ADMINISTRAÇÃO REGIONAL de SAÚDE de LISBOA e VALE do TEJO, I.P.

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1 ADMINISTRAÇÃO REGIONAL de SAÚDE de LISBOA e VALE do TEJO, I.P. PROGRAMA NACIONAL de PROMOÇÃO da SAÚDE ORAL RELATÓRIO DE ACTIVIDADES Grupo Regional da Saúde Oral Lisboa Abril 2009

2 Grupo Regional da Saúde Oral - Rui Calado (Coordenador) Médico de Saúde Pública - Fernando Nogueira Enfermeiro de Saúde Pública - Lina Guarda Médica de Saúde Pública - Margarida Cruz Higienista Oral - Rute Horta Higienista Oral - 1 -

3 INDICE Pág. 1 - Introdução Programa de Promoção da Saúde Oral Administração de Flúor Escovagem dentária Promoção / Educação para a Saúde Oral Aplicação de Selantes de Fissuras Intervenção Médico-Dentária - Contratualização em Saúde Oral na Grávida (SOG) e Saúde Oral na Pessoa Idosa (SOPI) Conclusões / Recomendações

4 1 - Introdução Na sequência de uma tradição com mais de 20 anos, de sistemática adequação da intervenção do sector público da saúde oral às modificações registadas na sociedade portuguesa, nomeadamente no que se refere à crescente disponibilização de recursos humanos e materiais a ela associados e à crescente importância que lhe é atribuída pelas populações e pelos profissionais de saúde, foram dados importantes passos em 2008 para que o Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral (PNPSO) possa preparar respostas satisfatórias em relação às crescentes exigências e obrigações que se fazem sentir e lhe estão associadas. Assim, 2008 será certamente recordado no futuro como o ano do alargamento da intervenção médico-dentária promovida pelo sector público para responder às necessidades básicas de 2 grupos populacionais de particular vulnerabilidade, as grávidas utentes do Serviço Nacional de Saúde e os idosos beneficiários do complemento solidário. E na sequência do êxito alcançado pelo novo modelo, que começa a ser conhecido pela designação de cheque-dentista, devido à utilização de um documento com esse nome para o pagamento dos actos médicos prestados no sector privado aos utentes do Serviço Nacional de Saúde referenciados, 2008 será igualmente o último ano de utilização do modelo de contratualização para a prestação de cuidados médicodentários a crianças e jovens escolarizados, que vem sendo aplicado desde o ano De facto, prevê-se a utilização de cheques-dentista neste grupo populacional a partir do primeiro trimestre de 2009, sendo referidas na Circular Normativa nº 02/DSPPS/ /DCVAE de , como justificação para a mudança, as seguintes vantagens: A simplificação do relacionamento profissional entre os prestadores dos serviços de saúde públicos e privados; O fim dos concursos públicos anuais e dos procedimentos altamente burocratizados que lhes estavam associados, dificultando o acesso a cuidados de saúde oral; A livre escolha do prestador pelo utente, tendo por suporte uma lista nacional de Estomatologistas e Médicos Dentistas aderentes, disponível e em permanência, no site da DGS, e nas Unidades de Saúde; A possibilidade desta prestação de cuidados ser realizada ao longo de todos os meses do ano e não apenas entre Março/Abril e Novembro, como se verificava anteriormente; A possibilidade de se realizarem os pagamentos aos prestadores dos cuidados num prazo máximo de 30 dias; A existência de dados de monitorização disponíveis em tempo real, nomeadamente sobre a situação de saúde oral, os tratamentos efectuados e o rigoroso controlo financeiro do processo. Pelo exposto, o Grupo Regional da Saúde Oral está convicto de que este será o último relatório elaborado com base em dados provenientes, exclusivamente, das fontes tradicionais nele referidas, prevendo que em 2009, a informação para a avaliação das actividades realizadas nos Distritos de Lisboa, Santarém e Setúbal, no âmbito do Programa Nacional de Promoção de Saúde Oral, será fornecida, em grande parte, pelo novo Sistema de Informação da Saúde Oral (SISO) que tem vindo a ser desenvolvido, para esse efeito, por especialistas da Universidade de Aveiro

5 2 - Programa de Promoção de Saúde Oral Em 2008, a implementação do PNPSO foi coordenada, nos Centros de Saúde, pelos Gestores Locais da Saúde Oral. Nos Centros de Saúde dotados de Higienista Oral, geralmente são esses profissionais, pela sua disponibilidade e perfil profissional, que assumem a responsabilidade pelas tarefas inerentes à gestão do programa, enquanto que nos Centros de Saúde sem este recurso, são geralmente Enfermeiros que a asseguram. Os recursos disponíveis de profissionais com formação específica em medicina dentária/saúde oral e de equipamentos de estomatologia são os que constam do quadro nº 1. Quadro 1 - Caracterização dos recursos disponíveis em Saúde Oral na ARSLVT* DISTRITO RECURSOS Lisboa % Santarém % Setúbal % Total Centros Saúde Higienistas Orais (Quadro + Contrato) ** Médicos Dentistas Estomatologistas Equipamento Dentário Fixo Equipamento Dentário Portátil 31 12*** * Levantamento efectuado pelos responsáveis distritais do PNPSO, referente ao final de 2008 ** 2 Higienistas Orais iniciaram contrato em Agosto de 2008 *** Não está incluído o equipamento utilizado pela Higienista Oral do CS de Fátima. O equipamento é cedido pelo Centro João Paulo II (protocolo próprio) Pela análise do Quadro 1, constata-se que a distribuição de recursos, quer humanos quer materiais (equipamentos dentários) é equilibrada, tendo em consideração o número de Centros de Saúde e o tamanho da população matriculada por distrito, (ver quadro 2). Do total de Higienistas Orais da ARSLVT, 53% encontram-se no Distrito de Lisboa e 55 % dos equipamentos dentários estão instalados nos seus Centros de Saúde. No entanto, é no Distrito de Setúbal que se verifica uma maior cobertura por Higienistas Orais, uma vez que a sua intervenção ocorre em 85% dos seus Centros de Saúde. No Distrito de Santarém regista-se a menor cobertura por Higienistas Orais, com apenas 55% dos Centros de Saúde dotados desses profissionais, embora estejam distribuídos pelos Centros de Saúde de maior dimensão. Durante o ano de 2008 (Agosto) foi efectuada a contratação de duas Higienistas Orais, colocadas nos Centros de Saúde de Abrantes e de - 4 -

