccionado.

11 11 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho tem como objetivo avaliar através da revisão da literatura atualizada os conceitos em relação a revascularização em dentes permanentes com rizogênese incompleta e necrose pulpar.

12 12 3 REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Conceito: Apesar de diversos fatores demonstrarem a ocorrência de revascularização, ainda não se definiu a origem e o mecanismo pelo qual esse processo acontece. Há na literatura algumas sugestões com relação ao mecanismo de ação da revascularização. Sugere-se que células pulpares vitais possam sobreviver na porção apical da raiz as quais podem proliferar sobre a matriz formada dentro do canal radicular e se diferenciar em odontoblastos sob estímulo das células dos restos epiteliais de Mallassez (Banchs e Trope, 2004). GRAHAM et al.(2006), afirma que pesquisas demonstram que o hidróxido de cálcio é capaz de solubilizar moléculas bioativas, inclusive fatores de crescimento da matriz de dentina humana o que por sua vez pode estimular células pulpares indiferenciadas a se diferenciarem em células semelhantes aos odontoblastos produzindo assim tecido similar a dentina. Outra possibilidade pode ser atribuída à presença de variados fatores de crescimento no coágulo sanguíneo que podem apresentar um papel importante na regeneração (WANG et al., 2007). HARGREAVES (2008) afirma que o primeiro componente da engenharia de tecidos é uma fonte de células. Odontoblastos são de origem mesenquimal, e sob condições apropriadas,as células a partir da papila apical podem possivelmente se diferenciar em outros tecidos e formar células semelhantes a odontoblastos. Há controvérsias em realação a essa diferenciação, porque a medição de apenas 1 ou 2 características de uma célula pode não ser suficiente para determinar conclusivamente se a célula resultante é um odontoblastos verdadeiro. Na verdade, mesmo entre odontoblastos, o fenótipo varia nas células localizadas na porção apical contra as localizadas na porção cervical da dentina. É possível que: as células de polpa residual poderiam ter permanecido vital em alguns dos casos, e as células da papila apical foram submetidas à proliferação,devido ao sangramento

13 13 induzido.isto poderia ter recrutado células progenitoras a partir de tecidos apicais incluindo a papila apical. Embora a literatura tenha usado o termo revascularização para descrever resultado deste tratamento, a perspectiva é gerar um complexo polpa- dentina funcional que irá restaurar as propriedades deste tecido, promover o desenvolvimento radicular contínuo para dentes imaturos, e evitar ou resolver a periodontite apical. SHAH et al.(2008) afirmam que a revascularização consiste na desinfecção do sistema de canais radiculares, seguida da indução de sangramento da região periapical, que irá preencher o canal radicular com coágulo sanguíneo e células indiferenciadas, desta forma induzindo a formação de um novo tecido. O dente então é selado com MTA na porção cervical da raiz, e coronalmente com materiais restauradores. Afirma ainda que a lógica da revascularização se baseia no fato de que se uma matriz tecidual estéril estiver presente onde células possam crescer, a vitalidade pulpar pode ser restabelecida,sendo dessa forma definida como a invaginação de células indiferenciadas da região apical de dentes. Esta nova modalidade de regeneração traz vantagens quando comparada à apicificação, pois requer menor tempo clínico, pode ser concluída em uma ou duas sessões após o controle da infecção, o custo benefício é favorável uma vez que não são necessárias muitas visitas, nem materiais adicionais, e por último, a maior vantagem refere-se ao estímulo ao término da formação radicular com espessamento e consequentemente o fortalecimento das paredes radiculares. RING et al (2008) alertou quanto a utilização de substâncias de irrigação, por algumas apresentarem efeitos citotóxicos, diminuindo a capacidade de adesão das células tronco pulpares às paredes dentinárias, o que inviabilizaria a tentativa de revascularização. DIND (2009), afirma que o método de apicificação, tradicionalmente empregado para dentes com ápice aberto, é utilizado para induzir uma barreira calcificada que serve de matriz contra a qual o material de obturação do canal radicular é compactado. Embora o ápice aberto possa ser fechado por uma barreira

