Sonolência transitória

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1 CASOS CLÍNICOS Sonolência transitória Dr. Érico de Castro e Costa Ph.D. em Epidemiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), pesquisador do Centro de Pesquisa René Rachou/Fiocruz, Belo Horizonte, professor da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (Faseh) de Vespasiano, pós-doutorado em Epidemiologia Psiquiátrica no Instituto de Psiquiatria (IP), King s College London

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3 Sonolência transitória Érico de Castro e Costa Ph.D. em Epidemiologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), pesquisador do Centro de Pesquisa René Rachou/Fiocruz, Belo Horizonte, professor da Faculdade de Saúde e Ecologia Humana (Faseh) de Vespasiano, pós-doutorado em Epidemiologia Psiquiátrica no Instituto de Psiquiatria (IP), King s College London Identificação JAS, sexo feminino, 37 anos, branca, separada, ensino fundamental completo, aposentada, natural de Curvelo e residente em Belo Horizonte há 25 anos. Queixa e duração Agitação, agressividade, alucinações auditivas e sensação de perseguição há 15 dias. História da moléstia atual e pregressa Paciente acompanhada pela mãe, que dá todas as informações, no momento do atendimento. Acompanhante relata que há 15 dias a paciente está insone (dorme menos de três horas por noite) e voltou a cismar com os vizinhos, agredindo-os fisicamente e colocando cruzes de madeira no jardim deles. Esse é o quarto episódio, sendo que o primeiro ocorreu há cerca 20 anos, quando a paciente tinha aproximadamente seis meses de casada e se trancou no quarto por acreditar que os vizinhos estavam fazendo feitiços para matá-la. Na ocasião, a paciente não abriu a porta do quarto, sendo necessário que o marido e o irmão arrombassem-na. Quando entraram no quarto, encontraram JAS ajoelhada com um terço na mão, rezando baixinho e repetidamente. Apesar de todas as tentativas em manter contato com a paciente, esta se mantinha na mesma posição rezando e falando que Deus iria protegê-la daqueles vizinhos macumbeiros. Com isso, a paciente foi encaminhada para serviço de urgência em um hospital psiquiátrico, onde permaneceu por 30 dias. Na alta hospitalar, a paciente estava em uso de haloperidol 12,5 mg/dia, clorpromazina 300 mg/dia e biperideno 2 mg/dia, permanecendo estável por seis anos, quando engravidou. Nessa ocasião, a paciente voltou a apresentar idéias delirantes, só que dessa vez eram que o marido queria matá-la e que o filho que estava esperando não era um humano. Durante esse segundo episódio, a paciente foi novamente internada, sendo submetida à eletroconvulsoterapia em decorrência da grande agressividade e da agitação e por encontrar-se no primeiro trimestre de gra- 3

4 videz. Na momento da alta hospitalar, após 40 dias, a paciente permanecia em uso de haloperidol e clorpromazina, porém sem o anticolinérgico. Além dos quadros descritos anteriormente, a paciente ainda apresentou mais dois outros episódios e uma internação antes desse atendimento e fez uso de tioridazina e risperidona. Todos os episódios caracterizavam-se por idéias delirantes, alucinações e grande agressividade. Nos períodos entre as crises, a paciente era calada, apática, permanecendo a maior parte do tempo deitada, evitando o convívio social e não conseguindo cuidar do filho. Há três meses interrompeu o uso da risperidona por causa da sonolência excessiva e do ganho de peso, negando-se a retornar aos atendimentos psiquiátricos. Pouco a pouco seu comportamento foi alterando-se e culminou com a agressão à vizinha e essa internação. Antecedentes pessoais A paciente nasceu de parto normal, a termo, e a mãe nega qualquer problema ou doença durante a gestação. JAS não apresentou nenhum problema de neurodesenvolvimento, engatinhando, andando e falando na mesma faixa etária dos irmãos. Apresentou dificuldades nos estudos, principalmente durante a 1 a série, quando aprendeu a ler. Entretanto não repetiu nenhum ano e concluiu a 8 a série do ensino fundamental aos 15 anos. Mudou-se para Belo Horizonte com a família em 1982 e começou trabalhar numa loja de departamento, onde permaneceu até o casamento. Lá, conheceu o ex-marido, dez anos mais velho, que a pedia insistentemente para namorar. Após três meses de insistência e com permissão dos pais, iniciou o namoro. Namorou durante três anos, sendo sempre comportada e chegando antes do horário marcado pelos pais. Casou-se aos 18 anos. Refere-se ao ex-marido como uma pessoa que não lhe dava carinho e que piorou após o primeiro episódio psicótico. Teve um filho aos 24 anos. Após o nascimento, o casamento que já estava ruim piorou ainda mais com o marido cobrando atenção. Separou-se em 1996 aos 26 anos, morando na companhia da mãe desde então. Inicialmente na mesma casa de quatro cômodos, depois, num barracão, construído pelos familiares no mesmo lote em decorrência do difícil convívio. Em momento algum tomou conta do filho, deixando-o sob responsabilidade da mãe. Antecedentes patológicos Teve catapora aos seis anos. Nunca foi operada ou fez tratamento prolongado no período anterior ao primeiro episódio psicótico. Nega crises convulsivas. 4

