1. ARTICULAÇÃO 2. MOVIMENTOS 13/05/2013. O ombro OMBRO (GLENO-UMERAL)

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1 O ombro OMBRO (GLENO-UMERAL) Prof.Msc.Moisés Mendes Universidade Estadual do Piauí- Teresina A região do ombro é um complexo de 20 músculos, 3 articulações ósseas, e 3 superfícies móveis de tecidos moles (articulações funcionais); O complexo do ombro executa as importantes funções de estabilização para uso da mão, levantar e empurrar, elevação do corpo e até mesmo sustentação de peso, como ao andar de muletas, por exemplo. 1. ARTICULAÇÃO Sinovial; Bola e soquete; Triaxial; Articulação mais móvel do corpo; Cabeça do úmero e fossa glenóide. 2. MOVIMENTOS Flexão e extensão; Abdução e adução; Rotação interna ou medial; Rotação externa ou lateral; Circundução. 1

2 Principais: Córaco-umeral; Gleno-umeral. 3. LIGAMENTOS 4. MÚSCULOS 9 músculos: Deltóide: anterior, médio e posterior; Supra-espinhoso; Infra-espinhoso; Peitoral maior; Grande dorsal; 4. MÚSCULOS 4.1 DELTÓIDE Redondo maior; Redondo menor; Subescapular; Coracobraquial. Deltóide anterior: O: terço lateral da clavícula; I: tuberosidade deltoídea; A: flexão, rotação interna e adução e adução horizontal do ombro. 2

3 Deltóide Médio: O: processo do acrômio; I: tuberosidade deltoídea; A: abdução do ombro. Deltóide Posterior: O: espinha da escápula; I: tuberosidade deltoídea; A: extensão, rotação externa, abdução horizontal do ombro. 4.2 SUPRA-ESPINHOSO O: fossa supraespinhosa da escápula; I: tubérculo maior do úmero; A: abdução e rotação externa do ombro. 3

4 4.3 PEITORAL MAIOR O: terço medial da clavícula, esterno e cartilagem costal das 6 primeiras costelas; I: lábio lateral do sulco biciptal do úmero; A: flexão, rotação medial e adução do úmero. 4.4 GRANDE DORSAL O: processo espinhoso de T7 a L5, superfície post. do sacro, crista ilíaca e 3 costelas inf.; I: lábio medial do sulco biciptal do úmero; A: extensão, adução e rotação interna do ombro. 4

5 4.5 REDONDO MAIOR O: borda axilar da escápula, perto do ângulo inferior; I: crista abaixo do tubérculo menor do úmero; A: extensão, adução e rotação interna do ombro. O: fossa infraespinhal da escápula; 4.6 INFRA-ESPINHOSO I: tubérculo maior do úmero; A: rotação externa, abdução horizontal do ombro. 4.7 REDONDO MENOR O: borda axilar da escápula; I: tubérculo maior do úmero; A: rotação externa, abdução horizontal do ombro. 5

6 O: processo coracóide; 4.8 CORACOBRAQUIAL I: face média do úmero (parte interna); A: flexão e adução do ombro SUBESCAPULAR 5. MOVIMENTOS O: fossa subescapular; I: tubérculo menor; A: rotação medial, extensão e adução do ombro. Flexão: Coracobraquial; Deltóide fibra anterior; Peitoral maior. Extensão: Redondo maior; Subescapular; Deltóide fibra post.; Grande dorsal. 6

7 Adução: Redondo maior; Coracobraquial; Grande dorsal; Peitoral maior; Subescapular; Deltóide fibras ant. Abdução: Supra-espinhoso; Deltóide fibras méd. Rotação medial ou interna: Redondo maior; Subescapular; Deltóide fibra ant.; Grande dorsal; Peitoral maior. Rotação lateral ou externa: Infra-espinhoso; Redondo menor; Supraespinhoso; Deltóide fibra post. Adução horizontal: Deltóide fibra ant. Abdução horizontal: Deltóide fibras post.; Infra-espinhoso; Redondo menor. 6. MANGUITO ROTADOR Subescapular; Supra-espinhoso; Infra-espinhoso; Redondo menor. 7

8 6. MANGUITO ROTADOR Tais músculos estabilizam a articulação glenoumeral, particularmente contra subluxação. Os músculos fortalecem a articulação pro meio de fibras que formam parte da cápsula articular 8

