REGULAMENTO GERAL BENEFICIÁRIOS DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES

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1 REGULAMENTO GERAL BENEFICIÁRIOS DO CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES

2 I - INTRODUÇÃO: 1) A CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA - CAASC, coloca à disposição dos Advogados e seus dependentes os contratos coletivos por adesão pactuados com a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Contratos Coletivos por Adesão nº 1308). 2) Os contratos coletivos por adesão pactuados pela CAASC com a UNIMED GRANDE FLO- RIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visam disponibilizar aos Advogados e estagiários inscritos na OAB/SC, e aos funcionários da CAASC, da OAB/SC da OAB/PREV e da OAB/CRED, bem como, aos dependentes legais dos mesmos Advogados, estagiários e funcionários (todos em conjunto, tidos como a população vinculada à CAASC ), a possibilidade de contratarem os serviços médico-hospitalares acobertados por Planos de Saúde Uniflex geridos e administrados pela UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nas 06 (seis) modalidades ajustadas entre as partes contratantes, em conformidade com a Lei nº 9.656/98. Obs: As 06 (seis) modalidades de contratos pelas partes contratantes e devidamente registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, são: - Plano Uniflex Estadual, com co-participação de 20%, Coletivo por Adesão, registrado sob o nº /01-1; - Plano Uniflex Estadual, apartamento, com co-participação de 20%, Coletivo por Adesão, Ambulatorial-Hospitalar com obstetrícia, registrado sob o nº /01-6; - Plano Uniflex Nacional, Coletivo por Adesão, registrado sob o nº /01-5; - Plano Uniflex Nacional, apartamento, Coletivo por Adesão, Ambulatorial-Hospitalar com obstetrícia, registrado sob o nº /01-5; - Plano Uniflex Nacional, apartamento, com co-participação de 20%, Coletivo por Adesão, Ambulatorial-Hospitalar com obstetrícia, registrado sob o nº /01-3; - Plano Uniflex Nacional, com co-participação de 20%, Coletivo por Adesão, registrado sob o nº /01-9; 3) As pessoas que integram a população vinculada à CAASC poderão optar livremente pela contratação da cobertura de qualquer um dos seis Planos de Saúde contemplados nos Contratos Coletivos por Adesão nº 1308, tornando-se, individualmente, um usuário ou beneficiário de um Plano de Saúde UNIFLEX. 4) Para ter direito à cobertura dos Planos de Saúde UNIFLEX, o beneficiário titular deverá subscrever a Ficha de Adesão, da qual constarão, pelo menos: (I) a sua qualificação completa e a qualificação completa de cada dependente, caso haja; (II) a indicação da modalidade escolhida; (III) o seu endereço para recebimento de correspondência relacionada ao Plano (inclusive boletos, extratos, demonstrativos e notificações); e (IV) a sua obrigação de pagar à CAASC o preço da mensalidade, a verba da co-participação (quando devida) e os eventuais acréscimos legais e contratuais e entrega da cópia da documentação exigida pela operadora, sem a qual a adesão não será concretizada. 5) As mensalidades e demais verbas serão pagas diretamente à CAASC, via boleto bancário ou mediante débito em conta corrente, até o dia 05 (cinco) ou 10 (dez) de cada mês. O boleto bancário e o débito em conta corrente contemplarão quando devidos os valores das mensalidades do titular e dos dependentes e os valores da co-participação sobre o custo dos serviços médico-hospitalares utilizados pelo titular e pelos respectivos dependentes. 6) Ao firmar a Ficha de Adesão, o titular pagará a taxa de administração equivalente ao preço integral de 01 (uma) mensalidade do plano escolhido (contemplando o titular e os dependentes), acrescido do valor da taxa de inclusão cadastral, estando certo de que em nenhuma hipótese esses valores serão restituídos. 7) Ao firmar o Termo de Inclusão, o titular estará vinculado ao Plano de Saúde Uniflex pelo período mínimo de 12 (doze) meses, contados a partir da data do vencimento da 1ª (primeira) mensalidade regular, de modo que será obrigado a pagar, pelo menos, as primeiras 12 (doze) mensalidades sucessivas. 8) O dependente legal do usuário que perder a qualidade de dependente ao atingir 35 (trinta e cinco) anos de idade, poderá subscrever o Termo de Inclusão no Plano de Saúde como titular, aplicando-se-lhe, no que couber, todas as disposições concernentes aos Advogados e estagiários. 9) O atraso no pagamento da mensalidade (incluindo a própria mensalidade e demais verbas conjuntamente devidas) impõe ao titular obrigação de pagar à CAASC, adicionalmente, encargos moratórios, os quais serão: (I) multa de 2% (dois por cento) do valor nominal do débito vencido, corrigido na mesma proporção da variação do INPC/IBGE a cada mês, e (II) juros e correção monetária calculados pro rata dia, conjuntamente, em percentual idêntico ao da TAXA SELIC. 10) O atraso no pagamento das mensalidades superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, determinará a exclusão imediata do titular e dos seus dependentes do Plano de Saúde Uniflex, sem prejuízo da exigibilidade pela CAASC dos valores pagos até a data da exclusão, acrescidos dos encargos moratórios.

3 11) Os valores das mensalidades de todos os Planos UNIFLEX serão reajustados no mês de Julho de cada ano, independente da data de ingresso do usuário ao plano, aplicando-se integralmente os percentuais indicados pela UNIMED GRAN- DE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, obedecida a legislação de regência e especialmente a normatização originada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Cada reajuste poderá contemplar: (I) a correção monetária, (II) o acréscimo destinado a compensar o excesso de sinistralidade eventualmente apresentado pelo grupo de usuários acobertados pelos Planos de Saúde vinculados aos Contratos Coletivos por Adesão nº 1308, e (III) demais reajustes previstos no contrato. 12) Haverá excesso de sinistralidade sempre que, no ano civil anterior à data-base do reajuste (Julho), o custo total dos serviços médico-hospitalares utilizados por titulares e dependentes vinculados aos Contratos Coletivos por Adesão nº 1308 for superior a 78% (setenta e oito por cento) do total das remunerações correspondentes auferidas pela UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉ- DICO. A apuração do eventual excesso de sinistralidade será feita em conjunto pela UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e pela CAIXA DE ASSIS- TÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA - CAASC. FAIXA ETÁRIA 00 a a a a a a a a a ou + PERCENTUAL DE REAJUSTE O filho ou a filha do titular perderá a qualidade de dependente ao atingir (35) trinta e cinco anos. 14) Se a subscrição da Ficha de Adesão acontecer até o dia 19 (dezenove), a inclusão do titular e dos dependentes nos Planos de Saúde será contada sempre a partir do 1º (primeiro) dia do mês subsequente.a primeira mensalidade vencerá no dia 10 (dez) do mês em que ocorrer a inclusão. 0% 29% 20% 0% 0% 0% 20% 18% 18% 30% 13) Independentemente do acréscimo da correção monetária e do reajuste por excesso de sinistralidade, a mensalidade será majorada sempre que o titular ou o dependente for classificado em outra faixa etária, das previstas nos instrumentos contratuais pactuados entre as partes. Para fins de aplicação desta cláusula, considera-se o percentual da tabela seguinte na data em que o usuário mudar de faixa etária.

