ATENÇÃO DA ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA EM USO DE MÉTODO DIALÉTICO POR FÍSTULA ARTÉRIO- VENOSA.

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1 ATENÇÃO DA ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA EM USO DE MÉTODO DIALÉTICO POR FÍSTULA ARTÉRIO- VENOSA. ATTENTION OF NURSING TO THE PATIENT WITH CHRONIC RENAL DISEASE IN THE USE OF A DIALECTIC METHOD BY AERIAL-VENOUS FISTULA. ATENCIÓN DE LA ENFERMERÍA AL PACIENTE PORTADOR DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN USO DE MÉTODO DIALÉTICO POR FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA. Flávia dos Santos Lugão de Souza 1; Joyce Rogéria Furtado de Souza 2; Rosiane Aparecida Dionízio. 1 Professora da graduação em Enfermagem da Faculdade do Futuro. Flavia.l.s@terra.com.br 2 Graduada em Enfermagem pela Faculdade do Futuro. 3 Graduada em Enfermagem pela Faculdade do Futuro. CONTATOS R. Duarte Peixoto, 259, Manhuaçu - MG, Telefone:(33) REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 59

2 ATENÇÃO DA ENFERMAGEM AO PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA RENAL CRÔNICA EM USO DE MÉTODO DIALÉTICO POR FÍSTULA ARTÉRIO- VENOSA. ATTENTION OF NURSING TO THE PATIENT WITH CHRONIC RENAL DISEASE IN THE USE OF A DIALECTIC METHOD BY AERIAL-VENOUS FISTULA. ATENCIÓN DE LA ENFERMERÍA AL PACIENTE PORTADOR DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN USO DE MÉTODO DIALÉTICO POR FÍSTULA ARTÉRIO-VENOSA. Resumo Introdução: Neste estudo abordaremos a extrema importância dos cuidados de enfermagem com o paciente portador de Doença Renal em fase terminal, e em uso do método dialítico fistula artério-venosa. A insuficiência renal crônica (IRC) é doença de elevada morbidade e mortalidade. A incidência e a prevalência da IRC em estádio terminal (IRCT) têm aumentado progressivamente, a cada ano, em proporções epidêmicas, no Brasil e em todo o mundo. No Brasil, assim como em todo o mundo, a prevalência de pacientes mantidos em programa crônico de diálise vem crescendo substancialmente. Objetivos: tem como objetivo realizar um levantamento bibliográfico sobre o assunto, descrever sobre o método dialitico fistula artério-venosa e elaborar um plano de cuidados de enfermagem para o paciente portador da patologia. Justificativa: A importância do estudo esta relacionada ao estágio realizado por nós na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) no 8º período do curso de enfermagem, onde nos deparamos com um caso de doença renal em fase terminal, e, portanto, vê-se a necessidade de profissionais que tenham um olhar diferente sobre a condição do paciente, ou seja, a enfermagem precisa manter o controle de uma assistência com qualidade no setor. Metodologia: O estudo tem caráter descritivo, qualitativo e exploratório, é uma pesquisa básica realizada através de revisão bibliográfica. Desenvolvimento: A maioria dos pacientes com doença renal crônica terminal depende de hemodiálise (HD) para a manutenção de sua vida. A análise dos fatores que influenciam na sobrevida pode auxiliar na busca contínua por melhores resultados. O paciente renal crônico, com doença renal em estagio terminal é dependente pleno da qualidade de uma boa fístula artério-venosa. Fístula artério-venosa acontece quando o sangue de uma artéria passa para uma veia sem atravessar a rede capilar. Conclusão: Pode-se dizer que a enfermagem é capaz de proporcionar conforto e qualidade na assistência ao paciente renal em fase terminal, quando é capaz de detectar fatores que ofereçam risco a condição de vida e sobrevida do paciente e então, intervir nesse aspecto. Palavras chave: Enfermagem, Doença Renal, Métodos Dialíticos, Fistula Artério-Venosa. Abstract Introduction: In this study, we will discuss the extreme importance of nursing care with patients with Renal Disease in the terminal phase, and using the dialytic fistula arteriovenous method. Chronic renal failure (CRF) is a disease of high morbidity and mortality. The incidence and prevalence of terminal-stage CRF (CRIT) have progressively increased each year in "epidemic proportions" in Brazil and around the world. In Brazil, as in the rest of the REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 60

