SIMP.TCC/Sem.IC. 2018(13); FACULDADE ICESP / ISSN:

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1 CURSO DE BIOMEDICINA UTILIZAÇÃO DOS ELEMENTOS ANORMAIS DE SEDIMENTOSCOPIA (EAS) NO ACOMPANHAMENTO E DIAGNÓSTICO DE PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL. USE OF THE ABNORMAL SEDIMENT ELEMENTS (ASE) IN MONITORING AND DIAGNOSIS OF PATIENTS WITH RENAL FAILURE. Como citar esse artigo: Carneiro J, Ferras LP, Borges RC, utilização dos elementos Anormais de sedimentoscopia (EAS) No acompanhamento e diagnóstico de pacientes com insuficiência renal. Anais do 13 Simpósio de TCC e 6 Seminário de IC da Faculdade ICESP. 2018(13); Josiane Carneiro Luciene Pontes Ferraz Rodrigo Câmara Borges Resumo Introdução: O estudo desenvolvido mostra a relação entre o exame de urina e o diagnóstico clínico de pacientes com Insuficiência Renal. Uma vez que é um assunto de grande relevância clínica, deve ser tratado com uma maior atenção, tendo assim uma necessidade de estudos e pesquisas com destaque na temática abordada. Atualmente a doença renal é um grande problema de saúde pública, que acomete milhares de pessoas no Brasil e no mundo. O estudo da função e dos diversos processos patológicos renais tem despertado o interesse de muitos pesquisadores, principalmente no campo do desenvolvimento de testes que auxiliem os médicos a estabelecer um diagnóstico precoce, classificar a doença de base, obter prognóstico seguro e monitorar terapêutica medicamentosa.o exame de urina tem indicativo de importância clínica em diagnostico renal, portanto necessita de ênfase na análise de seus resultados, onde um erro laboratorial pode acarretar sérios danos ao paciente, que precisa de tratamento imediato, pois essa patologia possui evolução. Metodologia: Nesta pesquisa foram analisados dados de estudo descritivos com revisão bibliográfica, a partir de referências dos anos de 2001 a As pesquisas foram encontradas em bancos de dados Medline, PubMed e SciELO. Deles estão sendo selecionados artigos científicos, conforme o critério de inclusão referente às alterações nos exames de urina que estão relacionados a pacientes com insuficiência renal. Considerações Finais: A Insuficiência Renal deve ser considerada um assunto de extrema importância na saúde da população, devido sua prevalência e limitações causadas pela doença. O Exame de urina tem grande importância no auxilio do diagnóstico, sendo um exame de triagem de suma importância clínica. Todos esses aspectos discutidos a partir da revisão da literatura nos fazem perceber que o estudo sobre a Insuficiência Renal deve ser ainda mais aprofundado, a fim de obter alternativas que auxiliem no tratamento e diagnóstico da IRA e IRC, evitando possíveis complicações da doença. Palavras-Chave: Elementos Anormais de Sedimentoscopia; Insuficiência Renal Aguda; Insuficiência Renal Crônica. Abstract Introduction: The study developed shows the relationship between urinalysis and the clinical diagnosis of patients with Renal Insufficiency. Since it is a subject of great clinical relevance, it should be treated with greater attention, requiring studies and researches focusing on the theme addressed. Currently, the renal disease is an important public health problem which affects thousands of people in Brazil and in the world. The study of the function and the various renal pathological processes has aroused the interest of many researchers, especially in the field of development of tests. These tests help physicians to establish an early diagnosis, classify the disease, get a safe prognosis and monitor drug therapy. Urinalysis has an indicative of clinical importance in renal diagnosis, therefore it is very relevant the analysis of its results. A laboratory error can cause serious damages to the patient, who needs immediate treatment, since this pathology has evolution. Methodology: In this study we analyzed data from a descriptive study with a bibliographic review, based