14 14 calcificada, apicificação não promove a continuação do desenvolvimento da raiz, aumentando o risco de fratura do dente. Foi-se pensado ser impossível a obtenção da regeneração do tecido pulpar de um dente infectado imaturo com periodontite apical.no entanto, se um ambiente adequado pode ser realizado, ou seja, com ausência de infecção intracanal e na presença de um andaime conducente ao crescimento interno de tecido, então a regeneração celular pode ter lugar. MOHAMMADI & ABBOTT (2009), alertam quanto a medicação intracanal utilizando pasta antibiótica. Afirma que o desenvolvimento da resistência microbiana é um fator relevante, porém não há estudos que comprovem que esta pasta cause resistência bacteriana. Sugere-se apenas que a utilização desta pode também diminuir a probabilidade do desenvolvimento de cepas bacterianas resistentes. SHIN (2009), afirma que a revascularização da polpa parcialmente necrótica em uma raiz imatura é baseada no conceito de que as células-tronco vitais localizados na papila apical podem sobreviver a necrose pulpar, mesmo na presença de uma infecção perirradicular. HUANG (2009), no que se diz respeito a proliferação celular no interior do canal,explica que um possível mecanismo poderia ser atribuído às células mesenquimais indiferenciadas da papila apical ou do osso medular, as quais quando estimuladas com um instrumento além da extensão do canal radicular por possuírem alta capacidade proliferativa, podem formar tecido mineralizado dentro do canal. Quando há uma perda total de tecido pulpar devido a trauma,o espaço do canal é preenchido por tecidos periapicais, incluindo ligamento periodontal, osso e cemento, mas não pulpar.esclarece ainda que o reestabelecimento da vascularização é consequência de um processo fisiológico natural de reparo, quando se consegue um ambiente favorável. A angiogênese é um componente da formação de tecido de granulação. Neste tratamento ocorre cicatrização e um processo de reparo na cavidade. Nesta situação, a formação de cemento, ligamento periodontal,

15 15 osso, dentina, ou regeneração da polpa pode ocorrer preferencialmente ao reestabelecimento da vascularização no interior do canal radicular. KIM et al (2010) disserta sobre a utilização da pasta triantibiótica,afirmando que apesar de se mostrar eficiente, apresenta alguns efeitos colaterais como a possibilidade de escurecimento da coroa dental devido à presença da minociclina. Segundo TORRES (2011), os procedimentos de Regeneração endodôntica podem ser definidos como procedimentos com base biológica para repor estruturas danificadas, incluindo estruturas dentinárias e canalares, bem como células do complexo dentino-pulpar.para melhorar a regeneração, o uso de coágulos sanguíneos tem sido uma rica fonte de fatores de crescimento para ajudar na reparação tecidual. Criar hemorragia para preencher o espaço endodôntico tem sido uma rotina usada no âmbito da revascularização. Torres ainda afirma que a vitalidade do tecido pulpar é fundamental para a vida funcional de um dente e é uma prioridade para traçar estratégias clínicas, deste modo, recorrendo-se às bases da embriologia experimental, biologia molecular e os princípios do biomimetismo (imitar processos biológicos), a regeneração pulpar pode-se tornar uma realidade nas próximas décadas. Para LOVELACE (2011), a Endodontia Regenerativa representa uma nova modalidade de estudo e de tratamento que se concentra em restabelecimento da vitalidade pulpar e desenvolvimento continuado da raíz. Este procedimento clínico baseia-se no preenchimento intracanal de um coágulo de sangue, fatores de crescimento (possivelmente a partir de plaquetas e dentina), e células-tronco. Esse procedimento clínico requer a formação de um scaffold no interior do canal radicular, que servirá como uma matriz; células-tronco indiferenciadas possivelmente provindas da papila apical, e por último a presença de fatores de crescimento, provavelmente liberados de plaquetas e dentina que irão direcionar a diferenciação celular. Sugere-se que o acúmulo destas células indiferenciadas no interior do canal radicular podem contribuir para regeneração do tecido pulpar de dentes imaturos portadores de necrose pulpar.

16 16 Segundo CHEN et al. (2011) os dentes com rizogênese incompleta, portadores de necrose pulpar e periodontite apical ou abscesso podem apresentar quatro tipos de respostas ao tratamento de revascularização pulpar: Tipo I, aumento da espessura das paredes dentinárias do canal radicular e continuação do desenvolvimento radicular; Tipo II, a continuação do desenvolvimento radicular não foi significante porém foi observado o fechamento do forame apical; Tipo III, continuação do desenvolvimento radicular porém sem o fechamento do forame apical; Tipo IV, calcificação (obliteração) do canal radicular; Tipo V, barreira de tecido duro formada entre o plug de MTA cervical e do ápice radicular. A Revascularização pulpar tem como objetivo o reestabelecimento da vitalidade pulpar e a continuidade do desenvolvimento radicular. Este procedimento, atualmente, é indicado para dentes jovens com rizogênese incompleta como uma alternativa para o tratamento tradicional de apicificação. A apicificação consiste na inserção de uma pasta de hidróxido de cálcio a longo prazo no interior do canal radicular visando induzir a formação de uma barreira calcificada. Apesar de ser a terapia mais classicamente empregada, a permanência desta medicação por longos períodos de tempo pode levar a fragilização da raiz devido às propriedades higroscópicas e proteolíticas do hidróxido de cálcio. A revascularização tem surgido como uma nova opção de tratamento para casos de dentes jovens portadores de necrose pulpar (ALBUQUERQUE, 2012). ALBUQUERQUE (2012) cita três possibilidades de processos mecanismos de revascularização. A primeira é de que a região periapical de dentes imaturos com ápice aberto possui células multipotentes, que possuem grande potencial de diferenciação, podendo formar novos fibroblastos, cementoblastos e odontoblastos. Sugere-se que é possível que algumas células pulpares permaneçam vitais no ápice radicular podendo se proliferar em uma matriz recém-formada no interior do canal radicular e se diferenciar em odontoblastos por estímulos dos restos epiteliais de Mallassez. A partir daí o processo de formação radicular segue por meio de aumento da espessura e indução do fechamento apical. Outra possibilidade de mecanismo que permite o completo desenvolvimento radicular se dá devido à sobrevivência de células tronco multipotentes da polpa

