INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA ALTERNATIVAS PARA ACELERAR A COLAGEM DOS ACESSÓRIOS INFERIORES EM CASOS DE MORDIDA PROFUNDA ANA CAROLINA SOUTO DANTE Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO RIBEIRÃO PRETO, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Ribeirão Preto SP 2011

2 ii INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA ALTERNATIVAS PARA ACELERAR A COLAGEM DOS ACESSÓRIOS INFERIORES EM CASOS DE MORDIDA PROFUNDA ANA CAROLINA SOUTO DANTE Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO RIBEIRÃO PRETO, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. Orientador: Prof. Oscar Carvalho Junior. Ribeirão Preto SP 2011

3 iii DEDICATÓRIA Dedico esse trabalho ao meu avô, Angelo Souto Bonel, que sempre acreditou em mim e sempre ao meu lado esteve e estará não importa se nesta ou em outra vida. Aos meus pais, que nem tenho palavras para agradecer o quanto fizeram e fazem para que eu esteja aqui hoje. Às minhas filhas, Beatriz e Luíza, que são a razão da minha luta e da minha vida; e À minha irmã Karen, sem ela eu também não conseguiria estar hoje onde estou... Deus lhe pague por tudo, sou eternamente grata a essa pequena e grande equipe de trabalho.

4 iv AGRADECIMENTOS A Deus, fonte de amor e sabedoria. Ao meu orientador, Prof. Oscar Carvalho Júnior, e aos Professores Rogério, Gelson e Luciano, por todo o conhecimento transmitido durante a realização deste curso. Aos colegas de curso, pelo companheirismo e intercâmbio na troca de informações, ao longo deste curso de Especialização. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho.

5 v O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada. Caminhando e semeando, no fim, terás o que colher. (Cora Coralina)

6 vi SUMÁRIO RESUMO... ABSTRACT... vii viii 1. INTRODUÇÃO RETROSPECTIVA DA LITERATURA PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 27

7 vii RESUMO A montagem do aparelho fixo representa uma etapa importante da terapia ortodôntica, já que é através dos acessórios corretamente fixados aos dentes, e dos fios ligados a estes, que serão liberadas as forças, resultando na movimentação dentária. A mordida profunda provoca o atraso na colagem dos acessórios ortodônticos inferiores ou, então, a necessidade de colá-los muito para cervical, provocando mudanças nos torques de aparelhos pré-ajustados e inflamações gengivais. Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura sobre as diversas formas de levantamento de mordida para possibilitar a colagem de acessórios no arco inferior. Diante da literatura revisada constatou-se que, com o intuito de agilizar a colagem no arco inferior, o levantamento da mordida por meio de batentes anteriores ou posteriores possibilita ao ortodontista trabalhar imediatamente no arco inferior, corrigindo mais rapidamente a curva de Spee e partindo para outras etapas do tratamento ortodôntico. Palavras-chave: Mordida profunda. Colagem dos acessórios. Levantamento de mordida.

8 viii ABSTRACT The fixed appliance mounting represents an important stage of orthodontic therapy, as it is through the correctly accessories fixed to the teeth, and wires attached to these, that will be released the forces, resulting in tooth movement. The deep bite cases provokes delay in the bond of the lower orthodontic accessories or the necessity to put them in a lower position, near to cervical, that could cause changes in torques of pre-adjusted appliances and gingival inflammations. This work aims to conduct a review of the literature on the different ways of opening the bite to enable the bond of accessories in the lower arch. Based on the literature revised, it was verified that, in order to optimize bonding in the lower arch, the opening the bite trough bite plates on the anterior or posterior region allows the orthodontist to work soon in the lower arch, correcting the curve of Spee and going to other phases of the orthodontic treatment. Key-words: Deep bite. Bonding. Bite opening.

9 1 1. INTRODUÇÃO A mordida profunda é um conjunto de características esqueléticas, dentárias e neuromusculares que expressam a condição clínica na qual há um trespasse vertical excessivo entre o arco dentário superior e o inferior, ou seja, que ultrapassa dois a três milímetros. Muitas vezes, essa má-oclusão é a menos compreendida e a mais difícil de ser tratada com sucesso e estabilidade na Ortodontia. Em linhas gerais, a natureza complexa dessa má-oclusão já pode ser observada na avaliação das suas diferentes terminologias: mordida profunda, sobremordida profunda, sobremordida exagerada, sobremordida aumentada, sobremordida fechada, trespasse vertical aumentado, sobressaliência vertical aumentada, dentre outras. A etiologia dessa má-oclusão pode estar associada a alterações de crescimento na mandíbula e/ou maxila, modificações na função de lábios e língua e, principalmente, a alterações dentoalveolares. Essa última corresponde às condições de supra-erupção dos dentes anteriores, infraerupção dos dentes posteriores ou a combinação de ambas. O diagnóstico da mordida profunda deve ser criterioso e analisar os seguintes aspectos: presença de dois níveis de planos oclusais (posterior e anterior); magnitude da curva de Spee; relação dos incisivos superiores com o lábio superior; quantidade de exposição gengival durante o sorriso e influência do envelhecimento, além de achatamento do perfil tegumentar.

