Abordagem Fisioterapêutica na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura estática e dinâmica

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1 1 Abordagem Fisioterapêutica na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura estática e dinâmica Adrielle Rodrigues de Souza 1 adrielle_rs@hotmail.com Flaviano Gonçalves Lopes de Souza 2 Pós-Graduação em Fisioterapia em Traumato-Ortopedia_ Faculdade de Faserra Resumo A realização de exercícios após a fase aguda da dor, para fortalecimento da musculatura lombar, aparece como modalidade fisioterápica mais importante. A hérnia discal lombar consiste de um deslocamento do conteúdo do disco intervertebral (o núcleo pulposo), através de sua membrana externa, o ânulo fibroso, geralmente em sua região posterolateral. Trata-se de uma revisão literária de bibliografias publicadas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Foram utilizados os descritores: Estabilização. Dor. Fisioterapia. Para efeito de análise, configurou-se a seguinte pergunta de pesquisa: Quais resultados das abordagens Fisioterapêuticas na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura estática e dinâmica? Este trabalho teve como objetivo de mostrar a abordagem Fisioterapêutica na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura estática e dinâmica. Demonstra-se que fortalecimento muscular é a melhor forma de prevenção e indicação para pessoas com hérnia de disco, onde irá realizar suas atividades gradativamente, iniciando apenas com trabalhos de readaptação e posteriormente aumentando suas atividades normais. Palavras-chave: Estabilização. Dor. Fisioterapia 1. Introdução Com a evolução do homem, as dores na coluna vêm surgindo com frequência em pessoas cada vez mais jovens. Isso ocorre devido à diminuição da atividade corporal, a má alimentação que como consequência surge à obesidade que pode modificar a instabilidade do corpo, o tempo prolongado do uso de computador gera a má postura, são exemplos de sedentarismo que a população vem se adequando diante a modernidade. A função fisiológica do corpo é alterada, surgindo sintomas dolorosos, desordens articulares, musculares e ósseas 1. A hérnia discal é um problema que atinge grande parte da população. Além de causar desconforto, ela também gera uma série de inconveniências na vida profissional e psicossocial do indivíduo, podendo acometer indivíduos de diferentes faixas etárias e sociais. Esta afecção da coluna ataca uma importante parcela da população economicamente ativa, na qual cerca de 70% a 80% sofreu ou ainda sofrerá de dor em algum momento da vida. O problema é mais frequente na região lombar, por ser a área mais exposta ao movimento e que suporta mais carga 2. 1 Pós graduanda em Fisioterapia em Ortopedia e Traumatologia e graduada em Fisioterapia. 2 Graduado em Fisioterapia e Pós Graduado em Cardiorespiratória.

2 2 A hérnia discal lombar consiste de um deslocamento do conteúdo do disco intervertebral (o núcleo pulposo), através de sua membrana externa, o ânulo fibroso, geralmente em sua região posterolateral. Dependendo do volume de material herniado, poderá haver compressão e irritação das raízes lombares e do saco dural, representadas clinicamente pela dor conhecida como ciática 3. O tratamento fisioterápico abrange um número amplo de tratamentos, incluindo exercícios, a aplicação de calor ou frio, ultrassom ou a estimulação elétrica. A realização de exercícios após a fase aguda da dor, para fortalecimento da musculatura lombar, aparece como modalidade fisioterápica mais importante 4. Entende-se que os exercícios de fortalecimento dos músculos vertebrais (flexão, extensão e abdominais), melhoram a nutrição do disco, por aumentarem a difusão passiva de oxigênio e diminuir a concentração de hidrogênio, pois levariam a uma diminuição da dor nos processos patológicos mecânico-degenerativos da coluna lombar 5. Neste contexto, esta revisão foi desenvolvida com objetivo de mostrar a abordagem Fisioterapêutica na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura estática e dinâmica, contribuindo para proporcionar um maior conhecimento para os profissionais que pertencem à área de fisioterapia e também para àqueles que utilizarem esta revisão como fonte de estudo. 2. Fundamentação teórica 2.1 Anatomia e fisiologia da coluna vertebral Tortora (2010) 1 afirma que a coluna vertebral possui ao todo 29 vértebras, consiste em 7 cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, e mais 5 vértebras fundidas que formam o sacro e o cóccix. A coluna vertebral tem duas funções básicas. A primeira serve como eixo de sustentação da estrutura corporal. Para agilizar os movimentos, o corpo realiza complexos movimentos no sentido antero-posteiror (flexão e extensão) como no sentido lateral e rotacional. Para que esses movimentos se realizem, verifica-se um deslocamento menor na porção anterior e um deslocamento intervertebral mais amplo na região posterior, onde localizam-se as apófises articulares, apófises transversas e posteriores 6. A segunda função da coluna vertebral está relacionada com a condução das estruturas nervosas através do canal vertebral e dos foramens intervertebrais. A estrutura medular nervosa como tal, estende-se desde C1 (primeira vértebra cervical) até L1 (primeira vértebra