3 world, the prevalence of patients maintained on a chronic dialysis program has increased substantially. Objectives: The objective is to carry out a bibliographic survey on the subject, to describe the dialytic fistula arteriovenous method and to elaborate a nursing care plan for the patient with the pathology. Rationale: The importance of the study is related to the stage we performed in the Intensive Care Unit (ICU) in the 8th period of the nursing course, where we are faced with a case of end-stage renal disease, there is a need for professionals who have a different view on the patient's condition, that is, the nursing needs to maintain control of a quality assistance in the sector. Methodology: The study is descriptive, qualitative and exploratory, it is a basic research carried out through a bibliographical review. Development: Most patients with end-stage renal disease depend on hemodialysis (HD) for the maintenance of their life. The analysis of the factors that influence survival can help in the continuous search for better results. The chronic renal patient with end stage renal disease is dependent on the quality of a good arteriovenous fistula. Arteriovenous fistula occurs when blood from an artery passes into a vein without crossing the capillary network. Conclusion: It can be said that nursing is able to provide comfort and quality in end-stage renal patient care, when it is able to detect factors that pose a risk to the patient's life and survival, and then intervene in this aspect. Key words: Nursing, Renal Disease, Dialytic Methods, Arteriovenous Fistula. Resumen Introducción: En este estudio abordaremos la extrema importancia de los cuidados de enfermería con el paciente portador de Enfermedad Renal en fase terminal, y en uso del método dialítico fistula arterio-venosa. La insuficiencia renal crónica (IRC) es una enfermedad de alta morbilidad y mortalidad. La incidencia y la prevalencia de la IRC en estadio terminal (IRCT) han aumentado progresivamente cada año en "proporciones epidémicas", en Brasil y en todo el mundo. En Brasil, así como en todo el mundo, la prevalencia de pacientes mantenidos en programa crónico de diálisis viene creciendo sustancialmente. Objetivos: tiene como objetivo realizar un levantamiento bibliográfico sobre el tema, describir sobre el método dialítico fistula arterio-venosa y elaborar un plan de cuidados de enfermería para el paciente portador de la patología. Justificación: La importancia del estudio está relacionada con la etapa realizada por nosotros en la Unidad de Terapia Intensiva (UTI) en el 8º período del curso de enfermería, donde nos encontramos con un caso de enfermedad renal en "fase terminal", y por lo tanto, si la necesidad de profesionales que tengan una mirada diferente sobre la condición del paciente, o sea, la enfermería necesita mantener el control de una asistencia con calidad en el sector. Metodología: El estudio tiene carácter descriptivo, cualitativo y exploratorio, es una investigación básica realizada a través de revisión bibliográfica. Desarrollo: La mayoría de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal depende de la hemodiálisis (HD) para el mantenimiento de su vida. El análisis de los factores que influyen en la sobrevida puede auxiliar en la búsqueda continua por mejores resultados. El paciente renal crónico, con enfermedad renal en etapa terminal es dependiente pleno de la calidad de una buena fístula arterio-venosa. La fístula arterio-venosa ocurre cuando la sangre de una arteria pasa a una vena sin atravesar la red capilar. Conclusión: Se puede decir que la enfermería es capaz de proporcionar confort y calidad en la asistencia al paciente renal en fase terminal, cuando es capaz de detectar factores que ofrezcan riesgo a la condición de vida y supervivencia del paciente y entonces intervenir en ese aspecto. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 61

4 Palabras clave: Enfermería, Enfermedad Renal, Métodos Dialíticos, Fístula Arteral-Venosa. 1 INTRODUÇÃO. As enfermidades crônicas não se definem pela sua aparente ou real gravidade, mas sim por não terem cura ou serem de duração muito prolongada. Abrangem nomeadamente doenças que conduzem, num prazo mais longo ou mais curto, à morte. Adaptar-se às características da doença renal constitui um processo extremamente complexo, com inúmeras implicações e repercussões de várias ordens, sendo necessário valorizar a qualidade dessa sobrevida. (RUDNICKI, 2007). A Insuficiência Renal Crônica (IRC) é o resultado de lesões renais irreversíveis e progressivas, causadas por doenças que tornam os rins incapazes de realizar suas funções. Os sinais e sintomas mais comuns de IRC são: uremia, alterações digestivas, alterações cardiovasculares, alterações neurológicas, alterações de pele, alterações ósseas e alterações sangüíneas. (ROBERTO CARLOS LYRA DA SILVA, 2010). Para Rudnicki (2007), o tratamento da doença renal crônica inclui uma série de cuidados, além das repercussões psicológicas. A própria doença e seu tratamento ocasionam sintomas que alteram de forma radical o funcionamento global da pessoa, por isso a importância do profissional da saúde conhecer mais de perto esse paciente e manter ou melhorar a qualidade de vida, sendo essa a meta terapêutica para muitos enfermos com doença crônica, como a insuficiência renal terminal. A Insuficiência renal crônica (IRC) apresenta-se como uma síndrome metabólica, resultante da queda gradual, lenta e progressiva da função de excreção normal dos rins. As causas da IRC terminal são bem conhecidas; entretanto devido à velocidade variável de progressão, a prevalência e a freqüência relativa dos diferentes tipos de doença renal crônica não estão bem definidas. Com freqüência, as doenças sistêmicas afetam e destroem potencialmente os rins. Dois terços dos casos incidentes resultam de diabetes ou de hipertensão. Há boas evidências de que a hipertensão arterial seja causada por mecanismos genéticos renais, e que a propensão ao desenvolvimento da doença renal em repostas a lesão renal também possa ser separadamente e em parte geneticamente determinada (GOLDMAN, 2005). REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 62

5 O adequado acesso vascular para hemodiálise define, não só, um melhor resultado terapêutico, bem como a sobrevida do paciente. O doente crônico, com doença renal em estágio terminal, é dependente pleno da qualidade de uma boa fístula Artereo-Venosa. Antes da realização deste procedimento é importante obter uma boa história e exame físico do paciente. Uma adequada avaliação das veias, artérias e do sistema cardiopulmonar deve ser realizada. Para que a veia da fístula esteja em boas condições de punção, ou como dizemos, para que a fístula amadureça, são necessárias algumas semanas. Por isso, mais recomendado é que se faça esta pequena cirurgia alguns meses antes de se iniciar a hemodiálise, assim quando for necessária, a fístula estará pronta para ser puncionada. (SÉRIE INCRIVELMENTE FÁCIL) A enfermagem tem papel importante no cuidado com a fistula e pode desenvolver ações que mantenha adequada a condição da fistula, como orientações aos pacientes e manuseio correto nos procedimentos relacionados a fistula. A equipe de enfermagem deve estar preparada para contribuir na melhoria na condição clinica do paciente, uma vez que esta é responsável pela assistência integral aos pacientes, o que reflete na promoção e proteção da saúde dos mesmos. 2 OBJETIVOS. 2.1 Objetivo Geral. Descrever sobre os métodos dialíticos com foco principal nas Fistulas Artereo- Venosa. 2.2 Objetivo Específico. Realizar um levantamento bibliográfico sobre Doença Renal Crônica em fase terminal. Descrever as principais complicações relacionada a doença renal e ao processo dialítico. Elaborar um conjunto de cuidados de Enfermagem ao paciente Renal crônico e ao paciente em uso do método de fistula arterio-venosa. 3 JUSTIFICATIVA. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 63