10 2 O tratamento individualizado da mordida profunda é de suma importância para que se atinjam resultados positivos em cada caso, de forma a beneficiar a estética facial em conjunto com uma oclusão adequada. Basicamente, as quatro estratégias fundamentais para a correção da mordida profunda, sem incluir opções cirúrgicas, são: extrusão dos dentes posteriores, distalização dos dentes posteriores, inclinação dos dentes anteriores e intrusão dos incisivos superiores e/ou dos incisivos inferiores. A montagem do aparelho fixo representa uma etapa importante da terapia ortodôntica, já que é através dos acessórios corretamente fixados aos dentes, e dos fios ligados a estes, que serão liberadas as forças, resultando na movimentação dentária. No entanto, a mordida profunda provoca o atraso na colagem dos acessórios ortodônticos inferiores ou, então, a necessidade de colá-los muito para cervical, provocando mudanças nos torques de aparelhos pré-ajustados e inflamações gengivais. Assim, são sugeridas diversas formas de levantamento de mordida por meio de batentes anteriores ou posteriores para possibilitar e agilizar a colagem de acessórios ortodônticos no arco inferior em casos de mordida profunda.

11 3 2. RETROSPECTIVA DA LITERATURA De acordo com Bennet & Mclaughlin (1990) 5, nos casos de ângulo variando de moderado a baixo na mordida profunda, nos primeiros estágios de tratamento, uma placa de mordida anterior superior pode atenuar as forças musculares posteriores, encorajando, desse modo, a inclinação e a extrusão dos dentes posteriores. A placa de mordida também permite logo a colocação do braquete no incisivo inferior, que de outra forma seria impossível, devido à interferência dos incisivos superiores. Já nos casos de ângulo alto, a placa de mordida é contra-indicada, pois, não se deseja a extrusão dos dentes posteriores. No segmento anterior inferior, por conseguinte, não é colado o braquete até que a mordida tenha aberto suficientemente. Mayes (1997) 24 apresentou o Bite Turbo (Ormco), um dispositivo de abertura imediata de mordida, colado nos incisivos superiores, que estimula a erupção vertical dos dentes posteriores. Sua inclinação ântero-posterior, além de propiciar abertura de mordida, permite um suave avanço mandibular e consequentemente uma desprogramação muscular. Segundo Cruz (1998) 14, vários casos de atrição têm sido relatados, sobretudo nas superfícies palatina e incisal dos incisivos superiores, causada pelos braquetes cerâmicos colocados nos incisivos inferiores. Para se evitar este problema, não deve haver nenhum contato do braquete com dentes antagônicos. Em casos de mordida profunda, o autor orienta que a colagem de braquetes de porcelana em dentes inferiores deve ser evitada. Nas situações

12 4 onde os caninos estão em relação de classe II, deve-se evitar colar os caninos inferiores, pois pode haver contato dos braquetes destes com as cúspides daqueles durante a retração. Epstein & Tran (1999) 17 definiram o Bite Turbo (Ormco) como sendo modificações de braquetes linguais de incisivos, que possibilitam abertura de mordida pela erupção posterior e destravamento da oclusão, permitindo que a mandíbula comporte-se similarmente a um aparelho funcional. Os autores consideraram que este aparelho está indicado nos casos em que a mordida profunda apresenta infra-erupção dos dentes posteriores. Os valores cefalométricos geralmente irão indicar uma altura facial inferior e um ângulo do plano mandibular diminuídos. Janson et al. (2000) 18 teceram algumas considerações sobre o posicionamento vertical dos acessórios ortodônticos. Segundo os autores, certas características das más oclusões impedem o correto posicionamento vertical dos acessórios nos dentes, causando diversos problemas na finalização dos casos ortodônticos. Com isto, acreditam que a posição poderá variar em função não só da morfologia da face vestibular, como também de aspectos tais como sobremordida ou mordida aberta anterior. Nenhum sistema de posicionamento de acessórios consegue eliminar por completo interferências com os acessórios inferiores. Casos de mordida profunda são beneficiados se os dentes anteriores tiverem os seus acessórios posicionados mais para incisal em relação à prescrição utilizada, facilitando a intrusão destes e ajudando na estabilidade da correção. Além disso, pode-se optar por não

13 5 colar os incisivos até a abertura da mordida, deixar interferindo, ou usar uma placa de levantamento de mordida (se desejar nivelamento através de extrusão dos dentes posteriores, usa-se a placa na região dos incisivos e se desejar intrusão dos dentes anteriores, usa-se na região dos molares). Segundo Sakima et al. (2000) 28, para agilizar a colagem dos braquetes inferiores, muitas vezes, recorre-se à acentuação do arco superior, mesmo que esta seja desnecessária ao tratamento, com o intuito de liberar os dentes inferiores. No entanto, quando se trata de má oclusão de ½ Classe II, com os caninos ocluindo em topo, permanece a dificuldade de colá-los. Benedetti (2001) 4 recomendou que caso a mordida não se abra adequadamente após alguns meses de tratamento da deficiência vertical, uma placa de mordida pode ser instalada. A placa de mordida é ajustada de modo que os dentes superiores não toquem os braquetes inferiores em oclusão. Em alguns casos, braquetes linguais especiais podem ser colados nos incisivos superiores para alcançar o mesmo resultado de abertura da mordida. De acordo com Carano, Ciocia & Farronato (2001) 9, apesar de haver controvérsias sobre a mecânica de correção da mordida profunda, a maioria dos clínicos usa alguma combinação de intrusão dos anteriores, extrusão dos posteriores, vestibularização e rotação mandibular. Os autores demonstraram a utilização de braquetes da técnica lingual nos incisivos superiores, onde a plataforma de contato com os incisivos é plana, para correção da mordida profunda. Com isso, a força de oclusão sobre os braquetes linguais gera

