INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA: ESFÍNCTER ARTIFICIAL NO PRÉ-OPERATÓRIO.

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2 Sumário INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA: ESFÍNCTER ARTIFICIAL NO PRÉ-OPERATÓRIO Método de coleta de evidências:... 4 Dúvida Clínica:... 5 Grau de recomendação e força de evidência:... 5 Objetivo:... 6 Conflito de interesse:... 6 Introdução... 7 Referências Anexo I... 18

3 INCONTINÊNCIA URINÁRIA MASCULINA: ESFÍNCTER ARTIFICIAL NO PRÉ-OPERATÓRIO. Autoria: Sociedade Brasileira de Urologia Participantes: Truzzi JC, Prezotti J, Sacomani CR, Silvinato A, Bernardo WM. Elaboração final: 01 de julho de 2017.

4 Método de coleta de evidências: Esta diretriz seguiu padrão de uma revisão sistemática com recuperação de evidências baseada no movimento da Medicina Baseada em Evidências (Evidence-Based Medicine), em que a experiência clínica é integrada com a capacidade de analisar criticamente e aplicar de forma racional a informação científica, melhorando assim a qualidade da assistência médica. Utilizamos a forma estruturada de formular a pergunta sintetizada pelo acrônimo P.I.C.O., onde o P corresponde aos Pacientes com incontinência urinária moderada a grave, I de intervenção com esfíncter urinário artificial, C de comparação com tomar ou não tomar algumas condutas pré-operatórias, e O de desfecho sobre o benefício ou dano no pós-operatório. A partir da pergunta estruturada identificamos os descritores que constituíram a base da busca da evidência nas bases de dados: Medline-Pubmed. Assim, 1757 estudos foram achados, e destes 20 tiveram seus resumos revisados e após os critérios de elegibilidade (inclusão e exclusão), 17 foram selecionados para responder à dúvida clínica (Anexo I).

5 Dúvida Clínica: Como deve ser a avaliação pré-operatória em pacientes que serão submetidos ao implante de esfíncter urinário artificial? Grau de recomendação e força de evidência: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. C: Relatos de casos / estudos não controlados. D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

6 Objetivo: O objetivo desta avaliação é de, considerando os estudos primários, sugerir os cuidados pré-operatórios para pacientes com indicação de esfíncter urinário artificial. Conflito de interesse: Não há conflito de interesse relacionado a esta revisão a ser declarado autores.

7 Introdução Os pacientes com deficiência esfincteriana intrínseca incluem homens que foram submetidos a prostatectomia radical retropúbica (incluindo prostatectomia radical laparoscópica ou assistida por robótica), prostatectomia perineal radical ou ressecção transuretral da próstata (RTUP); pacientes com trauma pélvico anterior ou história de radiação pélvica; mulheres submetidas a procedimentos anti-incontinência que falharam; pacientes com lesões na medula espinhal, mielomeningocele ou outras causas de bexiga neurogênica, nas quais também podem existir disfunção esfincteriana intrínseca. A incontinência urinária pósprostatectomia radical (IUPPR) é a indicação mais comum para a implantação de esfíncter urinário artificial (EUA) 1,2. A IUPPR tem como etiologia principal a

8 deficiência esfincteriana em até 90% dos casos, seja ela isolada ou em associação com hiperatividade detrusora (HD) 3. A colocação do esfíncter urinário artificial deve ser adiada por pelo menos 6 meses a 1ano, visto que nesse período uma parcela dos pacientes recupera a continência urinária. Extração de Resultados O EUA deve ser oferecido a indivíduos com incontinência urinária de esforço (IUE) devido à deficiência intrínseca do esfíncter (DIE), que falharam no tratamento conservador 4 (A). Os pacientes devem apresentar destreza e função cognitiva suficientes para operar o dispositivo 5 (D). Há um risco maior de falha mecânica do dispositivo após 5 anos e podem estar relacionados com possíveis outras complicações (não mecânicas) como infecção e erosão ou atrofia da