6 Santarém. Ainda que não previsto nos respectivos quadros de pessoal, prestam serviços em Centros de Saúde do Distrito de Lisboa 15 Médicos Dentistas e 7 Estomatologistas, no Distrito de Setúbal, 5 Médicos Dentistas, sendo que no distrito de Santarém a estratégia adoptada para a resposta pública às necessidades curativas das crianças e dos jovens escolarizados passa, em exclusivo, por processos de contratualização (também responsáveis pela esmagadora maioria das respostas obtidas em Lisboa e Setúbal). População escolarizada que, na área de influência da ARSLVT,I.P. está distribuída de acordo com o representado no quadro nº2. Quadro 2 - População matriculada, por nível de ensino, na área de influência da ARSLVT DISTRITO NÍVEL DE ENSINO Lisboa Santarém Setúbal Total Pré Escolar º Ciclo º Ciclo º Ciclo Total Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar 2007/2008 Tendo em consideração a importância atribuída na ARSLVT ao papel do Higienista Oral no desenvolvimento das actividades inerentes ao PNPSO, é de realçar a distribuição desse recurso pelos 3 distritos, sendo que o seu ratio em função da população matriculada em escolas públicas é o seguinte: Lisboa 6291 / HO Santarém 4458 / HO Setúbal 5262 / HO ARSLVT 5654 / HO O Gráfico 1 apresenta o diagnóstico de funcionalidade e utilização dos equipamentos dentários (fixos e portáteis) disponíveis nos Centros de Saúde. De salientar que 53 dos 62 Higienistas Orais possuem o seu próprio equipamento de estomatologia, o que representa 86% dos seus efectivos. Também se constata que 4 equipamentos ou estão avariados, ou não são utilizados, e que 9 são partilhados entre Higienistas, Dentistas e Estomatologistas. Atendendo ao número de profissionais existentes, facilmente se conclui que alguns não dispõem de equipamento adequado ao desenvolvimento de algumas das tarefas que lhes estão atribuídas, durante largos períodos do seu horário de trabalho, nomeadamente para a aplicação de selantes de fissuras, de enorme - 5 -

7 importância na prevenção da cárie dentária, em função dos relevantes ganhos de saúde que proporcionam aos seus beneficiários. Gráfico 1 - Diagnóstico de situação dos Equipamentos Dentários, no final de Lisboa Santarém Setúbal 5 0 Equipamentos HO Equipamentos Partilhados HO/Dentista Equipamentos Dentista 2 Equipamentos Avariados Equipamentos Não Utilizados Fonte: Levantamento efectuado pelos responsáveis Distritais da Saúdo Oral, em 2008 As actividade desenvolvida no âmbito do PNPSO pelos diversos Técnicos de Saúde que nele participaram e que tiveram por população-alvo as crianças e os jovens escolarizados da área de influência da ARSLVT, será resumidamente apresentada em quadros e gráficos relativos a Suplementos de Flúor, Escovagem Dentária, Sessões de Educação Para a Saúde Oral, cuja fonte de dados foram os Mapas Anuais de Saúde Escolar relativos ao ano lectivo de 2007/ Administração de Flúor De acordo com o estabelecido na Circular Normativa nº1/dse de 18/01/2005 da Direcção Geral da Saúde, apenas as crianças que frequentam os Jardins de Infância e que apresentem alto risco de desenvolverem cárie dentária, deverão beneficiar diariamente do efeito tópico de um comprimido de 0,25 mg de fluoreto de sódio, que se deixa derreter lentamente na boca. Esta nova abordagem representou uma drástica redução da quantidade de flúor administrado às crianças com idade inferior a 7 anos. Por outro lado, para que a administração de flúor se baseie na determinação do nível de risco individual à cárie, é necessário que os Centros de Saúde disponibilizem o conjunto de profissionais necessários à execução dessa tarefa. A tentativa para se assegurar a substituição dos anteriores responsáveis pela administração do flúor, resultou que a administração de flúor nos Jardins de Infância abranja um número cada vez mais reduzido de crianças, não se registando essa prática em Santarém e verificando-se que em Lisboa (776 crianças) e Setúbal (283 crianças) ela já é, de facto, residual (quadro nº4). Isto quando sabemos, de acordo com os dados do Estudo Nacional de Prevalência das Doenças Orais de 2005 e pela aplicação dos critérios de risco - 6 -

8 adoptados em Portugal, que serão de risco elevado 75% das crianças que frequentam os Jardins de Infância nestes distritos. E que para as proteger, deveriam ser administrados diariamente , e comprimidos de flúor, respectivamente em Lisboa, Santarém e Setúbal, aos alunos de risco que frequentam os Jardins de Infância da área de influência da ARSLVT. Quadro 4 - Número de alunos que em 2006/2007 e em 2007/2008 efectuaram suplementos de flúor, nas escolas da área da ARSLVT Distrito Lisboa Santarém Setúbal Total Local de administração Jardim de Infância (Comprimidos) 1º Ciclo (Bochechos) 2º Ciclo (Bochechos) 3º Ciclo (Bochechos) 2006/ / / / / / / / Total Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2007 e 2007/2008 Em relação aos bochechos quinzenais de fluoreto de sódio, eles fazem parte da estratégia de intervenção do PNPSO, mas em 2007/08, apenas 50% das crianças do 1º Ciclo e 6% das do 2º Ciclo os efectuaram regularmente (gráfico 2). Gráfico 2 - Distribuição percentual de alunos,que receberam suplementos de flúor nas escolas da área de influência da ARSLVT, no ano lectivo 2007/08 100% 93% 80% 60% 40% 45% 32% 35% 49% 20% 0% 3% 2% 1% 0% 0% 2% 0% 6% 0% 2% 1% Lisboa Santarém Setúbal Total ARS Jardim Infância 1º Ciclo 2ºCiclo 3º Ciclo Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2008 É preocupante a drástica diminuição dos números verificados em Lisboa e em Setúbal, sendo que, em Santarém, houve mesmo uma melhoria de coberturas quando se comparam os dados com os - 7 -