14 6 componentes intrusivos sobre os incisivos superiores e inferiores, e o segmento posterior apresenta uma leve tendência à erupção posterior. Carano & Testa (2002) 10 apresentaram um caso clínico de distalização de molares para tratamento de Classe II com mordida profunda, em que foram utilizados braquetes linguais nos quatro incisivos centrais concomitantemente ao aparelho Distal Jet. Segundo os autores, a combinação de braquetes linguais nos dentes anteriores superiores e o aparelho de distalização corrige a mordida profunda e aumenta a velocidade da distalização do molar, já que remove as interferências oclusais. Castro et al. (2002) 11 avaliaram a forma dos arcos dentários, sobressaliência e sobremordida, relacionando-as com gênero e fase de desenvolvimento da dentição decídua. Com relação ao arco superior, 68,6% das crianças possuíam arco arredondado e 31,4% forma triangular. Quanto ao arco inferior, 92% o apresentaram em forma de "U" e 8% em forma de quadrado. A sobressaliência moderada ocorreu em 38,3%, enquanto que a leve ocorreu em 30,3% das crianças. A sobremordida exagerada (26,6%) e a negativa (25,5%) foram as mais prevalentes. Não houve diferença significante entre as frequências das diferentes formas dos arcos dentários, sobressaliência e sobremordida em relação ao gênero. Houve uma associação estatisticamente significante entre a forma dos arcos superiores, o grau de sobressaliência e o grau de sobremordida em relação à fase de desenvolvimento da dentição. No presente estudo, foi possível observar um aumento significativo das maloclusões com a erupção dos primeiros molares decíduos e elevação da dimensão posterior, o

15 7 que possibilita a prevenção ou diagnóstico precoce de maloclusões ainda na dentição decídua. Nóbrega et al. (2003) 25 apresentaram um caso clínico de estabelecimento do nível oclusal posterior com plataforma de mordida. Uma paciente do gênero feminino, de 12 anos de idade, apresentava-se com Classe II molar e padrão de mordida profunda caracterizada por ângulo do plano mandibular baixo. Bite Turbos (Ormco) foram colados na superfície lingual dos incisivos centrais superiores, e assim, as vertentes incisais dos anteriores inferiores ocluíram nos planos de mordida horizontais dos aparelhos. Isto permitiu a abertura da mordida pela erupção posterior e desengajamento da oclusão, permitindo que a mandíbula se reposicionasse completamente. Seis meses após a colocação do aparelho, havia ocorrido significante erupção posterior e a arcada inferior assumiu uma posição mais anterior com os molares em oclusão de Classe I. O paciente estava pronto então para a colagem no arco inferior. Dessa maneira, os autores concluíram que os Bite Turbos podem ser usados para abertura de mordida, visto que eles são fáceis de serem instalados e removidos, são bem tolerados, além de não requerem cooperação do paciente. Segundo Viana (2003) 35, a presença de dentes parcialmente irrompidos, inclinações dentais excessivas para vestibular ou lingual, coroas clínicas curtas e sobremordidas acentuadas, são algumas condições clínicas que requerem o posicionamento do braquete fora do ideal, o que pode causar erros significantes de torque, dependendo do grau de deslocamento vertical a que o acessório estiver sujeito.

16 8 Collins (2004) 12 sugeriu o uso do Bite Turbo (Ormco) na superfície lingual dos dentes anteriores superiores em casos de mordida profunda com curva de Spee acentuada, já que ele permite que o arco inferior alcance o nível rapidamente sem ter que superar as forças musculares dos masseteres, que geralmente são fortes nestes pacientes. Eduard (2004) 16 demonstrou o caso clínico de uma paciente de 17 anos de idade com sobremordida, que foi tratada através de Ortodontia lingual. Segundo o autor, os braquetes linguais com plano de mordida são uma boa escolha para o tratamento de casos de sobremordida. Segundo Santos-Pinto (2004) 29, a extrusão de dentes posteriores pelo uso de placas de mordida com apoio anterior ou plano de mordida anterior constitui uma das formas de correção da mordida profunda e pode ser o tratamento de eleição em pacientes com potencial de crescimento que compensaria ou anularia o efeito de rotação mandibular para baixo e para trás. Cortese (2005) 13 avaliou as alterações cefalométricas provenientes do tratamento de mordida profunda com Bite Turbo (Ormco). Sete pacientes foram tratados com Bite Turbo e fizeram parte do grupo experimental e outros sete, formaram o grupo controle, ambos acompanhados ao longo de um período médio de nove e 9.3 meses, respectivamente. As análises dessas alterações foram efetuadas através de telerradiografias em norma lateral, obtidas no início e no fim do tratamento e os resultados comparados estatisticamente. Através da análise estatística dos resultados, o autor concluiu