4 Nos planos de saúde coletivos por adesão pactuados com a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERA- TIVA DE TRABALHO MÉDICO, a inscrição dos beneficiários (titular e dependentes) ocorrerá mediante o cumprimento das condições da proposta comercial e das cláusulas de admissões previstas nos contratos firmados com a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA, sendo vedadas quaisquer outras exigências para a inscrição como beneficiário titular que não as necessárias para ingressar na pessoa jurídica contratante (artigo 16º da RN nº 195/2009, alterada pela RN nº 200/2009). II.1 - Atributos dos Contratos Pactuados: Os contratos pactuados entre a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC e a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO são de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais na forma de plano privado de assistência à saúde prevista no inciso I, do artigo 1º, da Lei nº 9.656/98, visando à Assistência Médico-Hospitalar (de acordo com a segmentação do produto) com a cobertura de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigentes à época do evento. II CONDIÇÕES PARA ADMISSÃO DOS BENEFICIÁRIOS E DEPENDENTES LEGAIS NOS PLANOS DE SAÚDE PACTUADOS COM A UNIMED GRANDE FLORIANÓ- POLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO: Destaca-se que, se tratam de contratos de adesão bilateral, que geram direitos e obrigações para ambas as partes, na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeitos às disposições do Código de Defesa do Consumidor. II.2 Adesão do Grupo Familiar: Nos contratos de planos coletivos por adesão firmados entre a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC e a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a adesão do grupo familiar dependerá da participação do beneficiário titular no plano privado de assistência à saúde (artigo 9º, 2º, da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009), e que, caberá à UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com apoio da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGA- DOS DE SANTA CATARINA, exigir e comprovar a legitimidade da pessoa jurídica contratante e a condição de elegibilidade do beneficiário (artigo 9º, 3º, da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009). Nos contratos de planos de todas as segmentações, será garantida a inscrição do filho adotivo menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento das carências já cumpridas pelo beneficiário adotante (artigo 12º, VII, da Lei 9656/98). Nos contratos de planos hospitalares com cobertura obstétrica, será garantido o direito de inscrição do recémnascido, filho adotivo ou natural como dependente, com isenção de carência (artigo 12º, III, b, da Lei 9656/98), sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo (artigo 20º da RN 162/2007). Os procedimentos e condições de inscrição de filhos recém-nascidos, naturais ou adotivos, dependerão do tipo de plano a que o titular (pai ou mãe) esteja vinculado, conforme segue:

5 II Para Planos Regulamentados: Assegura-se a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário da CAASC (mãe ou pai), até 30 (trinta) dias após o parto ou adoção, sem para tanto, ser exigida uma prévia inclusão como dependente nesse período, ficando os atendimentos vinculados ao titular do plano. Assegura-se a inscrição do recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário da CAASC (mãe ou pai), como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no mesmo prazo, ou seja, até 30 (trinta) dias após o nascimento ou a adoção. Obs.: Os filhos adotivos menores de 12 (doze) anos poderão ser inscritos no plano como dependentes ficando isentos do cumprimento dos prazos de carência já cumpridos pelo pai ou mãe, desde que a inscrição seja realizada no prazo de até 30 (trinta dias) da data da adoção. III.3 - SOLICITAÇÃO DE 2ª VIA DE BOLETO: A CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC em parceria com a UNIMED GRAN- DE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO disponibilizará para seus clientes o serviço de emissão de 2ª via de boleto através do site ou através do telefone (48) O serviço deve ser utilizado, principalmente, em caso de não recebimento do boleto em até 05 (cinco dias) antes do vencimento. Em uma situação de mudança de endereço, é imprescindível que o beneficiário entre em contato através do telefone (48) para informar os representantes da CAASC. Ressaltamos que o não recebimento do boleto, independente da situação, não isenta o beneficiário da obrigatoriedade do pagamento de juros e multa por atraso. OBS: O não pagamento da sua fatura no prazo de 60 (sessenta) dias ocasionará na suspensão do atendimento e na rescisão do contrato. III.4 - SOLICITAÇÃO DE DÉBITO AUTOMÁTICO: III.1 - CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO: III - ATENDIMENTO AO CLIENTE: A CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC fornecerá aos seus beneficiários o cartão de identificação específico, contendo todas as informações sobre o tipo de plano, cobertura, carências, validade e dados pessoais. Para ter acesso aos serviços, é necessário apresentar o cartão Unimed e documento de identificação com foto. O cartão é um documento pessoal e, sob hipótese alguma, pode ser cedido a outra pessoa. No caso de perda ou extravio do cartão, o contratante deverá comunicar o fato à CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC, através do telefone (048) Se não houver a comunicação referente ao extravio do cartão e ocorrer o uso do mesmo por terceiros, o beneficiário ficará sujeito ao pagamento das despesas de utilização. III.2 - BIOMETRIA OU IDENTIFICAÇÃO PELAS DIGITAIS: Biometria é a tecnologia que permite a utilização de características pessoais para a verificação da identidade de um indivíduo. A UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO adota a biometria através da tecnologia que permite, pela leitura das impressões digitais, identificar o beneficiário no momento da autorização de procedimentos através da Web (internet). A impressão digital funciona como uma senha do cliente. No entanto, a tecnologia não elimina a necessidade da apresentação do cartão do cliente e de um documento de identificação com foto, no momento do atendimento. O cadastramento da biometria pode ser feito na Unimed de sua cidade e não é obrigatório para os clientes menores de 6 (seis) e maiores de 60 (sessenta) anos de idade. A CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC em parceria com a UNIMED GRAN- DE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO disponibilizará para os seus beneficiários o serviço de débito automático da fatura do seu plano de saúde, evitando as dificuldades de deslocamento para agências ou pontos de atendimento bancário, filas, ou o eventual esquecimento que poderia acarretar na suspensão do atendimento prestado. Para solicitar este serviço, basta acessar o site na área do cliente, ícone débito em conta, imprimir o formulário AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO AUTOMÁTICO EM CONTA CORRENTE, preenchê-lo autorizando o débito em conta, entregando-o na Central de Atendimento da CAIXA DE ASSISTÊN- CIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC. III.5 - SOLICITAÇÃO PARA ALTERAÇÃO DE ENDEREÇO: A alteração de endereço poderá ser solicitada pelo contratante do plano através do telefone (48) ou pelo III.6 - SOLICITAÇÃO PARA ALTERAÇÃO DA DATA DE VENCIMENTO: O cliente poderá solicitar a alteração da data de vencimento do Plano de Saúde à CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC. Esta data será fixada entre os primeiros 10 (dez) dias do mês para a realização dos pagamentos das mensalidades referentes aos Planos de Saúde.