9 observados no ano anterior (2006/07). Neste distrito, mais de 90% das crianças do 1º Ciclo e 1/3 das do 2º Ciclo fizeram o seu bochecho quinzenal de fluoreto de sódio (gráfico nº2). No último ano, na área de influência da ARSLVT verificou-se uma enorme diminuição das actividades relacionadas com a administração de flúor em todos os graus de ensino, tendo sido beneficiadas menos crianças, a que corresponde um valor percentual de menos 33% de alunos abrangidos do que no ano anterior (quadro 5). Quadro 5 Variação do número de alunos que efectuaram suplemento de flúor, por nível de ensino, na área de influência da ARSLVT NÍVEL DE ENSINO 2006/ /2008 ARSLVT Variação Nº % Jardim de Infância % 1º Ciclo % 2º Ciclo % 3º Ciclo % Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2007 e 2007/2008 Se em Lisboa, a redução em 21 mil crianças beneficiárias representou uma quebra de menos 35,4%, a redução em cerca de 14 mil do número de crianças que receberam flúor tópico nas Gráfico 3 - Número de alunos que efectuaram suplemento de Flúor, na área de influência da ARSLVT, nos últimos 2 anos Lisboa Santarém Setúbal Total 2006/ /2008 Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2007 e 2007/

10 escolas de Setúbal, representou uma quebra de menos 53,6% em comparação com o ano anterior. Período durante o qual Santarém apresenta números sugestivos da manutenção da administração tópica de flúor em níveis semelhantes aos de anos anteriores. 2.2 Escovagem dentária De acordo com a Circular Normativa nº1/dse de 18/01/2005 da Direcção Geral da Saúde a escovagem dos dentes nas escolas é a actividade de eleição para a prevenção da cárie dentária nos alunos da pré-escola e do ensino básico. Daí a importância dos números referentes a essa actividade, desenvolvida no ano lectivo de 2007/08 nos 3 distritos da área de influência da ARSLVT, dada a discrepância entre os valores apresentados. Assim, considera-se de especial relevância a situação observada no Distrito de Setúbal, onde a comparação com os números do ano anterior revelam quebras muito significativas nas actividades desenvolvidas nos Jardins de Infância e em especial nas escolas do 1º Ciclo, onde se regista uma diminuição de 83,4% de alunos abrangidos pela actividade. Tendência que também se manifestou no Distrito de Lisboa, com valores negativos importantes para as actividades desenvolvidas no 1º Ciclo, ainda que menos acentuados que os de Setúbal. Pelo contrário, o Distrito de Santarém apresenta uma evolução positiva, também ela centrada, precisamente, nas escolas do 1º Ciclo do Ensino Básico, onde se verifica um aumento de participação de alunos superior a 130% (quadro 6). Quadro 6 - Número de alunos que em 2006/07 e 2007/08 efectuaram escovagem dos dentes nas escolas da área de influência da ARSLVT Distrito Lisboa Santarém Setúbal Total Local da Actividade 2006/ / / / / / / /08 Jardim de Infância º Ciclo º Ciclo º Ciclo Total Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2007 e 2007/2008 No entanto, a leitura do gráfico 4 revela-nos que as citadas modificações no número de crianças que fazem escovagem dos dentes nas escolas de Lisboa, Santarém e Setúbal, se verificam entre populações-alvo muito reduzidas. O que se compreende bem pela análise dos valores de cobertura da actividade na população escolarizada, observados nos 3 distritos. Eles são manifestamente - 9 -

11 baixos, sendo que mais de 80% das crianças que frequentam os Jardins de Infância em qualquer dos distritos pertencentes à área de influência da ARSLVT e mais de 95% das que frequentam o 1º Ciclo, não são abrangidos por essa actividade. Gráfico 4 - Distribuição percentual de alunos que efectuaram escovagem nas escolas da área de influência da ARSLVT no ano lectivo de 2007/08. 20% 17% 15% 10% 9% 10% 11% 5% 4% 4% 3% 0% 2% 0% 0% 0% 0% 0%0% 0% 0% Lisboa Santarém Setúbal Total ARS Jardim Infância 1º Ciclo 2ºCiclo 3º Ciclo Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2008 Globalmente, na área de influência da ARSLVT verificou-se uma enorme diminuição das actividades relacionadas com a escovagem dos dentes na escola em todos os graus de ensino, tendo sido beneficiadas menos crianças, isto é, foram abrangidos menos 41% de alunos do que no ano anterior (quadro 7) Quadro 7 Variação do número de alunos que efectuaram escovagem nas escolas, por nível de ensino, na área de influência ARSLVT NÍVEL DE ENSINO 2006/ /2008 ARSLVT Variação Nº % Jardim de Infância % 1º Ciclo % 2º Ciclo % 3º Ciclo % Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2007 e 2007/2008 Neste contexto, considera-se de especial relevância a situação observada no Distrito de Setúbal, onde a comparação com os números do ano anterior revelam uma diferença de menos unidades, o que significa que ao longo do ano lectivo de 2007/08, participaram na escovagem

12 diária de dentes na escola menos 68,2% de alunos que no ano anterior. No Distrito de Lisboa a evolução também foi negativa, com menos 24,6% de alunos envolvidos (menos 1889), apresentando o Distrito de Santarém uma evolução positiva, com um aumento percentual de 33,8% em relação ao verificado no ano anterior (gráfico 5). Gráfico 5 - Número de alunos que efectuaram escovagem, na área de influência da ARSLVT, nos últimos 2 anos Lisboa Santarém Setúbal Total 2006/ /2008 Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2007 e 2007/ Promoção / Educação para a Saúde Oral Os dados relativos às actividades de Educação para a Saúde em Saúde Oral desenvolvidas nas escolas da área de influência da ARSLVT durante o ano lectivo de 2007/08 parecem acompanhar as tendências referidas para a administração de flúor e para a escovagem dos dentes na escola. Tendo por fonte os resultados registados nos Mapas de Saúde Escolar da ARSLVT, verificamos que o número de alunos que participaram em Sessões de Educação para a Saúde, tendo como área temática a Saúde Oral, diminuiu em Setúbal e em Lisboa e aumentou em Santarém. Também aqui, com valores muito acentuados em Setúbal, onde se registaram quebras em todos os níveis de ensino, sendo superiores a 50% nos Jardins de Infância e de 31,4% no 1º Ciclo do Ensino Básico, em relação ao observado no ano anterior. No Distrito de Lisboa os valores observados também são inferiores aos do ano anterior (à excepção do 3º Ciclo), com quebras rondando os 25% nos restantes níveis de ensino. Também aqui, o Distrito de Santarém apresenta uma evolução positiva nas escolas de todos os níveis de ensino, com um aumento de 32% de crianças do 1º Ciclo abrangidas, assim como um aumento interessante do número de alunos dos 2º e 3º Ciclos abrangidos por actividade de Educação para a Saúde (quadro 8)