17 9 que houve aumento estatisticamente significante nos valores médios para as seguintes medidas lineares: 6-pl.palatino, 6-pl mandibular, 1-pl. mandibular, e também para as seguintes medidas angulares: altura facial total e profundidade facial. Já a diminuição não foi estatisticamente significante. O valor médio da medida linear 1-pl.palatino diminuiu, porém tal diminuição não foi estatisticamente significante. Já os valores médios das medidas angulares AFAI, inclinação do plano oclusal, eixo facial, ângulo do plano mandibular e ângulo interincisivo aumentaram, porém tais aumentos não foram estatisticamente significantes. O estudo evidenciou que, de forma geral, o grupo experimental apresentou em média um aumento nas medidas verticais lineares e angulares em relação ao grupo controle contribuindo para diminuição do trespasse vertical. O aumento da dimensão vertical pela extrusão dos molares pode causar uma rotação mandibular no sentido horário, podendo ser prejudicial ao tratamento. No entanto, diante dos resultados obtidos, o autor verificou que o ângulo do eixo facial não apresentou rotação horária. Segundo Almeida et al. (2006) 2, para os casos de mordida profunda mais severa, em que não se consegue colar braquetes nos incisivos inferiores, podese intruir estes destes ligando-os com o arco de intrusão de Connecticut CIA diretamente no arco estabilizador colado com resina na superfície vestibular dos dentes anteriores, gerando um maior momento ou tendência de vestibularização destes dentes. Vianna & Mucha (2006) 36 revisaram o posicionamento vertical dos acessórios na montagem do aparelho ortodôntico fixo. Os autores recomendaram

18 10 posicionamentos específicos para cada tipo de má oclusão, como nos casos de sobremordida exagerada. Assim, caberia ao ortodontista unir seus conhecimentos de anatomia dentária, oclusão normal, estética facial e dentária, e estratégias de mecânica ortodôntica, para montar os acessórios não de acordo com uma prescrição já estabelecida, mas sim de acordo com as necessidades de cada paciente individualmente. Abuabara & Lago (2007) 1 relataram um caso de mordida profunda e mordida cruzada do incisivo lateral esquerdo superior permanente em um paciente de 11 anos de idade, com má oclusão em dentição permanente Classe I. A redução da mordida profunda utilizando placa da mordida (Equi-Plan) mostrouse eficiente em um curto período de tempo (quatro meses). O padrão mesofacial do paciente favoreceu o tratamento rápido da mordida profunda, da mesma maneira que um tipo dolicofacial é também propício, pelo fato do padrão de crescimento facial vertical ser mais favorável. Brombila (2007) 8 apresentou um caso clínico de montagem do aparelho inferior com auxílio de uma placa de resina fotopolimerizável para abrir a mordida. Realizou-se uma plataforma de mordida na região de cíngulo dos incisivos superiores para permitir a montagem do aparelho fixo inferior. Após a extrusão dos dentes posteriores, o artifício foi removido, completando a abertura da mordida com curva de Spee acentuada na arcada superior e reversa na arcada inferior. O autor concluiu que a plataforma de mordida anterior mostrou-se efetiva na correção da mordida profunda.

19 11 Segundo Janson & Pithon (2008) 20, o levantamento da mordida por meio de batentes anteriores ou posteriores possibilita ao ortodontista agilizar a colagem dos acessórios e trabalhar imediatamente no arco inferior, corrigindo mais rapidamente a curva de Spee. Assim, os autores apresentaram diversas formas de levantamento de mordida e propuseram o JANPI, um novo dispositivo de confecção clínica, que tem uma relação custo/benefício vantajosa, apresenta fácil confecção e instalação e possibilita ajustes por desgaste ou por acréscimo de resina diretamente na cavidade bucal, diminuindo o tempo de cadeira. O dispositivo mencionado já foi utilizado em mais de dez pacientes, sem ocorrências de fraturas e desconforto demasiado que promovesse a interrupção da terapia. Valadão (2008) 34 teceu comentários sobre a mecanoterapia na sobremordida profunda. Segundo o autor, a mecânica utilizada para correção da sobremordida com ou sem extração se preocupa com os efeitos colaterais desde o início do tratamento, onde a individualização na colagem dos caninos é primordial para o sucesso do tratamento. Na mecânica Straight Wire, em vez de se colocar os braquetes Straight Wire convencionais, colocam-se os braquetes Tip-Edge nos caninos, com isto, o arco passa sem deflexão, não causando efeitos indesejáveis, como a intrusão dos pré-molares e a extrusão da porção anterior. Brito, Leite & Machado (2009) 7 descreveram os principais elementos do diagnóstico da mordida profunda, bem como as principais estratégias de tratamento. Segundo os autores, a principal característica clínica da mordida

20 12 profunda é o aumento do trespasse vertical na região anterior. Porém, outras variáveis são fundamentais para o diagnóstico dessa má oclusão, como a inclinação do plano oclusal e a curva de Spee. Possui diversas modalidades de tratamento, sendo que as principais são: a extrusão de dentes posteriores, a intrusão de dentes anteriores (superiores e/ou inferiores) ou a combinação dessas. Existem diversos recursos mecânicos para estimular a extrusão de dentes posteriores. Didaticamente, esses poderiam ser divididos em recursos ativos e passivos. Os primeiros seriam aqueles que gerariam forças diretamente nos dentes posteriores, como o aparelho extrabucal cervical, o uso de elásticos intermaxilares e o uso de mecânicas extrusivas nos aparelhos fixos. Os últimos, chamados de passivos, seriam a placa com batente e os aparelhos funcionais, que promovem a desoclusão posterior. Segundo Janson (2009) 19, os levantes de mordidas podem ser realizados de duas formas: na região posterior, com aplicação de resina nas superfícies oclusais dos molares, ou na região anterior, com batentes posicionados na superfície palatina dos incisivos. Em ambos os casos, não há intenção, em nenhum momento, de provocar o aumento da dimensão vertical do paciente e sim, unicamente, dar espaço para a colagem dos acessórios inferiores nos casos de mordida profunda, para que a curva se Spee seja corrigida o mais rápido possível, sendo em média, em quatro meses. Kikuti et al. (2009) 22 revisaram o uso do Bite Turbo (Ormco) como uma alternativa para casos de mordida profunda. Segundo os autores, trata-se de um braquete lingual que funciona como um plano de mordida pré-fabricado, e

