16/01/2006 OMBRO. Milena Carrijo Dutra Ft. Msd.

Transcrição

1 OMBRO Milena Carrijo Dutra Ft. Msd. 1

2 Ombro Caso 1 E. R 35 anos, pratica natação e polo aquático por 15 anos Sente dor na elevação e abdução do membro superior D mais forte que o E. Ouve e sente um creck ao fazer o arremesso e parece que a mão começa a formigar. No final do treino de 2h a dor tende a ficar insuportável. Quando nada sente a piora da dor nas modalidades borboleta, costas e crowl. Treina musculação 3x na semana realiza elevação frontal, lateral, supino reto, rosca direta, e tríceps para ter mais força em seu membro superior, na tentativa de melhorar sua performance O que será? Com dúvida foi perguntar para o seu professor na academia se tinha outros exercícios que o poderiam ajudar, o que fazer? Ombro- Caso 2 Dona J. B 51 anos dona de casa, sente dor nos ombros todos os dias, que piora ao lavar roupa. As atividades de passar e varrer incomoda mais a coluna... Mas o ombro... Quando ela olha para o varal, é uma tristeza só. Precisa tomar remédio diariamente e chega a se deitar por causa da dor. Que orientações poderíamos dar para tentar melhorar as condições desta senhora? Ombro Ombro Estabilidade relativa: A articulação glenoumeral é uma das mais instáveis e freqüentemente luxadas do corpo, correspondendo a cerca de 50% de todas as luxações (Fernandes, 2006) Glenóide óssea Lábio glenoidal Cápsula articular Ligamentos glenoumerais Rotadores (Fernandes, 2006) 2

3 Ombro Estudos têm relatado que a prevalência estimada de dor no ombro na população esteja entre 11,7 e 16%1,2, chegando a 21% na população. A incidência de queixas de dor no ombro, na prática geral dos serviços de saúde, é 11,2 por pacientes atendidos. Frequente com o envelhecimento e com a prática de certas ocupações ou esportes Restrição de movimentos e força e diminuição da funcionalidade do braço. (Fonseca, 2008) Total ou Parcial 3

4 Ombro 4

5 Ombro Os estabilizadores dinâmicos são: Músculos do manguito rotador e escapuloumerais. O equilíbrio entre eles é responsável pela estabilidade da articulação do ombro (Fernandes, 2006) Manguito Rotador Manguito Rotador - músculos Vista geral do manguito rotador supra-espinhal infra-espinhal redondo menor subescapular. 5

6 Manguito Rotador - músculos Manguito Rotador - músculos M. Supra-espinhal. M. Infra-espinhal Ação combinada dos músculos Supra e infraespinhal Projetam a cabeça do úmero contra a fossa glenóide em direção um pouco mais inferior. Manguito Rotador - músculos Manguito Rotador - músculos Vista geral e M. Redondo menor - tração do úmero ainda mais no sentido inferior. M. Subescapular ação de empurrar a cabeça do úmero contra a fossa glenoidal tracionando um pouco mais para baixo 6

7 Manguito Rotador - músculos Ângulo de tração do M. deltóide Lições para o profissonal... Deltóide superioriza o úmero em direção ao acrômio Diminuindo o espaço subacromial Fortalecer o Manguito é necessário... Inferiorizar a cabeça do úmero Contrabalanceando as forças do deltóide (Sizínio, 2009) Síndrome Semelhante a uma LER-DORT, causada pelo excesso de movimentos com o ombro em flexão ou abdução maior do que 90º de amplitude ou por um trauma. Responsável pelas tendinites, bursites, além de outras. A síndrome é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado, por diminuição do espaço subacromial (O Sullivan, 2004) 7

8 Síndrome Síndrome Articulação instável Patologia Comum: - Bursite - Tendinite - Lesão do manguito... (Dangelo e Fattini, 2002) Diagnóstico Tendinite do Supra: Anamnese Quadro clínico ADM HMA de trauma Raio-X, US e RNM Testes Especiais: Jobe e Gerber Queda de braço Yergason e Poppay 8