13 Quadro 8 - Número de alunos que em 2006/07 e 2007/08 participaram em Sessões de Educação para a Saúde Oral nas escolas da área da ARSLVT Distrito Lisboa Santarém Setúbal Total Local da Actividade 2006/ / / / / / / /08 Jardim de Infância º Ciclo º Ciclo º Ciclo Total Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2007 e 2007/2008 A leitura do gráfico 6 revela-nos que a evolução referida em relação ao número de crianças abrangidas por Educação para a Saúde em Saúde Oral nas escolas de Lisboa, Santarém e Setúbal, ocorreu num conjunto de alunos que corresponde apenas a cerca de 1/3 da população-alvo, isto é, da totalidade dos alunos. Na verdade, mais de 60% dos alunos dos 3 distritos, não foram abrangidos por quaisquer actividades de Educação para a Saúde. Gráfico 6 - Distribuição percentual de alunos que participaram em Sessões de Educação para a Saúde Oral nas escolas da área da ARSLVT no ano lectivo 2007/08. 36% 35% 38% 37% 34% 32% 27% 23% 14% 7% 3% 4% 3% 3% 7% 3% Lisboa Santarém Setúbal Total ARS Jardim Infância 1º Ciclo 2ºCiclo 3º Ciclo Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2008 Globalmente, na área de influência da ARSLVT verificou-se uma acentuada diminuição das actividades relacionadas com a Educação para a Saúde nos Jardins de Infância e nas Escolas do 1º Ciclo, tendo participado nas acções efectuadas menos 20 mil crianças do que no ano anterior (quadro 9). É de salientar o aumento do número de alunos do 3º Ciclo que terão participado em sessões de informação/formação sobre Saúde Oral

14 Quadro 9 Variação do número de alunos que participaram em Sessões de Educação para a Saúde Oral nas escolas, por nível de ensino, na área de influência da ARSLVT NÍVEL DE ENSINO 2006/ /2008 ARSLVT Variação Nº % Jardim de Infância % 1º Ciclo % 2º Ciclo % 3º Ciclo % Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2007 e 2007/2008 Neste contexto, considera-se de especial relevância a situação observada no Distrito de Lisboa, onde a comparação com os números do ano anterior revelam que ao longo do ano lectivo de 2007/08, participaram em acções de informação/formação menos alunos, enquanto que a diminuição de participação no distrito de Setúbal se cifrou em menos alunos. Gráfico 7 - Nº de alunos que participaram em Sessões de Educação para a Saúde Oral, na área de influência da ARSLVT, nos últimos 2 anos Lisboa Santarém Setúbal Total 2006/ /2008 Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2007 e 2007/2008 No Distrito de Santarém verificou-se uma evolução positiva, com mais 2744 alunos a participarem nas acções de Educação para a Saúde desenvolvidas a nível local

15 2.4 Aplicação de Selantes de Fissuras Em 2008, nos Centros de Saúde da área de influência da ARSLVT trabalharam 62 Higienistas Orais, distribuídos pelos distritos da Região de acordo com o indicado no gráfico 8. É elevada a percentagem de Centros de Saúde dos Distritos de Lisboa e Setúbal que contam com a colaboração destes profissionais, sendo de realçar que a menor percentagem verificada em Santarém se fica a dever, essencialmente, ao facto de não estarem colocados Higienistas Orais nos pequenos concelhos, com populações utilizadoras dos serviços públicos de saúde muito reduzidas. Gráfico 8 Distribuição percentual dos Centros de Saúde com Higienista Oral* 100% 85% 75% 73% 71% 55% 50% 25% 0% Lisboa (33HO) Santarém (12 HO) Setúbal (17 HO) Total ARS (62 HO) Fonte: Levantamento efectuado pelos responsáveis Distritais da Saúdo Oral, em 2008 Tendo em consideração que nestes distritos a população-alvo para aplicação de selantes de fissuras foram as crianças nascidas em 2000, 1998 e 1995, isto é, dois grupos etários constituídos por alunos do 1º Ciclo do ensino básico e 1 grupo etário de alunos pertencentes ao 3º Ciclo, o cálculo do tamanho de cada conjunto, referenciados no quadro 10, foi efectuado no pressuposto de que a referida população-alvo corresponderá, respectivamente, a ½ dos alunos que frequentaram as escolas do 1º ciclo e a 1/3 dos que frequentaram as do 3º ciclo, sendo que, o número de crianças que constituem estes grupos é composto por elementos. Também pertencem a estes grupos as crianças referenciadas pelos Higienistas Orais para medicina dentária, assim como o são as crianças pertencentes a Centros de Saúde sem esse profissional e que, por isso, são referenciados de forma sistemática para essa consulta específica