17 17 dental que podem estar presentes em abundância em dentes jovens. Estas podem se aderir às paredes internas do canal radicular e se diferenciarem em odontoblastos que por sua vez, irão depositar dentina aumentando assim a espessura das paredes dentinárias e terminando o processo de formação do ápice radicular. Uma terceira possibilidade sugere que o desenvolvimento radicular possa ocorrer a partir da entrada de células-tronco provenientes da papila apical ou da medula óssea no interior do canal radicular, após a indução de sangramento na região periapical, uma vez que estas células possuem alta capacidade proliferativa. Outra possibilidade pode ser atribuída à presença de variados fatores de crescimento no coágulo sanguíneo que podem apresentar um papel importante na regeneração. Segundo LULO (2012), a situação ideal seria de uma polpa sobrevivente e tecido de papila apical depois de uma desinfecção do canal, para a finalização da formação da raiz e sua maturação. A papila apical contém células tronco (SCAP), que recentemente vem sendo considerada mais robusta que as células-tronco da polpa dental (DPSC). As SCAPs podem sobreviver as infecções e ainda tem capacidade de gerar novos odontoblastos, influenciados pelo HERS (Hertwin s Epithelial Root Sheath), permitindo a formação de nova dentina na raiz e maturação da raiz para sua finalização. Casos em que, a polpa, tecido da papila apical e HERS estão perdidos, entende-se que a regeneração da polpa e a formação de dentina nova ocorrem de forma diferente. Quando o espaço pulpar é preenchido com tecido periodontal, a situação é totalmente diferente do normal, pois neste caso o espaço pulpar não seria mais parte do sistema de canal, mas sim de tecido periapical. Assim, se o dente se reinfectar causando destruição do tecido periapical no canal, fica entendido que a infecção deve ser abordada de forma diferente ao protocolo padrão de canal, adotando assim, uma postura similar a de patologias do tecido periodontal. Nulo ainda cita que OSTBY(1961) estudou o tecido de reorganização no espaço do canal, este preenchido por um coágulo de sangue. Foi observado que o tecido formado no canal não era polpa, e sim um tipo de cemento e uma espécie de osso ocorriam também.

18 18 Quanto à vascularização, foi considerado que o uso de fatores indutores angiogênicos, como fator de crescimento endotelial vascular (VEGF), pode ajudar e acelerar a angiogênese pulpar. Plataformas artificiais sintéticas assim como copolímeros de D.L-lactídeos e glicolídeos podem ser fabricados com fatores de crescimento como VEGF. O tamanho da abertura apical pode interferir no crescimento dos vasos no tecido pulpar criado. Pois quanto maior a abertura, mais angiogênese pode ocorrer. Quanto à neo formação de odontoblastos, aparentemente células tronco geradas na plataforma serão atraídas para a parede dentinária, diferenciando-se em células tipo odontoblásticas. A liberação de fatores de crescimento como o TGFb(beta) pela dentina atrai e induz a diferenciação de odontoblastos. Lulo afirma ainda que o uso de hidróxido de cálcio como medicação intra-canal é preferível do que a pasta antibiótica. A contraindicação seria pelo fato de poder talvez causar uma resistência bacteriana, além do fato dela conter Minociclina, que pode causar descoloração do dente. Porém, se houver algum tecido pulpar vital remanescente, em contato com a pasta de hidróxido de cálcio, irá induzir a formação de um tecido calcificado, o qual ocupará o espaço que seria necessário para a regeneração pulpar. Além disso o hidróxido de cálcio pode causar danos no HERS fazendo com que haja perda da habilidade de induzir a formação de células indiferenciadas que se tornariam odontoblastos. Se torna muito importante para ser aplicado um tratamento desta magnitude que o caso clinico seja favorável. Levando em consideração a maturação, idade do paciente, vitalidade pulpar, grau de infecção e tempo de exposição dessa infecção