5 Hábitos Paciente nunca fez uso de bebidas alcoólicas, mas fuma de um a dois maços de cigarros por dia desde a terceira internação (1998). Moradia Mora com um filho em um barracão de três cômodos. Antecedentes familiares Pai falecido em 2003 em decorrência de câncer no cólon, não tinha problemas psiquiátricos. Entretanto tinha dois irmãos alcoó- latras e um irmão que ria sem motivo e fugia para o mato, ficando até cinco dias sem aparecer, está desaparecido há aproximadamente dois anos. Mãe Cabeleireira, sem quadros psiquiátricos, porém o pai (avô da paciente) teve óbito por suicídio aos 45 anos. Irmãos Tem seis irmãos. O caçula, MAS, 35 anos, alcoólatra, nunca estudou nem trabalhou formalmente (somente bicos), chega a passar até 20 dias sem dar notícia voltando para casa somente quando seu dinheiro acaba. Exame físico Paciente com o peso de 90 quilos e 1,65 m de altura. Pressão arterial de 120 mmhg x 80 mmhg em A escolha do antipsicótico foi feita considerando-se os sintomas da paciente e o perfil farmacológico da substância. Era preciso uma medicação que induzisse o mínimo ganho de peso uso de captopril e hidroclorotiazida. Com relação aos outros aparelhos, não foi observado nada digno de nota. Exame psiquiátrico A paciente encontrava-se consciente, inquieta, impaciente com perplexidade no olhar. Presença de tremores de extremidade nos MMSS, estereotipias e pouco cooperativa. Desorientada no tempo, não sabendo o dia do mês ou da semana. Informa que estamos no ano de 2007 e que nasceu em 1970, mas que tem 35 anos e não 37 como os outros lhe informam. Atenção dispersa, preocupada com tudo ao seu redor e indo várias vezes até a janela para verificar se existe alguém do lado de fora do consultório. O pensamento e o discurso são pobres, de difícil compreensão e com conteúdo delirante e persecutório. Presença de solilóquios com a paciente olhando para os lados e xingando como se existisse alguém ao seu lado. Ausência de crítica sobre sua doença e inteligência aparentando ser inferior ao limite, apesar de a mãe informar que, quando ela está fora da crise, apresenta compreensão das coisas que lhe são ditas. Hipótese diagnóstica O diagnóstico apresenta critérios que preenchem o 5

6 CID-10 F20.0 (esquizofrenia paranóide), já apresentando alterações conseqüentes da cronicidade da doença. Exames complementares Foram solicitados exames bioquímicos e hematológicos para investigar demais órgãos relacionados com os quadros psiquiátricos, além da tomografia cerebral. Dentre os resultados, observou-se uma hipercolesterolemia; os demais estão dentro dos valores de referência, e a tomografia apresentou-se sem alterações. Conduta terapêutica e evolução A escolha do antipsicótico foi feita considerando-se os sintomas da paciente e o perfil farmacológico da substância. Era preciso uma medicação que induzisse o mínimo ganho de peso e que tivesse uma ação sedativa no início do tratamento. Com isso, o tratamento iniciou-se com quetiapina (Seroquel ) nas titulações convencionais à esquizofrenia, associadamente ao lorazepam 2 mg/dia, quando necessário, até a dose de 6 mg/dia. No primeiro dia, a paciente passou todo o dia deitada e sonolenta. Não foi necessária a administração do lorazepam. A partir do segundo dia, a paciente continuou mais quieta e sonolenta; até o sexto dia quando pela primeira vez foi ao posto de enfermagem e pediu leite. A partir de então, observou-se que a paciente saía mais da cama e tentava interagir com outras pacientes. Entretanto ainda dormia em torno de duas a três horas pela tarde (conforme anotação da enfermagem). Com relação a sua sintomatologia, ainda falava dos vizinhos, mas com menos certeza; o olhar já não tinha perplexidade. No décimo dia, a paciente já se apresentava mais bem-cuidada, com grande melhora da sociabilidade com outras pacientes e conseguia compreender as perguntas que eram feitas durante a entrevista No décimo dia, a paciente já se apresentava mais bem-cuidada, com grande melhora da sociabilidade com outras pacientes e conseguia compreender as perguntas que eram feitas durante a entrevista. Não existia mais nenhuma agressividade, mas ainda continuava a desconfiar dos vizinhos dizendo que era melhor mudar-se de lá, pois não aceitavam que ela fosse separada. O sono tinha diminuído com a paciente dormindo em torno de dez horas por dia e sem se deitar após o almoço. Com isso, elevou-se a dose para 600 mg/dia, dividida em duas tomadas diárias, na tentativa de redução total das idéias delirantes. No dia seguinte ao aumento da dose não se observou aumento da sedação. 6