6 III.7 - SOLICITAÇÃO DE 2ª VIA DO CARTÃO: Serviço disponibilizado pela CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC em parceria com a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para o cliente que, por algum motivo, perdeu o seu cartão de identificação e necessita solicitar uma segunda via. Para efetivar essa solicitação, o cliente deverá entrar em contato através do telefone (48) , ou pelo Haverá a cobrança de taxa para emissão da 2ª via do cartão, cujo valor será cobrado no boleto da mensalidade. III.8 - INFORMAÇÃO PARA DECLARAÇÃO DE IMPOSTO DE RENDA: O comprovante de pagamento mensal é o boleto quitado pelo banco ou agente arrecadador autorizado. Desta forma, o beneficiário deve arquivar os comprovantes para fins de declaração do imposto de renda. A CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC disponibilizará no site os dados financeiros para fins de declaração do imposto de renda, data-base do ano anterior. III.9 REEMBOLSO: O beneficiário terá o direito ao reembolso de despesas assistenciais, nos casos de urgência e emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Os serviços a serem reembolsados devem estar previstos na cobertura do plano de saúde do beneficiário e disponíveis para a respectiva utilização. O reembolso se dará de acordo com os preços praticados pela UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e nos limites da cobertura contratual. Para solicitar o reembolso, o beneficiário deve procurar a CAASC, situada na Rua Paschoal Apostolo Pitsica, nº 4860, Agronômica, Florianópolis/SC, levando consigo os documentos comprobatórios da realização e do pagamento dos serviços utilizados. O reembolso, quando devido, será realizado em nome do titular do contrato e no prazo máximo de 30 (trinta) dias da data da entrega da documentação. A documentação deverá ser entregue à CAASC até 30 (trinta) dias após a data do atendimento. O titular tem o prazo de 30 (trinta) dias a contar da data da nota fiscal/ recibo para dar entrada no pedido de reembolso.

7 É o período de tempo, contínuo e ininterrupto, a ser cumprido pelo cliente para adquirir o direito de utilização de determinadas coberturas, contado a partir da data de vigência do contrato. Prazos de carência: IV CARÊNCIA: - 24 horas para os casos de urgência e emergência e decorrentes de acidentes pessoais, limitadas às primeiras 12 (doze) horas de atendimento, a qual cessa com o internamento, devendo o usuário arcar com os custos da internação, conforme dispõe as normas editadas pela ANS dias para os casos de consultas médicas e para os seguintes exames: hemograma completo, glicemia desjejum, parasitológico de fezes, sumário de urina e raio X simples; dias para os demais procedimentos e exames; dias para parto a termo, que corresponde ao parto ocorrido a partir da 37ª semana de gestação. No cartão de identificação constam os prazos das carências, entretanto, os procedimentos estão escritos em forma resumida. Portanto, eventuais dúvidas poderão ser sanadas através do contrato, ou por meio do telefone Os períodos de carência para consultas, exames, partos, internações, e demais serviços, serão aqueles previstos de acordo com o inciso V, do artigo12º, da Lei nº 9.656/98. Poderá haver previsão de campo, ao lado dos prazos máximos estipulados, para preenchimento de prazo inferior negociado entre as partes. 1. A inscrição do beneficiário no plano ocorrer em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato (artigo 11º da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009); Nos contratos de planos coletivos, havendo carência, estabelecer que a contagem para cada beneficiário se dará a partir do seu ingresso na Unimed. V DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES: Doenças e lesões pré-existentes são enfermidades, patologias ou sequelas de que o cliente saiba ser portador no momento em que assina o contrato do plano de saúde. Assim, ao contratar um plano de saúde, o cliente deve informar à CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC a doença ou lesão pré-existente que possui, sendo-lhe facultada a orientação de um médico para o preenchimento específico de um formulário denominado Declaração de Saúde. Deve-se ter bastante atenção quando do preenchimento do documento, pois a omissão de informações pode ser caracterizada como fraude e ocasionar o cancelamento do contrato. O beneficiário deverá preencher a Declaração de Saúde no momento da contratação, na forma dos artigos 5º, 10º, 11º da RN 162/2007, alterada pela RN 200/2009. Destaca-se que, caso a operadora opte pelo não oferecimento de cobertura total, deverá oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT). O oferecimento de CPT neste caso é obrigatório, sendo facultado o oferecimento de agravo como opção à CPT (artigo 6º, 1º, da RN 162/2007, alterada pela RN 200/2009); Frisa-se que Cobertura Parcial Temporária é a suspensão, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões pré-existentes declaradas (artigo 2º, II, da RN 162/2007, alterada pela RN 200/2009); Ressalta-se que, se for identificado indício de fraude referente à omissão de conhecimento de Doenças e Lesões Pré-existentes por ocasião da contratação ou adesão ao plano, a operadora deverá comunicar imediatamente ao consumidor e poderá oferecer as opções de CPT, agravo ou abrir processo administrativo para julgamento da alegação de informação de omissão na Declaração de Saúde, conforme o disposto no artigo 15º da RN 162/2007, alterada pela RN 200/2009; Não será permitida, sob qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo (artigo 16º, 3º, da RN162/2007, alterada pela RN 200/2009); É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela operadora, com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde (artigo 5º, 4º, da RN 162/2007,alterada pela RN 200/2009). Nos contratos de planos coletivos por adesão, especificar que não poderá ser exigido o cumprimento de carências se:

8 VI - AUTORIZAÇÃO DE EXAMES E PROCEDIMENTOS: A autorização de exames e de procedimentos será realizada, de forma prática, pela própria clínica ou consultório, através da web e/ou call center Entretanto, existem algumas exceções em que os procedimentos não podem ser autorizados diretamente no prestador, devendo o cliente apresentar a solicitação médica, juntamente com relatório e exames complementares que justifiquem a solicitação, na Central de Atendimento, localizada na Unimed mais próxima. Para obter a informação sobre os exames/procedimentos que devem ser autorizados pela Central de Atendimento, é necessário entrar em contato com o call center. A solicitação de exames e/ou procedimentos por parte do médico tem validade de 60 (sessenta) dias. Ultrapassando este prazo, o cliente deverá agendar nova consulta para revalidação da solicitação. A guia de exames e/ou procedimentos médicos, quando autorizada pela UNIMED, tem a validade de 30 (trinta) dias para que o cliente realize o exame e/ou procedimento com o prestador credenciado, conforme a escolha no ato da autorização. Não havendo a realização do exame e/ou procedimento, esta guia poderá ser revalidada na Central de Atendimento da Unimed por mais 30 (trinta) dias. A UNIMED tem um prazo de até 72 (setenta e duas) horas para emitir a liberação dos exames/procedimentos médicos solicitados. E até 10 (dez) dias para os procedimentos solicitados através do sistema de intercâmbio (UNIMEDS fora da Grande Florianópolis). VII DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia). Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados Planos Regulamentados, ou planos novos. Através do site da ANS (www.ans.gov.br), o cliente poderá ter acesso à lista de procedimentos. Obs.: Esclarecemos que a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC e a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS CO- OPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO não estão obrigadas a disponibilizarem serviços ou procedimentos que não estejam previstos no Rol da ANS ou no contrato firmado com o cliente. VIII COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS NO CONTRATO: As coberturas listadas abaixo, previstas no artigo 12º da Lei 9.656/98, no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde são as coberturas e procedimentos mínimos a serem garantidos nos planos de saúde, por determinação da legislação vigente e sua regulamentação. O oferecimento de cobertura mais ampla que a determinada nos normativos mencionados caracteriza Cobertura e/ou Serviço Adicional e deverá ser informada no cadastro do plano na ANS. Os contratos de planos de todas as segmentações devem dispor sobre: 1.As coberturas assistenciais contratadas, para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (artigo 10º da Lei 9.656/98) e Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. Os contratos de planos médico-hospitalares devem dispor sobre: 1. A cobertura dos atendimentos nos casos de planejamento familiar, de que trata o inciso III do artigo 35-C da Lei 9656/1998, previstos no Anexo I da RN 192/2009; 2.A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá sua cobertura assistencial obrigatória, caso haja indicação clínica; 3. O atendimento dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no contrato deve ser assegurado independentemente do local de origem do evento. Os contratos de planos que incluem a segmentação Ambulatorial devem dispor sobre: 1. A cobertura de consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina (artigo 12º, I, a, da Lei 9656/1998 e artigo 14º, I, da RN 167/2008); 2. A cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião-dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar, desde que não se caracterize como internação (artigo 12º, I, b, da Lei 9656/98, artigo 14º, II, da RN 167/2008 e Súmula da Diretoria Colegiada da ANS11/2007); 3. A cobertura de consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente (artigo 14º, III, da RN 167/2008); 4. A cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecidas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizadas tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente (artigo 14º, IV, da RN 167/2008); 5. A cobertura dos procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano,que poderão ser realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente (artigo 14º, V, da RN 167/2008); 6. A cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais (artigo 14º, VIII,da RN 167/2008): - hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; - quimioterapia oncológica ambulatorial; - radioterapia ambulatorial; - procedimentos de hemodinâmica ambulatoriais; - hemoterapia ambulatorial e; - cirurgias oftalmológicas ambulatoriais;

9 7. O atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes (artigo 2º, I, a, da Resolução CONSU 11/1998); 8. A psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) semanas,tendo início imediatamente após o atendimento de emergência e podendo ser limitada a 12 (doze) sessões por ano de contrato, não cumulativas (artigo 2º, I, b, da Resolução CON- SU 11/1998). Os contratos de planos que incluem a segmentação hospitalar, inclusive o do plano referência, devem dispor sobre: 1. A cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como, o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos, nos planos sem cobertura obstétrica (artigo 12º, II, a c/c artigo 33º, ambos da Lei 9656/98); 2. A cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, vedada à limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente (artigo 12º, II, b, da Lei 9656/98); 3. A cobertura de despesas referentes aos honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação (artigo 12º, II, c, da Lei 9656/98); trole da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar (artigo 12º, II, d, da Lei 9656/98); 5. A cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados (artigo 12º, II, e, da Lei 9656/98); 6. A cobertura para remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro (artigo 12º, II, e, da Lei 9656/98); 7. A cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como, para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente (artigo 12º, II, f, da Lei 9656/98 c/c artigo 16º da Lei 10741/ Estatuto do Idoso e artigo 15º, I e II,da RN 167/2008); 8. A cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu conselho de classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar (artigo 15º, III c/c artigo 17º, 4º, ambos da RN167/2008); 9. A cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que 4. A cobertura de exames complementares indispensáveis para o conpor imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar (artigo 15º, IV c/c artigo 17º, 2º e 4º, ambos da RN 167/2008); 10. A cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais, mesmo quando prestados ambulatorialmente, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada como internação hospitalar (artigo 15º, V, da RN167/2008): - hemodiálise e diálise peritonial - CAPD; quimioterapia oncológica ambulatorial, como definida no artigo 14º, VIII, b, da RN 167/08; radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes para ambas as segmentações ambulatorial e hospitalar; - hemoterapia; - nutrição parenteral ou enteral; - procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento; - embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento; radiologia intervencionista; exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento; 11. A cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias para o tratamento de mutilação

10 decorrente de utilização de técnica de tratamento contra o câncer (artigo 10-A da Lei 9.656/98, incluído pela Lei10.223/2001); 12. A cobertura de cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; 13. O custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação por ano de contrato, não cumulativos, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise (artigo2º, II, a, da Resolução CON- SU 11/1998, alterado pela Resolução CONSU 15/1999); 14. O custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano de contrato não cumulativos em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização (artigo 2º, II, b, da Resolução CONSU 11/1998, alterado pela Resolução CONSU 15/1999); (Observação: o custeio, dentro dos prazos definidos acima, somente poderá ser parcial se houver co-participação ou franquia para as internações referentes às demais especialidades médicas - artigo 2º, II, c, da Resolução CONSU 11/1998); 15. A cobertura de todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas (artigo 2º, II, parágrafo único, da Resolução CONSU 11/1998); 16. Nos casos em que houver limitação para o custeio integral das internações psiquiátricas, na forma prevista no artigo 2º, II, a e b, da Resolução CONSU 11/1998,o contrato deve estipular a forma como se dará a cobertura da internação psiquiátrica nos dias excedentes. A regra do artigo 3º da Resolução CONSU 11/1998 dá à operadora, a faculdade de compartilhar o custeio das internações psiquiátricas em que o(s) período(s) de internação ultrapasse(m) os prazos acima mencionados, no transcorrer de um mesmo ano de contrato com o beneficiário, mediante a co-participação. O contrato deve estipular ainda que esta co-participação não pode caracterizar o financiamento integral da internação e deve obedecer aos tetos estabelecidos nos normativos vigentes. (Observação: a co-participação exclusiva nos dias excedentes em psiquiatria, quando houver, não é fator determinante de característica de plano de saúde, conforme item 10 do Anexo II da RN 100/2005, e não deve ser informada no cadastro do plano na ANS); (Observação: deverá constar no contrato o campo para preenchimento dos percentuais ou valores de co-participação no momento da comercialização e que obedecerão aos tetos estipulados nos normativos editados pela ANS vigentes à época); 17. A cobertura de 08 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de hospital-dia para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise (artigo 5º, I, c/c artigo 2º, II, a ambos da Resolução CONSU 11/1998); 18. Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98 relacionados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, a cobertura de tratamento em regime de hospital-dia por 180 (cento e oitenta) dias por ano (artigo 5º, II, da Resolução CONSU11/1998); 19. A cobertura dos transplantes de rins e córneas e dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento;(artigo 2º da Resolução CONSU 12/1998 e artigo 15º, 3º, III, da RN 167/2008); 20. A cobertura das despesas com os procedimentos vinculados aos transplantes mencionados acima, incluindo todas aquelas necessárias à realização do transplante, no que couber, como: as despesas assistenciais com doadores vivos, os medicamentos utilizados durante a internação, o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS, sendo admitida a exclusão de medicamentos de manutenção (artigo 2º e parágrafos da Resolução CONSU 12/1998); 21. Nos casos em que houver garantia de assistência para procedimentos hospitalares na modalidade de hospital-dia, em internações de curta permanência, deve esclarecer que esta se dará a critério do médico assistente. Os contratos de planos que incluem a segmentação hospitalar com obstetrícia, inclusive o do plano referência, devem dispor sobre: 1. Toda a cobertura definida para os planos com segmentação hospitalar, acrescida dos procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto e puerpério (artigo 16º da RN 167/2008); 2. A cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós-parto imediato (artigo 16º, I, da RN 167/2008); 3. A cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto (artigo 12º, III, a, da Lei 9.656/98), sendo vedada qualquer alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo (artigo 20º, da RN 162/2007). (artigo 16º, II, da RN 167/2008). IX - EXCLUSÕES DE COBERTURAS: Os contratos devem especificar as exclusões de cobertura à assistência contratada, com vistas ao disposto no artigo 10º da Lei 9656/1998, respeitadas as coberturas mínimas obrigatórias previstas no artigo 12º da Lei 9.656/98 e no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editados pela ANS, vigentes à época do evento, dentro da segmentação assistencial à qual o plano pertence. As exclusões deverão ser limitadas ao disposto no artigo 10º da Lei 9.656/98, no artigo 14º, parágrafo único e no artigo 15º, 3º, ambos da RN 167/2008. Nos contratos de todas as segmentações são permitidas as seguintes exclusões assistenciais, observadas as definições previstas no artigo 13º da RN 167/2008: 1. tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 2. procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como, órteses e próteses para o mesmo fim; 3. inseminação artificial; 4. tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; 5. fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados; 6. fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; 7. fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;