19 Relatos de Casos: IWAYA et al. (2001) relataram caso clínico de dente imaturo portador de necrose pulpar onde foi realizada descontaminação do canal radicular com substâncias químicas auxiliares, e pasta antibiótica, seguida de restauração coronária definitiva. Observaram aumento da espessura da parede dentinária, fechamento do forame apical e regressão da lesão periapical em um período de 5 meses, evidenciando o sucesso radiográfico do caso clínico. BRACHS E TROPE (2004) relataram um caso de revascularização de um menino de 11 anos com fratura de cúspide por trauma oclusal. A fratura ocasionou microexposição pulpar e levou o dente à necrose. A radiografia mostrou ápice com presença de fístula, porém os testes de vitalidade elétrico e térmico não foram conclusivos. Na tentativa de continuar o desenvolvimento apical, foi realizada a técnica de regeneração pulpar. Foi realizada desinfecção do canal radicular e medicação intracanal com pasta triantibiótica (ciprofloxacina, metronidazol e minociclina). A sintomatologia e a fístula foram resolvidas, quando então foi estimulado o sangramento da região apical. Preenchido o canal com coágulo foi realizado um plug de MTA e selamento provisório. Após 6 meses o paciente retornou para controle e a lesão apical estava resolvida, sem sintomatologia, e houve continuação do desenvolvimento apical. Os testes de sensibilidade continuaram inconclusivos. Após 2 anos de acompanhamento, o ápice radicular estava completamente formado, e o dente respondeu positivamente ao teste térmico com frio. Em 2007, THIBODEAU E TROPE, publicaram um caso em que um incisivo central superior direito imaturo de um menino de 9 anos, 2 anos após um trauma, sofreu drenagem de abscesso e desinfecção com solução de iodo. O dente, com necrose confirmada através de testes clínicos, foi posteriormente tratado, realizandose desinfecção com hipoclorito de sódio e medicação com pasta triantibiótica. Após, o canal radicular foi preenchido com um coágulo sanguíneo estimulado da região apical e selado com MTA e IRM. O paciente permaneceu com o dente

20 20 assintomático, e ocorreu finalização da formação da raiz, fortalecendo a estrutura dentária. SHAH et al (2008), realizaram um estudo em 14 casos de dentes infectados. O tratamento endodôntico foi iniciado, os sistemas de canais radiculares foram irrigados com água oxigenada a 3% e solução de hipoclorito de sódio a 2,5%,e após controle de infecção, foi realizada revascularização. Induziu-se uma hemorragia. Uma bolinha de algodão seco sedimento foi inserida a uma profundidade de 3-4mm no canal e da câmara pulpar por 7-10 minutos para permitir a formação de coágulos. A cavidade de acesso foi selada com cimento de ionômero de vidro. Os casos foram acompanhados em intervalos regulares de 3 meses. Na maioria dos casos, um estreitamento da abertura de largura apical foi evidente. Em três casos, houve espessamento das paredes dentinárias e comprimento de raízes aumentou foram observados. A descoberta surpreendente foi a resolução completa dos sinais e sintomas clínicos e a cura de lesões periapicais em 78% dos casos. Em nenhum dos casos apresentou dor, a reinfecção, ou ampliação radiográfica de patologia preexistente apical. BOSE et al. (2009), fizeram um estudo retrospectivo de 54 casos clínicos relacionado à odontologia regeneradora em que foram utilizados pasta triantibiótica, hidróxido de cálcio e formocresol. Calcularam o desenvolvimento do comprimento da raiz e espessura da parede dentinária. O autor concluiu que nos casos de tratamento regenerador em que foi utilizada pasta triantibiótica ou hidróxido de cálcio ocorreu um maior aumento no comprimento da raiz do que nos casos de apicificação com MTA e nos casos de tratamento endodôntico não cirúrgico. O grupo em que foi utilizada pasta triantibiótica apresentou maior aumento do que nos grupos em que foi utilizado hidróxido de cálcio ou formocresol. DING et al. (2009), fizeram um estudo com 8 pacientes de 8 a 12 anos de idade, com 5 incisivos e 7 pré-molares. As radiografias mostravam desenvolvimento radicular incompleto em todos os casos. Foi realizada com NaOCl 5,25%, medicação intracanal com pasta triantibiótica e selamento provisório. Após 1 semana, de medicação os dentes, sem sintomatologia, foram preenchidos com coágulo sanguíneo em toda a extensão do canal radicular. Um plug de MTA e selamento