21 13 por ser fixo, substitui com vantagens o aparelho removível, pois dispensa a colaboração do paciente, é de baixo custo e dispensa a fase laboratorial. Ele permite a abertura de mordida pela erupção dos dentes posteriores proporcionando um destravamento da má oclusão e também pode desprogramar a oclusão e a musculatura, permitindo que a mandíbula assuma uma posição mais anteriorizada, similar a um aparelho funcional. Os braquetes são colados na face palatina dos incisivos centrais superiores, com material fotopolimerizável, posicionando-os num mesmo nível, distribuindo equilibradamente a carga oclusal, sendo sua remoção de forma simples, através de alicate contra angulado tipo How curvo ou alicate de corte. Santos-Pinto et al. (2009) 30 apresentaram dois casos clínicos de correção da má oclusão de Classe II com mordida profunda utilizando o aparelho guia de irrupção Oclus-o-guide. Segundo os autores, dentre as más oclusões, uma das características de maior preocupação é a sobremordida profunda, ou overbite acentuado. Nesses casos, os movimentos mandibulares de lateralidade e protrusão ficam limitados, podendo causar problemas na articulação temporomandibular e interferir no processo de crescimento e desenvolvimento facial. Um dos objetivos do Oclus-o-guide foi estabelecer a sobremordida correta antes da irrupção completa dos caninos e pré-molares, e antes da formação das fibras colágenas maduras. Após a correção da má oclusão, os autores recomendaram um pequeno período de contenção, até que ocorra a reorganização completa das fibras periodontais.

22 14 Stankiewicz (2009) 32 revisou a literatura sobre a maloclusão na dentição decídua e o tratamento com pistas diretas Planas, apresentando um caso clínico de um paciente de quatro anos de idade, do gênero masculino, que apresentava maloclusão de classe II de Angle, subdivisão direita, com mordida profunda, desvio postural mandibular e bruxismo excêntrico noturno associados. Foi proposto tratamento com pistas diretas Planas, recurso terapêutico, onde, através da adição de resinas compostas ativadas por luz halógena, e aplicadas diretamente na oclusal dos dentes decíduos, busca-se a harmonização do plano oclusal em relação ao plano de Camper, e da dimensão vertical alterada patologicamente, e realizado acompanhamento longitudinal durante oito anos. Constatou-se a rápida melhora sintomatológica do paciente, em cerca de quatro meses depois de instituída a terapia. Segundo a autora, o caso clínico relatado no presente estudo é relativamente comum na prática dos profissionais que atuam diretamente com crianças. Mas em geral, a mordida profunda nesta fase da dentição passa sem diagnóstico e tratamento adequado, perpetuando e agravando a atrofia funcional na dentição permanente. Andrade Junior & Rossi (2010) 3 demonstraram o uso de um guia (Bite Guide - Ortho Organizers Inc., USA) como auxiliar no nivelamento e alinhamento ortodôntico. A paciente apresentava o elemento 12 cruzado, e relação molar e canino em Classe I, e a fim de agilizar o nivelamento e alinhamento do arco, os autores optaram por usar o Stop Guia (Bite Guide). O uso deste dispositivo permitiu a desoclusão e possibilitou a inclusão do incisivo lateral superior direito, em um tempo reduzido de tratamento. O Stop Guia foi colocado na face

23 15 palatina dos incisivos superiores, na posição favorável à desoclusão. Foi colado também acessório na palatina do incisivo lateral superior direito que se encontrava palatinizado, para que viabilizasse o uso de elástico 1/8 intermaxilar para descruzá-lo. O fato de estar em desoclusão auxiliou a movimentação no sentido vestibular e permitiu a inclusão do mesmo no arco em curto espaço de tempo (um mês aproximadamente). O Bite Guide (Ortho Organizers Inc., USA) (2010) 6 é um dispositivo colado na lingual dos dentes anteriores, que permite a abertura da mordida profunda e/ou o avanço mandibular, dependendo do seu posicionamento durante a colagem (marca gengival ou marca oclusal). Funciona como um plano fixo em que os dentes anteriores inferiores ocluem. Nesse processo, os molares não ficam mais restritos pela mordida e podem ocluir mais livremente em sua própria posição. Já quando os dentes anteriores inferiores entram em contato com os Bite Guides, a força intrusiva é distribuída aos incisivos superiores e inferiores. Dinesh, Amarnath & Dharma (2010) 15 revisaram o uso do Güray Bite Raiser (GAC International Inc, Bohemia, NY), um aparelho temporário para abertura da mordida. Segundo os autores, o levantador de mordida Güray foi projetado para ser inserido no tubo do aparelho e, em seguida, articulado ao longo da superfície oclusal do primeiro molar superior. Ele é amarrado com um fio de ligadura de aço inoxidável para uma ligação por lingual sobre a banda do molar. Por ser um aparelho fixo, elimina a necessidade de cooperação do