on references from the year 2002 to The researches were found in Medline, PubMed and SciELO databases. From these databases, scientific articles were selected according to the inclusion criterion concerning to changes in urine tests that are related to patients with renal insufficiency. Final Considerations: The Renal Insufficiency should be considered a matter of extreme importance in the health of the population, due to its prevalence and limitations caused by the disease. The Urinalysis has great importance in the diagnosis, being a screening test of great clinical importance. All these aspects discussed from the literature review make us realize that the study about Renal Insufficiency should be further deepened in order to obtain alternatives that help in the treatment and diagnosis of Acute Renal Failure and Chronic Renal Failure, avoiding possible complications of the disease. Keywords: Abnormal Elements of Sedimentation; Acute Renal Insufficiency; Chronic Renal Insufficiency. rodrigo.borges@icesp.edu.br Introdução O estudo desenvolvido mostra a relação entre o exame de urina e o diagnóstico clínico de pacientes com Insuficiência Renal. Uma vez que é um assunto de grande relevância clínica, deve ser tratado com uma maior atenção, tendo assim uma necessidade de estudos e pesquisas com destaque na temática abordada (SACHER, 2002). Atualmente a doença renal é um grande problema de saúde pública, que acomete milhares de pessoas no Brasil e no mundo. O estudo da função e dos diversos processos patológicos renais tem despertado o interesse de muitos pesquisadores, principalmente no campo do desenvolvimento de testes que auxiliem os médicos a estabelecer um diagnóstico precoce, classificar a doença de base, obter prognóstico seguro e monitorar terapêutica medicamentosa. (SODRÉ et al,2007) O exame de urina tem indicativo de importância clínica em diagnóstico renal, portanto necessita de ênfase na análise de seus resultados, onde um erro laboratorial pode acarretar sérios danos ao paciente, que precisa de tratamento 394

2 imediato, pois essa patologia possui evolução. Pode-se observar nesse exame a possível existência de tubulopatia (é o termo que designa as doenças que afetam o túbulo renal). Juntamente com outros exames dará um direcionamento de possível distúrbio no sistema renal, infecções urinárias, cálculos e outros. Por isso a grande importância de análises laboratoriais para resultados com eficácia e qualidade. (STRASINGER, 2009). São vários os exames utilizados em diagnóstico clínico de pacientes renais, tais como uréia, creatinina, urina de 24 horas, dismorfismo eritrocitário, exame de imagem e outros, mas o EAS (Elementos Anormais de Sedimentoscopia) é o exame que direciona o médico, sendo solicitado com o intuito de esclarecer e informar possíveis alterações que influenciam na doença renal (SBPC/ML, 2017). Foram abordados parâmetros no exame de urina que podem indicar a fase (aguda ou crônica) em que se encontra o paciente, dependendo assim dos valores encontrados no exame físico, químico e na sedimentoscopia (SBPC/ML, 2017). Alguns estudos mostram a prevalência de doença renal em pacientes idosos, relacionando a patologia a alguns fatores determinantes, analisados no decorrer do projeto, mostrando a vulnerabilidade desses pacientes em relação à doença (KIRSZTAJN et al, 2011). Metodologia Nesta pesquisa foram analisados dados de estudo descritivo com revisão bibliográfica, a partir de referências dos anos de 2001 a As pesquisas foram encontradas em bancos de dados Medline, PubMed e SciELO. Deles estão sendo selecionados artigos científicos, conforme o critério de inclusão referente às alterações nos exames de urina que estão relacionados a pacientes com insuficiência renal. Referencial Teórico O EAS (Elementos Anormais de Sedimentoscopia) é definido como urina de rotina, sendo um dos procedimentos laboratoriais mais solicitados pelos médicos de quase todas as