21 21 provisório foram realizados. Na semana seguinte, os dentes foram restaurados com resina composta. Nos casos em que não conseguiu secagem do canal radicular, ausência de sintomas, ou em que os pais ficaram preocupados, interrompeu-se o processo de revascularização. Após 1 ano os pacientes retornaram. O critério para o sucesso, neste trabalho foi ausência de sintomatologia, evidência radiográfica de espessamento da raiz e de fechamento apical. Nove dentes forma excluídos do estudo por motivos diversos. Os três que permaneceram apresentaram os dentes com espessamento radicular, fechamento apical e gradual aumento da resposta pulpar a teste elétrico, semelhante aos dentes controle. Ainda em 2009, Shin et al., relataram um caso de uma paciente de 12 anos de idade, apresentando fístula no dente 45. O dente apresentava-se cariado, com leve sensibilidade à percussão e palpação, e ausência de resposta aos testes de vitalidade. A radiografia mostrou ápice radicular aberto(2mm) e lesão apical extensa (9x9mm), que se estendia à região de crista óssea distal. Mostrou ainda a presença de dente invaginado, e uma área radiolúcida sugestiva de reabsorção radicular externa na distal de terço médio da raiz. O dente foi aberto, desinfectado com NaOCl 6%, solução fisiológica e após, gluconato de clorexidina a 2% (Peridex). Após 2 semanas o dente apresentava-se com mínima sintomatologia, à palpação e na mordida, sem alteração radiográfica evidente. Após 6 meses a paciente retornou sem sintomatologia à percussão e palpação,sem mobilidade e com fístula cicatrizada. O exame radiográfico mostrou redução do diâmentro apical e uma lesão menos radiolúcida. Não havia resposta ao teste térmico de sensibilidade. Após 19 meses, a paciente permaneceu sem qualquer sintomatologia, a lesão foi completamente solucionada, o ápice completou o seu desenvolvimento, com formação de lâmina dura. O dente permaneceu com resposta negativa ao teste de sensibilidade com frio. REYNOLDS et al.(2009),relataram um caso clínico de uma menina de 11 anos de idade que foi encaminhada para tratamento endodôntico de seus segundo pré-molares inferiores,com histórico de inchaço e dor, tendo sido medicada e erradicado o inchaço e a sintomatologia previamente à consulta. Ao exame clínico, um tubérculo oclusal consistente com evaginação foi diagnosticado,fístula e ausência de cárie.os dentes não responderam aos testes de sensibilidade.

22 22 Nenhuma descoloração da coroa foi observada. Radiograficamente, observou-se um aumento do espaço do ligamento periodontal,rizogênese incompleta e área radiolúcida de 6x6mm de tamanho, na região periapical. Levando em consideração o estágio de desenvolvimento das raízes, a maturação das paredes dentinárias e os ápices abertos, o plano de tratamento incluiu revascularização pulpar. Primeiramente foi tratado o segundo molar inferior esquerdo. Foi feita irrigação lenta e cuidadosa de 20 ml de hipoclorito de sódio a 6%. Isto foi seguido por uma lavagem de 5 ml de solução salina de irrigação e, em seguida de 10 ml de gluconato de clorexidina a 2,0%.A coroa foi selada com resina flow para evitar o escurecimento devido ao uso dos antibióticos. A pasta de tri-antibiótica foi preparado imediatamente, com 250 mg de ciprofloxacina, 250 mg de metronidazole e de 250 mg de minociclina com água estéril sendo injetada dentro do canal com o uso de uma agulha. O dente foi selado com bolinha de algodão e Cavit. Um mês depois, a paciente apresentava inchaço localizado e dor em seu quadrante inferior direito associado com o pré-molar mandibular direito segundo.o mesmo procedimento foi realizado neste dente. Quatro dias depois, foi estimulado o sangramento,inundando o canal. Este foi selado com MTA, bolinha de algodão e Cavit. Os dentes foram proservados por 18 meses, permanecendo assintomáticos. As radiografias demonstraram evidência de cicatrização perirradicular óssea e desenvolvimento radicular significativo com a maturação dentinária. KUBOTA (2010) publicou um caso de um incisivo central inferior permanente imaturo com envolvimento periapical em um menino de 7 anos de idade, sendo tratado de modo a promover a revascularização. O dente sofria de periodontite apical aguda. Uma cavidade de acesso foi preparada no dente e a cavidade foi deixada em aberto até a próxima visita para alcançar a drenagem através do canal. O canal não foi limpo mecanicamente durante o período de tratamento, mas era irrigado com peróxido de hidrogênio e hipoclorito de sódio. O hidróxido de cálcio composto foi utilizado para a desinfecção. A cavidade de acesso foi selada com cimento de ionômero de vidro seguido de resina composta. Ao exame radiográfico, 30 meses após o tratamento inicial confirmou o fechamento do ápice e espessamento da parede da raiz. O caso foi observado até 13 anos e o desenvolvimento da raiz foi confirmado.