9 PATOLOGIAS DO OMBRO Ombro Ombro O ombro é a articulação com a maior capacidade e amplitude de movimento, tendo mais de 180 graus de amplitude em todos os planos. Devido a esta grande mobilidade, a articulação glenoumeral é uma das mais instáveis e freqüentemente luxadas do corpo, correspondendo a cerca de 50% de todas as luxações Os estabilizadores estáticos do ombro são: Glenóide óssea, lábio glenoidal, cápsula articular, ligamentos glenoumerais e intervalo dos rotadores (espaço entre a margem anterior do músculo supraespinhal e a margem superior do músculo subescapular, contendo no seu interior o tendão da cabeça longa do bíceps, ligamento coracoumerale o ligamento glenoumeral superior) (Fernandes, 2006) Ombro Estudos têm relatado que a prevalência estimada de dor no ombro na população esteja entre 11,7 e 16%1,2, chegando a 21% na população. A incidência de queixas de dor no ombro, na prática geral dos serviços de saúde, é 11,2 por pacientes atendidos. Esta patologia, que é mais freqüentecom o envelhecimento e com a prática de certas ocupações ou esportes, é evidenciada principalmente por dor, restrição de movimentos e força e diminuição da funcionalidade do braço. (Fonseca, 2008) 9

10 Ombro Ombro Manguito Rotador Os estabilizadores dinâmicos são: Músculos do manguito rotador e escapuloumerais. O balanço entre eles é responsável pela estabilidade da articulação do ombro (Fernandes, 2006) 10

11 Síndrome do Impacto Síndrome do Impacto Articulação instável Patologia Comum: - Bursite - Tendinite - Lesão do manguito (Dangelo e Fattini, 2002) Síndrome do Impacto A síndrome do impacto é semelhante a uma ler/dort, que pode ser causada pelo excesso de movimentos com o ombro em abdução maior do que 90º de amplitude ou por um trauma. É uma denominação geral de algumas lesões no ombro, como por exemplo, as tendinites, as bursites, além de outras. A síndrome do impacto é uma das causas mais comuns de dores no ombro em adultos. Resulta de uma pressão na musculatura do ombro (manguito rotador) exercida por parte da escápula quando o braço é elevado, por diminuição do espaço subacromial (O Sullivan, 2004) Etiologia: Tipo de acrômio: plano, curvo ou ganchoso Osteófitos Posicionamento irregular do úmero Fraqueza dos depressores do úmero (O Sullivan, 2004) 11

12 Diagnóstico Anamnese ADM HMAdetrauma Bursite: normal x patológico Raio-X,USeRNM Testes Especiais: Jobe Gerber Quedadebraço Yergason Poppye Tendinite do Supra: 12

13 Síndrome do Impacto: Supra? Fatores de risco A síndrome do impacto é comum tanto em atletas jovens como em pessoas da meia idade. Atletas jovens do tênis, da natação e basquetebol Também aqueles que utilizam asmãosacimadacabeçae em atividades repetitivas. As diversas causas de dor no ombro do nadador Radiol Bras vol.41 no.4 São Paulo July/Aug Rodrigo Aguiar Doutor, Médico Voluntário do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná (UFPR), Curitiba, PR, Brasil. Os nadadores, assim como os praticantes de voleibol, beisebol e póloaquático, encontram-se no grupo de atletas que exercem atividades físicas repetitivas com a mão acima do nível da cabeça. Este tipo de movimento proporciona alterações particulares na biomecânica da articulação glenoumeral, desequilíbrio das forças musculares, hipertrofiando os grupos dos rotadores internos e adutores, com fadiga da musculatura dos rotadores externos e abdutores, que agem como antagonistas. Estudos também mostram que os nadadores de elite são mais propensos a apresentar frouxidão ligamentar multidirecional, parte adquirida devido às atividades de repetição e parte facilitada pelo biotipo do atleta. Estas alterações biomecânicas, associadas aos movimentos repetitivos crônicos, contribuem para lesões por impacto, tanto subacromialcomo póstero-superior, além de alterações do lábio glenoidal. O resultado da artroscopiado ombro em 18 nadadores de alta performance. Foi constatado que a maioria das lesões encontradas durante a cirurgia era referente ao lábio glenoidal (Bankart), em 11 pacientes (61%), associadas a sinais de impacto póstero-superior em cinco casos e subacromialem dois casos. Em outros cinco casos foram encontrados sinais de impacto subacromial(28%), sendo que em dois destes também havia sinais de impacto póstero-superior. 13

