Dermatite Herpetiforme (DH): doença bolhosa cutânea crônica auto-imune caracterizada por intenso prurido e sensação de queimação

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2 Dermatite Herpetiforme (DH): doença bolhosa cutânea crônica auto-imune caracterizada por intenso prurido e sensação de queimação intolerância ao glúten Há evidências de que a DH deve ser considerada um fenótipo da expressão cutânea de uma enteropatia sensível ao glúten indistinguível da doença celíaca.

3 Chris J.J. Mulder R.L.J. van Wanrooij S.F. Bakker N. Wierdsma G. Bouma. Gluten-Free Diet in Gluten-Related Disorders. Dig Dis 2013;31:57 62

4 DH foi descrita e nomeada em 1884 por Louis Dühring, dermatologista da Universidade da Pensilvânia. A associação de DH e enteropatia foi descrita em 1966 por Janet Marks et al. Em 1969, Van der Meer descreveu a presença de imunoglobulina granular IgA no ápice das papilas dérmicas de pacientes com DH, característica da doença.

5 - Prevalência: 1,2 por habitantes na Grã-Bretanha (1971) 39,2 por habitantes no centro da Suécia (1984) 11,2 por habitantes em Utah - EUA (1992) Incidência: 0,98 por habitantes. DH pode aparecer em qualquer idade, porém é mais comum o aparecimento de sintomas na terceira ou quarta década, sendo uma exceção em crianças <3anos. Mais freqüente no sexo masculino ~ 2:1. OBS: < 20 anos ~12 : 1 Cerca de 5-25% dos pacientes com DC apresentará DH em sua vida (antes ou após o diagnóstico de DC). No Brasil: 11,5% dos 157 pacientes estudados com DC. Zone JJ. Skin manifestations of celiac disease. Gastroenterology. 2005;128:S87-S91 Kotze LMS. Celiac disease in Brazilian patients: associations, complications and causes of death. Forty-years of clinical experience. Arq Gastroenterol.2009;46: Joe West et al. Dermatitis Herpetiformis in the UK Over Two Decades: Population-Based Study. Am J Gastroenterol advance online publication, 25 March 2014; doi: /ajg

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7 Gastrointestinais: Apesar de todos os pacientes com DH apresentarem intolerância ao glúten, a grande maioria (~80%)é assintomática em relação às manifestações gastrointestinais. Clínica Mayo: 300 pacientes com DH 13% sintomas digestivos (diarreia, dores abdominais ou déficit de crescimento em crianças).

8 Cutâneas: Localização: distribuição simétrica nas superfícies extensoras dos cotovelos (90%), joelhos (30%), ombros, nádegas, região sacral e face. Lesões polimórficas: eritema, placas de urticária, pápulas eritematosas, vesículas herpetiformes agrupadas com crescimento centrífugo e bolhas tensas. Intenso prurido e sensação de queimação podem preceder a lesão Lesão cicatricial hipo/hiperpigmentar.

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10 Características clássicas (microscopia óptica): fenda subepidérmica com neutrófilos e alguns eosinófilos no ápice das papilas dérmicas muitas vezes com infiltrado inflamatório misto perivascular. Imunofluorescência direta: Padrão ouro DEPÓSITO DE IgA - Local da biópsia: pele perilesional não acometida (apresenta maior deposição de IgA) - Padrões: depósitos granulares nas papilas dérmicas e/ou depósitos granulares ao longo da membrana basal.

11 J.E. Herrero-González. Clinical Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dermatitis Herpetiformis

12 Pacientes com DH não têm auto-anticorpos circulantes de ligação para os componentes de membrana basal Como DH apresenta graus variáveis de enteropatia, a correlação com os testes sorológicos é difícil. Antiendomísio IgA e/ou anti-transglutaminase e/ou gliadina desamidada correlacionam-se com os danos do intestino delgado e a adesão à dieta isenta de glúten.

13 A prevalência de HLA DQ2 e DQ8 é a mesma que na DC: ~90% expressa HLA DQ2 ~10% HLA DQ8 OBS: pacientes sem os dois tipos de HLA são extremamente raros. DH, como DC, é familiar: 10% -15% dos familiares de primeiro grau de pacientes com DH apresentam DC ou DH.