16 Quadro 10 População-alvo para a aplicação de selantes nos distritos da ARSLVT Origem dos alunos Distrito 1º Ciclo 3º Ciclo Lisboa (33 Higienistas Orais) Santarém (10 Higienistas Orais) Setúbal (17 Higienistas Orais) Total ARS (60 Higienistas Orais) Fonte: Mapas Distritais de Intervenção dos Higienistas Orais, em 2008 Ao longo do ano de 2008 foram aplicados selantes de fissuras a alunos da área de influência da ARSLVT, o que corresponde a valores de cobertura de 20% da população-alvo. Nesta, foram beneficiados com a citada medida de protecção específica 25,9% dos alunos pertencentes à população-alvo do 1º Ciclo do ensino básico e 5% dos que frequentam o 3º Ciclo (quadro 11). Quadro 11 Distribuição e percentagem de crianças que aplicaram selantes de fissuras nos Centros de Saúde da ARSLVT Origem dos alunos Nº crianças que aplicaram selantes (1) Distrito 1º Ciclo (2) 3º Ciclo Lisboa (33 Higienistas Orais) Santarém (10 Higienistas Orais) Setúbal (17 Higienistas Orais) Total ARS (60 Higienistas Orais) Outros Grupos Fonte: Mapas distritais de Intervenção dos Higienistas Orais em 2008 % crianças aplicaram selantes (na população-alvo) 1º Ciclo (2) 3º Ciclo % 3% % 18% % 5% ,9% 5% (1) A percentagem de crianças que aplicam selantes, depende da taxa de adesão às consultas ao longo dos anos de programa. As crianças não autorizadas ou que faltam, não são convocadas novamente. O nº de crianças que aplicam selantes é sempre menor que o nº de crianças consultadas. Na realidade são consultadas mais crianças, mas nem todas apresentam dentes para selar naquele momento. (2) Inclui algumas crianças dos grupos etários seleccionados que, no momento da aplicação já se encontravam no 2ºCiclo Na área de influência da ARSLVT foram aplicados, pelos Higienistas Orais que trabalham nos Centros de Saúde, selantes, de acordo com distribuição observável no gráfico 9, o que representa um aumento de 11,7% em relação ao ano anterior. A média de dentes selados por aluno receptor foi de 3,2 selantes

17 Gráfico 9 Distribuição do número de selantes aplicados na ARSLVT, em Total ARSLVT Lisboa (33 HO) Santarém (10HO) Setubal (17 HO) Fonte: Mapas distritais de Intervenção dos Higienistas Orais, em 2008 Por outro lado, a análise do Gráfico nº10 permite constatar que se continua a verificar uma diferença bastante acentuada em relação ao número médio de selantes de fissuras aplicados anualmente por cada Higienista Oral nos 3 distritos considerados, ainda que as diferenças observadas no ano anterior se vão esbatendo em função do aumento muito significativo do número médio de selantes aplicados por cada Higienista Oral de Lisboa, de um aumento observado em Setúbal e de uma diminuição do número médio de selantes aplicados anualmente pelos Higienistas Orais do Distrito de Santarém. Gráfico 10 Média anual de selantes aplicados, por Higienista Oral e por Distrito Lisboa Santarém Setúbal Total ARS Fonte: Mapas distritais de Intervenção dos Higienistas Orais, em 2007 e

18 3 - Intervenção Médico-Dentária - Contratualização em 2008 Na sequência de decisão ministerial, quanto à reformulação do modelo para o acesso a medicina dentária dos alunos das escolas públicas e IPSS a partir de 2009, baseado na utilização de cheques-dentista, 2008 terá sido o último ano de aplicação da denominada Contratualização de Serviços Médico-Dentários no âmbito do PNPSO. Ainda que o número de Centros de Saúde da área de influência da ARSLVT que em 2008 referenciaram crianças utilizando este modelo seja superior ao do ano anterior, ainda houve 14 Centros de Saúde que o não fizeram (quadro 12), com todos os inconvenientes daí resultantes, em especial quanto ao dever de equidade dos serviços públicos para com as populações detentoras dos critérios de inclusão. Quadro 12 - Número de Centros de Saúde com contractualização Distrito Promotor Total Centros Saúde Centros Saúde com contractualização Nº % Nº % Lisboa % 32 71% Santarém % 21 95% Setúbal % % Total ARS % 73 84% Fonte: Mapas distritais de avaliação de execução da contractualização em 2008 O objectivo regional foi encontrar uma solução adequada para as necessidades de tratamento na população escolarizada pertencente aos grupos etários de indivíduos nascidos em 2000, 1998, 1995 e proteger os seus dentes sãos (em especial os molares permanentes) com selantes de fissuras, numa acção complementar à desenvolvida pelos Higienistas Orais nos Centros de Saúde, ou numa acção de protecção básica, nos Centros de Saúde não dotados com este profissional de saúde oral. Para quantificar, em cada Distrito, o tamanho da população-alvo para a implementação desta acção, foi utilizada a percentagem de indivíduos de 7 e de 12 anos já atingidos por cárie dentária revelada pelo Estudo Nacional de Prevalência de Doenças Orais O cálculo do número de indivíduos de cada grupo foi efectuado no pressuposto de que 50% dos alunos de 7 anos e 75% dos jovens de 13 anos já apresentariam manifestações clínicas da presença de cáries, que deveriam ser tratadas pelos Estomatologistas e Médicos-Dentistas contratualizados

19 Com base nesses critérios, poder-se-á afirmar que os beneficiários desta medida na ARSLVT representam, no seu conjunto, 13,3% da população-alvo estimada (quadro nº13). Quadro 13 População-alvo de contractualização e cobertura na ARSLVT, em 2008 Distrito Nº de alunos Universo* População-alvo Nº crianças e jovens contractualizados** Nº absoluto % Lisboa ,6% Santarém Setúbal ,7% ,3% Total ARS ,3% * Fonte: Mapas Distritais de Avaliação em Saúde Escolar /2008 ** Fonte: Mapas Distritais de Avaliação de Execução da Contractualização em 2008 De acordo com os cálculos efectuados, a melhor cobertura foi atingida no distrito de Santarém, onde receberam tratamentos cerca de 1/4 dos alunos pertencentes aos grupos etários seleccionados e portadores de patologia oral (gráfico nº11). Gráfico 11 - Cobertura da população-alvo pelo processo de contractualização na ARSLVT ,6% ,7% ,3% Lisboa Santarém Setúbal Total ARS ,3% População Alvo População Contractualizada Fonte: Mapas Distritais de Avaliação de Execução da Contractualização 2008 De salientar que no conjunto dos 3 Distritos em análise se verificou um aumento de 25% do número de beneficiários, com especial significado em Lisboa, com mais 35%, ainda que Santarém e Setúbal apresentem igualmente crescimentos de, respectivamente, 19% e 14 % (gráfico 12)