7 A paciente já estava acordada e de banho tomado no momento da liberação do medicamento (7h30) e não dormiu à tarde, deitando-se às 20h30, após a liberação do medicamento noturno. A paciente permaneceu internada por 25 dias, sendo que no momento da alta encontrava-se consciente, vígil e sem sintomas psicóticos, tais como delírios e alucinações. Não se queixava de tremores nas mãos e ainda relatava que a cabeça estava leve e que estava tranqüila sem estar com sono. No primeiro retorno, 20 dias após à alta hospitalar, a paciente encontrava-se sem sintomas psicóticos e animada, pois não estava tendo sonolência, assim, sentia-se disposta a fazer caminhada e perdeu 2 kg. Discussão e comentários O quadro descrito demonstra como escolher um medicamento para o tratamento da esquizofrenia, balanceando eficácia e tolerabilidade, adequando as estratégias do psiquiatra com as queixas apresentadas pelo paciente. Sabe-se que a baixa adesão terapêutica é um problema na psiquiatria, principalmente na esquizofrenia. Estudos O quadro descrito demonstra como escolher um medicamento para o tratamento da esquizofrenia, balanceando eficácia e tolerabilidade, adequando as estratégias do psiquiatra com as queixas apresentadas pelo paciente demonstram que 50% a 75% dos pacientes que descontinuam seu medicamento apresentarão uma recaída em até um ano após a suspensão, enquanto que, dentre aqueles que continuam o uso, somente 25% terão sintomas psicóticos (Viguera et al., 1997). Evidências demonstram que os antipsicóticos atípicos são superiores aos clássicos em prevenir recaídas (Leucht et al., 2003) e que os pacientes, por meio de observações subjetivas, também os preferem quando comparados com os de primeira geração (Karow et al., 2006). Comparando-os entre si, observou-se que a eficácia é semelhante tanto para os efeitos positivos como negativos (Tando & Jibson, 2005). Com isso, cabe ao psiquiatra o bom conhecimento das substâncias com o manejo dos efeitos adversos. A paciente JAS relatou que o motivo da interrupção do tratamento foi a sonolência permanente e o ganho de peso com o tratamento. Foi pensando nesses argumentos que introduzimos a quetiapina. Era necessária uma droga que não induzisse sonolência prolongada e que não gerasse nenhum ganho de peso. Drogas como aripiprazole e ziprasidona seriam boas possibilidades pelo pouco ou nenhum ganho de peso nos 7

8 pacientes. No entanto, sua ação pouco sedativa limitou seu uso nesse momento, já que a paciente se apresentava agressiva e agitada, necessitando de maior sonolência até a redução dos sintomas psicóticos. A escolha da quetiapina foi determinada pelas queixas da paciente dos efeitos colaterais (sonolência permanente e ganho de peso) e pela recomendação de alguns autores de que ela poderia ser a droga de escolha em pacientes esquizofrênicos agudos hospitalizados em virtude de sua eficácia e sua tolerabilidade mesmo com rápido aumento da dose (Peuskens et al., 2007). Em uma análise combinada de três estudos duplo-cegos, randomizados, controlados com placebo, realizados em pacientes agudos internados, a quetiapina foi eficaz em vários sintomas como excitação, tensão, depressão, sintomas positivos e negativos em uma semana de tratamento (Small et al., 2004). O alívio rápido dos sintomas agressivos também foram demonstrados em um estudo naturalístico (Ganesan et al., 2005), e a sedação quando presente era leve e transitória, desaparecendo no início do tratamento, geralmente em torno do oitavo ao décimo dia de tratamento (Goldstein & Zhong, 2004) (Figura 1). Situação esta também observada em nossa paciente que, apesar de apresentar maior sedação, a agressividade desapareceu no décimo dia de tratamento com a paciente apresentando melhora do contato tanto com outras pacientes quanto com a enfermagem e com o psiquiatra Duração mediana de 8 dias Duração (dias) Figura 1. Queixa de sonolência é transitória nos pacientes tratados com quetiapina Apesar de estudos iniciais sugerirem uma dose terapêutica em torno de 250 mg a 300 mg para quetiapina, estudos mais recentes demonstram que as doses eficazes são maiores entre 400 mg e 800 mg (Kasper, 2005). O aumento acelerado da dose parece não comprometer a tolerabilidade da quetiapina, sendo um ponto a se levar em consideração durante o início do tratamento com esse antipsicótico (Kasper, 2005; Boidi & Ferro, 2007). Mesmo sintomas transitórios como a sonolência não apresentam maior prevalência com aumento da dose (150 mg 750 mg) 8