14 Biópsia do intestino delgado é considerada desnecessária para o diagnóstico de DH por alguns autores. DH pode apresentar linfoma com o tempo; é importante comparar os achados das biópsias intestinais na fase do diagnóstico e quando houver suspeita de neoplasia.

15 - DH assim como DC, pode ser associada a outras doenças auto-imunes: Tireoidopatias (5-11%) Diabetes mellitus (1-2 %) Anemia perniciosa (1-3 %) Nefropatias Doenças hepáticas Esclerose Múltipla Síndrome de Sjogren Lúpus Eritematoso Sistêmico Artrite Reumatóide Vitiligo Psoríase Síndrome de Down É importante ficar atento para o rastreio de tais patologias principalmente se há algum sintoma ou antecedente familiar - -

16 O linfoma é uma complicação conhecida da DC e DH. O linfoma mais associado com DC é o Linfoma intestinal de células T (EATL). linfoma raro é muitas vezes complicado por perfuração do intestino delgado, com um prognóstico ruim. - Parentes de primeiro grau de pacientes com DH, como os de pacientes com DC, têm um elevado risco de contrair enteropatia subclínica tendo um potencial risco de desenvolver EATL e outros tipos de linfoma. Lewis NR, Logan RFA, Hubbard RB, West J. No increase in risk of fracture, malignancy or mortality in dermatitis herpetiformis: a cohort study. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27: K. Hervonen,* M. Vornanen, H. Kautiainen, P. Collin and T. Reunala. Lymphoma in patients with dermatitis herpetiformis and their first-degree relatives.british Journal of Dermatology , pp82 86

17 A associação entre a DH e o desenvolvimento de linfomas é um assunto controvertido. Incidência de linfomas de qualquer tipo, em pacientes com DH é inferior a 2 %. Em pacientes com DH o risco de linfoma intestinal é significativamente maior quando a dieta é negligenciada por um longo período de tempo, em particular nos idosos. Lewis NR, Logan RFA, Hubbard RB, West J. No increase in risk of fracture, malignancy or mortality in dermatitis herpetiformis: a cohort study. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27: K. Hervonen,* M. Vornanen, H. Kautiainen, P. Collin and T. Reunala. Lymphoma in patients with dermatitis herpetiformis and their first-degree relatives.british Journal of Dermatology , pp82 86

18 Ocorrência de linfoma em uma série de 1104 pacientes com DH e seus parentes de primeiro grau (1825 ). Dos 1104 pacientes com DH 11 desenvolveram linfoma. Todos eram do tipo não-hodgkin; oito eram de células B e dois do fenótipo de células T, e um permaneceu não classificado devido a material ausente. Os linfomas tinham desenvolvido 2-31 anos após o diagnóstico de DH. Neste momento a média de idade dos pacientes era de 55 anos

19 Evidências: - DH não está associada apenas com EATL, como é tradicionalmente considerado o caso em DC, mas também com o linfoma de células B (dentro e fora do trato gastrointestinal). - Estes pacientes não haviam aderido tão estritamente à dieta sem glúten como os pacientes com DH sem linfoma. - A ocorrência de linfoma nos parentes de primeiro grau não parecia estar aumentado quando comparada com a da população em geral. K. Hervonen,* M. Vornanen, H. Kautiainen, P. Collin and T. Reunala. Lymphoma in patients with dermatitis herpetiformis and their first-degree relatives.british Journal of Dermatology , pp82 86

20 Escabiose, dermatite atópica, eczema de contato, impetigo e outras doenças bolhosas auto-imune, como dermatose linear por IgA e pênfigo. Os achados histopatológicos são fundamentais como são os resultados da imunofluorescência direta.

21 DIETA ISENTA DE GLUTEN (trigo, centeio, cevada e aveia) PARA TODA A VIDA! O tratamento é eficaz para o desaparecimento das manifestações cutâneas e digestivas, resultando em bem-estar geral, redução ou eliminação de medicamentos, resolução da enteropatia e má absorção correlacionada e prevenção de linfomas.