23 23 TREVINO et al. (2011), realizaram um estudo para verificar a viabilidade de células tronco extraídas da papila de terceiros molares, e verificaram que nos grupos em que se utilizou o NaOCl a uma concentração de 6%, intercalando ou não com EDTA a 17%, o irrigante foi prejudicial à manutenção das células tronco. No grupo em que utilizou apenas EDTA a 17% o dano celular foi significativamente menor. TORABINEJAD E TURMAN (2011) relatam um caso clínico com bons resultados em que um paciente sofreu avulsão dentária e reimplante imediato de um segundo pré-molar superior. Foi utilizado plasma rico em plaquetas (PRP) para preenchimento do canal radicular. Um mês depois procurou a faculdade de odontologia, quando o dente já se apresentava necrosado e com periodontite apical sintomática. Foi realizada desinfecção com hipoclorito de sódio a 5,25% e medicação intracanal por 22 dias com pasta triantibiótica. Na sessão seguinte o canal foi preenchido com PRP, após removida a medicação, e o dente foi selado com MTA e cimento provisório. Após cinco meses e meio o paciente não apresentava mais sintomatologia, observou-se o avanço no desenvolvimento radicular e no fechamento apical. Testes de sensibilidade térmico(frio) e elétrico mostraram resposta pulpar positiva, semelhante ao dente contralateral. O autor denominou o caso de revitalização dentária. CEHRELI et al.(2011), fizeram um estudo de seis molares de crianças entre 8 e 11 anos de idade,que apresentavam dentes com necrose pulpar diagnosticada clinicamente e radioluscência radiográfica apical em pelo menos uma das raízes. Estes dentes foram desinfectados com hipoclorito de sódio a 2,5% e medicados com pasta de hidróxido de cálcio P.A. com água estéril, durante 3 semanas. Após remoção da medicação, foi estimulado o sangramento apical, o canal foi preenchido com um coágulo e selado com MTA e material de selamento provisório. Após 3 a 4 semanas, foi restaurado com resina composta. Após 3 meses todos os dentes eram assintomáticos e não havia mais radioluscência apical. Após 9 meses, os dentes apresentavam formação apical completa ou avançada, e aumento da espessura da parede dentinária. LOVELACE et al.(2011) fizeram um estudo histoquímico para avaliar a presença de células tronco no coágulo sanguíneo estimulado em dente permanente

24 24 imaturo com ápice aberto após desinfecção com hipoclorito de sódio e medicação com pasta triantibiótica. As células mesenquimais indiferenciadas foram encontradas, além de alguns marcadores de diferenciação, e concluíram que o procedimento realizado, de fato leva ao canal radicular as células indiferenciadas que supostamente contribuem para a regeneração pulpar. ASGARY et al.(2011),relataram dois casos de revascularização. O tratamento foi realizado em dois primeiros molares inferiores necróticos e imaturos em um menino de 9 anos de idade e uma menina de 8 anos de idade. Os exames clínicos e radiográficos mostraram extensa cárie coronal,raízes imaturas e radiolucência periapical. Os resultados do exame sugeriu o tratamento de revascularização em ambos os casos, o qual foi iniciado com a irrigação dos canais usando NaOCl 5,25% durante 20 minutos, seguidos de 3 semanas de antibiótico triplo (metronidazol, ciprofloxacina e minociclina). Em seguida, a pasta de antibiótico foi removida, e o sangramento foi induzido nos canais e sobre o coágulo foi colocado um novo biomaterial, o CEM, cálcio enriquecido mistura de cimento. Ao acompanhamento clínico e radiográfico ambos os casos foram assintomáticos, a radiolucência desapareceu e o desenvolvimento das raízes foi continuado. NAGATA (2012), relatou o caso de uma paciente de 9 anos que foi acometida por uma luxação intrusiva no incisivo central esquerdo, levando à necrose do referido dente. Este se apresentava com rizogênese incompleta e paredes radiculares delgadas, o que levou à decisão por um tratamento por meio de revascularização pulpar. Este envolveu a descontaminação mecânica dos terços cervical e médio com brocas Gates-glidden e limas manuais sob presença de clorexidina gel 2% e irrigação com solução fisiológica. O dente foi mantido com medicação intranacal à base de hidróxido de cálcio e veículo clorexidina gel 2% por 21 dias. Na segunda sessão, sangramento foi induzido e o dente foi selado cervicalmente com MTA, e coronalmente com coltosol e resina composta. Os controles periódicos revelaram deposição progressiva de material mineralizado nas paredes internas radiculares e em dois anos de acompanhamento ainda se observa ausência de sinais e sintomas de qualquer patologia.