14 Revista Radiologia Brasileira Avaliaram as lesões tendíneas do manguito rotador em 11 nadadores de elite, independentemente dos sintomas, concluindo que estes não têm maior incidência de lesões tendíneas quando comparados com a população geral Aprevalênciada dor nestes atletas resulta, na maioria das vezes, de um processo inflamatório que ocorre na bursa subacromiodeltoideana Deve-se ter cautela com a segunda parte da conclusão, pois o estudo foi realizado por ultra-sonografia, que permite uma avaliação minuciosa das estruturas mais superficiais da articulação, como a bursae os tendões, mas não tão bem das estruturas profundas, como o lábio da glenóide vistos peouma RN ou por Artroscopiapor exemplo. (Cunha et al.2007) Incidência: Ambos os sexos 1:1 Esportes de arremesso Formato do acrômio Degeneração articular de base (Peterson, 2002) Quem pode desenvolver? Atletas: Sedentários: Nadadores Marceneiros Beisebol Metalúrgicos Tênis Pintores Vôlei Faxineiras Basquete Donas de casa Domésticas (Peterson, 2002) Lesões músculo-esqueléticas no ombro do atleta: mecanismo de lesão, diagnóstico e retorno à prática esportiva BENNO EJNISMAN, ABDALLA, MOISÉS COHEN Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 10 Outubro, 2001 RESUMO Os autores avaliaram 119 atletas com queixas relacionadas à região do ombro, dos quais 95 (79,8%) eram do sexo masculino, 71 (59,6%) arremessadores e 76 (63,8%) competitivos. O membro dominante foi acometido em 76 (66,3%) dos casos. As lesões traumáticas foram mais freqüentesnos esportes de contato e as lesões atraumáticasnos atletas arremessadores. Os esportes com maior incidência de lesão associada foram o vôlei, com 14 (11,7%) atletas, seguido da natação, com 13(10,9%) e jiu-jítsu, com 11 (9,2%). O seguimento médio dos atletas foi de nove meses e seis dias. A queixa de dor estava presente em 86 (72,2%) atletas. O mecanismo atraumático, com 66 (55,4%) casos, foi mais freqüente, seguido dos traumas diretos, com 37 (31%), e dos traumas indiretos, com 16 (13,6%). O tipo de lesão mais freqüentefoi a luxação, com 32,7%, seguido das tendinites, com 31%. As afecções relacionadas à instabilidade do ombro, com 48 casos (40%), foram mais freqüentes, seguidas das relacionadas ao manguito rotador, com 38 (31,9%), e das acromioclaviculares, com 22 (18,5%). O retorno ao esporte ocorreu em média após sete semanas; 89 (74,8%)atletas retornaram ao mesmo nível de competição e 24 (20,2%) diminuíram seu desempenho; seis (5%) não voltaram ao esporte. 14

15 Estágios da Síndrome I -Tendinite: O primeiro acomete jovens em torno de anos de idade, principalmente esportistas que fazem movimentos repetitivos e vigorosos de abdução e flexão do braço acima de 90º. É caracterizado por Edema Hemorragia, hiperemia Bursite Dor à movimentação Estágios da Síndrome II- Tendinose e Tendinopatia: O segundo estágio, que atinge pessoas com anos de idade, é caracterizado por tendinite e fibrose do manguito rotador (principalmente do supra-espinhoso) bursite subacromial(esta quase sempre secundária ao processo patológico dos tendões) Estágios da Síndrome II:Dor ao movimento e ao repouso Rubor, Calor Perda da Função Creptação Diminuição ADM Diminuição de FM Estágios da Síndrome III-Ruptura: O terceiro estágio atinge indivíduos acima de 50 anos, é caracterizado pelo aparecimento de osteófitos no acrômio, articulação acrômioclavicular e tubérculo maior do úmero, bem como, por ruptura do manguito rotador Não sustenta o braço em movimento 15

16 Estágios da Síndrome III-Rotura: Exposição da cartilagem e da cabeça longa do bíceps Tratamento: TratamentoConservador: Consiste de cuidados antiinflamatórios,analgésicos e fisioterápicos. Passando depois para os exercícios com fortalecimento muscular. TratamentoCirúrgico: As cirurgias são feitas por via artroscópica o que gera menor esgotamento de forças pós-operatória e a recuperação tende a ser mais rápida, para sutura muscular Acromioplastia, Bursectomia Sutura de manguito E aberta para substituição da articulação por prótese- Artroplastia Cuidados nos Exercícios Elevação de ombro Rotação externa Rotação Interna Alongamentos em adução pura Alongamentos acima do ombro 16