9 Bursite: normal x patológico Supra? 9

10 Estágios da Síndrome I - Tendinite: O primeiro acomete jovens em torno de anos de idade, principalmente esportistas que fazem movimentos repetitivos e vigorosos de abdução e flexão do braço acima de 90º. É caracterizado por Edema Hemorragia, hiperemia Bursite Dor à movimentação Estágios da Síndrome II- Tendinose e Tendinopatia: O segundo estágio, que atinge pessoas com anos de idade, é caracterizado por tendinite e fibrose do manguito rotador (principalmente do supraespinhoso) bursite subacromial (esta quase sempre secundária ao processo patológico dos tendões) Estágios da Síndrome II: Dor ao movimento e ao repouso Rubor, Calor Perda da Função Creptação Diminuição ADM Diminuição de FM 10

11 Estágios da Síndrome III- Ruptura: O terceiro estágio atinge indivíduos acima de 50 anos, é caracterizado pelo aparecimento de osteófitos no acrômio, articulação acrômio-clavicular e tubérculo maior do úmero, bem como, por ruptura do manguito rotador Estágios da Síndrome III- Rotura: Exposição da cartilagem e da cabeça longa do bíceps Não sustenta o braço em movimento Fatores de risco Comum tanto em atletas jovens como em pessoas da meia idade. Atletas jovens basquetebol do tênis, da natação e Também aqueles que utilizam as mãos acima da cabeça e em atividades repetitivas. 11

12 Incidência: Quem pode desenvolver? Ambos os sexos 1:1 Esportes de arremesso Formato do acrômio Degeneração articular de base (Peterson, 2002) Atletas: Nadadores Beisebol Tênis Vôlei Basquete Sedentários: Marceneiros Metalúrgicos Pintores Faxineiras Donas de casa Domésticas (Peterson, 2002) As diversas causas de dor no ombro do nadador Radiol Bras vol.41 no.4 São Paulo July/Aug Rodrigo Aguiar Doutor, Médico Voluntário do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil. Lesões músculo-esqueléticas no ombro do atleta: mecanismo de lesão, diagnóstico e retorno à prática esportiva BENNO EJNISMAN, ABDALLA, MOISÉS COHEN Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 10 Outubro, 2001 Os nadadores, assim como os praticantes de voleibol, beisebol e pólo aquático, encontram-se no grupo de atletas que exercem atividades físicas repetitivas com a mão acima do nível da cabeça. Este tipo de movimento proporciona alterações particulares na biomecânica da articulação glenoumeral, desequilíbrio das forças musculares, hipertrofiando os grupos dos rotadores internos e adutores, com fadiga da musculatura dos rotadores externos e abdutores, que agem como antagonistas. Estudos também mostram que os nadadores de elite são mais propensos a apresentar frouxidão ligamentar multidirecional, parte adquirida devido às atividades de repetição e parte facilitada pelo biotipo do atleta. Estas alterações biomecânicas, associadas aos movimentos repetitivos crônicos, contribuem para lesões por impacto, tanto subacromial como póstero-superior, além de alterações do lábio glenoidal. O resultado da artroscopia do ombro em 18 nadadores de alta performance. Foi constatado que a maioria das lesões encontradas durante a cirurgia era referente ao lábio glenoidal (Bankart), em 11 pacientes (61%), associadas a sinais de impacto póstero-superior em cinco casos e subacromial em dois casos. Em outros cinco casos foram encontrados sinais de impacto subacromial (28%), sendo que em dois destes também havia sinais de impacto pósterosuperior. RESUMO Os autores avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas à região do ombro, dos quais 95 (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76 (63,8%) competitivos. O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%) dos casos. As lesões traumáticas foram mais freqüentes nos esportes de contato e as lesões atraumáticas nos atletas arremessadores. Os esportes com maior incidência de lesão associada foram o vôlei, com 14 (11,7%) atletas, seguido da natação, com 13(10,9%) e jiu-jítsu, com 11 (9,2%). O seguimento médio dos atletas foi de nove meses e seis dias. A queixa de dor estava presente em 86 (72,2%) atletas. O mecanismo atraumático, com 66 (55,4%) casos, foi mais freqüente, seguido dos traumas diretos, com 37 (31%), e dos traumas indiretos, com 16 (13,6%). O tipo de lesão mais freqüente foi a luxação, com 32,7%, seguido das tendinites, com 31%. As afecções relacionadas à instabilidade do ombro, com 48 casos (40%), foram mais freqüentes, seguidas das relacionadas ao manguito rotador, com 38 (31,9%), e das acromioclaviculares, com 22 (18,5%). O retorno ao esporte ocorreu em média após sete semanas; 89 (74,8%)atletas retornaram ao mesmo nível de competição e 24 (20,2%) diminuíram seu desempenho; seis (5%) não voltaram ao esporte. 12