3 3 lombar). A partir desta, temos o filum terminal, que compõem-se do final da medula e estende-se com a cauda equina composta pelas raízes nervosas lombares e sacras Disco intervertebral Separando os dois corpos vertebrais que estão adjacentes encontra-se o disco intervertebral, uma estrutura que une uma vértebra à outra e, ao mesmo tempo, permite que ocorra movimento entre elas. O disco é capaz de suportar forças compressivas assim como forças de tensão e de curvaturas aplicadas sobre a coluna [...] [...] O disco intervertebral suporta e distribui as cargas na coluna vertebral assim como restringe o excesso de movimento que ocorre nos segmentos vertebrais. Cada disco é formado por um núcleo pulposo e anéis fibrosos ao seu redor. Os discos intervertebrais constituem aproximadamente 20 a 25% do comprimento total da coluna vertebral. A função do disco é atuar como amortecedor distribuindo e absorvendo cargas aplicadas à coluna, manter as vértebras unidas e permitir movimento entre os ossos Coluna lombar Fonte: Figura 1: Disco Intervertebral As vértebras lombares (L1-L5) são as maiores e mais fortes vértebras da coluna vertebral, porque a quantidade de peso corporal que tem que ser suportado, pelas vértebras, vai aumentando conforme descemos para a extremidade distal da coluna vertebral. As várias projeções das vértebras lombares são curtas e grossas. Os processos articulares superiores são direcionados medialmente, em vez de superiormente, e os processos articulares inferiores são direcionados lateralmente, em vez de inferiormente. Os processos espinhosos têm forma quadrangular, são grossos e largos, e projetam-se quase horizontalmente. Os processos espinhosos são bem adaptados para a inserção dos grandes músculos do dorso 8.

4 4 Na região lombar, a movimentação entre as vértebras é determinada pela resistência imposta pelo disco intervertebral à distorção e também entre as superfícies dos processos articulares, uma vez que os discos intervertebrais são compostos de um anel fibroso e de um núcleo pulposo com componentes elásticos. A mobilidade da coluna lombar diminui consideravelmente em adolescentes e a partir da idade de 30 anos a mobilidade diminui gradualmente de forma definitiva. Os distúrbios dolorosos da região lombar são ocasionados principalmente por distúrbios cinético-funcionais entre as vértebras de L1 a L5, associados às articulações do quadril, lombo-sacra e sacro-ilíaca, entre os diferentes grupos musculares da coluna vertebral, promovendo desordens nos ajustes biomecânicos que permitem um movimento eficiente, fluido e indolor Ligamentos da coluna lombar Os ligamentos desempenham importante papel na biomecânica da região lombar e a grande maioria é inervado, muitas vezes são focos de dor. Os ligamentos longitudinal posterior, amarelo, supraespinhal, interespinhal limitam a flexão. O ligamento longitudinal anterior limita a extensão e o ligamento intertransversal limita a látero flexão da coluna lombar. Há também o ligamento iliolombar, no entanto, somente é formado a partir dos trinta anos, ele impede o deslizamento anterior, flexão lateral e rotação da vértebra L5 sobre o sacro 10. De acordo com Santana e Oliveira (2010) 10 os ligamentos longitudinais são viscoelásticos, devido a isso se estiram ligeiramente quando sobrecarregados. O ligamento amarelo possui elevada porcentagem de fibras elásticas que se alongam no movimento de flexão e se 13 encurtam na extensão da coluna lombar. Até mesmo na posição anatômica da coluna vertebral este ligamento sofre tensão, melhorando a estabilidade vertebral e produzindo compressão constante nos discos intervertebrais. O ligamento longitudinal anterior e as cápsulas articulares estão ingressados aos tecidos ligamentares mais potentes do corpo. Entretanto, os ligamentos longitudinais posterior e interespinhal estão entre os mais fracos. O autor afirma também que com o avanço da idade os ligamentos vão reduzindo suas capacidades na absorção de impactos. 2.5 Músculos da coluna lombar De acordo com Gouveia e Gouveia (2008) 11, os músculos do tronco são divididos em dois grupos: os músculos profundos, que são os oblíquos internos, o transverso abdominal e