20 Gráfico 12 Comparação entre o número de alunos que beneficiaram do processo de contractualização em 2007 e Lisboa Santarém Setúbal Total ARS Fonte: Mapas Distritais de Avaliação de Execução da Contractualização 2007 e 2008 No que respeita à conclusão dos tratamentos dentários pelas crianças que os iniciaram, há que salientar a elevada percentagem obtida, indiciadora de um cuidadoso trabalho de monitorização do processo desenvolvido pelos profissionais que nos Centros de Saúde detêm essa responsabilidade. A percentagem de conclusões mais elevada foi obtida no Distrito de Lisboa, sendo de 88% o valor obtido ao nível da ARSLVT, conforme se pode observar através dos dados do quadro nº14. Quadro 14 - Execução da Contractualização Distrito Nº de alunos Concluíram a contractualização Contractualizados Nº % Lisboa ,1% Santarém ,2% Setúbal ,3% Total ARS ,4% Fonte: Mapas Distritais de Avaliação de Execução da Contractualização em 2008 Ainda que, como se pode observar no quadro 15, esse elevado nível de execução seja inferior em 2 ou 3 pontos percentuais aos valores obtidos no ano anterior, nos 3 Distritos em análise

21 Quadro 15 Comparação do nível de execução da contractualização em 2007 e 2008 Distrito Nº de alunos Execução Percentual da Contractualização Lisboa 93% 90% Santarém 88% 86% Setúbal 90% 87% Total ARS 91% 88% Fonte: Mapas Distritais de Avaliação de Execução da Contractualização em 2007 e 2008 Para a prestação dos cuidados de medicina dentária aos alunos referenciados fizeram-se, na área de influência da ARSLVT, mais 55 contratos do que no ano anterior, isto é, 249 contratos individuais com Estomatologistas ou com Médicos Dentistas e com sociedades proprietárias de Clínicas, distribuídos de acordo com os dados que constam do gráfico nº13 Gráfico 13 Número de Médicos Dentistas e Estomatologistas Contractualizados Lisboa Santarém Setúbal Fonte: Mapas Distritais de Avaliação de Execução da Contractualização em 2007 e 2008 No âmbito da contratualização com profissionais de medicina dentária, ao longo de 2008, foram intervencionados, com selantes de fissuras ou com tratamentos dentários, dentes permanentes (quadro nº16), a que corresponde um aumento de 50% em relação ao ano anterior, tendo-se verificado um aumento do número médio de dentes intervencionados por aluno nos 3 Distritos em análise e com especial realce em Lisboa. Globalmente, o número médio de dentes intervencionados por aluno passou de 3,80 em 2007 para 4,59 em 2008, conforme se pode observar através dos dados apresentados no quadro nº

22 Quadro 16 - Número de dentes intervencionados no âmbito da contractualização na ARSLVT Intervenção Distrito Nº de Dentes Selados Nº de Dentes Obturados Média de dentes selados por aluno Média de dentes tratados por aluno Média de dentes intervencionados por aluno Lisboa ,57 1,39 4,96 Santarém ,89 1,68 4,57 Setúbal ,44 2,44 3,88 Total ARS ,86 1,73 4,59 Fonte: Mapas Distritais de Avaliação de Execução da Contractualização 2008 Quadro 17 Número médio de dentes intervencionados por aluno que concluiu a contractualização, em 2007 e em 2008 Distrito Nº médio Média de dentes intervencionados por aluno Lisboa 3,84 4,96 Santarém 3,92 4,57 Setúbal 3,60 3,88 Total ARS 3,80 4,59 Fonte: Mapas Distritais de Avaliação de Execução da Contractualização, em 2007 e 2008 No final do programa, de acordo com informação obtida nos Mapas Distritais de Avaliação de Execução da Contractualização, ficaram por tratar 722 dentes permanentes, certamente pertencentes aos alunos que não completaram o seu ciclo de tratamentos (quadro nº18). Esta situação, ainda que represente uma melhoria em relação ao ano anterior de 37,5%, é incompatível com os objectivos da contratualização, uma vez que se pretende que no final da intervenção médico-dentária o aluno fique livre de cáries. Quadro 18 - Número de dentes permanentes cariados no final da contractualização, em 2007 e em 2008 Dentes permanentes cariados Nº absoluto Distrito Lisboa Santarém Setúbal Total ARS Fonte: Mapas Distritais de Avaliação de Execução da Contractualização, em 2007 e

23 Finalmente, há que referir que o Índice de CPO nos jovens de 9 e 13 anos de idade, calculado com base no registo do diagnóstico efectuado pelos Estomatologistas e Médicos Dentistas contratualizados, foi de 2,30 (quadro nº19). Sendo que, esses alunos constituem um grupo que concentra as situações mais problemáticas, uma vez que um elevado número de alunos isentos de cáries são encaminhados para consultas de higiene oral, para aplicação de selantes nos Centros de Saúde, não sendo por isso enviados para medicina dentária. Distrito Quadro 19 - Índice de CPO dos alunos de 9-13 anos que concluíram a contractualização, na ARSLVT Nº médio Índice CPO Lisboa 1,90 1,84 Santarém 2,80 2,59 Setúbal 3,63 3,10 Total ARS 2,58 2,30 Fonte: Mapas Distritais de Avaliação de Execução da Contractualização em 2007 e