9 (Arvanitis et al., 1997). Na evolução da paciente, a quetiapina foi aumentada para 400 mg no quinto dia e 600 mg no décimo dia, não apresentando aumento da sonolência após cada elevação. Inclusive com o aumento para 600 mg no décimo dia, a paciente acordou cedo, com melhora da aparência e da disposição (Figura 2) Placebo Haloperidol 12 mg/dia Quetiapina (mg/dia) Arvanitis et al Figura 2. Quetiapina: a incidência de sonolência não é relacionada com a dose O ganho de peso, outra queixa da paciente para descontinuação do antipsicótico anterior, é um problema dessa classe como um todo, sendo relatada desde a introdução dos antipsicóticos atípicos (McIntyre et al., 2007). Entretanto, a síntese e a interpretação dos estudos que demonstram o ganho de peso com antipsicóticos atípicos requerem uma familiaridade com limitação metodológica desses dados (McIntyre et al., 2007). A maioria dos estudos não utiliza ajustes adequados por variáveis sociodemográficas, dietas, cormobidades (por exemplo transtorno do comer compulsivo e hipotireoidismo), hábitos do paciente (sedentarismo e tabagismo), história familiar, peso anterior ao início do tratamento, doenças associadas às alterações de peso, composição corporal e efeitos de tratamentos concomitantes. O ganho de peso com os antipsicóticos de primeira e segunda geração nas primeiras dez semanas de tratamento foi estimado em uma metanálise que incluiu 81 estudos que avaliaram pacientes com esquizofrenia (Allison et al., 1999). Em ordem decrescente, esses autores demonstraram que a clozapina seria responsável pelo maior aumento (4 kg), seguida por olanzapina e tioridazina (3,5 kg), sertindol (2,9 kg), clorpromazina (2,1 kg), risperidona (2,0 kg) e ziprasidona (0,04 kg). Entretanto não foram incluídas a quetiapina e a aripiprazole. Outros estudos demonstraram que o ganho de peso com a quetiapina e a aripiprazole sugerem que este seja semelhante ao ganho observado com a risperidona e a ziprasidona, respectivamente (Borison et al., 1996; Peuskens & Link, 1997). Recentemente, dados preliminares demonstraram que a quetiapina apresenta um perfil favorável em relação ao ganho de peso com sua administração 9

10 prolongada (Brecher et al., 2005). Pacientes que estavam em uso de quetiapina numa dose média de 467 mg/dia apresentaram um ganho de peso médio de 2,3 kg num período de 26 semanas. Esse ganho ocorreu preferencialmente nos indivíduos de baixo peso (índice de massa corporal < 18,5 kg/m 2 ). A nossa paciente, durante seus 25 dias de internação, não apresentou ganho de peso, provavelmente em decorrência de sua obesidade (IMC: 33 kg/m 2 ). Entretanto foi encaminhada para uma nutricionista e sugerida atividade física no momento da alta. Em síntese, trata-se de uma paciente com o quadro de esquizofrenia paranóide com 20 anos de evolução que apresentou quatro episódios psicóticos e teve três internações. Apresenta dificuldades de adesão terapêutica principalmente pelos efeitos colaterais (sonolência e ganho de peso). Com isso, tentou-se adequar o tratamento antipsicótico com as queixas da paciente e os sintomas clínicos A quetiapina foi escolhida em decorrência de sua eficácia e de seu bom perfil de tolerabilidade. A sonolência transitória foi interessante nessa fase aguda do tratamento, mas desapareceu após dez dias apresentados (agressividade, agitação e delírios). A quetiapina foi escolhida em decorrência de sua eficácia e de seu bom perfil de tolerabilidade. A sonolência transitória foi interessante nessa fase aguda do tratamento, mas desapareceu após dez dias, quando a paciente já estava organizada e com certa crítica em relação aos sintomas. Já em relação ao ganho de peso, existem antipsicóticos com melhor perfil, entretanto a ausência de sedação ou até indução de agitação nessa fase inicial limitaram sua escolha. A evolução desse quadro demonstra como podemos aproveitar, não só a eficácia clínica de uma droga, como também seu perfil de efeitos colaterais (sonolência transitória) para o benefício do paciente. Além disso, demonstra a possibilidade de utilizar a quetiapina como primeira escolha em quadros agudos em decorrência de seu aumento de dose sem prejudicar a tolerabilidade e de sua boa adesão na fase de manutenção (Kasper, 2005). 10

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