24 16 paciente, evita o uso de materiais restauradores, reduz a duração do tratamento, e é de fácil manutenção quanto à higienização. Segundo Lopes (2010) 23, existe uma limitação para a colagem com relação à dimensão buco lingual dos braquetes autoligáveis, que por serem mais altos podem provocar interferência oclusal ou incisal em certos tipos de maloclusão, principalmente em casos de mordida profunda. Nesses casos, o erro mais comum é colar os braquetes dos incisivos inferiores mais para a gengival, tendo como consequência a extrusão desses dentes. A solução para estes casos é desarticular a mordida com Bite Turbo (Ormco) na lingual dos incisivos superiores, resina foto na oclusal dos posteriores ou placas removíveis de acrílico antes da colagem, sendo, no entanto, soluções de uso temporário, por cinco a sete meses, no máximo. Pierri et al. (2010) 26 apresentaram um mecanismo para correção da mordida profunda em pacientes meso e braquifaciais com utilização de dispositivo préfabricado Bite Turbo da marca Ormco. O dispositivo foi instalado na face palatina dos incisivos centrais superiores em uma altura suficiente para desocluir os dentes posteriores, extruindo-os, desprogramando a mordida e a musculatura, melhorando, assim, a curva de Spee inferior e aumentando a altura facial anterior. Após oito meses de tratamento, foi observado o aumento da mordida anterior em 6mm. Assim, os autores concluíram que o levantamento da mordida profunda com dispositivos fixos auxilia na terapêutica ortodôntica com boa relação custo/benefício, são bem tolerados pelos pacientes e não dependem da colaboração dos mesmos.

25 17 Silva Filho et al. (2010) 31 demonstraram um método simples para a correção da mordida profunda, através da técnica de extrusão dos dentes posteriores. A paciente do sexo feminino apresentava maloclusão classe I, de Angle, com mordida profunda severa e leve apinhamento ântero-inferior. O protocolo clínico iniciou-se com o alinhamento do arco superior com fio contínuo até o arco de aço retangular 0.019" X 0.025". Posteriormente foi realizada a colagem dos braquetes no arco inferior, porém como os incisivos superiores recobriam totalmente os incisivos inferiores, optou-se por realizar um levante de mordida anterior utilizando acessórios palatinos Stop e Guia. Para se definir a altura em que os acessórios deveriam ser colados, utilizou-se uma placa de mordida posterior em cera para determinar a quantidade de desoclusão necessária para a correção da mordida profunda. Para potencializar o efeito de extrusão dos dentes posteriores, foram utilizados elásticos intermaxilares. Segundo os autores, a mecânica mostrou-se de fácil execução e bastante eficaz para a correção da mordida profunda. Em 2010, foi lançado no mercado brasileiro o batente de mordida fixo Stop & Guia Ortodôntico de Mordida (Morelli Ortodontia) 33, fabricado em aço inoxidável, moldado em corpo único, com base convexa adaptada à morfologia lingual dos dentes ântero-superiores para obter uma colagem vigorosa e resistente aos impactos. De acordo com o manual do fabricante, quando posicionado na face palatina dos dentes anteriores superiores, o Stop & Guia antecipa a correção da sobremordida ao criar espaço para a instalação dos braquetes na arcada inferior.

26 18 Johnson (2011) 21 demonstrou artifícios para se abrir a mordida de forma mais rápida nos casos de sobremordida. Segundo o autor, se a intenção for restringir a rotação mandibular e/ou a extrusão dos molares, pode-se usar bite blocks (blocos de mordida) de resina composta fotopolimerizável nos primeiros molares. Mas se a rotação mandibular no sentido horário ou a extrusão molar forem aceitáveis, em seguida, um bloco de mordida "turbo" (também feito de resina composta fotopolimerizável) em um dos incisivos centrais pode ser posicionado. Prakash et al. (2011) 27 apresentaram dois casos clínicos utilizando placa de mordida para a correção da mordida profunda por extrusão dos molares. Segundo os autores, o plano de mordida assume a forma de uma plataforma de acrílico, do palato para os incisivos superiores, nos quais os incisivos inferiores ocluem, deixando os dentes posteriores fora de oclusão. Como o crescimento vertical continua até o fim da adolescência, os autores advertiram sobre a necessidade de uso de um aparelho de contenção após a finalização do tratamento ortodôntico fixo.

27 19 3. PROPOSIÇÃO O propósito deste trabalho foi analisar, através da revista da literatura pertinente, as diversas formas de levantamento de mordida por meio de batentes anteriores ou posteriores para possibilitar e agilizar a colagem de acessórios ortodônticos no arco inferior em casos de mordida profunda.