11 8. tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; 9. casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 10. tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; 11. consultas domiciliares. Nos contratos de planos coletivos não é obrigatória a cobertura para procedimentos relacionados com acidentes do trabalho e suas consequencias, moléstias profissionais,assim como, para os procedimentos relacionados com a saúde ocupacional (artigo 11º da RN 167/2008). Não podem ser excluídas em nenhuma hipótese as seguintes coberturas: 1. Doenças constantes na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde; 2. Procedimentos constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento, independentemente da causa; 3. Próteses importadas nacionalizadas (registradas na ANVISA) e utilizadas no ato cirúrgico; 4. Cirurgias plásticas reparadoras (artigo 10º, II, da Lei 9656/98); 5. Complicações de procedimentos não cobertos, de acordo com a Súmula Normativa nº10/2006. Nos contratos de planos exclusivamente ambulatoriais podem ser excluídos: 1. Procedimentos de diagnóstico e terapêutica em hemodinâmica que demandem internação e apoio de estrutura hospitalar por período superior a 12 (doze) horas,unidade de terapia intensiva e unidades similares; 2. Procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; 3. Quimioterapia oncológica intra-tecal ou as que demandem internação; 4. Procedimentos de radioterapia para a segmentação hospitalar; 5. Nutrição enteral ou parenteral; 6. Embolizações e radiologia intervencionista; 7. Internações hospitalares; 8. Procedimentos para fim de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por mais de 12 (doze) horas ou serviços como de recuperação pós-anestésica, UTI, CETIN e similares. Nos contratos de planos exclusivamente hospitalares podem ser excluídos: 1. Consultas ambulatoriais e domiciliares; 2. Atendimento pré-natal ambulatorial e hospitalar (quando não incluir a cobertura obstétrica); 3. Transplantes, à exceção de córnea e rim, e dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigentes à época do evento; 4. Os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos. X - REDE CREDENCIADA: Conforme estabelecem as normas legais e os contratos firmados, os serviços assistenciais cobertos pelo plano de saúde somente serão prestados através de médicos cooperados e de hospitais, clínicas ou laboratórios credenciados pela UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para o plano que tenha sido contratado pelo beneficiário.

12 Assim, para cada plano de saúde contratado haverá uma rede credenciada diferente, formada por hospitais, clínicas e laboratórios distintos embora estejam vinculados à UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ou a outras Cooperativas Unimed em outros Estados. Cada Cooperativa Unimed possui rede credenciada própria e produtos (planos de saúde) diferentes das outras, não havendo relação entre o plano de saúde de uma Unimed, com aquele disponibilizado por outra. A rede de hospitais, clínicas, laboratórios, médicos cooperados e demais prestadores de serviços credenciados e cooperados pela UNIMED GRAN- DE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO está disponível para os usuários de seus Planos de Saúde nos seguintes locais: a) Site da Cooperativa na internet guia médico b) Serviço de Atendimento ao Cliente, pelo telefone ; c) Setor de Atendimento presencial no , d) Setor de Intercâmbio para consulta e eventual agendamento antes da viagem a outro Estado telefone ATENÇÃO: Destacamos que, para fins de atendimento fora do Estado de SANTA CATARINA, estão excluídos da rede UNIMED GRANDE FLO- RIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO hospitais, clínicas, laboratórios e outros prestadores que não façam parte da Rede Básica do Sistema de Intercâmbio da Unimed do Brasil, tais como, mas não exclusivamente: Hospital Sírio Libanês; Hospital Albert Einstein; Hospital Português; Hospital Samaritano; Hospital São Rafael; Hospital A.C. Camargo; Hospital São Camilo Santana; Hospital Barra D or; Hospital Copa D or e Hospital Quinta D or, devendo o beneficiário consultar a lista de prestadores credenciados através do site ou pelo call center 24h antes de realizar ou agendar qualquer procedimento. XI DO REAJUSTE ANUAL: XI.1 - Planos Coletivos Empresarial ou Por Adesão: Ocorre no mês de aniversário do contrato, porém não depende de prévia autorização da ANS, decorrendo sempre de negociação entre a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA - CAASC, baseandose nos índices de utilização dos serviços disponibilizados e outros fatores de análise contratualmente previstos. XI.2 - Reajuste por mudança de faixa etária: Com a alteração da idade do beneficiário, os custos decorrentes da utilização do plano de saúde se elevam, sendo necessária a realização de ajustes no valor de sua mensalidade. A isso se denomina reajuste por mudança de faixa etária, estando previsto na Lei dos Planos de Saúde e nos contratos firmados entre a UNI- MED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC. O reajuste acontecerá no mês do aniversário em que o beneficiário mude de faixa etária, conforme escalonamento definido no contrato ou instrumento pertinente e o percentual do reajuste aplicado dependerá da faixa etária para a qual o beneficiário esteja migrando. Havendo mais de um beneficiário no contrato, o percentual incidirá exclusivamente sobre o valor da mensalidade daquele que mude de faixa etária. Num mesmo ano contratual poderá haver aplicação do reajuste anual e do reajuste por mudança de faixa etária, conforme apresentado no tópico 13 da página 03. XI.3 Reajuste por sinistralidade: Nos contratos de planos coletivos firmados entre a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA - CAASC haverá aplicação de reajuste por sinistralidade, considerado como qualquer variação positiva na contraprestação pecuniária, inclusive quando decorrente de revisão ou reequilíbrio econômico atuarial do contrato (artigo 19º, 1º, da RN 195/2009, alterada pela RN 200/2009): 1. Nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 (doze) meses,ressalvadas as variações do valor da contraprestação pecuniária em razão de mudança de faixa etária, migração e adaptação do contrato à Lei 9656/98 (artigo 19º, da RN195/2009, alterada pela RN 200/2009); 2. Deverá ser informado que o valor das mensalidades e a tabela de preços para novas adesões serão reajustados anualmente, de acordo com a variação do índice eleito pela operadora que será apurado no período de 12 (doze) meses consecutivos, e o tempo de antecedência em meses da aplicação do reajuste em relação à data-base de aniversário, considerada esta o mês de assinatura do contrato; 3. Na hipótese de se constatar a necessidade de aplicação do reajuste por sinistralidade, este será reavaliado, sendo que o nível de sinistralidade da carteira terá por base entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de 12 (doze) meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como o mês de assinatura do contrato; 4. Nos casos de aplicação de reajuste por sinistralidade o mesmo deverá ser procedido de forma complementar ao especificado no item 2; 5. Independentemente da data de inclusão dos usuários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do contrato, entendendo-se esta como data-base única; 6. Não poderá haver aplicação de percentuais de reajuste diferenciados dentro de um mesmo plano em um determinado contrato (artigo 20º da RN 195/2009, alterada pela RN200/2009); XI.4 Faixas Etárias: A) Nos contratos de planos de saúde devem ser dispostas as variações de faixas etárias, se houver, de acordo com as regras da RN 63/2003: I - 0 (zero) a 18 (dezoito) anos; II - 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos; III - 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos; IV - 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos; V - 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos; VI - 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos; VII - 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos; VIII - 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos; IX - 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos;