13 Etiologia: Tipo de acrômio: plano, curvo ou ganchoso Osteófitos Posicionamento irregular do úmero Fraqueza dos depressores do úmero (O Sullivan, 2004) Que síndrome é essa Síndrome do Impacto... 13

14 Tratamento e Reabilitação: Conservador: Antiinflamatórios, analgésicos e fisioterápicos. Passando depois para os exercícios com fortalecimento muscular mais intenso. Cirúrgico: Artroscópica o que gera menor esgotamento de forças pós-operatória e a recuperação tende a ser mais rápida, para sutura muscular Acromioplastia, Bursectomia Sutura de Manguito Artroplastia (Sizínio, 2009) Cuidados nos Exercícios Fortalecimento: Elevação de ombro? Rotação Externa Rotação Interna Alongamentos? Alongamentos acima do ombro, em adução pura? O QUE DEVEMOS FAZER? Estabilizadores Primários: Rotadores Bíceps Braquial Estabilizadores Secundários: Deltóide Treinamento Funcional (Evangelista, 2009) 14

15 Fortalecimento Geral: Exercícios avaliados feitos com a extremidade distal fixa e carga axial (EFCA) A Wall-press 90 ; B Wall-press 45, C Bench-press; D Push-up. 15

16 Dicas - Fortalecimento: Mobilidade articular antes do treino de força, aumenta ADM, promove melhor resultado durante execução do movimento (Vanícola e Teixeira, 2008) Série de Codman PENDULO Introduzir a ação do manguito Aumentar o espaço subacromial Favorecer a nutrição (Sizínio, 2009) Mobilidade Articular (Maitland, 2007) Flexionar o cotovelo a 90 graus potencializa a resistência à rotação interna e externa, a medida que a força aumenta, aposição de abdução deve ser aumentada gradualmente para fornecer um desafio adicional contra o vetor Força 16

17 Fortalecimento: FNP diagonais de kabat Esses padrões podem ser executados em posição sentada, em pé ou em supino, usando pesos, luvas ou apenas com a mão fechada através da resistência da água, e podem ser trabalhados no ÂNGULO DA ESCÁPULA Especificidade esportiva pode ser feita em baixo da água (McNamara, 2000) Contra Indicação: 17

18 Alongamentos Cintura Escapular Cervical Peitoral Maior e Menor Bíceps Braquial Manguito rotador Teste de alongamento e encurtamento do manguito rotador. 70º rotação rotadores externos Precisa alongar rotadores? (O Sullivan, 2004) 90º rotação rotadores internos 18

19 Instabilidade Gleno Umeral Instabilidade Gleno Umeral A instabilidade do ombro é definida como o escorregamento da cabeça umeral para fora da cavidade glenoidal durante atividades, causando sintomas, podendo variar desde subluxação até luxação (45%). (Fernandes, 2006) Incidência: Esta ocorre em cerca de 2% da população, sendo a maioria homens (85-90%), com menos de 20 anos (88-95%), durante eventos esportivos (75%) 25% apresentam história familiar de frouxidão ligamentar ou incongruencia articular e alguns estudos demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é alta (Fernandes, 2006) 19

20 Classificação: Classificação: Direção: Anterior 75%, posterior, inferior e multidirecional Grau: Subluxação, luxação e microtrauma Etiologia: Traumática, atraumática - voluntária ou involuntária, congênita e neuromuscularfrouxidão ligamentar Freqüência: Aguda, recorrente e crônica Anamnese O exame físico do ombro com suspeita de instabilidade recorrente é um desafio. Evidências de frouxidão ligamentar : instabilidade do ombro contralateral, hiperextensão dos joelhos, cotovelos e articulações metacarpofalangeanas, flexibilidade do polegar e pés planos. A força do deltóide anterior, médio e posterior é verificada posteriormente, juntamente com os testes especiais a seguir descritos Sinais de Frouxidão Sulco Gaveta Apreensão para o deslocamento (LECH, 2005) 20