25 25 ZANINI (2012), publicou um caso de um paciente de 10 anos de idade, com histórico de trauma aos 4 anos de idade, relatando dor na região de mucosa do dente 12, e também dor a percussão vertical e à palpação apical. O dente em questão apresentava com restauração provisória de cimento de óxido de zinco e eugenol. Na região de mucosa vestibular haviam duas fístulas: uma que se comunicava com a cavidade bucal, uma a distal e outra a mesial do elemento 12. Após mapeamento da fístula e exame radiográfico, observou-se que uma fístula apresentava sua origem no dente 53, e outra, no dente 12. O dente 12 apresentavase necrosado, com diagnóstico de periodontite apical crônica, e imaturo, com ápice radiicular aberto e paredes dentinárias radiculares bastante delgadas. A idade e a excelente saúde geral do paciente, o grande numero de casos bem sucedidos na literatura sobre revascularização como tratamento alternativo à apicificação convencional e a diversidade das condições iniciais dos dentes submetidos a este tratamento, foram fatores que levaram a decidir pela técnica de revascularização como tratamento alternativo à apicificação convencional. Na primeira sessão foi realizada penetração desinfetante, odontometria e desinfecção cuidadosa alternando irrigação com hipoclorito de sódio a 1% com Endo PTC e EDTA, durante 30 minutos. Foi inserida pasta de hidróxido de cálcio P.A. com propulenoglicol com auxilio de lentulo. O dente foi finalmente selado com cimento de ionômero de vidro. Após 28 dias, já com ausência de sintomatologia, o procedimentos foram repetidos, com a mesma irrigação e medicação intracanal. Novamente após 28 dias, após desinfecção, foi estimulado o sangramento da região apical com lima Hedströem 70, até obter completo preenchimento do canal radicular com coágulo. Foi realizado um plug de hidróxido de cálcio P.A, sobre o coágulo e selamento coronário com ionômero de vidro. Ao controle radiográfico constatou-se ausência da lesão periapical e continuação do fechamento apical.

26 26 4 Discussão Diante da necrose pulpar, inclusive com lesão perirradicular recente ou antiga, a formação normal e fisiológica do ápice, que corresponde, em quase sua totalidade, á função pulpar, poderá ficar detida definitivamente e, com infecção ou não, complicação perirradicular ou não,o dente se não tratado convenientemente permanecerá com o ápice divergente, sem terminar de formá-lo, em caráter definitivo. A Revascularização pulpar tem como objetivo o reestabelecimento da vitalidade pulpar e a continuidade do desenvolvimento radicular. Este procedimento, atualmente, é indicado para dentes jovens com rizogênese incompleta como uma alternativa para o tratamento tradicional de apicificação. A apicificação consiste na inserção de uma pasta de hidróxido de cálcio a longo prazo no interior do canal radicular visando induzir a formação de uma barreira calcificada. Apesar de ser a terapia mais classicamente empregada, a permanência desta medicação por longos períodos de tempo pode levar a fragilização da raiz devido às propriedades higroscópicas e proteolíticas do hidróxido de cálcio. (Hargreaves 2008; Dind 2009, e Chen et al.,2011). A Revascularização é um tratamento valioso para dentes imaturos necróticos que permite a continuação do desenvolvimento do sistema radicular (Banchs;Trope, 2004; Hargreaves et al.,2008; Ding et al.,2009; Nosrat A; Seifi A; Asgary, 2011; Lovelace et al., 2011; Albuquerque, 2012). Embora estruturalmente fraco, é importante perceber que o dente permanente imaturo, em geral, tem uma abertura apical muito ampla, propício ao crescimento interno de tecido, sendo uma dos pré requisitos para um planejamento de revascularização. Hargreaves (2008). Sugere-se que o seu mecanismo envolva o estímulo à penetração de tecido periradicular no interior do canal radicular reestabelecendo assim a vitalidade de

27 27 dentes anteriormente necrosados permitindo reparo e a regeneração dos tecidos. Albuquerque (2012). Shin (2009), afirma que a revascularização da polpa parcialmente necrótica em uma raiz imatura é baseada no conceito de que as células-tronco vitais localizados na papila apical podem sobreviver a necrose pulpar, mesmo na presença de uma infecção perirradicular. Huang (2009); Albuquerque (2012) e Lovelace et al.,(2011) também concordam com esta afirmação e ainda acrescenta que as células-tronco também podem ser oriundas do osso medular. Lovelace et al., (2011 afirma que esse procedimento clínico requer a formação de um scaffold no interior do canal radicular, que servirá como uma matriz, células-tronco indiferenciadas possivelmente provindas da papila apical, e por último a presença de fatores de crescimento, provavelmente liberados de plaquetas e dentina que irão direcionar a diferenciação celular. Dind (2009),Lovelace et al.,(2011) e Albuquerque (2012) sugerem que o acúmulo destas células indiferenciadas no interior do canal radicular podem contribuir para regeneração do tecido pulpar de dentes imaturos portadores de necrose pulpar. Em dentes imaturos a remoção de microrganismos por meios mecânicos é limitada devido à fina espessura das paredes dentinárias, assim, a limpeza destes canais geralmente é obtida por meio de irrigação e medicação intracanal. (Iwaya et al., 2001; Branchs; Trope, 2004; Thibodeau; Trope,2007; Lovelace et al., 2011; Nosrat, 2011; Albuquerque, 2012). Nosrat et al., 2011,afirmam que na terapia de revascularização pulpar, os relatos de caso, em sua maioria têm demonstrado o emprego do NaOCl em concentrações variadas, sendo mais comum a sua utilização principalmente em concentrações elevadas, variando de 2,5% a 6% obtendo-se resultados clínicos satisfatórios. Com relação à clorexidina, os relatos de revascularização tem utilizado esse irrigante nas concentrações de 2% e 0.12% (Reynolds et al., 2009; Shin et al., 2009). Em contrapartida, Ring et al.,2008, afirmam que estas substâncias não são biocompatíveis, podendo inviabilizar as células tronco presentes no tecido pulpar impedindo as mesmas de se aderirem à superfície dentinária intraradicular.