especialidades e tem bastante influência na investigação de patologias que envolvem o sistema renal. Dessa forma, auxilia em diagnóstico de tubulopatias, onde são analisados determinados parâmetros com alterações significativas. Algumas características do EAS (Figura 1) fazem com que seja um teste de triagem de ampla utilização e importância, podendo fornecer informações extremamente úteis que auxiliam no diagnóstico de eventuais doenças que afetam os rins e a via urinária (SBPC/ML, 2017). Figura 1. Amostra Biológica de Urina para análise química FONTE: Os resultados do exame de urina possibilitam ao médico identificar, investigar e compreender as variáveis características que o auxiliarão, inclusive, para a solicitação de outros exames complementares como: uréia, creatinina, urina de 24 horas, dismorfismo eritrocitário, etc., para um resultado preciso, conforme Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/ Medicina Laboratorial: Realização de exames em urina, Para um melhor estudo sobre exames de urina é necessário entender um pouco sobre o sistema renal, que tem como principais órgãos os rins, sendo estes fundamentais para a manutenção da homeostase, onde em problemas renais observa-se a queda progressiva do ritmo de filtração glomerular (RFG) e consequente perda das funções regulatórias, excretórias e endócrinas, podendo ocasionar o comprometimento de outros órgãos (BASTOS et al, 2004). A perda progressiva da filtração glomerular está associada a um conjunto extenso das alterações fisiológicas que resultam em um grande número de complicações, as quais ocorrem muito mais precocemente na evolução da doença do que anteriormente pensado. Ao tratar dessas alterações podemos dividir a doença renal em duas fases: aguda e crônica, que serão estudadas de maneira específica para um melhor entendimento sobre o assunto (BASTOS et al, 2004). A Insuficiência Renal Aguda (IRA) pode ter como definição perda da função renal, de maneira súbita, provocando acúmulo de substâncias como a uréia e creatinina, podendo ou não estar acompanhada da diminuição da diurese (COSTA, NETO, NETO 2003). A IRA (Insuficiência Renal Aguda), geralmente é considerada uma doença que acomete pacientes hospitalizados. A incidência pode variar entre 2 a 5%. O quadro clínico desta patologia está relacionado, principalmente, à 395

3 doença de base do paciente e às alterações metabólicas decorrentes. Nesses quadros temos oligúria e anúria, ou seja, temos um comprometimento na manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico e excreção dos produtos nitrogenadas (COSTA, NETO, NETO 2003). DRC (Doença Renal Crônica) é um problema clínico importante, que depende da qualidade do tratamento ofertado em seus estágios menos avançados. O diagnóstico precoce da doença, o encaminhamento imediato para acompanhamento nefrológico e a implementação das medidas que retardam a progressão da DRC, aliadas ao diagnóstico e tratamento das suas complicações e comorbidades são estratégias fundamentais no manuseio adequado da doença (BASTOS et al, 2004). De acordo com algumas informações obtidas junto à Sociedade Brasileira de Nefrologia e Ministério da Saúde, a prevalência de pacientes renais que necessitam de TRS (Terapia Renal Substitutiva) dobrou nos últimos 5 anos no Brasil. Isso demonstra o aumento no número de pacientes com doença renal. A magnitude do problema é tão grande que tem sido considerado por autoridades médicas como um problema de saúde pública (BASTOS et al, 2004). Com o envelhecimento da população, aumenta-se os estudos sobre os processos determinantes das doenças e incapacitações nos indivíduos idosos. Dessa maneira observou-se que a população de idosos é a que mais cresce em países desenvolvidos, e, no Brasil, não é diferente. Com isso analisou-se o aumento de doenças crônicas e incapacitações na população idosa estão associadas ao aumento do uso de medicações, hospitalizações e institucionalização, tendo