28 20 4. DISCUSSÃO Na Ortodontia, a mordida profunda sempre foi considerada como uma anomalia difícil de corrigir, mas também como o primeiro passo para poder prosseguir o tratamento ortodôntico (ABUABARA & LAGO, 2007) 1. A montagem do aparelho fixo representa uma etapa importante da terapia ortodôntica, já que é através dos acessórios corretamente fixados aos dentes, e dos fios ligados a estes, que serão liberadas as forças armazenadas, resultando na movimentação dentária (VIANA, 2003) 35. No entanto, devido ao trespasse vertical dos dentes superiores em relação aos inferiores, na maioria dos casos de mordida profunda, não há espaço para a colagem dos acessórios ortodônticos (JANSON & PITHON, 2008) 20. Assim, tem-se observado um prejuízo no tempo do tratamento ortodôntico, uma vez que a mordida profunda, frequentemente, impede inicialmente a instalação dos acessórios ortodônticos no arco inferior, promove um aumento expressivo na incidência do descolamento destes (JANSON et al., 2000) 18, ou, na melhor das hipóteses, força a colagem dos acessórios mais para cervical (JANSON et al., 2000) 18, alterando os torques nos aparelhos pré-ajustados, podendo causar alterações nas inclinações vestibulo-linguais dos dentes (BENEDETTI, 2001; VIANA, 2003; VIANNA & MUCHA, 2006; VALADÃO, 2008; LOPES, 2010) 4,35,36,34,23 e até mesmo problemas gengivais, devido à dificuldade de higienização (JANSON & PITHON, 2008) 20. Felizmente, no panorama atual, o clínico se depara com diferenciadas filosofias, ou maneiras de abordar o planejamento do tratamento, com diversas opções mecânicas para a realização de determinados movimentos dentários, e

29 21 com uma variada quantidade de prescrições para o posicionamento dentário, havendo hoje a possibilidade de se optar por um tipo ou outro de aparelho a ser aplicado no caso, dependendo das suas necessidades. Assim, para agilizar a colagem dos acessórios em suas posições normais o mais breve possível, tem sido proposto o levantamento da mordida posterior ou anterior, cuja escolha do recurso adequado está relacionada ao conhecimento do relacionamento primário da mordida profunda com as proporções verticais da face e da definição das estruturas anatômicas que estariam associadas à variação da magnitude desta má oclusão (ALMEIDA et al., 2004; JANSON & PITHON, 2008) 2,20. Duas alternativas são possíveis para facilitar a instalação dos acessórios no arco inferior de pacientes com mordida profunda. A primeira, utilizada na mecânica de intrusão dos dentes ântero-inferiores, baseia-se na instalação de um batente de resina na superfície oclusal dos dentes posteriores, promovendo a abertura da mordida em sua região anterior (MAYES, 1997; JANSON et al., 2000; STANKIEWICZ, 2009; JOHNSON, 2011) 24,18,32,21. Na segunda, é instalado um batente na face palatina dos incisivos superiores, que desoclui os molares e pré-molares, realizando a correção da curva de Spee às custas da extrusão dos dentes posteriores (MAYES, 1997; EPSTEIN & TRAN, 1999; CARANO & TESTA, 2002; SANTOS-PINTO, 2004; JANSON & PITHON, 2008; LOPES, 2010; JOHNSON, 2011) 24,17,10,29,20,23,21. Janson (2009) 19 afirmou que, em ambos os casos, não há intenção, em nenhum momento, de provocar o aumento da dimensão vertical do paciente e sim, unicamente, dar espaço para a colagem dos acessórios inferiores nos casos de mordida profunda, para que a curva se Spee seja corrigida o mais

30 22 rápido possível. O que gera alguma controvérsia é o levantamento anterior, pois, permitindo a desoclusão dos posteriores, supõe-se que haja extrusão e aumento vertical. No entanto, o tempo de utilização do levante é, em média, de quatro meses e, levando-se em consideração que após esse período o tratamento se prolonga por vários meses, alguma recidiva, se houvesse, ocorreria durante o tratamento (JANSON, 2009) 19. A intrusão dos dentes anteriores inferiores é indicada para pacientes que apresentam padrão de crescimento vertical e que, por razões de estética facial, seriam prejudicados pelo aumento da altura facial ântero-inferior (AFAI) ao final do tratamento (JANSON & PITHON, 2008) 20. Já a extrusão dos dentes posteriores é indicada, principalmente, para pacientes que apresentam um padrão de crescimento horizontal ou equilibrado, onde um aumento da altura facial ântero-inferior (AFAI), ao final do tratamento, não comprometerá a estética facial (SANTOS-PINTO, 2004; JANSON & PITHON, 2008) 29,20. Quando a mordida profunda está relacionada à falta de erupção posterior, uma placa ou plano de mordida removíveis têm sido usados (BENNET & MCLAUGHLIN, 1990; BENEDETTI, 2001; SANTOS-PINTO, 2004; ABUABARA & LAGO, 2007; BROMBILA, 2007; SANTOS-PINTO et al., 2009; PRAKASH et al., 2011) 5,4,29,1,8,30,27. Esses aparelhos permitem somente a oclusão dos incisivos inferior na parte acrílica do aparelho, proporcionando vários milímetros de espaço livre na região posterior. Os posteriores, então, ficam livres para erupcionar até que estejam em oclusão. Uma abertura efetiva de mordida requer que o paciente use o aparelho o tempo todo. Desta forma, o tratamento fica restrito a uma excelente cooperação do paciente (NÓBREGA et al., 2003) 25. Já o levantamento da mordida profunda com dispositivos fixos auxilia