22 Dieta isenta de glúten alivia os sintomas digestivos muito mais rapidamente do que a lesão cutânea (média de 2 anos para eliminação completa das lesões cutâneas), que invariavelmente se repete dentro de 12 semanas após a reintrodução do glúten. Apenas 10%-20 % dos pacientes desenvolvem tolerância imunológica e serão capazes de ter uma dieta normal, após anos de dieta. A consulta com um nutricionista e participação em grupos de apoio são fortemente recomendadas.

23 é uma opção terapêutica eficaz para a DH durante os primeiros 1 ou 2 anos - até a realização da dieta adequada. A dosagem de 1 mg / kg / dia pode controlar o prurido e o desenvolvimento de bolhas. Dose dividida em duas ocasiões poderia reduzir a concentração sanguínea e a toxicidade do medicamento Contra-indicações: alergia a sulfonamidas, ácido paraminobenzoico, porfiria aguda, anemia, doença cardiopulmonar grave e deficiência de glicose-6fostatodesidrogenase.

24 Os efeitos adversos são classificados como: tóxicos (metahemoglobinemia, anemia hemolítica) idiossincrática (síndrome de hipersensibilidade: mal-estar geral, lesão exantemática, fotossensibilidade, efeitos neurológicos, nefropatia, hipotiroidismo, efeitos gastrointestinais, hepatite). Em geral, 5 % dos pacientes desenvolvem problemas 2-6 semanas após o início do tratamento. Dapsona suprime a inflamação na pele, mas não tem nenhuma influência sobre a lesão intestinal.

25 A associação oral de vitamina E (800 L / dia) ou cimetidina (1,2 a 1,6 g / dia ) pode ser recomendada para minimizar o risco de anemia hemolítica e metahemoglobinemia. Dapsona gel a 5 %: efeito adjuvante no tratamento de pacientes com baixas doses de dapsona oral (lesão facial refratária a dapsona oral). Handler MZ, Chacon AH, Shiman MI, Schachner LA. Application of dapsone5% gel in a patient with dermatitis herpetiformis. J Dermatol. 2012;31:132-3

26 1. Dermatitis herpetiformis. A - Pruritic papulovesicular rash on the buttocks. B - Great improvement of the lesions after 30 days on gluten-free diet and orally dapsone.

27 Estes medicamentos podem ser uma alternativa eficaz para o tratamento de DH quando o uso de dapsona falhar ou apresentar efeitos adversos. As dosagens sugeridas são 1-2 g / dia para a sulfassalazina e 0,25-1,5 g / dia para sulphamethoxypyridazine.

28 Corticosteróides tópicos Anti-histamínicos Imunossupressores Rituximab poderia ser uma outra possibilidade de (propionato de clobetasol) poderia ser de utilidade relativa, mas corticóides sistêmicos não são indicados para o tratamento de DH. de terceira geração podem ser usadas para controlar o prurido. como a azatioprina, micofenolato de mofetil ou de metotrexato podem ser indicados nos casos de não resposta a dapsona + dieta. tratamento. - DH, como DC, pode aparecer em pacientes em uso de infliximab (provavelmente porque os inibidores de TNF podem alterar a imunidade e isso poderia promover uma resposta auto-imune inflamatória na pele de indivíduos com predisposição).

29 Pacientes com DH devem ser avaliados em intervalos regulares (6 meses após o diagnóstico e depois anualmente) por um médico e um nutricionista. A adesão à dieta isenta de glúten pode ser monitorizada por testes sorológicos (EMA IgA ou IgA anti- ttg) e pela observação das lesões cutâneas. O objetivo inclui a conformidade com a dieta, reforçando sempre sua importância, e para detectar os primeiros sinais de má absorção e/ou de doenças associadas.

30 Os médicos que tratam pacientes com DC devem estar alertas para as manifestações de pele de sensibilidade ao glúten. Dermatologistas cientes das implicações digestivas de DH. Atenção aos efeitos adversos da dapsona. Homens com DH: controle periódico é fundamental para o diagnóstico precoce de linfoma para dar oportunidade de tratamento.