como consequência a sobrecarga financeira ao sistema de saúde pública em todos os países (KIRSZTAJN, BASTOS, 2011). As doenças glomerulares agudas e crônicas são grandes causadoras de incapacitação e mortalidade na população idosa. Essas glomérulopatias se expressam no idoso como uma das seguintes síndromes clínicas: síndrome nefrítica aguda (SNA), síndrome nefrótica (SN), glomerulonefrite rapidamente progressiva, síndrome de anormalidades urinárias (hematúria e/ou proteinúria) e síndrome glomerular crônica (KIRSZTAJN, BASTOS,2011). As alterações morfofuncionais que ocorrem nos rins dos pacientes idosos são amplo e diferente daquele observado em pacientes jovens, e o estudo destas alterações de estrutura e função são muito importantes na avaliação e tratamento dos pacientes idosos com DRC (KIRSZTAJN, BASTOS, 2011). Em relação a solução para os problemas relativos à DRC, observa-se que é bastante complexa, envolvendo pelo menos, três ações principais: 1.O diagnóstico precoce da DRC; 2. O encaminhamento imediato com profissional especializado; e 3. A identificação e as principais complicações causadas pela DRC, bem como o preparo e procedimentos tanto do paciente quanto de seus familiares para a TRS (Terapia Renal Substitutiva). (BASTOS et al, 2004). Para auxiliar no diagnóstico clínico das doenças renais é realizado o exame de urina, que além de direcionar o médico em infecções urinárias, ele também auxilia em patologias relacionadas aos rins, por isso é comum na medicina a solicitação de análise sumária de urina, inclusive, repetidamente dadas as informações que tal procedimento oferece para rastrear alterações, incluindo o exame físico, químico e microscópico da urina (MOTTA, BEÇA, 2013). Neste mesmo estudo, a autora ainda acrescenta que são vários os parâmetros analisados, como a coloração, a densidade, o ph, a leucocitúria e glicosúria, presença de cilindros, células, microrganismos, entre outros. O exame de urina é dividido em três fases distintas: análises física, química e elementos figurados (sedimentoscopia). A análise física compreende a observação do aspecto, da cor, da densidade e, ocasionalmente do odor da urina. A análise química pode ser realizada através de tira reagente. A análise dos elementos figurados é feita por microscopia óptica ou metodologia automatizada (SBPC/ML, 2017). Segundo ALVES (2004), várias doenças renais, sintomáticas ou não, são expressadas em alterações de sedimento urinário, onde este permite a diferenciação diagnóstica de doenças renais. O exame microscópico do sedimento urinário é um método útil para analisar o aspecto morfológico das hemácias, leucócitos, cilindros e cristais presentes na urina. Na análise microscópica da urina, quando observa-se o aumento da quantidade de hemácias, define-se como hematúria, que, quando isoladas e assintomáticas merecem especial atenção, pela elevada frequência entre os diagnósticos clínicos (CARMO et al, 2007). Para que seja considerada hematúria glomerular são necessários a análise indicativa de três parâmetros: presença de proteinúria, cilindros hemáticos e hemácias dismórficas. Proteinúria maior do que 500mg / dl, sobretudo se associada à hipertensão ou a algum grau de perda da função renal, é indicativo de lesão glomerular. Em via de regra, nesse caso indica-se a biópsia renal, para um resultado mais preciso (ABREU,MOURA, SESSO, 2007). O achado de hemácias (Figura 2) na urina ocorre freqüentemente de maneira ocasional, principalmente quando se utiliza o exame físico- 396