21 Lesões Associadas Bankart: lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal (Sizínio, 2009) Lesões Associadas Hill-Sachs : fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral Outras lesões associadas descritas são: ruptura do manguito (13%), corpos livres (14%), fratura com avulsão glenoidal (4%) e lesão do lábio glenoidal posterior (10%). (Sizínio, 2009) 21

22 Fortalecimento: solo Quanto ao treinamento com Exercício Excêntrico, recentemente tem sido renovado o interesse em seu uso no tratamento de doenças degenerativas tendíneas. Exercícios Excêntricos O treinamento excêntrico foi realizado com o movimento de "lata vazia" (movimento de abdução do ombro no plano da escápula, com rotação medial do mesmo) Seus efeitos sobre o tecido lesado têm sido reportados como reduções estatisticamente significativas no espessamento do tendão e na redução do sinal intratendíneo, após três meses de treinamento excêntrico, sugerindo melhora cicatricial com depósito de colágeno. (Fonseca, 2008) Öhberg e Alfredson (2004), em estudo com exame Doopler, evidenciaram que a neovascularização do tecido está envolvida na resposta ao exercício excêntrico. A resistência ao movimento foi oferecida manualmente de início progredindo para thera band, sempre pelo mesmo aplicador e respeitando o limite do indivíduo Realizadas de três séries com 15 repetições por sessão de tratamento, duas vezes ao dia, durante 12 semanas. Progredir para os estabilizadores primários (Fonseca, 2008) Fortalecimento: Fortalecimento: Fortalecimento dos estabilizadores escapulares (suporte da gleno umeral) (Ruoti, 2000) Fase Inicial: elevação e abdução de ombro até 90 sentado usando a facilitação da flutuação, a favor do vetor força da água, mínima axial e nenhuma rotação em outros planos. Fase Intermediária: Bad Ragaz e aumento da velocidade, CCA e CCF para FM: ROTADORES, BICEPS, PEITORAL E DELTOIDE Fase Avançada: exercícios contra o vetor força da água, Kabat de MMSS contra resistência. (Kisner, 2005) Estabilizadores Primários: Rotadores Bíceps Braquial Estabilizadores Secundários: Deltóide Treinamento Funcional (Evangelista, 2009) 22

23 Fortalecimento Geral: Contra Indicação: 23

24 Artrografia: RX com contraste Quadro Clínico Diminuição de ADM Dor mal localizada no ombro tendo início espontâneo, sem trauma. A dor intensa, mesmo em repouso, e a noite sua intensidade diminui em algumas semanas ADM limitada em todas as direções (elevação, rotação interna, rotação externa e abdução) Bloqueio dos movimentos de rotação interna e externa, elevações e abdução- ombro enrijecido. Evolução lenta, não inferior de quatro a seis meses, antes do diagnóstico defendido. (Severo, 2003) 24

25 Classificação Estágio I - pré-adesivo: reação inflamatória sinovial detectada artroscópicamente, não há nenhuma perda de movimento Estágio II- sinovite adesiva aguda- hiperálgica: sinovite proliferativa e início do colabamento das paredes dos recessos articulares e aderências da cápsula na cabeça do úmero, dor contínua, 3-6 meses de duração Estágio III- maturação- enrijecimento ou colabamento: há regressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar, dor deixa de ser contínua mas perdura a noite, 12 meses de duração Estágio IV- crônico- descongelamento: as aderências estão maduras e retraídas, restringem os movimentos da cabeça do úmero em relação à glenóide, porém são liberadas progressivamente, tempo indefinido, reação espontanea. Etiologia Segundo Craig (2000), a causa do enrijecimento é desconhecida. Qualquer processo que leve a restrição gradual da amplitude de movimento do ombro, poderá causar contraturas dos tecidos moles e uma rigidez dolorosa. Acontecimentos mais comuns: afecções degenerativas da coluna cervical, síndrome do impacto subacromial, artrite acromioclavicular, bursite póstraumática e sinuvite inflamatória do ombro Incidência O acometimento desta patologia no ombro aparece com certa freqüência, atingindo de 5% da população em geral, sendo mais freqüente em indivíduos do sexo feminino Inflamação inicial, ADM diminuida, enrijecimento do ombro e descongelamento? Seu aparecimento se dá durante a quinta e a sexta década de vida Quanto ao lado acometido podemos encontrar bilateralmente (Checcia, et al 2006) 25

