Medicina Baseada em Evidências Base de Dados Cochrane

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1 Medicina Baseada em Evidências Base de Dados Cochrane Sérgio Ricardo F. Síndico Bibliotecário CRB Mestre em Ciência da Informação UFF/IBICT FIOCRUZ/ICICT/Biblioteca da Saúde da Mulher e da Criança sricardo@icict.fiocruz.br 1.MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS MBE Histórico Conceitos 2.ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 3.FONTES DE INFORMAÇÃO EM MBE 4.BUSCA EM FONTES DE INFORMAÇÃO EM MBE - Estratégia de busca 1

2 1. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - Antecedentes o cirurgião escocês James Lind conduziu uma experiência, considerada como o primeiro ensaio clínico registado na história da Medicina. A bordo do navio HMS Salisbury, Lind dividiu um grupo de doze marinheiros infectados pelo escorbuto em diferentes grupos, que receberam diferentes formas de terapia. O grupo com acesso a laranjas e limões recuperou da doença ª metanálise publicada no BMJ º ensaio clínico randomizado publicado no BMJ ª revisão sistemática publicada no JAMA 1972 Effectiveness and Efficiency. Random Reflections on Health Services Archibald Cochrane 1976 Surge pela 1ª vez o termo metanálise Effective Care During Pregnancy and Childbirth Centro Cochrane do Reino Unido 1993 Colaboração Cochrane Centro Cochrane do Brasil 2

3 É realmente muito deplorável que a nossa profissão ainda não tenha organizado um resumo crítico, por especialidade ou sub-especialidade, adaptado periodicamente, de todos os ensaios clínicos randomizados relevantes. (Archie Cochrane, 1979) 1. MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - Histórico Movimento iniciado no final da década de 1970 pelos epidemiologistas clínicos David Sackett, Brian Haynes, Peter Tugwell e Victor Neufeld, da Mac Master University, Canadá. Na década de 1990 o Dr. Gordon Guyatt, continuou o trabalho de Sackett, e introduziu o conceito de prática clínica baseada em evidência como um aspecto essencial da formação nas profissões da saúde. 3

4 1.MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS - Conceitos O que é - "processo de sistematicamente descobrir, avaliar e usar achados de investigações como base para decisões clínicas" (Guyatt et al ). Ex.: Pacientes pós infarto agudo do miocárdio apresentando extra-sistolia ventricular têm um maior risco de morte súbita. Durante muitos anos utilizou-se drogas antiarritmicas nestes pacientes, por acreditar-se interromper desta forma o processo "fisiopatológico"; no entanto, após estudos clínicos randomizados, evidenciou-se que os pacientes que usavam tais drogas apresentavam um risco do morte maior do que aqueles que não usavam Informação de boa evidência Tamanho do beneficio e o efeito adverso Melhor tipo de estudo/ método de pesquisa para a questão/ problema 4

5 Decisão médica tradicional Raciocínio fisiopatológico e opinião de especialistas Revisões discursivas Decisões clínicas baseadas em experiência não sistematizada Decisão baseada em evidências Experiência e fisiopatologia necessárias, mas insuficientes Revisões sistemáticas e estudos de boa qualidade metodológica Decisões clínicas baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis Questões Clínicas Elementos fundamentais da questão de pesquisa e da construção da pergunta para a busca bibliográfica de evidências Qual a acurácia do exame clínico? Qual a melhor opção terapêutica? Quais as conseqüências da doença? Qual a intervenção que previne a doença? 5

6 Formulação da pergunta clínica - PICO P PATIENT/PROBLEM - Paciente ou um grupo, com uma condição particular ou problema de saúde I INTERVENTION - Intervenção de interesse: terapêutica (drogas); preventiva (vacinas); diagnóstica (exames); prognostica, administrativa ou econômica C COMPARISION Alternativas à intervenção (placebo, outras drogas, cirurgia) O OUTCOME desfecho clínico, resultado esperado Ex.: O paciente pergunta: Eu tive melanoma porque (etiologia) costumo me bronzear com frequência? O diagnóstico pode estar errado? Há algum tipo de tratamento que me beneficie: vacinas, interferon, radioterapia ou ampliação das margens cirúgicas? O que vai acontecer comigo (prognóstico)? 6