6 A importância do estudo está relacionada à busca de estratégias que possibilitem uma maior compreensão sobre as condições que estão expostas o paciente portador de doença Renal em fase terminal. Alem disso, a relevância de se elaborar um plano de cuidados de enfermagem para a garantia de uma assistência com qualidade e conforto. É necessário que se tenha um olhar diferenciado sobre os riscos que este paciente está exposto, uma vez que se encontra debilitado e em uso de medicamentos que podem apresentar reações adversas ao seu quadro clinico. A enfermagem assume um lugar importante no cuidado direto com o paciente, uma vez que suas atividades estão diretamente relacionadas ao mesmo. A sistematização da assistência pode interferir muito na qualidade do cuidado prestado ao paciente renal crônico. Diante do cuidado altamente especializado e complexo que o enfermeiro desenvolve em uma Unidade de Terapia Intensiva, a sistematização e a organização do seu trabalho e, por conseguinte, do trabalho da equipe de enfermagem, mostram-se imprescindíveis para uma assistência de qualidade, com eficiência e eficácia. TIMBY (2002,) define processo de enfermagem como [...] uma seqüência organizada de etapas, utilizadas pelos enfermeiros para identificar e controlar os problemas de saúde dos pacientes. O processo de trabalho é um método utilizado para viabilizar o trabalho do enfermeiro durante o atendimento ao cliente, facilitando a identificação dos problemas e as decisões a serem tomadas para a melhora do cliente, deixando o processo mais dinâmico. O paciente renal crônico em fase terminal e em uso de fístula arterio-venosa necessita de cuidados específicos, pelo fato de que a debilidade relacionada à patologia deixa-o mais propicio a desenvolver outras doenças oportunistas. Então a enfermagem precisa saber identificar os riscos e elaborar cuidados para qualificar a assistência ao paciente renal crônico. 4 METODOLOGIA. O estudo tem caráter de pesquisa básica, qualitativo, descritivo e exploratória, realizado através de revisão bibliográfica. Segundo OLIVEIRA, Maria Marly (1933). O estudo qualitativo pode ser caracterizado como sendo uma tentativa de explicar-se em profundidade o significado e as características dos resultados das informações obtidas através de entrevistas ou questões abertas, sem a mensuração quantitativa de características ou comportamentos. As abordagens qualitativas facilitam descrever a complexidade de REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 64

7 problemas e hipóteses, compreender e classificar determinados processos sociais, oferecer contribuições no processo de mudança, etc. Segundo OLIVEIRA, Maria Marly (1933), o estudo descritivo é abrangente permitindo uma analise aprofunda do problema de pesquisa em relação aos aspectos sociais, econômicos, políticos, percepções de diferentes grupos, comunidades, entre outros aspectos. Também utilizada para a compreensão de diferentes comportamentos, transformações, reações químicas para a explicação de diferentes fatores e elementos que influenciam um determinado fenômeno. A pesquisa exploratória desenvolve estudos que dão uma visão global do fato ou o fenômeno estudado. Uma pesquisa exploratória requer um estudo posterior e, normalmente, este tipo de estudo tem um planejamento mais flexível, que envolve levantamento bibliográfico, análise de documentos, observação de fenômenos e estudo de casos. (OLIVEIRA, Maria Marly (1933)). A pesquisa pura ou básica tem por meta a busca do saber, satisfazer uma necessidade intelectual pelo conhecimento e buscar a atualização de conhecimentos para uma nova tomada de posição. Visa observar, registrar analisar e correlacionar fenômenos ou fatos, sem interferir no ambiente analisado. Segundo OLIVEIRA, Maria Marly, a revisão bibliográfica, ou revisão da literatura, é análise crítica, meticulosa e ampla das publicações correntes em uma determinada área do conhecimento. De um modo geral, a revisão bibliográfica é realizada como parte inicial de um estudo científico.pesquisa Bibliográfica: consiste na procura de referências teóricas publicadas em documentos, tomando conhecimento e analisando as contribuições científicas ao assunto em questão. Por ser de natureza totalmente teórica, é parte obrigatória de outros tipos de pesquisa. O levantamento de dados foi realizado através de análise e leitura de artigos, livros, dentre outros documentos. Foi utilizado para pesquisa dos dados sites como, Scielo, Ministério da Saúde e Sobem (Associação Brasileira de Enfermagem em Nefrologia). Foram selecionados seis problemas para o paciente Renal Crônico e seis problemas para o paciente em uso de FAV, logo após, foi feito o levantamento de seus diagnósticos, segundo NANDA E CARPENITO, e em seguida elaborados cuidados relevantes para o atendimento de enfermagem com qualidade a esses pacientes. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 65

8 5 DESENVOLVIMENTO. 5.1 Anatomia e Fisiologia do RIM. O sistema renal é a estação de tratamento de água do corpo. Seu trabalho consiste em coletar os produtos residuais e expeli-los como urina. Os rins localizam-se em cada lado do abdome próximo a região lombar. Estes órgãos compactos contem um sistema de filtração que processa aproximadamente 205 litros de liquido por dia. O subproduto desse processo é a urina, a qual contém água e produtos residuais. Os rins mantêm o equilíbrio hidroeletrolitico no corpo ao regular a quantidade e a constituição do líquido dentro das células e ao seu redor. (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRITICOS, 2005). Os métodos dialíticos são: Manter o equilíbrio hidroeletrolitico Desintoxicar o sangue e eliminar os resíduos Manter o equilíbrio ácido-básico Regular a pressão arterial Auxiliar produção de eritrócitos Segundo GUYTON E HALL (6ª edição), as doenças renais podem ser divididas em duas categorias principais: (1) insuficiência renal aguda, em que os rins param de funcionar abruptamente, por completo ou quase por completo, podendo eventualmente recuperar uma função quase normal e (2) insuficiência renal crônica, em que ocorre perda progressiva da função de cada vez mais nefrons, diminuindo gradualmente a função renal global. Segundo BRUNNER E SUDDARTH (10ª edição), contem aproximadamente 1 milhão de nefrons, as unidades funcionais dos rins. Cada rim é capaz de promover a função renal adequada se o rim oposto está lesionado ou fica afuncional. A função renal começa a diminuir a uma velocidade de aproximadamente 1% a cada ano, começando por volta dos 30 anos de idade. Aproximadamente dois mil litros de sangue passam pelos rins todos os dias, sendo produzidos ao final 1,2 litros de urina por dia. Se os nossos rins tiverem sua função preservada, quanto mais liquido tomarmos, mais urina será produzida. 5.2 Doença Renal Crônica. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 66