13 X - 59 (cinquenta e nove) anos ou mais. Os contratos deverão conter as seguintes regras sobre os percentuais de variação de faixa etária: - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a 06 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária; - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. Os contratos deverão ainda, dispor que a variação do preço em razão da faixa etária somente deverá incidir quando o beneficiário completar a idade limite, ou seja, no mês subsequente ao do seu aniversário. XII ATENDIMENTO PELO SISTEMA DE INTERCÂMBIO DA UNIMED: Se o plano possuir abrangência nacional e o contratante necessitar de atendimento fora do estado de SANTA CATARINA antes do seu deslocamento, deverá procurar o setor de Intercâmbio da UNIMED GRANDE FLO- RIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO no , para obter todas as informações. Informamos que a rede para atendimento intercâmbio é específica. Alguns prestadores de serviços que são credenciados a outras Unimed, em outros Estados, podem não fazer parte da rede referenciada para atendimento dos clientes intercâmbio da UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Então fique atento! As informações sobre os prestadores credenciados em outras cidades deverão ser obtidas através do setor de intercâmbio da UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

14 XIII - CANAIS DE COMUNICAÇÃO COM O CLIENTE: A CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CA- ASC e a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABA- LHO MÉDICO, para melhor lhe atender, disponibilizam vários canais de comunicação. São eles: - Call Center ou SAC Fale Conosco site - Central de Atendimento Telefone: Ouvidoria Situada na CAASC Rua: Paschoal Apostolo Pítsica, Agronômica, Florianópolis/SC, através do XIV DOS FUNCIONÁRIOS DEMITIDOS: No caso de rescisão do contrato de trabalho do usuário funcionário da CAASC, da OAB/SC, da OAB/PREV e da OAB/CRED, é assegurado ao titular e respectivos dependentes o direito de manter sua condição de beneficiário nas mesmas condições de que gozava quando da vigência da relação empregatícia, desde que: a) assuma a obrigação de pagar integralmente as mensalidades e, se for o caso, a co-participação; b) a opção pela manutenção do plano seja efetivada no prazo de 30 (trinta) dias dos seu desligamento, cabendo à CAASC, à OAB/SC, à OAB/ PREV e à OAB/CRED formalizar questionamento a este respeito no ato da rescisão; c) mantenha todo o mesmo grupo familiar incluído no Plano de Saúde Uniflex quando da vigência do contrato de trabalho. XIV.1 O período de manutenção da condição de beneficiário a que se refere o caput será de (1/3) do tempo de permanência no plano, observando-se o mínimo de 06 (seis) e o máximo de 24 (vinte e quatro) meses. XIV.2 O usuário e seus dependentes perderão automaticamente o benefício quando aquele for admitido em novo emprego. XV DOS FUNCIONÁRIOS APOSENTADOS: Observadas as exigências das letras a, b e c do item XVI, ao funcionário da CAASC, da OAB/SC, da OAB/PREV e da OAB/CRED, aposentado, que, em decorrência do vínculo empregatício contribui para o Plano de Saúde Uniflex, é assegurado o direito de manutenção da qualidade de beneficiário assim como aos seus dependentes -, nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho: a) vitaliciamente, se contribuiu para o plano por 10 (dez) anos ou mais; ou b) pelo tempo exato de contribuição para o plano, na qualidade de funcionário, se esse tempo for inferior a 10 (dez) anos. XV.1 Para efeito de cálculo, será computado o tempo de contribuição anterior para o Plano OAB-SAÚDE, da CAASC. XVI DAS EXCLUSÕES DOS BENEFICIÁRIOS: O usuário que permitir o uso indevido do cartão individual de identificação seu e de seus dependentes ainda que sem o seu consentimento será automaticamente excluído do Plano de Saúde Uniflex, juntamente com seus dependentes. Será também excluído do Plano de Saúde Uniflex o usuário que, por qualquer motivo, deixar de atender às condições exigidas para inclusão no plano. O atraso do pagamento das mensalidades superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, determinará a exclusão imediata do titular e dos seus dependentes do Plano de Saúde Uniflex, sem prejuízo da exigibilidade pela CAASC dos valores pagos até a data da exclusão, acrescidos dos encargos moratórios. O usuário poderá solicitar junto à CAASC o seu desligamento do plano desde que tenha permanecido no mesmo por um período mínimo de 12 (doze) meses. A solicitação de cancelamento deverá ser feita por escrito através de envio de ofício ou até o dia 19 (dezenove) de cada mês. Nos casos apontados nos parágrafos acima, a exclusão se dará até o 19º (décimo nono) dia de cada mês, mediante comunicação inscrita da UNI- MED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, comprovadamente entregue à CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC. XVII DA CO-PARTICIPAÇÃO: No caso dos usuários que optarem por plano com co-participação, os atendimentos serão realizados mediante co-participação de 20% (vinte por cento) no custo das consultas, exames e demais procedimentos, limitada ao máximo de R$ 50,00 (cinquenta reais), a título de franquia por procedimento realizado. A co-participação será cobrada do usuário a partir do mês seguinte ao da utilização do serviço (consultas, exames ou outros procedimentos), juntamente com a mensalidade. Não haverá a cobrança da co-participação quando ocorrer internação hospitalar. O custo das consultas, exames e demais procedimentos é aquele fixado na CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos), editada conjuntamente pela AMB (Associação Médica Brasileira), pelo CFM (Conselho Federal de Medicina) e pela FENAM (Federação Nacional dos Médicos), praticado pela UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para remunerar os serviços prestados por médicos, clínicas, laboratórios, etc. cooperados ou contratados.