9 uretra 6 (B). A taxa de re-operação por qualquer causa é de 26% (variação de 14,8 a 44,8%) 7 (A). Vale ressaltar que os pacientes irradiados podem constituir um grupo com maior risco de complicações 8,9 (A). Essas informações devem ser fornecidas ao paciente. A avaliação pré-implantação inclui história clínica, e, eventualmente, análise do diário miccional (tempo e volume urinado, uso de fraldas, episódios de incontinência urinária [IU]), exame física e avaliação urodinâmica 10 (B) 11 (A). A cistoscopia e/ou uretrocistografia antes da implantação de um EUA é aconselhada quando há suspeita de estenose uretral concomitante, que pode complicar a sua colocação ou por o EUA em risco de danos subsequentes. Por exemplo, verificou-se que até 32% dos pacientes apresentaram uma estenose anastomótica uretrovesical na cistoscopia, após uma prostatectomia radical

10 (PR) 12 (C). As estenoses anastomóticas uretrovesicais devem estar estáveis antes da implantação. A deficiência esfincteriana pode ser diagnosticada pelo exame urodinâmico 13 (B). Com menor frequência, são descritas alterações na complacência vesical, bem como o surgimento de hiperatividade detrusora 14 (C). Todos os locais de infecção, incluindo o trato urinário, devem ser tratados antes do procedimento, para proteger o campo operatório de contaminação bacteriana. Antibioticoterapia profilática deve ser administrada 60 minutos antes da incisão, entretanto não existe uma padronização do antibiótico para este procedimento 15 (B).

11 SÍNTESE GLOBAL DA EVIDÊNCIA O EUA tem indicação na incontinência urinária de esforço devido à deficiência intrínseca do esfíncter, na falha do tratamento conservador.(a) Os pacientes devem apresentar destreza e função cognitiva suficientes para operar o dispositivo. (D) Devem ser informados das possíveis complicações (mecânicas ou não), assim como, os pacientes irradiados do risco maior. (A) Orientar da possibilidade de não ficarem 100% secos. (A) A avaliação recomendada inclui a história clínica e o exame físico. Diário miccional e teste de absorvente podem ser utilizados, mas não são obrigatórios. Urodinâmica permite o diagnóstico de deficiência esfincteriana. Cistoscopia e/ou uretrocistografia podem ser indicados na análise de estenose da uretra ou da anastomose vésico-uretral quando houver suspeita destas alterações. (A)

12 Todos os locais de infecção, incluindo o trato urinário, devem ser tratados antes do procedimento. (B)

13 Referências 1. Elliott DS, Barrett DM. Mayo Clinic long-term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial urinary sphincter: a review of 323 cases. J Urol 1998;159: PMID: Lee R, Te AE, Kaplan SA, Sandhu JS. Temporal trends in adoption of and indications for the artificial urinary sphincter. J Urol 2009; 181: PMID: Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, Weiss JP, Verhaaren M. The pathophysiology of post-radical prostatectomy incontinence: a clinical and video urodynamic study. J Urol 2000;163: PMID:

14 4. Newman DK, Guzzo T, Lee D, Jayadevappa R. An evidence-based strategy for the conservative management of the male patient with incontinence. Curr Opin Urol 2014;24: PMID: Wolski Z, Tworkiewicz M, Szabela-Polak A. Psychological aspect of qualification to implant an artificial urethral sphincter AMS 800. Cent European J Urol 2012;65:21-3. PMID: Lai HH, Hsu EI, Teh BS, Butler EB, Boone TB. 13 years of experience with artificial urinary sphincter implantation at Baylor College of Medicine. J Urol 2007;177: PMID: Van der Aa F, Drake MJ, Kasyan GR, Petrolekas A, Cornu JN; Young. The artificial urinary sphincter after a quarter of a century: a critical systematic review of its use in male non neurogenic incontinence. Eur Urol 2013; 63: PMID:

15 8. Ravier E, Fassi-Fehri H, Crouzet S, Gelet A, Abid N, Martin X. Complications after artificial urinary sphincter implantation in patients with or without prior radiotherapy. BJU Int 2015;115: PMID: Bates AS, Martin RM, Terry TR. Complications following artificial urinary sphincter placement after radical prostatectomy and radiotherapy: a meta analysis. BJU Int 2015; 116: PMID: Léon P, Chartier-Kastler E, Rouprêt M, Ambrogi V, Mozer P, Phé V. Longterm functional outcomes after artificial urinary sphincter implantation in men with stress urinary incontinence. BJU Int 2015;115: PMID: Dmochowski RR, Blaivas JM, Gormley EA, Juma S, Karram MM, Lightner DJ, et al. Update of AUA guideline on the surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol 2010;183: PMID:

16 12. Comiter CV, Dobberfuhl AD. The artificial urinary sphincter and male sling for postprostatectomy incontinence: Which patient should get which procedure? Investig Clin Urol 2016; 57:3-13. PMID: Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest 2006; 129: PMID: Tomschi W, Suster G, Höltl W. Bladder neck strictures after radical retropubic prostatectomy: still an unsolved problem. Br J Urol 1998;81: PMID: Wolf JS Jr, Bennett CJ, Dmochowski RR, Hollenbeck BK, Pearle MS, Schaeffer AJ. Best practice policy statement on urologic surgery antimicrobial prophylaxis. J Urol 2008;179: PMID:

17 16. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence disponível em Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest 2006; 129: PMID:

18 Anexo I 1. Questão Clínica Como deve ser a avaliação pré-operatória em pacientes que serão submetidos ao implante de esfíncter urinário artificial? 2. Pergunta estruturada (PICO) Paciente Pacientes com incontinência urinária moderada a grave Intervenção esfíncter urinário artificial Comparação tomar ou não tomar algumas condutas pré-operatórias Outcome benefício ou dano no pós-operatório 3. Critérios iniciais de elegibilidade dos estudos

19 Componentes do PICO Estudos comparativos observacionais (coorte e/ou antes e depois) Estudos comparativos experimentais (ensaio clínico) Sem limite de período consultado Sem limite de idiomas considerados Texto completo disponível obrigatório 4. Fontes de informação científica consultadas Medline (via PubMed), EMBASE, Central (Cochrane), Lilacs (via BVS), busca manual Estratégias de buscas utilizadas

20 Medline (Artificial Urinary Sphincter OR Artificial Urinary Sphincters OR Artificial Genitourinary Sphincter OR Artificial Genitourinary Sphincters OR Artificial sphincter OR AMS 800 OR AMS800) Demais bases informatizadas artificial AND urinary AND sphincter Busca manual Referência das referências, revisões e guidelines 5. Seleção dos estudos Inicialmente selecionados pelo título, sequencialmente pelo resumo, e por fim através de seu texto completo, sendo este último submetido à avaliação crítica e extração dos resultados relativos aos desfechos. 6. Avaliação crítica e força da evidência

21 A força da evidência dos estudos observacionais e experimentais foi definida levando em consideração o desenho do estudo e os correspondentes riscos de vieses, os resultados da análise (magnitude e precisão), a relevância e a aplicabilidade (Oxford/GRADE) 16, Extração dos dados Os resultados obtidos dos estudos incluídos foram relativos a avaliação préoperatória utilizada e ao número de pacientes que obtiveram benefício ou dano com esta medida Análise e expressão dos dados

22 Foram expostos os cuidados pré-operatórios mais frequentemente utilizados nos estudos incluídos, assim como, possíveis benefícios ou danos relacionados com a conduta. 8. Descrição da evidência A evidência disponível seguirá alguns princípios de exposição: Será pelo desfecho benefício ou dano Será por desenho de estudo (ensaio clínico randomizado, ensaio clínico, antes e depois) 8.1. Resultados Recuperou-se 1757 trabalhos. Desses foram selecionados pelo título 28 e depois pelo resumo 20, tendo sido acessado os textos completos destes últimos.

23 Após a análise dos textos completos foram incluídos nesta avaliação 17 estudos O principal motivo de exclusão foi a não resposta ao PICO. No final dos resultados será elaborada a síntese global da evidência Síntese Global da Evidência A síntese global será elaborada considerando a evidência descrita; Terá a sua força estimada (Oxford/GRADE) 16,17 em 1b e 1c (graus A) ou forte, e em 2a, 2b e 2c (graus B) ou moderada ou fraca ou muito fraca; Será considerada a evidência de maior força.