24 4 - Saúde Oral na Grávida (SOG) e Saúde Oral na Pessoa Idosa (SOPI) No âmbito da Saúde Oral, o ano de 2008 ficará historicamente marcado pela inclusão das grávidas e dos idosos beneficiários do complemento solidário num grupo dos utentes do Serviço Nacional de Saúde considerado de elevada vulnerabilidade às doenças orais e por isso, possíveis candidatos a referenciação para medicina dentária. A decisão de referenciar estes utentes é baseada em critérios clínicos, da responsabilidade exclusiva do Médico de Família que, para esse efeito, atribuirá o primeiro cheque-dentista, que lhes proporcionará os meios de acesso a uma primeira consulta de medicina dentária, de um ciclo de tratamentos que poderá necessitar da atribuição de um 2º cheque (no idoso) ou de um 3º cheques (na grávida), de acordo com decisão clínica do Estomatologista ou do Médico Dentista, expressa no plano de tratamentos que obrigatoriamente estes profissionais fazem na 1ª consulta. Para gerir todo este processo, de elevada complexidade, mas desejavelmente simples para os profissionais envolvidos e para os utentes, tem vindo a ser construído pela Universidade de Aveiro um Sistema de Informação da Saúde Oral, o SISO, capaz de proporcionar informação em tempo real e de suporte dos diferentes aspectos da operacionalização desse projectos. Os dados que iremos analisar referentes à Saúde Oral da Grávida e à Saúde Oral da Pessoa Idosa na área de influência da ARSLVT em 2008, foram disponibilizados através do SISO, no dia 1 de Janeiro de Nesse dia já sabíamos que, em 2008, foram 610 os profissionais de medicina dentária que aderiram ao novo processo na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, representando cerca de 25% do total das inscrições validadas ao nível nacional. Destes, apenas 6,5% eram Estomatologistas, o que significa que para cada Estomatologista, fazem parte das listas de Médicos Aderentes, 16 Médicos Dentistas. A atribuição de cheque-dentista pelos Médicos de Família teve o seu início em 1 de Junho de 2008 e até 31 de Dezembro, na Região de Lisboa e Vale do Tejo, foram referenciadas para medicina dentária 6788 utentes do Serviço Nacional de Saúde, grávidas e pessoas idosas, das quais mais de metade já tinham sido consultadas no final desse período (quadro 19). Quadro 19 - Saúde Oral nas Grávidas e Idosos do SNS: Utentes referenciados e consultados, por local da intervenção Grávidas e Idosos (SOG e SOPI) Local da intervenção Utentes referenciados Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO Utentes consultados Taxa de utilização Continente ,4% ARSLVT ,8% % 28,1 26,7-23 -

25 Ao longo dos 7 meses de desenvolvimento do novo processo, foram emitidos mais de 10 mil cheques-dentista e utilizados mais de 65% desses cheques (quadro 20). De notar que o número de indivíduos referenciados e de cheques emitidos em Lisboa e Vale do Tejo representou sempre mais do que ¼ do total de referenciações e de emissões de cheques efectuadas ao nível nacional (no continente). Quadro 20 - Saúde Oral nas Grávidas e Idosos do SNS: Cheques emitidos e utilizados, por local da intervenção Grávidas e Idosos (SOG e SOPI) Local da intervenção Cheques emitidos Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO Cheques utilizados Taxa de utilização Continente ,5% ARSLVT ,3% % 27,1 25,8 As cerca de 6 mil grávidas referenciadas para medicina dentária representam 88% do total das referencias para a referida especialidade efectuadas nos Centros de Saúde da ARSLVT (quadro 21), percentagem reveladora de grande assimetria na procura dos cuidados de saúde oral por parte dos dois grupos de utentes do SNS contemplados, com universos, ao nível nacional, de 65 mil grávidas e de 90 mil idosos beneficiários de complemento solidário. Quadro 21 - SOG: Grávidas referenciadas e consultadas, por local da intervenção Grávidas (SOG) Local da intervenção Utentes referenciados Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO Os mais de 9 mil cheques emitidos a grávidas na ARSLVT, representam 89% do total de cheques emitidos, o que confirma a assimetria na procura e no acesso a medicina dentária já assinalados (quadro 22). É também de assinalar que, a taxa de utilização na ARSLVT, embora elevada, é inferior à da média nacional em 3 pontos percentuais. Utentes consultados Taxa de utilização Continente ,5% ARSLVT ,6% % 29,1 27,5-24 -

26 Quadro 22 - SOG: Cheques emitidos e utilizados pelas grávidas, por local da intervenção Grávidas (SOG) Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO Entre Junho e Dezembro de 2008, foram referenciados para medicina dentária apenas 806 idosos beneficiários do complemento solidário e utentes dos Centros de Saúde da ARSLVT, o que representa 12% do total das referencias efectuadas (quadro 23), percentagem reveladora da enorme dificuldade em informar, mobilizar, interessar eficazmente este grupo tão carenciado da nossa sociedade. Local da intervenção Cheques emitidos Cheques utilizados Taxa de utilização Continente ,1% ARSLVT ,8% % 27,8 26,5 Quadro 23 - SOPI: Idosos beneficiários referenciadas e consultadas, por local da intervenção Idosos (SOPI) Local da intervenção Utentes referenciados Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO Utentes consultados Taxa de utilização Continente ,1% ARSLVT ,0% % 22,6 22,1 Os mais de mil cheques emitidos a idosos na ARSLVT, representam 11% do total de cheques emitidos, o que confirma a baixa procura de acesso a medicina dentária já referida (quadro 24), ainda que a taxa de utilização dos idosos que procuraram esses cuidados na ARSLVT tenha sido superior a 60% e inferior à taxa de utilização de cheques pelas grávidas em apenas 4 pontos percentuais (quadro 24). Quadro 24 - SOPI: Cheques emitidos e utilizados pelos idosos beneficiários, por local da intervenção Idosos (SOPI) Local da intervenção Cheques emitidos Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO Cheques utilizados Taxa de utilização Continente ,9% ARSLVT ,4% % 22,0 21,1-25 -

27 Entre Junho e Dezembro de 2008, foram efectuados na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo mais de 15 mil tratamentos dentários em grávidas e idosos, o que representa mais de ¼ do total de tratamentos efectuados em Portugal continental nesse período, no âmbito do PNPSO (quadro 25). A percentagem de indivíduos sujeitos a destartarização foi de 47,1% e o número médio de restaurações directas por indivíduo foi de 1,12. Nas grávidas, o destaque vai para o número de exodontias registado, que correspondem a mais de 35% das exodontias efectuadas em grávidas no âmbito do PNPSO e a menos de 14% do total dos tratamentos que lhes foram dispensados, o que, mesmo assim, representa mais 2 pontos percentuais que os valores observados no Continente (quadro 26). Nos idosos, a percentagem de destartarizações é semelhante à das grávidas, o número de exodontias registado não atinge sequer os 23% do total das exodontias efectuadas em idosos no âmbito do PNPSO e corresponde a mais de 40% do total dos tratamentos que lhes foram dispensados (quadro 27). Por outro lado, o número de restaurações directas efectuadas neste grupo populacional foi muito baixo, tendo registado uma média de 0,72 dentes restaurados por indivíduo. Também no que respeita ao pagamento dos cheques-dentista, o SISO, para além de fornecer informação em tempo real sobre vários aspectos relativos a esse processo, assume uma importância fundamental de suporte aos procedimentos conducentes à sua concretização. Assim, nos primeiros 7 meses de alargamento do PNPSO a grávidas e a idosos, foi possível demonstrar que nada impede, sob uma perspectiva técnica, que o processo de pagamento atinja os objectivos superiormente decididos, isto é, que se concretize em menos de 30 dias