9 A Doença Renal Crônica (DRC) consiste em lesão renal e geralmente perda progressiva e irreversível da função dos rins. Atualmente ela é definida pela presença de algum tipo de lesão renal mantida há pelo menos três meses com ou sem redução da função de filtração. Sendo que esta doença renal não ocasiona muitos sintomas, há alguns indícios que podem estar relacionados à doença renal: Fraqueza Inchaço em rosto, pés ou pernas. Cansaço Dificuldades para urinar Urina com espuma Urina com alterações na sua cor (escura ou avermelhada). Aumento ou diminuição da quantidade de urina. A doença renal em estágio final ocorre quando a insuficiência renal crônica estiver tão avançada que os rins funcionam permanentemente com menos de 10% de sua capacidade. Nesse ponto, a função renal é tão reduzida que, sem diálise ou transplante renal, as complicações são múltiplas e graves e a morte ocorre em conseqüência do acúmulo de líquidos e dejetos no corpo. O número de pacientes com doença renal crônica (DRC) está aumentando em todo o mundo em escala alarmante. A magnitude do problema é tão grande que tem levado autoridades médicas a considerá-lo como um problema de saúde pública. No Brasil, as atenções com a DRC se restringem quase que exclusivamente ao seu estágio mais avançado, quando se necessita de terapia renal substitutiva. Contudo, a evolução da DRC depende da qualidade do atendimento ofertado muito antes da ocorrência da falência funcional renal. Historicamente, a qualidade do tratamento oferecido aos pacientes com DRC tem sido considerada inadequada e avaliada infreqüentemente. Contudo, as publicações recentes de diretrizes sobre os cuidados ótimos recomendados para os pacientes portadores de DRC oferecem a oportunidade de se estabelecerem parâmetros a serem alcançados e, assim, garantir melhor qualidade de atendimento. A perda progressiva da filtração glomerular se associa a um conjunto extenso e complexo de alterações fisiológicas que resultam em um grande número de complicações e comorbidades, as quais ocorrem muito mais precocemente na evolução da doença do que anteriormente pensado-se. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 67

10 Assim, o sucesso do tratamento dos pacientes com DRC na fase de TRS (Terapia Renal Substitutiva) depende da excelência do controle clínico ao longo da evolução da doença. Na insuficiência renal terminal os rins perdem o controle do meio interno, tornando-se este bastante alterado e incompatível com a vida. Nesta fase, os sintomas se intensificam e as opções terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (hemodiálise ou diálise peritoneal) ou o transplante renal. Segundo BRUNNER E SUDDARTH 2005, a enfermeira precisa dar oportunidade ao paciente e à família para que expressem os sentimentos de raiva e preocupação a respeito das limitações que a doença e o tratamento lhes impõem e sobre os problemas financeiros e a insegurança no trabalho. A meta da equipe de saúde no tratamento de pacientes com insuficiência renal crônica consiste em maximinizar seu potencial vocacional, estado funcional e qualidade de vida. Para facilitar a reabilitação renal, o acompanhamento adequado e a monitoração por membros da equipe de saúde (médicos, enfermeiros, assistente social, psicólogos etc.) são essências para identificar e resolver precocemente os problemas. 5.3 Ciclo da Insuficiência Renal Crônica à Insuficiência Renal terminal. Em muitos casos, a ocorrência de um insulto aos rins pode levar a uma deteriorização progressiva da função renal e perda adicional de nefrons até um ponto em que o individuo deve ser submetido a tratamento com rim artificial funcional para sobreviver. Sendo essa condição conhecida como Insuficiência Renal Terminal. Desconhece-se a causa dessa lesão progressiva, mas alguns pesquisadores creditam que possa estar relacionado à pressão aumentada ou estiramento dos glomérulos restante, o que ocorre em conseqüência da vasodilatação adaptativa ou de aumento da pressão arterial. Recentemente, o diabetes mellitus e a hipertensão passaram a ser reconhecidos como as principais causas de insuficiência renal de estágio terminal. GUYTON E HALL, 6ª edição. As doenças mais comuns que lesam as diferentes estruturas dos rins são as glomerulonefrite, o diabetes, a Hipertensão Arterial (pressão alta) e as infeções urinárias repetidas, que ocorrem quando há dificuldades de escoamento da urina, presença de cálculos ou cistos Renais. Algumas doenças levam anos ou até mesmo décadas para que seu dano se torne aparente. Quanto mais essas doenças progridem ou se agravam, maiores danos levam aos rins, perturbando suas funções, determinando então, a insuficiência renal terminal. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 68