7 Etiologia Não há evidências de que o bronzeado causou o tumor Diagnóstico Peço que traga as lâminas para revisão mas as chances de que o diagnóstico mude são baixas Tratamento Não há tratamento disponível para este tipo de tumor Prognóstico Tem os 4 fatores de bom prognóstico: Mulher, menos de 60 anos, tumor de extremidades e espessura < 0.76 Chance em torno de 96% de não recair do tumor em 10 anos Ex.: Gráfico de metanálise de 7 ensaios clínicos randomizados (Comparação de intervenção terapêutica com placebo) O uso de corticosteróides no período próximo ao nascimento de bebês prematuros diminui a mortalidade neonatal? 7

8 A - posição em torno da qual as linhas horizontais se concentrariam se os dois tratamentos comparados nos estudos tivessem efeitos similares B - Resultado de um estudo C- Combinação dos resultados A - Se uma linha horizontal tocar na linha vertical, significa que o estudo não encontrou nenhuma diferença entre os tratamentos B Quanto mais curta a linha, maior a confiança num resultado C A posição do diamante à esquerda linha vertical indica que tratamento é benéfico Questões e resultados do estudo O primeiro destes ensaios clínicos foi relatado em 1972 Indicou que os corticosteróides reduzem o risco dos bebês morrerem por imaturidade pulmonar Como nenhuma revisão sistemática destes ensaios clínicos tinha sido publicada até 1989, a maioria dos obstetras não utilizava o tratamento, que era eficaz. Em conseqüência, dezenas de milhares de bebês prematuros provavelmente sofreram e morreram desnecessariamente (e um tratamento mais caro foi utilizado). 8

9 Antes da MBE INFORMAÇÃO Teorias Fisiopatológicas A partir da MBE Pergunta clínica? Etiologia Diagnóstico Tratamento Profilaxia Custo-benefício Busca das melhores evidências na literatura (Estudos primários de acurácia, Ensaios clínicos clínicos aleatórios e Estudos coortes) Somatório estatístico dos resultados de cada estudo= metanálise 9

10 Importância - Iain Chalmers - editor do The James Lind Library (Reino Unido) - apresentou no ICML 9 uma pesquisa na qual comprova que a maioria dos artigos científicos publicados por editoras especializadas não fazem referência à bibliografia preexistente, nem chegam a novas evidências ou resultados. E o que é pior: ao ignorar estudos já realizados, divulgam informações erradas que podem causar sérios danos à saúde como a morte prematura, além de desperdiçar dinheiro público e a vida de cobaias. Quem faz UK Cochrane Centre 1992 facilitar e coordenar a preparação e a atualização de revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados sobre atenção de saúde. Colaboração Cochrane 1995 organização internacional que busca facilitar e coordenar a preparação e a atualização de revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados sobre intervenções e atenção à saúde promove o acesso às revisões sistemáticas sobre efeitos das intervenções em atenção à saúde Centro NHS para Revisões e Disseminação 1993 na Universidade de York desenvolve revisões em áreas prioritárias, provê informação sobre revisões de efetividade e custoefetividade das intervenções em saúde e produz materiais de disseminação 10

11 Revisores individuais pessoas que ajudam a preparar, manter e disseminaras revisões sistemáticas sobre efeitos das intervenções em saúde baseados em ensaios clínicos randomizados. Conformam grupos de trabalho(collaborative Review Group CRG) Centros Cochrane compartilham a responsabilidade de facilitar e coordenar a preparação e a manutenção de revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados sobre intervenções e atenção à saúde. Estrutura organizacional da Colaboração Cochrane Grupos de Revisão Campos Centros Cochrane Comitê Diretor Redes de consumidores Grupos de Metodologia 11