17 Alongamentos Fortalecimento: solo Estabilizadores Primários: Cintura Escapular Cervical Peitoral Maior e Menor Bíceps Braquial Exercícios Pendulares (O Sullivan, 2004) Rotadores Bíceps Braquial Estabilizadores Secundários: Deltóide Fortalecimento: água Reabilitação aquática segundo Ruoti(2000),para o manguito rotador em fase inicial na piscina é efetuado com os braços ao lado do corpo, cotovelos estendidos Rotações e exercícios de pêndulo são métodos eficazes para introduzir a ação do manguito Flexionar o cotovelo a 90 graus potencializa a resistência à rotação interna e externa, a medida que a força aumenta, aposição de abdução deve ser aumentada gradualmente para fornecer um desafio adicional contra o vetor Força Fortalecimento: água Exercícios de FNP em solo ou meio aquático associado ao Bad Ragaz, são eficazes para melhorar a força do manguito em um padrão funcional de movimento Esses padrões podem ser executados em posição sentada, em pé ou em supino, usando pesos, luvas ou apenas com a mão fechada através da resistência da água Especificidade esportiva pode ser feita em baixo da água (McNamara, 2000) 17

18 Instabilidade Gleno Umeral Instabilidade Gleno Umeral A instabilidade do ombro é definida como o escorregamento da cabeça umeral para fora da cavidade glenoidal durante atividades, causando sintomas, podendo variar desde subluxação até luxação (45%). (Fernandes, 2006) 18

19 Incidência: Esta ocorre em cerca de 2% da população, sendo a maioria homens (85-90%), com menos de 20 anos (88-95%), durante eventos esportivos (75%) Classificação: Direção: Anterior 75%, posterior, inferior e multidirecional Grau: Subluxação, luxação e microtrauma Aproximadamente 25% dos pacientes relatam história familiar de frouxidão ligamentar ou incongruencia articular e alguns estudos demonstraram que a taxa de recorrência da lesão é alta (Fernandes, 2006) Freqüência: Aguda, recorrente e crônica Classificação: Etiologia: Traumática, atraumática -voluntária ou involuntária, congênita e neuromuscularfrouxidão ligamentar Anamnese Tal como a história, o exame físico do ombro com suspeita de instabilidade recorrente é um desafio. Em geral, começa-se procurando evidências de frouxidão ligamentar generalizada como: instabilidade do ombro contralateral, hiperextensão dos joelhos, cotovelos e articulações metacarpofalangeanas, flexibilidade do polegar e pés planos. A força do deltóide anterior, médio e posterior é verificada posteriormente, juntamente com os testes especiais a seguir descritos (LECH, 2005) 19

20 Sinais de Frouxidão Sulco Gaveta Apreensão para o deslocamento Lesões Associadas Bankart:lesão da porção ântero-inferior do lábio glenoidal Hill-Sachs :fratura por impactação da borda póstero-superior da cabeça umeral Outras lesões associadas descritas são: ruptura do manguito (13%), corpos livres (14%), fratura com avulsão glenoidal (4%) e lesão do lábio glenoidal posterior (10%). Fortalecimento: solo Quanto ao treinamento com Exercício Excêntrico, recentemente tem sido renovado o interesse em seu uso no tratamento de doenças degenerativas tendíneas. O exercício excêntrico envolve o alongamento ativo da unidade de tendão muscular. Seus efeitos sobre o tecido lesado têm sido reportados como reduções estatisticamente significativas no espessamento do tendão e na redução do sinal intratendíneo, após três meses de treinamento excêntrico, sugerindo melhora cicatricial com depósito de colágeno. (Fonseca, 2008) Öhberge Alfredson(2004), em estudo com exame Doopler, evidenciaram que a neovascularização do tecido está envolvida na resposta ao exercício excêntrico. Exercícios Excêntricos O treinamento excêntrico foi realizado com o movimento de "lata vazia" (movimento de abdução do ombro no plano da escápula, com rotação medial do mesmo), quando tratamos o m. supra-espinal, ou com o movimento de "rosca direta" (o paciente realiza flexão do cotovelo, com o braço aduzido ao lado do corpo), nas disfunções do m. bíceps braquial. A resistência ao movimento foi oferecida manualmente de início progredindo para thera band, sempre pelo mesmo aplicador e respeitando o limite do indivíduo Realizadas de três séries com 15 repetições por sessão de tratamento, duas vezes ao dia, durante 12 semanas. (Fonseca, 2008) 20