5 5 os multífidos; e os músculos superficiais, que são os oblíquos externos, os eretores espinhais e o reto abdominal. O autor relata ainda que todas essas musculaturas citadas acima, de uma forma geral, contribuem para o suporte da coluna vertebral e da pelve. Porém, especificamente, os músculos abdominais possuem um importante papel na estabilização da coluna lombar e da cintura pélvica [...] [...] o músculo reto abdominal é o principal flexor do tronco; os músculos oblíquos internos e externos, além de participarem da flexão, têm funções, de acordo com a orientação de suas fibras, de rotação, inclinação lateral e estabilidade durante o exercício abdominal. O músculo transverso do abdome é circunferencial, localizado profundamente e possui inserções na fáscia tóraco-lombar, na bainha do reto do abdome, no diafragma, na crista ilíaca e nas seis superfícies costais inferiores. 2.6 Biomecânica da coluna lombar A coluna lombar tem por função proporcionar maior apoio e suporte para a parte superior do corpo. As vértebras lombares são maiores, o que facilita no apoio desse peso adicional. A configuração das vértebras e a forma das facetas articulares limitam a quantidade de flexão, extensão, flexão lateral e rotação produzida a cada nível. Na região lombossacra é onde ocorre o maior grau de flexão de tronco, ou seja, 15% a 70% ocorre entre L4-L5. O restante das vértebras são responsáveis por 5% a 10% da flexão de tronco, devido a anatomia das facetas articulares e 6 da região lombar se encontrar mais limitada quanto a extensão, sendoo grau de rotação da coluna lombar mínimo 12. A biomecânica vertebral segundo as Leis de Fryette: Quando uma vértebra, ou um grupo de vértebras está em flexão facilitada para realizar uma rotação de um lado, a vértebra, ou o grupo de vértebras, é obrigada a realizar uma látero-flexão do lado oposto. Em contra partida, quando as vértebrasencontram-se em estado de flexão ou extensão para formar uma látero-flexão de um lado, esta vértebra ou esse grupo vertebral é obrigado a realizar primeiro uma rotação para o mesmo lado Hérnia de disco lombar Hérnia discal é a herniação do núcleo pulposo através do anel fibroso, constituindo-se como uma das principais causas de dor lombar. Quando há uma herniação medial, envolve a medula espinhal diretamente, pode haver pouca ou nenhuma dor, ou dor na distribuição radicular bilateral. Sendo que, em muitas vezes, as dores são sentidas em local distantes da herniação do disco 13.

6 6 A hérnia de disco surge como resultado de diversos pequenos traumas na coluna que vão, com o passar do tempo, lesando as estruturas do disco intervertebral, ou pode acontecer como consequência de um trauma severo sobre a coluna. A hérnia de disco surge quando o núcleo do disco intervertebral migra de seu local, no centro do disco para a periferia, em direção ao canal medular ou nos espaços por onde saem as raízes nervosas, levando à compressão das raízes nervosa 13. Fonte: Figura 2: Hérnia de disco 2.8 Diagnóstico por imagem De acordo com Gomes e neto (2012) 14 : a) Radiografia Simples Mostra alterações estruturais e deformidades da coluna vertebral. Geralmente não recomendada no início dos sintomas de radiculopatia compressiva principalmente na ausência de sinais de alerta de possam sugerir doenças inflamatórias ou neoplasias. São utilizadas a incidência ântero-posterior e perfil. Incidência oblíqua raramente é indicada, por aumentar a exposição à radiação ionizante e o custo. b) Ressonância Magnética Apresenta sensibilidade de 91,7% para o diagnóstico da hérnia discal. É considerado o estudo de escolha para avaliar a hérnia discal lombar e a compressão radicular, devido a sua acurácia, por não ser método invasivo, e não apresentar radiação ionizante. No entanto, a alta prevalência de achados anormais em indivíduos assintomáticos reserva o seu uso para situações selecionadas, como síndrome da cauda equina, radiculopatia com déficit neurológico, radiculopatia com quadro atípico ou acompanhado de sinais de alerta para neoplasia ou infecção, radiculopatia compressiva já com indicação de terapia não conservadora para fazer o planejamento do procedimento. Além