26 Capsulite Adesiva Ombro Congelado, ocorre na cápsula articular da glenoide, de forma espessa, inelástica e friável, ocasionando a perda dos movimentos ativos e passivos na articulação glenoumeral (Prentice 2002;Leck, 1993) Capsulite Adesiva Chechia (2006), avaliou 136 pacientes (144 ombros) com Capsulite Adesiva tratados no período de junho de 1994 a fevereiro de 2000, pela técnica dos bloqueios seriados do nervo supra escapular. Capsulite Adesiva EXERCÍCIOS? Foram obtidos resultados satisfatórios em 121 ombros e melhora da dor em 132 ombros. Promoveu rápida e duradoura melhora da dor, facilitando a instituição de exercícios para a recuperação de a mobilidade articular. 26

27 Capsulite Adesiva Ferreira (2006), direciona : duas vezes ao dia, exercícios pendulares e exercícios de mobilização passiva três vezes ao dia Os exercícios da Série de Codman são realizados para a mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem proveito do uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenoide. Ele ajuda no alivio da dor através de movimentos de leve tração e produz liquido sinovial. Pode-se introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação articular maior. A musculatura escapular deve estar totalmente relaxada (Jacobs, 2005). Exercícios: Exercícios passivos, autopassivos Alongamento cintura escapular Terapia Manual: Exercícios subaquáticos em piscina aquecida são úteis e coadjuvantes do tratamento ou compressa de calor por 25 (relaxamento) Quando descongelar, realizar exercício para manutenção da ADM e FM de ombro no geral. (Ferreira, 2006) Fortalecimento Geral: Estabilizadores Primários: Rotadores Bíceps Braquial Estabilizadores Secundários: Deltóide Treinamento Funcional (Evangelista, 2009) 27

28 Fortalecimento Geral: Não Esquecer dos Estabilizadores Escapulares Propriocepção Propriocepção 28

29 VIDEO PARTO PBO Plexo Braquial Dermátomo do Membro Superior 29

30 Dermátomo do Membro Superior Resumo das correspondências dos níveis motores do plexo braquial Plexo Braquial: Fascículo Medial: ulnar e mediano Fascículo Posterior: radial e axilar Fascículo Lateral: músculo cutâneo e mediano (Kandall, 2005) PBO? PBO Parto de Fórceps Separação forçada entre a cabeça e o ombro Parto de nádegas Paralisia de parte ou de toda a extremidade superior Lesão por tração, compressão ou avulsão de fibras do plexo braquial Manobras de parto (Sizínio, 2009) Quadro Clínico: Depende da topografia da lesão : localização anatômica e tipo de ruptura Neuropraxia: interrupção temporária da condução nervosa Axoniotmese: bloqueio por lesão parcial de axônio e mielina Neurotmese: rotura completa do nervo (Sizínio, 2009) 30

31 PBO PBO Tipos: Erb-Duchenne: Paralisia alta C5/C6 Mais comum 75% Areflexia biciptal (Sizínio, 2009) PBO O que é PBO? Klumpke: Paralisia baixa, C8/T1 Mão Menos comum Flexão cotovelo C7 lesão triciptal (Sizínio, 2009) 31

32 Paralisia Braquial Obstétrica Tratamento e Atividades Específicas Tratamento e Atividades Específicas Conservador: RN: enfaixamento toracobraquial contra o padrão de deformidade 10 dias Promove menor deformidade e redução de edema Estimulação precoce - DNPM Cirúrgico: Reconstrução do Plexo: Neurorrafia Enxerto Server: Tenotomia do peitoral maior e subescapular Server L episcopo: Transferência do redondo maior e grande dorsal Recuperar a capacidade funcional Em casos tardios e com deformidade (Sizínio, 2009) Melhorar a abdução e rotação externa 32

33 Observação: Não havendo ruptura grave de raízes, espera-se melhora importante dentro dos três primeiros meses e recuperação entre o 6o. e 12o. mês (75% a 80% dos casos) Contração do bíceps antes de seis meses é sinal de bom prognóstico. Objetivos: Tratamento e Atividades Específicas Estimulação geral do MS afetado Exercícios ativos para membro superior Respeitar musculatura preservada Ganhar FM e ADM Treino proprioceptivo Descarga de peso DNPM Alongamentos Orientações e auto estimulação 33

34 OBRIGADA!!! 34