28 28 Ring et al., 2008, afirmou que tanto o NaOCl quanto a Clorexidina apresentam efeitos citotóxicos diminuindo a capacidade de adesão das células tronco pulpares às paredes dentinárias, e que a smear layer não influenciou na adesão destas células. Sugere-se ainda que ao final de todo o processo de irrigação com as substâncias químicas auxiliares realize-se a irrigação com solução salina fisiológica nos casos onde a Endodontia regenerativa possa ser aplicada para ajudar na adesão das células tronco pulpares as paredes dentinárias. Ring et al., 2008, propôs como alternativa uma substância irrigadora nova utilizada com a intenção de irrigar, limpar e desbridar o sistema de canais radiculares, a AquatineEC. O seu componente ativo é o ácido hipocloroso (HOCl) que é biocompatível e possui ação antimicrobiana contra uma grande quantidade de microrganismos Em relação a utilização do EDTA, Hargreaves (2008), diz ainda não se sabe se quando o canal radicular é irrigado com EDTA este pode promover a proliferação das células indiferenciadas responsáveis pela revascularização. O processo de revascularização pulpar é mais favorável em ambiente livre de bactérias, sendo necessário que o sistema de canais radiculares seja devidamente limpo e desinfectado (Hargreaves, 2008; Dind,2009; Albuquerque, 2012). A infecção presente nos sistemas de canais radiculares é polimicrobiana, sendo improvável que apenas um antibiótico ou apenas a substancia de irrigação seja eficaz contra esses microrganismos tornando o ambiente estéril (Hargreaves, 2008 e Albuquerque 2012). O uso do antibiótico triplo, desenvolvido por Hoshino et al (1996) e consistindo de ciprofloxacina, metronidazol e minociclina, vendo sendo amplamente utilizado pela maioria dos autores em casos de revascularização. Ding (2009) e Hargreves (2008) concordam que a combinação antibiótica é eficaz para a desinfecção do dente infectado necrótico, proporcionando as condições necessárias para a subsequente revascularização. Segundo Albuquerque (2012), a partir de sua descoberta, estudos e casos clínicos sobre revascularização começaram a utilizar esta pasta antibiótica como

29 29 padrão-ouro de medicação intracanal, visando conseguir um ambiente estéril no interior do sistema de canais radiculares, permitindo assim que um novo tecido penetre e dê continuidade ao desenvolvimento radicular. Porém, Kim et al (2010) afirma que, apesar de se mostrar eficiente, esta pasta apresenta alguns efeitos colaterais como a possibilidade de escurecimento da coroa dental devido à presença da minociclina. Na tentativa de diminuir esses efeitos, alguns artigos têm sugerido a diminuição do tempo de aplicação da pasta para prevenir a descoloração associada ao seu uso, considerando que sua ação antimicrobiana pode se dar dentro de 24 a 48 horas. Entretanto, ainda não se sabe se a diminuição do período de sua aplicação é suficiente para prevenir a descoloração já que, sugere-se que logo nas primeiras 24 horas após a inserção, já se pode notar o escurecimento da coroa radicular. O desenvolvimento da resistência microbiana é outro fator relevante sobre a utilização da pasta antibiótica, porém não há estudos que comprovem que esta pasta cause resistência bacteriana. Sugere-se apenas que a utilização desta pode também diminuir a probabilidade do desenvolvimento de cepas bacterianas resistentes.(mohammadi; Abbott, 2009 e Albuquerque,2012). Hargreaves (2008) defende o uso da pasta triantibiótica como medicação intracanal nos casos de revascularização. Afirma ainda que apenas a instrumentação com irrigação NaOCl não é suficiente para criar as condições de forma confiável necessária para a revascularização do dente infectado necrótico e que a colocação de Ca (OH) 2 em sistemas de canais radiculares impede revascularização. Bachs e Trope (2004) enfatizaram que não é indicado utilizar hidróxido de cálcio para não prejudicar qualquer remanescente viável do tecido pulpar e os restos epiteliais de Mallassez. Por outro lado, Graham et al (2006) diz que pesquisas demonstram que o hidróxido de cálcio é capaz de solubilizar moléculas bioativas, inclusive fatores de crescimento da matriz de dentina humana o que por sua vez pode estimular células pulpares indiferenciadas a se diferenciarem em células semelhantes aos odontoblastos produzindo assim tecido similar a dentina. Lulo (2012) também defende que o uso do hidróxido de cálcio como medicação intra-