7 7 deste fato, deve-se considerar que, nos quadros clássicos de radiculopatia, o resultado do exame pode não modificar o resultado do tratamento conservador. c) Tomografia computadorizada apresenta demonstração superior da anatomia óssea da coluna vertebral em relação aos demais métodos de imagem. Apresenta boa resolução para identificar as hérnias discais lombares, porém a sensibilidade para o diagnóstico da hérnia discal é inferior à da ressonância magnética. O método tem a desvantagem de utilizar radiação ionizante, particularmente na modalidade que utiliza multidetectores. Também apresenta número significativo de achados positivos em indivíduos assintomáticos. Embora o exame seja melhor indicado na avaliação de fraturas, pode ser útil em pacientes com hérnia de disco lombar que não podem ser submetidos à ressonância magnética. d) Eletroneuromiografia É o único exame disponível para avaliar diretamente a integridade fisiológica das raízes nervosas. Sua sensibilidade é comparável à da tomografia computadorizada e da ressonância magnética. No entanto, estima-se que sua especificidade seja maior. A eletroneuromiografia combinada aos métodos de imagem é útil para identificar qual a raiz envolvida em paciente com anormalidades em múltiplos níveis vertebrais, e se as anormalidades encontradas são funcionalmente relevantes. Além destas situações, o exame auxilia no diagnóstico diferencial com lesões de plexo ou nervo periférico. 2.9 Quadro clínico O disco intervertebral constitui-se do núcleo pulposo, no qual retém as cargas e pressões e do anel fibroso, este, pode-se romper devido a uma torção por esforço físico, acarretando assim uma herniação do núcleo pulposo para dentro do canal vertebral. Com a herniação o disco irá comprimir a raiz nervosa espinal ou a medula, acarretando em dor nas costas e outros sinais de incômodo de raiz nervosa, a perda sensorial, motora e dor serão uma consequência 15. A herniação ocorre em três etapas: Protusão: o núcleo pulposo pressiona contra o anel fibroso; Extrusão: o núcleo pulposo sobre abaulamento, forçando o anel fibroso, acionando contra a raiz nervosa; Sequestro: O anel fibroso cede lugar conforme o núcleo do disco se rompe e pressiona contra a raiz nervosa 16. Sinais e Sintomas Mais comumente a dor lombar que segue para as nádegas, pernas e pés é o achado mais importante. Já quando a hérnia provém de um trauma, a dor súbita ocorrerá podendo desaparecer em alguns dias e posteriormente retornar em curtos intervalos. Tem-se a dor ciática, na qual referi-se dor nas nádegas. A herniação discal pode sugerir a perda sensorial e motora na região inervada pela raiz nervosa espinhal que está comprimida,