12 Comitê Diretor - Corpo político da Colaboração Cochrane, composto por 12 membros que se reúnem duas vezes por ano e são eleitos pelos participantes de cada grupo da Colaboração, isto é, pelos grupos de revisão, grupos de metodologia, campos, redes de consumidores e centros. Grupo de revisão Responsáveis diretos pela preparação e manutenção das revisões da Colaboração Cochrane Centros Cochrane - localizados em diversas partes do mundo, auxiliam na coordenação e no suporte da Colaboração. Organizam. Respondem pela lista de profissionais que participam das Colaboração; organizam encontros; buscam ensaios clínicos em revistas gerais de saúde; coordenação da criação e manutenção de bases de ensaios clínicos Campos - grupos da Colaboração que se dedicam aos aspectos do cuidado à saúde que não problemas inerentes a assintência propriamente ditos. Fatores como, por exemplo, o local onde a assistência à saúde é feita (assistência primária), o tipo de consumidor (por exemplo, idosos), o tipo de profissional de saúde envolvido (por exemplo, fisioterapeutas) etc. Respondem, ainda, pela busca manual em periódicos especializados, e coordenam a relação com agências externas à Colaboração e tecem comentários sobre assuntos relacionados a suas áreas particulares de conhecimento em revisões sistemáticas. Grupo de revisão Responsáveis pela organização e disseminação de métodos para reunir, avaliar e resumir dados de trabalhos que são relevantes para uma questão específica 12

13 Rede de consumidores - Estabelecida para refletir interesses dos consumidores dentro da Colaboração. Seu princípio é a crença de que o envolvimento dos consumidores no trabalho da Colaboração é importante e deve ser continuamente fortalecido. Almeja a) organizar informações e fóruns para integração dos consumidores envolvidos na Colaboração; b) apoiar o envolvimento dos consumidores nas atividades da Colaboração; c) prover cargos de responsabilidade para representantes de consumidores na Colaboração; d) promover contato entre grupos de consumidores de diversas partes do mundo; e) estimular o uso dos produtos da Colaboração entre os consumidores. Quem atesta Congresso Internacional de Editores de Revistas Médicas, em Praga, considerou o sistema de revisão de pares da Cochrane Library como modelo a ser seguido, fato já posto em prática pela Lancet, que já avalia e publica os protocolos dos estudos a serem submetidos a ele futuramente 13

14 Em 1834, Pierre Charles Alexander Louis, cansado do fato de grande número de doenças serem tratadas com sangria, sugeriu que uma boa pesquisa clínica para ter credibilidade requeria: a) Observação cuidadosa dos desfechos clínicos, b) História natural dos controles não tratados, c) Definição precisa da doença antes do tratamento, d) Observação cuidadosa dos desvios do tratamento proposto. Sugiro ao leitor verificar que esses requisitos continuam ignorados com freqüência, mesmo em teses de doutorado, apresentadas e aprovadas no terceiro milênio (ATTALAH, 2002). Quem é contra Um dos pais da "medicina baseada em evidências" (MBE) anunciou publicamente sua decisão de "(...)nunca mais dar aulas, escrever ou atuar como 'referee' em qualquer coisa ralacionada à prática clínica baseada em evidências". Para ele, há muito "mais experts disponíveis do que seria saudável" (Sackett, 2000:1283). Sackett assinala que irá dedicar-se especificamente às atividades acadêmicas relativas aos ensaios clínicos. 14

15 Muitas vezes a resposta baseada em evidências a maioria destas questões não é clara ou a 'evidência é incompleta'. De alguma forma, em nossa volúpia dos dados duros (hard data), estas respostas desconhecidas transformam-se em 'não'. Se não há clara e convincente evidência, o modo 'automático' (default) é encarar a prática como sem valor. Reduções drásticas em despesas hospitalares e recusa de pagamentos utilizam esta abordagem para cortar duramente atividades destituídas do impossível, muitas vezes inalcançável, peso da evidência (RUSHTON, 2001, p.349). 2. MBE - ESTUDOS CLÍNICOS Diagnóstico Estudos de acurácia Tratamento Ensaios clínicos randomizados Prognóstico Estudos coortes Prevenção Ensaios clínicos randomizados 15