11 A enfermidade renal em estágio final ocorre quando a insuficiência renal crônica estiver tão avançada que os rins funcionam permanentemente com menos de 10% de sua capacidade. Nesse ponto, a função renal é tão reduzida que, sem diálise ou transplante renal, as complicações são múltiplas e graves e a morte ocorre em conseqüência do acúmulo de líquidos e dejetos no corpo. As doenças mais comuns que podem causar a IRC são: diabetes, hipertensão arterial e glomerulonefrite. Por isso, o controle da pressão é de extrema importância para prevenir a hipertensão arterial, assim como o controle do diabetes, já que estes são fatores que resultam na falência renal. 5.4 Tratamento. Segundo BEZERRA (2008), geralmente o tratamento de Insuficiência Renal Crônica é iniciado em fases mais avançadas da patologia, ou seja, quando já existe perca total da função renal, quando o mesmo não é capaz de desenvolver as funções cabíveis a ele. Os distúrbios renais podem afetar adversamente quase todos os sistemas orgânicos em um paciente criticamente doente e pode ser fatal sem o tratamento efetivo. A terapia medicamentosa é uma opção de tratamento em alguns casos e outros exigem diálise de algum tipo. A terapia medicamentosa para distúrbios renais inclui certos agentes como diuréticos, adrenérgicos e resina de troca de cátion sulfonadas para corrigir hipercalemia. (ENFERMAGEM EM CUIDADOS CRITICOS, 2005). Um paciente criticamente doente com um distúrbio renal pode precisar de tratamento de diálise para remover os resíduos tóxicos e o excesso de liquido a partir do corpo. Dependendo da condição do paciente pode pode ser utilizada a hemodiálise ou diálise peritoneal. Além disto, um paciente instável pode ser tratado com a terapia de substituição renal continua (CRRT). Segundo Caiuby apud HIGA et al (2008), o paciente com IRC, em programa de hemodiálise, é conduzido a conviver diariamente com uma doença incurável que o obriga a uma forma de tratamento dolorosa, de longa duração e que provoca, juntamente com a evolução da doença e suas complicações, ainda maiores limitações e alterações de grande impacto, que repercutem tanto na sua própria qualidade de vida quanto na do grupo familiar, com isso pode-se dizer que o tratamento oferece riscos também a qualidade diária de vida do paciente, já que deve abrir mão de seus hábitos diários para a realização do mesmo. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 69

12 Segundo HIGA et al (2008), A maioria dos pacientes encaram o tratamento como uma modalidade dolorosa, sofrida, angustiante, com limitações físicas, sociais e nutricionais, dificultando, muitas vezes, a interação paciente-sociedade-familia. Consideram-se vulneráveis à morte, diariamente, sendo os riscos numerosos, desde a periodicidade da condução aos centros de hemodiálise até o decorrer das sessões. O paciente deve ser observado como um todo, até nas respostas que apresenta ao tratamento, porque muitas vezes isso não é tido como importante, e mais tarde reflete em tratamento ineficaz. 6 MÉTODOS DIALÍTICOS. A função renal é necessária para a manutenção da vida, sendo assim quando os rins não são capazes de manter sua atividade funcional, é necessário que se utilizem outros meios que substituam pelo menos em parte a função renal e estes meios são denominados métodos dialíticos. Que são eles: 1. Hemodiálise: Segundo KOEPE (2008), A hemodiálise é um tratamento que remove as substâncias tóxicas e o excesso de líquido acumulado no sangue e tecidos do corpo em conseqüência da falência renal. Na hemodiálise, o sangue, carregado de toxinas e resíduos nitrogenados, é desviado do paciente para uma máquina, um dialisador, no qual é limpo e, em seguida, devolvido ao paciente. Procedimento que promove a filtragem do sangue por via extracorpórea, por meio de uma maneira sintética especial (um dispositivo chamado dialisador). Uma sessão de hemodiálise realiza apenas parte do trabalho dos rins e dura geralmente de três a quatro horas. Habitualmente os pacientes necessitam de três sessões de hemodiálise por semana. Os procedimentos utilizados para hemodiálise são: Cateter venoso percutâneo; Shunt artereo-venoso Fistula artereo-venosa Enxerto artereo-venoso 2. Diálise peritoneal: Neste procedimento as trocas químicas entre o sangue e a solução dialiticas são realizados por uma membrana semipermeável natural do paciente: o REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 70

13 peritônio. Essa membrana envolve vísceras muito vascularizadas, promovendo uma grande superfície de troca entre o sangue e a solução dialítica. Segundo MARTINS (2005), O tratamento hemodialítico é responsável por um cotidiano monótono e restrito, e as atividades desses indivíduos são limitadas após o início do tratamento, favorecendo o sedentarismo e a deficiência funcional, e esses aspectos refletem no desencadeamento de outras patologias, o que interfere na qualidade de vida paciente renal crônico. Segundo BRUNNER & SUNDDARTH 2005, os pacientes que necessitam de hemodiálise de longo prazo estão frequentemente preocupados com a imprevisibilidade da doença e a ruptura de suas vidas. Com freqüência, eles apresentam problemas financeiros, dificuldades para manter um emprego, diminuição do desejo sexual e impotência, depressão por estarem cronicamente doentes e medo de morrer. Os pacientes mais jovens preocupam-se com o casamento, com a possibilidade de ter filhos e com a carga que geram para suas famílias. O estilo de vida imposto pelo tratamento freqüente de diálise e pelas restrições na ingesta alimentar e hídrica é, em geral, desmoralizante para o paciente e família. Segund PACHECO et al (2007), o cliente iniciante em um programa de diálise é submetido a muitas mudanças em seu cotidiano, tais como cuidados com a dieta, controle da ingestão de líquidos, cuidados com a fístula arterio-venosa, além da necessidade de seguir um programa terapêutico delimitado por uma escala para cujos dias aprazados é imprescindível seu comparecimento e adesão. A enfermagem deve sanar as dúvidas do paciente e da família, devendo participar, portanto, desse processo de mudança.todas essas mudanças geram estresse e desencadeiam sentimentos de revolta e conflito nessas pessoas, os quais interferem na adesão à sua terapia. 6.1 Complicações nos Procedimentos Dialíticos. Dentre as complicações existentes, vale ressaltar que a trombose também pode estar associada a hábitos alimentares inadequados e a não realização de restrição hídrica pelos pacientes. É importante salientar que a falta de controle na ingestão hídrica pode desencadear complicações como hipertensão arterial e edema agudo de pulmão, além de comprometer o funcionamento da fístula, pois é comum o desenvolvimento de hipotensão, com posterior trombose do acesso, resultante da redução excessiva do volume sanguíneo REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 71