8 8 posteriormente seguese a atrofia de membros inferiores. Complicações: As complicações mais comuns podem incluir: Déficits neurológicos (mais comuns) Problemas intestinais e vesicais (nas herniações lombares) Tratamento O tratamento fisioterapêutico na hérnia de disco é conservador e primeiramente deve ser realizada uma avaliação. A Anamnese visa detectar o estágio que o paciente se encontra, a intensidade da dor, tipo de laser e de trabalho, o pacient e irá descrever toda a sua história pregressa. Avaliação neurológica ajuda na identificação do tipo de marcha, força, tônus muscular, diminuição ou aumento dos reflexos, coordenação e sensibilidade. Avaliação postural auxilia na detecção de alterações visíveis da coluna 17. No exame físico serão realizados alguns testes ortopédicos essenciais, o sinal de Laségue provoca tensão sobre o nervo ciático, se o paciente referir dor, o sinal é positivo. Os testes de elevação de perna e de elevação de perna retificado são significantes para o diagnostico de hérnia de disco lombar 3. A fisioterapia tem como objetivo: controlar da dor, reduzir espasmos, reduzir parestesias e contraturas articulares, restabelecer o equilíbrio da coluna, fortalecer a musculatura paravertebral e acessórios Metodologia Trata-se de uma revisão literária de bibliografias publicadas nas bases de dados Scientific Electronic Library Online (Scielo) e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs). Foram utilizados os descritores: Estabilização. Dor. Fisioterapia. Para efeito de análise, configurou-se a seguinte pergunta de pesquisa: Quais resultados das abordagens Fisioterapêuticas na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura estática e dinâmica? Foram incluídos estudos que demonstrassem resultados da abordagem Fisioterapêutica na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura estática e dinâmica, ou que contribuíssem para o objetivo do presente estudo, publicados entre 2006 a 2016 na língua portuguesa consultados no período de janeiro a setembro de Foram excluídos os estudos que não atendiam ao período do estudo e publicações que não tratavam de pesquisa científica. Não foram restringidos tipos de estudos, se observacional ou experimental. A análise iniciou pela leitura de todos os títulos e resumos dos artigos para excluir aqueles que não tratavam do tema em questão e após esta etapa foram obtidos os artigos para

9 9 a leitura completa para a análise dos principais resultados encontrados e conclusões dos autores. 4. Resultados e Discussão De acordo com Silveira (2010) 18 o tratamento fisioterápico abrange um número amplo de tratamentos, incluindo exercícios, a aplicação de calor ou frio, ultrassom ou a estimulação elétrica. A realização de exercícios após a fase aguda da dor, para fortalecimento da musculatura lombar, aparece como modalidade fisioterápica mais importante. Segundo Oliveira e Braz (2011) 19 pesquisas pontuam o fortalecimento muscular como um dos principais caminhos para manter uma coluna saudável, um bom trabalho muscular poderá prevenir e remediar o homem dessa epidemia chamada hérnia de disco. De acordo com a literatura Existem muitos esses músculos ficam fracos e atrofiados após os primeiros episódios de dores e lesões na coluna vertebral. Nós temos dois tipos de músculos, basicamente, que agem sobre a coluna vertebral, os mais profundos e os mais superficiais, como também os mais distantes da coluna, que também têm influência na estabilidade. Para Kendal (2012) 20, exercícios que aumentam a força dos músculos extensores devem ser determinados de acordo com a tolerância e a resposta do paciente. O bom alinhamento deve ser preservado em posições em decúbito, e suportes devem ser providos nas posições sentada ou em pé para ajudar a manter qualquer benefício produzido pelos exercícios. Com relação aos músculos profundos, Santana e Oliveira (2010) 10 relata que os estabilizadores da coluna entram em ação antes do movimento ser iniciado. Os estabilizadores locais é o mais importante para garantir a estabilidade da coluna vertebral em movimentos cotidianos e diminuir a incidência de dores nas costas. A função desses músculos é produzir uma força pequena, mas constante em todas as posições e direções da amplitude de movimento. Esse grupo é composto, principalmente, pelos músculos transverso do abdômen, obliquo interno do abdômen e multifídio. Então, para que um determinado exercício ative os estabilizadores locais as exigências de força não podem ser elevadas e a necessidade de reequilíbrio constante. Pessoas que apresentem uma deficiência na força desses músculos tendem a perder controle da coluna na posição neutra e a ter dores na coluna. Um dos principais fatores para dor lombar é a instabilidade segmentar, onde podemos observar no estudo de Pereira et al., (2013) 21 a efetividade de exercícios de estabilização segmentar sobre a dor lombar, ao realizar um estudo com 12 mulheres. Foram realizadas 12 sessões de um programa de estabilização segmentar com frequência de duas vezes semanais,