16 2. MBE - ESTUDOS CLÍNICOS Revisão - intento para sintetizar os resultados de duas ou mais publicações sobre um tema específico. Revisão Sistemática Reúnem, de forma metodológica, resultados de pesquisas clínicas e auxiliam na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão. Estudos clínicos randomizados Modelo de pesquisa em que os participantes são distribuídos aleatoriamente em grupo experimental (ou grupo teste) e grupo controle. O primeiro é submetido à intervenção que se quer testar (por exemplo, um novo medicamento) - indicado para tratamentos. Metanálise - método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários (Clarke, 2001). O termo metanálise é comumente usado para se referir às revisões sistemáticas com metanálise. Estudo de acurácia diagnóstica - As pesquisas sobre diagnóstico são aquelas que, tradicionalmente, respondem sobre o desempenho de um exame complementar para diagnóstico de uma doença. Estudo de coorte - compara a experiência ao longo do tempo de um grupo exposto e outro não exposto à fatores de risco, fatores protetores, indo de encontro às conseqüências da exposição (doentes/sobreviventes, evento/ausência do evento). 16

17 3. FONTES DE INFORMAÇÃO EM MBE A - Portais B - Bases de Dados Bibliográficas C - Periódicos A- Portais 17

18 BIBLIOTECA COCHRANE BVS Coleção de 8 bases de dados, representa a versão original completa da Cochrane Library: Conteúdo Cochrane de Revisões Sistemáticas (CDSR) - Revisões sistemáticas elaboradas por grupos da Colaboração Cochrane, que proporcionam uma perspectiva geral dos efeitos das intervenções na atenção sanitária (cuidados da saúde). São apresentadas em texto completo. Resumos de Revisões de Efetividade (DARE) - Resumos estruturados que valorizam e sintetizam revisões sistemáticas publicadas em diferentes fontes, e que foram consideradas como de boa qualidade pela Colaboração Cochrane. Registro Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL) - Base bibliográfica de ensaios controlados. Estes artigos são identificados pelos colaboradores da Colaboração Cochrane que se esforçam para revisar a literatura científica mundial, criando uma fonte de dados para as revisões sistemáticas. Revisões de Metodologia (CDMR) - Inclui dois tipos de documentos: as Revisões Cochrane de Metodologia e os Protocolos. As revisões são sistemáticas de estudos metodológicos, apresentadas em texto completo. Os protocolos proporcionam informação sobre as revisões que estão em fase de elaboração. 18

19 Registro de Metodologia Cochrane - Bibliografia de publicações que oferecem informação sobre os métodos utilizados para realizar ensaios controlados. Contém estudos de métodos utilizados nas revisões e estudos metodológicos mais gerais que podem ser relevantes para aqueles que estão iniciando na metodologia de revisão. Avaliação de Tecnologias em Saúde (HTA) - Contém informação sobre avaliações de tecnologia em saúde (prevenção e reabilitação, vacinas, medicamentos e equipamentos, procedimentos clínicos e cirúrgicos, e sistemas com os quais se protege e mantém a saúde da população). Inclui informação de projetos em curso e de publicações realizadas por organizações de avaliação de tecnologia em saúde. Avaliação Econômica do NHS (NHS EED) Inclui resumos estruturados de artigos que descrevem avaliações econômicas das intervenções em atenção à saúde e outros temas, como: a responsabilidade de uma enfermidade, metodologia econômica e revisões sobre avaliações econômicas. Sobre a Colaboração Cochrane um conjunto de informação sobre o trabalho, forma de organização e contatos da Colaboração Cochrane e de seus Grupos Colaboradores de Revisão (Collaborative Reviews Groups - CRGs). 19