14 realizada durante a hemodiálise para retirar o excesso de líquido acumulado no organismo. Segundo BRUNNER E SUDDARTH (9ª ed.), embora a hemodiálise possa prolongar indefinidamente a vida, ela não altera a evolução natural da doença renal subjacente, nem substitui por completo a função renal. O paciente está sujeito a inúmeros problemas e complicações. Uma causa importante de morte entre os pacientes que se submetem a hemodiálise é a doença cardiovascular aterosclerotica. Os distúrbios do metabolismo lipídico (hipertrigliceridemia) parecem ser acentuados pela hemodiálise. Insuficiência cardíaca, cardiopatia coronariana e dor anginosa, acidente vascular cerebral, insuficiência vascular periférica podem ocorrer e incapacitar o paciente. A anemia e a fadiga contribuem para o bem-estar físico e emocional diminuído, falta de energia e de estimulo e perda de interesse. Pode ocorrer a coagulação aumentada pelo dialisador, que é evitado ao se ajustar às doses de heparina. As úlceras gástricas e outros problemas gastrintestinais ocorrem pelo estresse fisiológico da doença crônica, medicamentos e problemas correlatos. As complicações podem incluir as seguintes: A hipotensão pode ocorrer durante o tratamento, a medida que o liquido é retirado. Náuseas, vômitos diaforese, taquicardia e vertigem são sinais comuns de hipotensão. As câimbras musculares dolorosas ocorrem, geralmente, em um período mais tardio na hemodiálise, quando os líquidos e os eletrólitos saem rapidamente do espaço extracelular. A exsanguinação pode acontecer quando linhas sanguíneas se desconectam, ou quando as agulhas de diálise são deslocadas acidentalmente. As arritmias podem resultar das alterações eletrolíticas e do ph ou a partir da remoção de medicamentos antiarritmicos durante a diálise. A dor torácica pode ocorrer por causa da anemia ou em pacientes com cardiopatia ateroscleróstica. Por motivos já justificados o estudo dará enfoque principal aos cuidados com a fístula Artereo-Venosa Fístula Artereo-Venosa. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 72

15 Segundo BRUNNER E SUNDARTH 2005, fístula arteriovenosa acontece quando o sangue de uma artéria passa para uma veia sem atravessar a rede capilar. É criada por meios cirúrgicos ao unir uma artéria a uma veia. O segmento arterial da fístula é usado para o fluxo arterial e o segmento venoso para a reinfusão do sangue dialisado. Fistula artério-venosa é o acesso vascular permanente mais seguro e de mais longa duração, utilizados em pacientes renais crônicos. Uma artéria e uma veia do paciente são cirurgicamente ligadas, o que faz com que o sangue mantenha sua pressão alta e a veia se dilate, permitindo inserções repetidas de agulhas. (Enfermagem Clinica/ teoria e dicas, 2010). As fístulas arterio-venosas adquiridas, geralmente traumáticas, são grosseiras comunicações entre artérias e veias, em geral, isoladas e relacionadas diretamente ao agente causal inicial. A fístula leva de 4 a 6 semanas para amadurecer antes de estar pronta para o uso. A pressão na artéria é sempre maior que na veia, o sangue passa a correr mais pela veia, causando com isso uma dilatação do calibre desta veia (por isso elas ficam saltadas ou dilatadas ). É pela parede (mais fina) desta veia que normalmente se realizam as duas punções com as agulhas, conseguindo-se desta forma o acesso ao fluxo de sangue que irá percorrer a linha arterial e venosa do sistema de hemodiálise. Estas veias dilatadas pela confecção da fistula ficam normalmente superficializadas, logo abaixo da pele e do sub cutâneo. As fistulas são feitas habitualmente em três diferentes locais do corpo: Braço (bráquio-cefálica: anastomose da artéria braquial com a veia cefálica) Antebraço (radial: anastomose da artéria radial com a veia cefálica) Coxa (safeno-femoral: anastomose da artéria femoral com a veia safena). Normalmente quando se confecciona uma fistula arterio- venosa, passamos a ter a sensação de uma espécie de vibração no trajeto da veia. Esta vibração é denominada de FRÊMITO. O frêmito indica que o sangue está passando adequadamente pela fistula e ele é causado pelo fluxo do próprio sangue que esta passando por dentro da veia com mais velocidade, devido agora a pressão mais alta neste sistema. O frêmito, portanto, é um bom sinal para indicar a viabilidade da fistula Complicações da FAV. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 73

16 As complicações mais comuns associadas às confecções de fistulas para hemodiálise são representadas pela trombose arterial da fistula, infecção, hipertensão venosa, degeneração aneurismática e síndrome do roubo. Sendo assim: Trombose arterial: Trombose é a formação de um trombo (coágulo de sangue) no interior de um vaso sanguíneo. Infecção: Relacionada a procedimentos diretamente ligados a fistula Artério-Venosa. Hipertensão venosa: É caracterizado pelo aumento da pressão sangüínea dentro dos vasos. Aneurismas: A degeneração aneurismática venosa é uma complicação rara e ainda pouco descrita. Sua fisiopatologia é mal elucidada, mas parece estar relacionada com a fragilidade da parede da veia à época de sua utilização associada com o hiperfluxo. Síndrome de roubo: Caracterizado pelo baixo débito cardíaco e consequentemente queda da pressão arterial, pode evoluir para o choque. O acesso vascular é de importância vital ao paciente com insuficiência renal crônica, pois todo paciente sem condições de acesso deve ser considerado como sendo de alto risco de mortalidade. Portanto, a enfermagem deve evitar ao máximo, complicações com o acesso. A existência de acesso vascular adequado é fundamental a qualquer procedimento que envolva depuração extracorpórea do sangue. Esta preocupação é particularmente importante no paciente crônico. (RIBEIRO, et al, (2009)). 7 CUIDADOS DE ENFERMAGEM. Desenvolvidos de acordo com resolução COFEN 272/2002 que Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem - SAE - nas Instituições de Saúde Brasileiras. O enfermeiro tem um importante papel para a implantação, planejamento, organização, execução e avaliação do processo de enfermagem, que compreende as seguintes etapas: Histórico de enfermagem Exame Físico Diagnóstico de Enfermagem Prescrição da Assistência de Enfermagem Evolução da Assistência de Enfermagem Relatório de Enfermagem REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 74