15 XVIII - GUIA RÁPIDO: XVIII.1 - INSTRUÇÕES DE COMO UTILIZAR O SEU PLANO UNIMED: Ao adquirir um Plano de Saúde Unimed é comum surgirem dúvidas quanto a sua utilização, no entanto, a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC e a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, juntas, têm a maior satisfação em orientar e esclarecer suas dúvidas. Para que você tenha tranquilidade e segurança quando precisar de atendimento, relacionamos algumas questões mais comuns: 1. Porte seu cartão devidamente assinado e carteira de identidade; 2. Escolha o médico de sua preferência, dentre os cooperados da UNI- MED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO; 3. Marque sua consulta com antecedência; ATENÇÃO: quando você não puder comparecer à consulta, cancele-a antecipadamente pois outra pessoa pode estar precisando desse horário e pode ocorrer de o médico cobrar a consulta que estava reservada. IMPORTANTE: seu cartão magnético Unimed é documento pessoal, intransferível e indispensável em qualquer tipo de atendimento. Por isso, mantenha-o sempre atualizado e em seu poder. Não empreste ou ceda seu cartão a terceiros. Além de ser crime sujeito a penalidades legais, você estará provocando custos que poderão incidir sobre as mensalidades do seu plano. XVIII.2 - CUIDADOS COM O SEU CARTÃO: Ao receber seu cartão, confira todos os seus dados pessoais. Em caso de erro, solicite imediatamente a correção. EVITE: 1. O uso de clips no cartão; 2. Expor o cartão aos raios solares; 3. Deixar o cartão em contato com areia ou umidade;

16 4. Danificar o cartão; 5. Deixar o cartão em contato com aparelhos elétricos ou campos magnéticos; 6. Em caso de perda, roubo ou extravio do cartão comunique imediatamente à CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC. EVITE DESPERDICÍOS: Ajude a construir uma sólida relação médico-paciente, evitando consultar vários médicos da mesma especialidade. Tal atitude só lhe trará benefícios clínicos. Os valores das mensalidades dependem fundamentalmente do equilíbrio entre receita e custo. Assim, a utilização dos serviços médicos de maneira ponderada e racional, garante a renovação anual do contrato. 1. Lembre-se: Ao fazer uma consulta, valorize o exame clínico. Não solicite exames ao médico. Ele sabe quando é necessário realizá-los; 2. O prazo para retorno ao consultório é de 30 (trinta) dias. Nos casos de pediatria, o retorno é de 15 (quinze) dias e psiquiatria é de 8 (oito) dias. Dentro do prazo você é atendido sem computar nova consulta; 3. Durante algum tempo, para um melhor acompanhamento na utilização, guarde os comprovantes de consultas e exames realizados e os resultados dos exames; 4. Preste muita atenção ao assinar as guias de serviço médico, laboratorial ou hospitalar. Ao assiná-las você estará afirmando que o serviço foi realizado. Assim, verifique sempre se o que consta na guia corresponde ao que foi realizado e não assine nada em branco. Solicite ao médico e/ou à atendente que preencha o formulário antes de assiná-lo; 5. Observe se o pedido de exame está corretamente preenchido com o nome do usuário, código do cartão e carimbo. XVIII.3 - PARA REALIZAR EXAMES E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS: 1. Os exames simples não necessitam de prévia autorização, desde que solicitados por médico cooperado e em formulário próprio; 2. A maioria dos exames especializados são autorizados via on-line ou através do call center 24 horas; 3. Alguns exames precisam de liberação especial e devem ser previamente autorizados pelo serviço de auditoria da Unimed. Para saber se será necessário a prévia autorização, ligue gratuitamente para o call center da UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATI- VA DE TRABALHO MÉDICO, assim você não perde tempo e será atendido com tranquilidade e segurança; 4. Para autorizar internações hospitalares procure a Central de Atendimento da UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, localizada na Rua Antônio Dib Mussi, 351, Centro - Florianópolis/SC. Em caso de dúvida, ligue para o call center 24 horas ; 5. Para a realização de procedimentos cirúrgicos deve ser requerida uma Autorização Prévia. Nestes casos, compareça à Central de Atendimento com a maior antecedência possível e leve consigo todos os exames pré -operatórios, além de relatório do seu médico assistente, justificando a realização do ato cirúrgico. XVIII.4 DO ATENDIMENTO PELO SISTEMA DE INTERCÂMBIO DA UNI- MED: O beneficiário que estiver fora do estado de Santa Catarina pode contar com o serviço de Intercâmbio Unimed para obter o atendimento de que necessita. Esse serviço é prestado através das demais cooperativas Unimed localizadas nas outras cidades, mas sempre dependerá de autorização da UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRA- BALHO MÉDICO e o beneficiário só terá direito ao que estiver previsto no seu contrato, inclusive no que se refere à rede de hospitais e clínicas credenciadas para o seu Plano de Saúde, não sendo facultada a utilização da rede credenciada de outras Unimeds. Se for viajar para realizar um procedimento médico, entre em contato previamente com a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC e com a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉ- DICO através dos telefones (48) ou e obtenha orientação sobre como proceder no local para onde esteja se dirigindo. Além disso, a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO poderá agilizar o seu atendimento junto à rede credenciada na outra cidade ou indicar-lhe opções de assistência médica ou hospitalar. XVIII.5 DOS DIRETOS E DEVERES DOS BENEFICIÁRIOS: Conheça todos os seus direitos e deveres como contratante. Informe-se com a CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA e com a UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABA- LHO MÉDICO sobre as coberturas do seu contrato. Desta maneira você utilizará corretamente o plano de saúde e não terá transtornos. Procure conhecer o tipo de contrato que você tem direito a utilizar. Podem ser inscritos no contrato como dependentes legais aqueles devidamente comprovados: esposo (a); companheiro (a); filhos menores de 35 (trinta e cinco) anos; menor sob guarda ou tutelado; enteado (a). Fique de olho na data para as alterações nos contratos empresariais: inclusões, exclusões e mudanças de acomodação. Estas informações são efetivadas a partir de uma data determinada através da empresa contratante, que enviará toda a movimentação à Unimed - Central de Atendimento. A Lei nº 9.656/98 estabelece cobertura diferenciada para os contratos firmados após janeiro de Procure informar-se dessas alterações contratuais, o que ocorreu ou ocorrerá com a regulamentação do seu Plano de Saúde, de acordo com as disposições legais. Sempre que você tiver dúvidas quanto ao seu plano de saúde procure informações junto à CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS ADVOGADOS DE SANTA CATARINA CAASC e junto à UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, através do call center 24 horas, pelo telefone Se preferir, entre em contato através do Fale Conosco, no site Nosso objetivo é oferecer sempre o melhor atendimento e vê-lo satisfeito. A sua colaboração é muito importante para o aprimoramento dos nossos serviços. XIX DO FUNDO DE EXTENSÃO ASSISTENCIAL FEA: Ocorrendo o falecimento do usuário titular, os usuários dependentes, (exceto os agregados definidos como pai, mãe, sogro e sogra que tenham dependência econômica ao titular comprovada através da declaração do Imposto de Renda ou declaração do INSS) terão direito aos serviços previstos nos planos em que se encontram inscritos, pelo prazo de 03 (três) anos, contados a partir do primeiro dia do mês seguinte ao óbito sem exigência de pagamento das mensalidades. XIX.1 Perderá imediatamente o referido benefício o dependente que, no curso dos 03 (três) anos, deixar de apresentar as condições que o autorizariam a ingressar no plano na qualidade de dependente, caso o usuário fosse vivo.