20 Quando usar a Biblioteca Cochrane Efetividade das intervenções sanitárias-cuidados de saúde: Qual a efetividade de um tratamento x? Qual a efetividade de um tratamento x em condições y O tratamento x é mais benéfico que o tratamento y? Qual intervenção é eficiente para alcançar um resultado x? Que estratégias são mais eficientes para smoking cessation? Existe alguma evidência que a aspirina reduz os casos de infartos? Tratamento Prevenção e controle Promoção de saúde Organização da saúde Diagnóstico Quando não usar a Biblioteca Cochrane Informação geral sobre cuidados de saúde Ex.: Há drogas novas para tratar a asma? Que perfil deve ter os enfermeiros para tratar idosos com incontinência urinária? Estatísticas: incidência e dados estatísticos, indicadores Ex.: - Qual a incidência de câncer de mama na população brasileira? Investigação corrente(não-revisões) Investigação experimental in vitro, animal 20

21 Questões relacionadas a causa, prognóstico, epidemiologia ou fatores de risco para uma doença Ex.: Quais são os danos à saúde de um desempregado? Que fatores genéticos influenciam no desenvolvimento do câncer de mama? Quais as causas da fibromialgia? 21

22 Portal de Evidências - Seleciona e dissemina estudos sobre efetividade, eficiência e segurança das intervenções no cuidado e atenção à saúde, selecionadas e organizadas por tipo de estudo, e das seguintes fontes de informação: Base de dados LILACS, Cochrane Library, Biblioteca Cochrane Plus, Diretrizes clínicas do Ministério da Saúde do Brasil, Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e National Guideline Clearinghouse (Estados Unidos), Portal de Revistas da BVS, LIS Localizador de Informação em Saúde, além de sites da Internet avaliados e eventos relacionados à metodologia MBE. Conteúdo Revisões sistemáticas Cochrane de Revisões Sistemáticas (CDSR) - Revisões sistemáticas elaboradas por grupos da Colaboração Cochrane em texto completo. Resumos de Revisões de Efetividade (DARE) - Resumos estruturados que valorizam e sintetizam revisões sistemáticas publicadas em diferentes fontes, e que foram consideradas como de boa qualidade pela Colaboração Cochrane. LILACS Referências de revisões sistemáticas publicadas na base de dados LILACS. 22

23 Ensaios Clínicos Registro Cochrane de Ensaios Controlados (CENTRAL) Referencias de ensaios controlados publicadas em bases de dados bibliográficos (principalmente da MEDLINE e EMBASE) e outros ensaios não publicados. LILACS Referências de ensaios clínicos publicados na base de dados LILACS. Estudos sobre Dor nas Costas Estudos clínicos sobre Dor nas Costas selecionadas pela Fundação KOVACS. Sumários de Evidências Atualização na Prática Ambulatorial Artigos do periódicos argentino Evidencia, Actualización el la Práctica Ambulatorial. Bandolier Resumos de estudos de evid~encias publicados pela revista Bandolier. Gestão Clínica e Sanitária Resumos da revista espanhola Gestión Clínica y Sanitaria. 23

24 Avaliações Econômicas em Saúde Avaliação Econômica do NHS (National Health Service EED) Inclui resumos estruturados de artigos de revistas médicas, bases de dados bibliográficas e literatura cinzenta, que descrevem avaliações econômicas das intervenções em atenção à saúde e outros temas, como: a responsabilidade de uma enfermidade, metodologia econômica e revisões sobre avaliações econômicas (custo/efetividade; custo/benefício; custo/utilidade. LILACS Referências de avaliações econômicas publicadas na base de dados LILACS. Avaliações de Tecnologias em Saúde HTA INAHTA Referências de avaliações de tecnologias em saúde, desenvolvidas pela agência International Network of Agencies for Health Technology Assessment Agências Ibero-Americanas Avaliações de tecnologias em saúde, conduzidas por Agências Ibero-Americanas de avaliações de tecnologias sanitárias 24

25 Diretrizes para Prática Clínica Guidelines Diretrizes de condutas clínicas (National Guideline Clearinghouse-US), baseadas nas melhores evidências científicas existentes, produzidas de maneira estruturada (freqüência, diagnóstico, tratamento, prognóstico, profilaxia) 25