17 Segundo SOUZA (2007), O enfermeiro como coordenador da equipe deve coordenar a assistência prestada, identificando as necessidades individuais de cada cliente, é necessário proporcionar atendimentos que visem uma melhor adequação do tratamento, garantindo assim uma qualidade de vida melhor, aproveitando todos os momentos para criar condições de mudanças quando necessário. O autor ressalta que a prática do cuidar personalizado está diretamente ligada à qualidade da assistência prestada, e uma das formas de alcançar este objetivo é através do processo de enfermagem. O enfermeiro não pode em momento algum esquecer que o foco principal é a qualidade do tratamento para o paciente. O enfermeiro deve supervisionar e orientar o cliente e familiares em todo o processo de desenvolvimento da doença renal crônica, a enfermagem precisa detectar os problemas e a partir daí elaborar um plano de assistência ideal para o cuidado e restabelecimento do paciente. Sendo assim, organizou-se dois planos de cuidados essenciais e sistematizados da assistência de enfermagem. Sendo um direcionado ao paciente renal crônico em geral e outro direcionado ao paciente em uso de fistula artério-venosa. Segundo BARBOSA apud CESARINO et al (1998), o doente renal crônico vivência uma brusca mudança no seu viver, convive com limitações, com o tratamento doloroso que é a hemodiálise, com um pensar na morte, mas convive também com a possibilidade de submeter-se ao transplante renal e a expectativa de melhorar a sua qualidade de vida. Conseqüentemente, LIMA (1989) refere que os pacientes renais crônicos acabam se tornando desanimados, desesperados e, muitas vezes, por estas razões ou por falta de orientação, acabam abandonando o tratamento ou não dando importância aos cuidados constantes que deveriam ter. É necessário estimular suas capacidades, para se adaptarem de maneira positiva ao novo estilo de vida e assumirem o controle de seu tratamento. Utilizam-se como referenciais as taxonomias de diagnósticos de enfermagem da North American Nursing Diagnosis Association NANDA e 7.1 Cuidados com o paciente renal crônico. LEVANTAMENTO DE PROBLEMAS DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 75

18 1)Dor Dor crônica relacionada a distúrbios renais e caracterizada por agitação. Risco para hemorragia relacionado ao uso continuo de 2)Medicamentos anti-coagulantes. Investigar os efeitos da dor crônica do paciente. Minimizar a dor paciente Discutir com a equipe de enfermagem o uso terapêutico de minimizar a dor. Administrar medicação prescrita. Atentar para a perda excessiva de sangue. Observar integridade da pele do paciente. Avaliar hematimetria para detectar quadros anêmicos precocemente. Realizar reposição volemica quando prescrito. 3)Edema Edema relacionado à retenção de líquidos e caracterizado por inchaço de MMIISS e face Pesar diariamente o paciente. Implementar balanço hídrico rigoroso. Avaliar volume de debito urinário. Orientar para elevação de MMII se possível. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 76

19 4)Diminuição do débito urinário 6)Hipertensão Eliminação urinaria prejudicada relacionada à neuropatia diabética e caracterizada pela incontinência urinaria. Risco para doença cardiovascular relacionado á insuficiência renal crônica. Administrar diuréticos conforme prescrição médica Atentar para o risco de infecção. Promover ambiente tranqüilo para o paciente. Avaliar níveis sericos de escorias nitrogenadas e de eletrólitos. Manter controle rigoroso da pressão arterial. Orientar e atentar para a dieta adequada. Administrar anti-hipertensivos conforme prescrito. Manter controle hídrico rigoroso. Explicar ao paciente o risco que a hipertensão apresenta. 7)Anemia Risco de parada respiratória relacionada a deficiência de glóbulos vermelhos e oxigenação na circulação sanguínea. Avaliar exames laboratoriais Avaliar necessidade de reposição do hormônio eritropoietina. Encaminhar ao serviço de nutrição e dietética. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 77

20 7.2 _ Cuidados com os Pacientes com FAV. LEVANTAMENTO DE DIAGNÓSTICO DE PRESCRIÇÃO DE PROBLEMAS ENFERMAGEM ENFERMAGEM 1)Fistula Arterio venosa 2) Auto estima Risco de lesão no acesso vascular relacionado à vulnerabilidade Risco pra baixa autoestima situacional relacionada ao distúrbio na imagem corporal. Salientar a equipe quanto a não aferir pressão arterial no membro em que a fistula se localiza. Orientar o paciente os devidos cuidados com o membro. Puncionar a fistula somente quando a mesma já estiver amadurecida. Atentar para sinais de infecção Incentivar o relacionamento social. Sanar as dúvidas do paciente em respeito à patologia. Promover ambiente confortável. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 78

21 Explicar sobre a doença e possíveis complicações. 3) Infecção 4)Hemodiálise Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos. Risco para hipotensão relacionado ao processo de hemodiálise. Realizar assepsia rigorosa nos procedimentos. Atentar para sinais flogísticos. Realizar assepsia dos capilares usados na hemodiálise. Monitorar água usada na hemodiálise. Avaliar reações adversas do paciente. Atentar para funcionamento dos cateteres. Avaliar alterações do paciente durante a diálise. Avaliar periodicamente o acesso vascular para hemodiálise, Pesar diariamente o paciente. Anotar volume da drenagem no balanço hídrico. REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 79

22 5) Trombose Risco para embolia pulmonar e trombos relacionados à coagulação do sangue no cateter. Administrar anticoagulantes conforme prescrito. Atentar para exames laboratoriais periódicos. Avaliar parâmetros vitais Orientar quanto aos exercícios com a mão para manter a circulação na fistula. Conversar com o paciente e família sobre os cuidados com a fístula. 6) Sangramento Risco para choque hipovolemico relacionado ao rompimento da FAV. Verificar diariamente o acesso. Manipular com cuidado a FAV. Não puncionar o local da fistula para administração de medicamentos. Saber diferenciar no momento da punção a artéria da veia. 8 CONCLUSÃO. Conclui-se que a enfermagem assume ações de grande relevância no processo terapêutico e de acompanhamento aos clientes com IRC, diante da cronicidade e da constante necessidade da avaliação, bem como das complicações esperadas, assim como a prestação de REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 80