31 23 na terapêutica ortodôntica com boa relação custo/benefício, não dependendo da colaboração do paciente e são bem tolerados pelos mesmos (PIERRI et al., 2010) 26. Assim, tem sido preconizada a utilização de um batente fixo na região anterior, que permita a oclusão apenas dos incisivos inferiores e forneça espaço entre os dentes posteriores, favorece a extrusão dos molares e pré-molares (EPSTEIN & TRAN, 1999) 17, nivelando a curva de Spee e tratando a mordida profunda (JANSON et al., 2000) 18. Recentemente, foram lançados no mercado dispositivos como o Bite Turbo (Ormco), o Bite Guide (Ortho Organizers Inc., USA), o Bite-Ramps (GAC) e o Stop & Guia (Morelli Ortodontia), que nada mais são que braquetes linguais que funcionam como um plano de mordida pré-fabricado (MAYES, 1997; EPSTEIN & TRAN, 1999; NÓBREGA et al., 2003; JANSON & PITHON, 2008; KIKUTI et al., 2009) 24,17,25,20,22. Apesar da carência de trabalhos na literatura sobre esses dispositivos, acredita-se que eles trouxeram um benefício adicional ao inventário de aparelhos que podem ser usados para abertura de mordida, apresentando como vantagens o fato de serem são fáceis de ser colocados, bem tolerados, não requererem cooperação do paciente e serem facilmente removidos (MAYES, 1997; EPSTEIN & TRAN, 1999; NÓBREGA et al., 2003; KIKUTI et al., 2009; PIERRI et al., 2010) 24,17,25,22,26. Os autores que já os utilizaram afirmam que tais dispositivos permitem a abertura de mordida pela erupção dos dentes posteriores proporcionando um destravamento da má-oclusão (MAYES, 1997; EPSTEIN & TRAN, 1999; PIERRI et al., 2010) 24,17,26 e também podem desprogramar a oclusão e a

32 24 musculatura (COLLINS, 2004; PIERRI et al., 2010) 12,26, permitindo que a mandíbula assuma uma posição mais anteriorizada, similar a um aparelho funcional (EPSTEIN & TRAN, 1999; KIKUTI et al., 2009) 17,22. Além disso, protegem os braquetes contra o descolamento causado pelo impacto oclusal; limitam a mordida, promovendo o nivelamento, melhorando a relação ânteroposterior; melhoram a eficiência dos elásticos nas correções verticais e transversais; e reorientam os incisivos superiores ou inferiores com simplicidade e conforto (JANSON & PITHON, 2008; catálogo STOP & GUIA, 2010) 20,33. Nóbrega et al. (2003) 25 apresentaram um caso clínico de estabelecimento do nível oclusal posterior com Bite Turbos colados na superfície lingual dos incisivos centrais superiores, os quais proporcionaram significante erupção posterior, sendo que a arcada inferior assumiu uma posição mais anterior com os molares em oclusão de Classe I. Collins (2004) 12 sugeriu o uso do Bite Turbo na superfície lingual dos dentes anteriores superiores em casos de mordida profunda com curva de Spee acentuada, já que ele permite que o arco inferior alcance o nível rapidamente sem ter que superar as forças musculares dos masseteres, que geralmente são fortes nestes pacientes. Cortese (2005) 13 avaliou as alterações cefalométricas provenientes do tratamento de mordida profunda com Bite Turbo (Ormco) e verificou um aumento nas medidas verticais lineares e angulares com este aparelho, contribuindo para diminuição do trespasse vertical. Andrade Junior & Rossi (2010) 3 demonstraram o uso do Bite Guide como auxiliar no nivelamento e alinhamento ortodôntico. O uso deste dispositivo permitiu a desoclusão e possibilitou a inclusão do incisivo lateral superior direito no arco, em um tempo reduzido de tratamento. Pierri et

33 25 al. (2010) 26 utilizaram o dispositivo pré-fabricado Bite Turbo para correção da mordida profunda e observaram extrusão dos dentes posteriores, desprogramação da mordida e da musculatura, e melhora da curva de Spee inferior e aumento da altura facial anterior. Portanto, a literatura revisada demonstrou que o levantamento da mordida por meio de batentes anteriores ou posteriores nos casos de mordida profunda possibilita ao ortodontista acelerar a colagem dos acessórios inferiores, corrigindo mais rapidamente a curva de Spee e partindo para outras etapas do tratamento ortodôntico.

34 26 5. CONCLUSÃO De acordo com a literatura revista, pode-se concluir que: Diversas alternativas são possíveis para facilitar a instalação dos acessórios ortodônticos no arco inferior de pacientes com mordida profunda. A primeira, utilizada na mecânica de intrusão dos dentes ântero-inferiores, baseia-se na instalação de um batente de resina na superfície oclusal dos dentes posteriores, promovendo a abertura da mordida em sua região anterior. Além disso, podem ser instalados na face palatina dos incisivos superiores dispositivos como o Bite Turbo, o Bite Guide, o Bite-Ramps ou o Stop & Guia, que desocluem os molares e pré-molares, realizando a correção da curva de Spee às custas da extrusão dos dentes posteriores. O levantamento temporário da mordida na região anterior ou posterior com tais dispositivos, quando bem indicados, auxiliam na terapêutica ortodôntica: interferindo positivamente na eficiência do tratamento; favorecendo a instalação precoce dos braquetes no arco inferior; promovendo a redução das consultas de emergência causadas pela soltura ou pelo deslocamento dos acessórios; eliminando a necessidade de cooperação do paciente, e tornando mais rápida a correção da curva de Spee.

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