4 químico por fitas reagentes para detecção de hemácias (hemoglobina) em exames de rotina. No entanto, isso não traduz necessariamente um estado de doença. Portanto, essas alterações devem ser analisadas por profissionais como nefrologistas ou urologistas e, nesses casos, serão investigados para a adequada localização desses sangramentos (VASCONCELLOS et al, 2005). Figura 3. Dismorfismo Eritrocitário FONTE: Figura 2. Hemácias em microscopia óptica FONTE: ises-clinicas-saiba-mais-sobre.html Em casos de sangramentos o médico geralmente solicita um exame em urina chamado de dismorfismo eritrocitário, que é a análise da morfologia dos eritrócitos por microscopia de contraste de fase e vem sendo usada para determinar o local da lesão tecidual causadora do sangramento urinário. Nesse exame são analisadas hemácias dismórficas como acantócitos e codócitos (SODRÉ, COSTA, LIMA, 2007). O dismorfismo eritrocitário é definido por Birch e Fairley (1979) de acordo com um limite específico para caracterização de hemorragia glomerular a presença de quatro ou mais de hemácias de populações diferentes. Mesmo não tendo definido um valor percentual de dismorfismo limítrofe de normalidade, observa-se que quanto maior for esse percentual, maior seria a probabilidade de lesão glomerular (VASCONCELLOS, PENIDO, VIDIGAL, 2005). O estudo do dismorfismo eritrocitário (Figura 3) pela análise do sedimento urinário para avaliação do foco de sangramento urinário, se glomerular ou não, embora apresente alguns resultados conflitantes na literatura, é bem recomendado pela maioria dos autores. Apesar de ainda não existir um consenso na literatura sobre qual porcentagem de dismorfismo eritrocitário deve ser adotada para definir hematúria glomerular, alguns estudos consideram a presença de pelo menos 20% de hemácias dismórficas, e outros aconselham a adoção do percentual > 80% de dismorfismo para um diagnóstico preciso de lesão glomerular (VASCONCELLOS, PENIDO, VIDIGAL, 2005). Outro marcador de doença renal é a proteinúria que constitui um fator de risco independente para a sua progressão. Aumentos ou decréscimos no valor de proteína na urina é um importante marcador do prognóstico renal do paciente, onde a pesquisa de proteinúria constitui um elemento importante no diagnóstico e no acompanhamento. (ALVES, 2004). Na análise de urina que envolvem os problemas renais, são observados também a presença de cilindros, juntamente com a proteína (SBPC/ML, 2017). Os cilindros são os únicos elementos renais encontrados exclusivamente em sedimentos urinários (EAS), sendo formados nos túbulos renais, onde todas as partículas que estiverem contidas em seu interior são provenientes dos rins (STRASINGER, LORENZO, 2009). Normalmente, a classificação dos cilindros é baseada na morfologia e quanto ao tipo de partículas que eles contêm. Assim podem ser classificados como hialinos, leucocitários, hemáticos, epiteliais, granulosos, gordurosos, bacterianos e céreos (SACHER, MCPHERSON, 2002). Clinicamente, os cilindros hialinos aparecem na maioria dos casos juntamente com a proteinúria e são observados em praticamente todas as situações em que ocorre certas patologias renais. Mas quando há o aparecimento de grandes quantidades desses cilindros( Figura 4), pode estar relacionada a pielonefrite aguda, doença renal crônica e nefropatia diabética (SBPC, 2017). 397

5 Figura 4. Cilindro Hialino FONTE: html A presença de cilindros eritrocitários(figura 5) no sedimento urinário é sempre significativa de doença glomerular, podendo esta associada especialmente a hemorragia dentro do néfron e sendo associados a proteinúria e eritrócitos dismórficos. Esses cilindros são encontrados principalmente nas glomerulonefrites. (STRASINGER, LORENZO, 2009). células tubulares renais e cilindros são essencialmente diagnósticos tanto de necrose tubular aguda como nefrotóxica, mas ocasionalmente, encontrados também em doenças glomerulares (STRASINGER, 2001). Figura 7. Células tubulares Renais FONTE: uroanalise.html Figura 5. Cilindro Eritrocitário FONTE: De forma geral, os cilindros céreos (Figura 6) estão associados a doença renal crônica e a amiloidose renal, sendo apenas raramente descritos na doença renal aguda. No entanto, em um estudo recente, foram observados em 44,5% dos pacientes com glomérulonefrite pós-infecciosa, uma doença inflamatória aguda (SBPC/ML, 2017). Figura 6. Cilindro