23 apoio a família que se mostra, na maioria das vezes, desamparada e impotente diante deste processo. Vale ressaltar a grande mudança e impacto que a doença renal traz à família ao paciente. A assistência de enfermagem frente ao paciente renal deverá ser realizada de acordo com a necessidade especifica da patologia, porem vale ressaltar que não se trata a patologia antes de conhecer o paciente. E isso muitas vezes fica de lado, uma vez que a assistência não é realizada com a humanização adequada. Portanto, deve ser realizada eficientemente com comprometimento de quem a desenvolve, garantindo qualidade do cuidado prestado e, principalmente, a satisfação do paciente e seus familiares. Em conseqüência disso, vê-se a importância da conscientização quanto à necessidade de uma linguagem de enfermagem padronizada, que nos permita mensurar a qualidade da assistência prestada ao paciente. Enfim, a organização de um serviço está relacionada à sua realidade, porém, o profissional que irá decidir como desempenhar seu papel dentro da instituição, sabendo ele que a qualidade prestada ao paciente é o principal objetivo. A insuficiência Renal Crônica e o tratamento hemodialítico, provocam uma sucessão de situações para o paciente renal crônico, que compromete o aspecto não só físico, como psicológico, com repercussões pessoais, familiares e sociais, então ficou claro a importância da intervenção da enfermagem em busca de solução nas limitações provocadas pela IRC e o tratamento, sendo necessário um reaprender a viver, de uma maneira mais humana. 9 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS. BEZERRA, Karina Viviani and SANTOS, Jair Lício Ferreira. Daily life of patients with chronic renal failure receiving hemodialysis treatment. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2008, vol.16, n.4, pp ISSN doi: /S Acessado em 01 de outubro de 2010 Disponível em Carpenito, Lynda Juall, MANUAL DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM/ Lynda Juall Carpenito; trad. Ana Thorell. 9 ed. Porto Alegre: Artmed,2003. CARVALHO, Maria Cecília M. de. Construindo o saber: Metodologia Científica, fundamentos e técnicas. 12. ed Campinas: Papirus, CESARINO, Claudia Bernardi and CASAGRANDE, Lisete Diniz Ribas. Paciente com insuficiência renal crônica em tratamento hemodialítico: atividade educativa do enfermeiro. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 1998, vol.6, n.4, pp ISSN doi: /S Acessado em 01 de outubro de Disponível em REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 81

24 Diagnostico de Enfermagem da Nanda Definições e Classificações 2007/2008 North American Nurssing diagnosis Association; tradução Regina Machado Garcez. Porto Alegre: Artmed, p. Enfermagem em cuidados críticos/ [ revisão técnica Marcus teódolo Farias do Nascimento; tradução José Eduardo Ferreira de Figueiredo]. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2005. il.- ( Incrivelmente Fácil). Enfermagem: Teoria & Dicas/ Roberto Carlos Lyra da Silva, [organizador]. 3. edição. - Rio de Janeiro: Águia Dourada, (QUIMO) Questões de provas comentadas. GUYTON E HALL, Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças. 6ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan HIGA, Karina et al. Qualidade de vida de pacientes portadores de insuficiência renal crônica em tratamento de hemodiálise. Acta paul. enferm. [online]. 2008, vol.21, n.spe, pp ISSN doi: /S Acesso em 15 de outubro de Disponível em KOEPE, Giselle Barcellos Oliveira and ARAUJO, Sílvia Teresa Carvalho de. A percepção do cliente em hemodiálise frente à fístula artério venosa em seu corpo. Acta paul. enferm. [online]. 2008, vol.21, n.spe, pp ISSN doi: /S Acesso em 15 de outubro de Disponível em MARTINS, Marielza R. Ismael e CESARINO, Claudia Bernardi. Qualidade de vida de pessoas com doença renal crônica em tratamento hemodialítico. Rev. Latino-Am. Enfermagem [online]. 2005, vol.13, n.5, pp ISSN doi: /S Acesso em 15 de outubro de Disponível em OLIVEIRA, Maria Marly; Como Fazer, projetos relatórios, monografias, dissertações e teses. Campos Editora, 3ª Edição, Rio de Janeiro, PACHECO, Gilvanice de Sousa; SANTOS, Iraci dos and BREGMAN, Rachel. Clientes com doença renal crônica: avaliação de Enfermagem sobre a competência para o autocuidado. Esc. Anna Nery [online]. 2007, vol.11, n.1, pp ISSN doi: /S Acesso em 18 de outubro de Disponível em RIBEIRO, Rita de Cássia Helú Mendonça et al. Necessidades de aprendizagem de profissionais de enfermagem na assistência aos pacientes com fístula arteriovenosa. Acta paul. enferm. [online]. 2009, vol.22, n.spe1, pp ISSN doi: /S Acesso em 19 de outubro de Disponível em RUDNICKI, T. Preditores de qualidade de vida em pacientes renais crônicos. Estudos de Psicologia. Campinas, v. 24, n. 3, p , jul-set Disponível em: < Acesso em: 15 setembro de REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 82

25 SMELTZER & BARE et all. BRUNNER & SUDDARTH - Tratado de enfermagem Médico-cirúgica. 10ª edição. Volume 1 - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan SOUZA, Emilia Ferreira de; DE MARTINO, Milva Maria Figueiredo and LOPES, Maria Helena Baena de Moraes. Diagnósticos de enfermagem em pacientes com tratamento hemodialítico utilizando o modelo teórico de Imogene King. Rev. esc. enferm. USP [online]. 2007, vol.41, n.4, pp ISSN doi: /S Acesso em 18 de outubro de Disponível em Acesso em 22 de Setembro de Acesso em 15 de setembro de REV. EDUC. MEIO AMB. SAÚ ABR./JUN. V8 Nº2 83