28 Quadro 25 - Saúde Oral nas Grávidas e Idosos do SNS: Tratamentos efectuados em 2008, por local da intervenção Grávidas e Idosos (SOG e SOPI) Local da intervenção Cheques utilizados Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO Quadro 26 - SOG: Tratamentos de que beneficiaram as grávidas do SNS em 2008, por local da intervenção Grávidas (SOG) Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO Instrução / Motivação Destartarização Restauração directa Exodontias Todos os outros Total (Tratamentos) Continente ARSLVT % 25,8 24,6 28,2 25,4 30,9 30,3 27,4 Local da intervenção Cheques utilizados Instrução / Motivação Destartarização Restauração directa Exodontias Todos os outros Total (Tratamentos) Continente ARSLVT % 26,5 25,2 29,0 25,6 35,8 31,2 28,1 Quadro 27 - SOPI: Tratamentos de que beneficiaram os idosos do SNS em 2008, por local da intervenção Local da Cheques Instrução / Restauração Destartarização intervenção utilizados Motivação directa Idosos (SOPI) Exodontias Todos os outros Total (Tratamentos) Continente ARSLVT % 21,1 20,5 22,5 22,6 22,7 24,3 22,8-27 -

29 Até 31 de Dezembro de 2008, a ARSLVT tinha pago 13,8% do valor total de cheques utilizados pelos Estomatologistas e Médicos Dentistas que trabalham na Região de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, que corresponde a 17,3% do valor total dos cheques pagos no Continente. Sem que se tenha registado qualquer constrangimento técnico susceptível de impedir que os valores apresentados possam crescer rapidamente e atingir os objectivos estabelecidos (quadro 28). Quadro 28 - Saúde Oral nas Grávidas e Idosos do SNS: Encargos financeiros resultantes do desenvolvimento dos projectos SOG e SOPI, em função do local da intervenção Grávidas e Idosos Local da intervenção Valor dos cheques emitidos Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO Valor dos cheques utilizados Valor dos cheques pagos Cheques utilizados pagos (%) Continente ,7 ARSLVT ,8 (SOG e SOPI) % 27,1 25,8 17,3 O pagamento de verbas referentes ao primeiro cheque emitido e utilizado na ARSLVT apresenta um valor elevado, que corresponde a 60% do total dos pagamentos efectuados. Esses valores, característicos de um processo que está no seu início, terão tendência para se modificar e atenuar com a continuidade da realização dos tratamentos. No entanto, como se pode verificar pela observação do quadro 29, a ARSLVT está em condições de proceder ao pagamento de 1º s, 2º s ou 3º s cheques, sem quaisquer constrangimentos. Quadro 29 - Saúde Oral nas Grávidas e Idosos do SNS: Encargos financeiros resultantes da emissão dos diferentes cheques de cada ciclo de tratamentos, em função do local da intervenção Local da Total 1º Cheque 2º Cheque 3º Cheque intervenção Grávidas e Idosos Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO Naturalmente, as solicitações de pagamentos e sua concretização acompanham o processo de utilização dos cheques-dentista, pelo que, conforme se pode observar nos quadros 30 e 31, os valores referentes ao trabalho realizado em grávidas utentes do Serviço Nacional de Saúde é superior, em mais de 10 vezes, aos valores pagos aos profissionais de medicina dentária referentes a tratamentos efectuados em idosos beneficiários do complemento solidário. Continente ARSLVT (SOG e SOPI) % 18,7 16,1 14,1 17,3-28 -

30 Quadro 30 - SOG: Encargos financeiros resultantes dos tratamentos de que beneficiaram as grávidas do SNS em 2008, em função do local da intervenção Grávidas (SOG) Local da intervenção Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO 1º Cheque 2º Cheque 3º Cheque Total Continente ARSLVT % 19,4 16,8 14,1 17,8 Quadro 31 - SOPI: Encargos financeiros resultantes dos tratamentos de que beneficiaram os idosos do SNS, em função do local da intervenção Idosos (SOPI) Local da intervenção Fonte: Sistema de Informação da Saúde Oral - SISO 1º Cheque 2º Cheque 3º Cheque Total Continente ARSLVT % 13,8 11, ,0-29 -

31 5 Conclusões / Recomendações Do exposto e tendo em consideração que os dados utilizados para a elaboração do presente relatório permitiram efectuar um diagnóstico bastante completo da situação da saúde oral na ARSLVT e a avaliação das actividades desenvolvidas a nível local, para além do conhecimento de um conjunto de iniciativas associadas ao alargamento do PNPSO, foi possível elaborar um plano de actividades para 2009, cujas principais acções serão as seguintes Concretizar o processo de avaliação externa da contratualização em 2008; Fornecer, no âmbito da auditoria à contratualização, da iniciativa do Tribunal de Contas, toda a informação (sempre que possível fundamentada) que vier a ser solicitada; Implementar o Projecto de Vigilância das condições higio-sanitárias das clínicas e consultórios de medicina dentária ; Elaborar uma nova estratégia para a intervenção nas escolas em 2009/2010, tendo em vista assegurar que as crianças fazem suplementos tópicos de flúor; Assegurar a continuidade de emissão de cheques-dentista a grávidas e idosos; Iniciar a referenciação das crianças de Escolas Públicas e IPSS para consultas de higiene oral ou de medicina dentária, através do sistema SISO; Iniciar a referenciação dos utentes do SNS com HIV / SIDA para consultas de medicina dentária