17

18 XIX.2 O direito ao FEA não poderá ser exercido nos seguintes casos: a) se na data do óbito as mensalidades não estiverem rigorosamente em dia; b) se o falecimento do titular ocorrer nos primeiros 06 (seis) meses de vigência da cobertura individual; c) para os usuários dependentes cuja cobertura individual tenha iniciado há menos de 06 (seis) meses da data do falecimento do titular; d) se os usuários fixarem domicílio fora do Estado de Santa Catarina. XIX.3 Consideram-se dependentes aptos a participarem do FEA o cônjuge; os filhos solteiros até 35 (trinta e cinco) anos incompletos; o enteado, a criança ou adolescente sob a guarda ou tutela do usuário titular por força de decisão judicial; a companheira ou companheiro, havendo união estável, sem eventual concorrência com o cônjuge e os filhos incapazes. XIX.4 O direito ao FEA também é conferido ao nascituro considerado filho do usuário titular falecido, nos termos da legislação civil. XIX.5 O direito ao FEA fica condicionado à apresentação, pelos usuários dependentes, do atestado e da certidão de óbito do usuário titular, além dos documentos que se fizerem necessários à comprovação da dependência até 30 (trinta) dias da data do óbito. XIX.6 Os cartões individuais de identificação dos usuários dependentes, no caso de falecimento do titular, serão substituídos pela identificação pessoal do FEA. XIX.7 Após utilizarem os benefícios do FEA, os usuários dependentes poderão adquirir novo plano com isenção de carências para as coberturas existentes. XX - VOCABULÁRIO: 1 - ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA É a especificação do local onde o beneficiário pode ser atendido. Pode ser municipal ou grupo de municípios; estadual ou grupo de estados; ou nacional.

19 2 - ACIDENTE DE TRABALHO - Lesão física ou perturbação funcional causada pelo exercício do trabalho, de consequências imediatas, bem definida no tempo e no espaço, resultando em morte ou em incapacidade laboral temporária ou permanente, total ou parcial, bem como, aquele ocorrido no trajeto de deslocamento para o trabalho ou vice-versa. 3 - ACIDENTE PESSOAL - É evento exclusivo, com data caracterizada, diretamente externo, súbito, imprevisível, involuntário, violento e causador de lesão física que por si só e independente de toda e qualquer outra causa, torne necessário o tratamento médico. 4 - AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR ANS - Autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ. Possui prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde. 5 - AGRAVO - Qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada para a doença ou lesão pré-existente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário. 6 - AMBULATÓRIO - Local onde se realizam atendimentos de curativos, pequenas cirurgias, primeiros socorros ou outros procedimentos que não exijam uma estrutura médica mais complexa para o atendimento dos beneficiários. 7 - ANEXOS - Informações complementares sobre os eventos de assistência à saúde prestados nos beneficiários como programas específicos de gerenciamento de cuidados. 8 - ATUALIZAÇÃO DE DADOS CADASTRAIS DE BENEFICIÁRIO - Procedimentos de inclusão, exclusão, reinclusão, correção e alteração que visam atualizar os dados cadastrais de beneficiários na base de dados das operadoras na ANS. 9 - ATUÁRIO - Profissional especializado em risco. Baseia suas metodologias mais tradicionais em teorias econômicas. Suas análises envolvem uma árdua observação de dados num contexto empresarial. Portanto, Atuária é uma área de conhecimento multidisciplinar onde o domínio de conceitos em economia, administração, direito, contabilidade, finanças, matemática e estatística são fundamentais para o entendimento dos modelos atuariais BENEFICIÁRIO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE - É a pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres definidos em legislação e em contrato assinado com operadora de plano privado de assistência à saúde para garantia da assistência médico-hospitalar ou odontológica CARÊNCIA - É o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem acesso a determinadas coberturas previstas no contrato CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO - É a cédula onde se determina a identidade do usuário e também o comprovante de sua inscrição no plano de saúde CARTEIRA - Conjunto de contratos de cobertura de custos assistenciais ou de serviços de assistência à saúde em qualquer das modalidades previstas na lei, com todos os direitos e obrigações nele contidos CID - É a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT) - Aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões pré-existentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal COBERTURAS - São os exames clínicos ou laboratoriais e os procedimentos médicos e/ou hospitalares previstos na lei e no contrato cujo custeio a UNIMED está obrigada, de acordo com o tipo de plano contratado pelo cliente/usuário CONSU Conselho de Saúde Suplementar. Órgão colegiado integrado pelos Ministros da Justiça, da Saúde, da Fazenda e do Planejamento, Orçamento e Gestão, integrante da estrutura regimental do Ministério da

20 Saúde, com competência para: estabelecer e supervisionar a execução de políticas e diretrizes gerais do setor de saúde suplementar; aprovar o contrato de gestão da ANS; supervisionar e acompanhar as ações e o funcionamento da ANS; fixar diretrizes gerais para implementação no setor de saúde suplementar sobre: a) aspectos econômico-financeiros; b) normas de contabilidade, atuariais e estatísticas; c) parâmetros quanto ao capital e ao patrimônio líquido mínimos, bem como, quanto às formas de sua subscrição e realização quando se tratar de sociedade anônima; d) critérios de constituição de garantias de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro consistentes em bens, móveis ou imóveis ou fundos especiais ou seguros garantidores; e) criação de fundo, contratação de seguro garantidor ou outros instrumentos que julgar adequados, com o objetivo de proteger o consumidor de planos privados de assistência à saúde em caso de insolvência de empresas operadoras; f) deliberar sobre a criação de câmaras técnicas, de caráter consultivo, de forma a subsidiar suas decisões CONSULTA - É o ato realizado pelo médico que avalia as condições clínicas do usuário CONSUMIDOR Na Saúde Suplementar, é o beneficiário de planos privados de assistência à saúde CONTRAPRESTAÇÃO PECUNIÁRIA É cada um dos pagamentos periódicos efetuados pelo cliente para custeio do plano de assistência à saúde CO-PARTICIPAÇÃO - A parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento DADOS CADASTRAIS DE BENEFICIÁRIOS - É o conjunto de dados que identificam o beneficiário da operadora e caracterizam o plano privado de assistência à saúde a ele vinculado DECLARAÇÃO DE SAÚDE - Formulário elaborado pela operadora para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o consumidor seja portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento no momento da contratação com relação a si e a todos os dependentes integrantes de seu contrato DOCUMENTO DE INFORMAÇÕES PERIÓDICAS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE DIOPS Sistema que permite o monitoramento

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