Céreo FONTE: html No exame de urina também pode ser detectado alterações nas células que envolvem o sistema renal, sendo essas chamadas células epiteliais tubulares renais (Figura 7), sendo as únicas células que têm significado clínico. Essas Considerações Finais: De acordo com a literatura consultada durante o processo de pesquisa entende-se que o tema abordado é muito importante no diagnóstico clínico de pacientes com problemas renais, portanto necessita de um destaque em meio a sociedade, pois observa--se cada vez mais a prevalência da doença renal em meio à população. A doença renal e as complicações ocasionadas pelo tratamento afetam as atividades diárias dos pacientes, pois afetam as habilidades emocionais e funcionais do mesmo, causando a estes diversas limitações e uma dependência. Atualmente a doença renal é considerada um grande problema de saúde pública, acometendo milhares de pessoas no Brasil e no mundo. Isso faz com que desperte o interesse de muitos pesquisadores, principalmente no campo do desenvolvimento de testes que auxiliem os médicos a estabelecer um diagnóstico precoce, podendo dessa maneira classificar a doença de base, o que possibilita obter o prognóstico seguro e monitorar a parte terapêutica medicamentosa. O exame de urina, juntamente com alterações em alguns parâmetros específicos têm grande influência em resultados diagnósticos de pacientes com doença renal. Isso aumenta a necessidade de pedidos médicos com solicitação de EAS. Sendo este considerado um exame de extrema importância, pois direciona o médico, mostrando os problemas envolvidos na patologia. Referências: ABREU,P. F. ;MOURA, L. R. R.; SESSO,R.. Avaliação Diagnóstica de Hematúria.Disciplina de Nefrologiada Escola Paulista de Medicina Unifesp. J Bras Nefrol, volume 29, nº 3, Setembro de

6 ALVES, M. A. R. Diagnóstico de Doença Renal Crônica: Avaliação de Proteinúria e Sedimento Urinario.Bras Nefrol, volume XXVI, nº3,supl. 1, Agosto de BASTOS, M. G.;CARMO,W. B.; ABRITA, R. R.; ALMEIDA, E. C.; MAFRA, D. D.; COSTA M. N.; GONÇALVES, J. de A.; OLIVEIRA, L. A.;SANTOS, F. R.; PAULA,R. B. Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções. J Bras Nefrol, volume XXVI, nº 4 - Dezembro de CARMO, P. A. V. ; MAGALHÃES, S. S.; CARMO,W. B., FERNANDES N. da S., BASTOS,R.; ANDRADE,L. C. F.; BASTOS,M. G. Avaliação Comparativa da Sedimentoscopia Urinária Realizada pelo Nefrologista e pelo Profissional de Análises Clínicas em Pacientes com Glomerulopatias. J Bras Nefrol Volume 29, nº 2, Junho de COSTA,J. A. C. ; NETO,O. M. V.; NETO,M. M.. Insuficiência Renal Aguda. Medicina, Ribeirão Preto, 36: , abr./dez HIGA,K. ; KOST,M. T.; SOARES,D. M.; MORAIS,M. C.; POLINS,B. R. G..Qualidade de vida de pacientes portadores de insuficiência renal crônica em tratamento de hemodiàlise. Acta Paul Enferm 2008;21(Número Especial): KIRSZTAJN,G. M. ;BASTOS, M. G.;OLIVEIRA, D. C. Q.;.Doença Renal Crônica no paciente idoso. Rev HCPA 2011;31(1): MOTA,C. L.; BEÇA,H. P.. Análise sumária de urina de rotina:porquê e para quê? Rev Port Med Geral Fam Recomendações da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML): Realização de exames em urina- Barueri, SP: Manole, Acessado em 15 abr Acessado em 15 abr SACHER, R. A.; MCPHERSON,R. A.W. : Interpretação Clínica dos Exames Laboratoriais-Barueri, SP: Manole, SODRÉ, L.; COSTA,J. C. B.; LIMA,J. C. C.Avaliação da função e da lesão renal: um desafio laboratorial. J Bras Patol Med Lab, v. 43, n. 5, p , outubro STRASINGER, S. K.. Uroanálise e Fluidos Biológicos- São Paulo, SP: Editorial Premier, 3ª Edição, em 18 abr STRASINGER, S. K.; DI LORENZO, M. S.. Urinálise e Fluidos Corporais-São Paulo, SP: Livraria Médica Paulista, 5ª Edição, Acessado em 15 abr Acessado em 15 abr VASCONCELLOS,L. de S.; PENIDO, M. G. M. G.; VIDIGAL,P. G.. Importância do dismorfismo eritrocitário na investigação da origem da hematúria. J Bras Patol Med Lab, v. 41,n. 2, p , abril Acessado em 21 jul Acessado em15 abr