26 PORTAL DE EVIDÊNCIAS EM SAÚDE PÚBLICA O portal reúne, organiza e oferece acesso integrado a fontes de informação em saúde de melhor nível de evidência de acordo com a metodologia proposta pela Medicina Baseada em Evidências (MBE), com conteúdos selecionados a partir de Revisões sistemáticas, Ensaios Clínicos, Informes de Evidência, Avaliações Econômicas em Saúde e Avaliações de Tecnologias em Saúde, em 10 áreas temáticas (HIV/AIDS, DST, Hepatite, Vacinas, Saúde Bucal, Câncer da Boca, Tabagismo, Saúde da Mulher, Câncer da mama, Câncer do colo do útero) B - Bases de Dados Bibliográficas 26

27 PUBMED É um serviço de acesso público, criado e mantido pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (National Library of Medicine NLM), que disponibiliza mais de 18 milhões de citações de várias bases de dados, dentre elas a MEDLINE. Ferramentas busca de ensaios clínicos, revisões sistemáticas: Limites de busca Clinical Queries PUBMED via PICO B - Bases de Dados Bibliográficas Especializadas 27

28 PEDRO - PEDRO - The Physiotherapy Evidence Database Base de dados elaborada por fisioterapeutas australianos e situada na agência George Institute for International Health, provê acesso as informações bibliográficas e sumários de estudos controlados e revisões sistematizadas em fisioterapia. Possui interface em português. 28

29 C - Periódicos Evidence Based Medicine Journal ACP Journal Club Best Evidence, Todos publicados pelo American College of Physician ( 4. BUSCA EM FONTES DE INFORMAÇÃO EM MBE A - Portal Cochrane BVS - Cada conjunto de bases de dados pode ser pesquisado separadamente, através de uma interface trilingüe (português, espanhol e inglês), adaptada e desenvolvida pela BIREME, ou através da meta-pesquisa simples do Portal da Cochrane na BVS. 29

30 Interface BVS 30

31 Versão em espanhol 31

32 Conclusão da revisão Ensaio clínico - resumo 32

33 Revisões em português Obesidade X adolescentes 33

34 Interface Cochrane

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36 B - Busca no portal Evidências

37 Relação do assunto principal com adolescentes 37

38 38

39 Refinando por tipo de revisão 39

40 C - Busca no PUBMED

41 Exercícios 1. Quantos ensaios clínicos há sobre infarto encefálico no Portal de Evidências? 2. Quantas avaliações econômicas há sobre vacinas para o vírus da gripe suína no Portal de Evidências? 3. Quantos trabalhos no PUBMED (Clinical queries) sobre uso do hidróxido de alumínio em vacinas contra o Vírus da Influenza A? Exercício 1 41

42 Exercício 2 42

43 ou "Vacinas contra Influenza" AND "vírus da influenza A" Exercício 3 43

44 REFERÊNCIAS ATALLAH, Alvaro Nagib. Medicina baseada em evidências. uma nova maneira de ensinar e praticar a medicina. Rev Diag Trat 1996;1(2): Interface - Comunic, Saúde, Educ, v6, n11, p , ago ATALLAH, Alvaro Nagib; Castro, Aldemar Araujo Medicina Baseada em Evidências: o elo entre a boa ciência e a boa prática clínica. Disponível em: < Acesso em: 01 nov BIREME. Cochrane BVS. Disponível em Castro AA. Avaliação crítica da literatura:como iniciar? [Diapositivos de aula]. São Paulo, Disponível em: URL: CHALMERS, Iain. The scandalous failure of scientists to cumulate scientifically. Disponível em: < Acesso em: 01 nov

45 HAYNES, R.B.; DEVEREAUX, P.J.; GUYATT, G.H. Physicians and patients choices in evidence based practice. BMJ., n.324, p.1350, MEDICINA baseada em evidências. Disponível em: < Acesso em: 24. Out RUSHTON, J. L. The burden of evidence. BMJ, v.323, p.349, Não se afogue em informação e morra de sede de conhecimento. Fábio Gandour Gerente de Novas Tecnologias IBM 45

46 Oh Deus, onde está o conhecimento que perdi entre tantas informações? Thomas Stearns Eliot OBRIGADO 46