10 10 sendo avaliadas quanto à dor e capacidade funcional antes e depois do período de intervenção. Houve melhora significativa dos valores médios do índice de dor, melhora do índice de dor sensitiva, afetiva, avaliativo e miscelânea e melhora da capacidade funcional dos indivíduos, após o período de intervenção. Relataram a eficácia de exercícios dos músculos profundos do tronco, apresentando efeitos benéficos em indivíduos com lombalgia. Clinicas de reabilitação apresentam diferentes enfoques para o tratamento de dores na coluna, porém o método desenvolvido por Joseph Pilates de acordo com Aimi e Costa (2014) 22 vem sendo utilizado com um meio alternativo para devolver a funcionalidade às pessoas que sofrem de problemas de coluna, e que não necessitem intervenções clinicas. O Pilates tem como característica principal a realização de exercícios executados lentamente e com constantes mudanças no equilíbrio corporal. Dessa forma eles têm a possibilidade de ativar os estabilizadores locais devolvendo a funcionalidade para seus praticantes. Essa uma das razões pelas quais muitas pessoas começam a utilizar o Pilates tanto para o tratamento quanto para a profilaxia de dores nas costas, aumentando a já grande legião de aficionados pelo método. Para a prevenção e indicação para indivíduos com dor lombar estão incluídos: Fortalecimento da musculatura abdominal, leva a menor sobrecarga lombar; fortalecimento da musculatura paravertebral; fortalecimento da musculatura da coxa, perna e glútea; alongamento da musculatura paravertebral; alongamento do quadríceps, ísquiotibiais; alongamento do tríceps sural. De acordo com Vieira e Fleck (2015) 23, é o método Pilates que tem sua importância no tratamento das lombalgias pelo fortalecimento do músculo transverso do abdominal (foco de atuação do Método), que tem a função de estabilização da coluna vertebral, tendo em vista que os quadros de lombalgia podem ter relação com fraqueza abdominal, comprometendo a funcionalidade e a qualidade de vida do indivíduo, podendo contribuir para a diminuição da dor. Com o aumento da flexibilidade muscular, os exercícios podem ser executados com maior amplitude de movimento, com maior facilidade, fluidez e eficácia, sendo que a falta de flexibilidade também causa dores, desconfortos e limitações articulares, logo se acredita que o método contribui muito para o alívio da dor lombar, pois a melhora da flexibilidade é um dos seus benefícios.

11 11 5. Conclusão O artigo permitiu aprofundar o conhecimento sobre a abordagem Fisioterapêutica na Hérnia de disco lombar com ênfase no fortalecimento da musculatura estática e dinâmica. De acordo com os estudos acima foi observado que pessoas que apresentem uma deficiência na força dos músculos tendem a perder controle da coluna na posição neutra e a ter dores na coluna. A importância de trabalhar tais músculos é pela ativação dos músculos profundos, pois desta forma, estará ativando a estabilização segmentar, além do ganho de flexibilidade. Portanto este estudo demonstrou que o fortalecimento muscular é a melhor forma de prevenção e indicação para pessoas com hérnia de disco, onde irá realizar suas atividades gradativamente, iniciando apenas com trabalhos de readaptação e posteriormente aumentando suas atividades normais. 6. Referências 1- TORTORA, Gerard J. Bryan Derrickson. Corpo humano: fundamentos de anatomia e fisiologia. Porto Alegre, RS: 8 ed. Artmed Pág. 140 e FURTADO, Maria Artimiza Gomes. Tratamento da Hérnia Discal Lombar Baseado na Estabilização Seg mentar Lombar. Memória Monográfica apresentada à Universidade Jean Piaget de Cabo Verde como parte dos requisitos para a obtenção do grau de Licenciatura em Fisioterapia GIL, Vinicius Fernandes Barrionuevo, et al. Lombalgia durante a gestação: eficácia do tratamento com Reeducação Postural Global (RPG) CARVALHO, Lilian Braighi. et al. Hérnia de disco lombar: tratamento. Rehabil. 22(1):17-20, WETLE, Elaine Cristine Barbosa. O tratamento conservador através da atividade física na hérnia de disco lombar. Revista Digital - Buenos Aires - Año 10 - N 70 - Marzo de TAMAZATO, Kamila Shana; MACEDO Lilian Oliveira. Acupuntura no tratamento dos sintomas da hérnia de disco intervertebral. Monografia apresentada à Faculdade de Educação, Ciência e Tecnologia -UNISAÚDE/CENTRO DE ESTUDOS FIRVAL como requisito a conclusão do Curso de Formação de Especialista em Acupuntura. SÃO JOSÉ DOS CAMPOS SP, FERREIRA, G. D. Prevalência de dor nas costas e fatores associados em adultos no sul do Brasil: estudo de base populacional. Rev. Bras. Fisioter. v.15 n.1 Jan/Fev DUTTON, Mark. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010.

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