21 Fortalecimento: água Fortalecimento dos estabilizadores escapulares (suporte da gleno umeral) (Ruoti, 2000) Capsulite Adesiva Fase Inicial:elevação e abdução de ombro até 90 sentado usando a facilitação da flutuação, a favor do vetor força da água, mínima axial e nenhuma rotação em outros planos. Kabatde ombro! Fase Intermediária: BadRagaz e aumento da velocidade, CCA e CCF Fase Avançada: exercícios contra o vetor força da água, Kabatde MMSS contra resistência. Capsulite Adesiva Ombro Congelado, ocorre na cápsula articular da glenoide, de forma espessa, inelástica e friável, ocasionando a perda dos movimentos ativos e passivos na articulação glenoumeral (Prentice 2002;Leck, 1993) 21

22 Artrografia: rx com contraste Incidência O acometimento desta patologia no ombro aparece com certa freqüência, atingindo de 5% da população em geral, sendo mais freqüente em indivíduos do sexo feminino Seu aparecimento se dá durante a quinta e a sexta década de vida Quanto ao lado acometido podemos encontrar bilateralmente (Checcia, et al 2006) Etiologia Segundo Craig (2000), a causa da CapsuliteAdesiva do ombro é desconhecida. Mas em geral, qualquer processo que leve a restrição gradual da amplitude de movimento do ombro, poderá causar contraturas dos tecidos moles e uma rigidez dolorosa. Entre as causas mais comuns podemos citar as afecções degenerativas da coluna cervical, síndrome do impacto subacromial, artrite acromioclavicular, bursite póstraumática e sinuvite inflamatória do ombro e diabetes. Etiologia É conhecida a incidência de CA em 10% a 20% de diabéticos, proporção que aumenta para 36% nos insulino dependentes. Bunker e Anthony(1995) referem que 42% dos seus pacientes com CA bilateral eram diabéticos Alguns consideram o aumento de triglicérides e as hiperlipidemias, presentes na diabetes, associação das alterações vasculares, neurológicas periféricas e metabólicas, explique não só o desencadear da doença, mas também a maior gravidade da CA nesses casos (Ferreira 2005) 22

23 Quadro Clínico Dor mal localizada no ombro tendo início espontâneo, geralmente sem qualquer história de trauma Adortorna-semuitointensa,mesmoemrepouso,eanoitesua intensidade costuma diminuir em algumas semanas A mobilidade do ombro torna-se limitada em todas as direções (elevação, rotação interna, rotação externa e abdução) Bloqueio dos movimentos de rotação interna e externa. O quadro costuma ter uma evolução lenta, não inferior de quatro a seis meses, antes do diagnóstico defendido. (Severo, 2003) Diminuição de ADM 23

24 Classificação Capsulite Adesiva Estágio I -pré-adesivo:reação inflamatória sinovial detectada artroscópicamente, não há nenhuma perda de movimento Estágio II-sinovite adesiva aguda-hiperálgica:sinovite proliferativa e início do colabamento das paredes dos recessos articulares e aderências da cápsula na cabeça do úmero, dor contínua, 3-6 meses de duração Estágio III-maturação- enrijecimento ou colabamento: há regressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar, dor deixa de ser contínua mas perdura a noite, 12 meses de duração Segundo Chechia (2006), onde avaliou 136 pacientes (144 ombros) com Capsulite adesiva tratados no período de junho de 1994 a fevereiro de 2000, pela técnica dos bloqueios seriados do nervo supra escapular. Foram obtidos resultados satisfatórios em 121 ombros e melhora da dor em 132 ombros. Foi observado que a técnica dos bloqueios seriados no nervo supra escapular promoveu rápida e duradoura melhora da dor, facilitando a instituição de exercícios para a recuperação de a mobilidade articular. Estágio IV-crônico- descongelamento: as aderências estão maduras e retraídas, restringem os movimentos da cabeça do úmero em relação à glenóide, porém são liberadas progressivamente, tempo indefinido, reação espontanea. Capsulite Adesiva Para Ferreira (2006), no seu artigo de revisão de literatura direciona a reabilitação a crioterapia duas vezes ao dia, exercícios pendularese exercícios de mobilização passiva três vezes ao dia Os exercícios de Codmansão realizados para a mobilidade articular do ombro, pois as técnicas de auto mobilização fazem proveito do uso da gravidade para separar o úmero da cavidade glenoide. Ele ajuda no alivio da dor através de movimentos de leve tração (grau I e II) e dão mobilidade precoce as estruturas articulares e liquido sinovial. À medida que o individuo tolera o alongamento pode-se introduzir pesos nos punhos para conseguir uma força de separação articular (Grau III e IV). Os exercícios devem ser realizados com o individuo em pé em flexão lombar de 90º, sendo realizados no sentido horário, anti-horário, látero- lateral e anteroposterior. A musculatura escapular deve estar totalmente relaxada, com o paciente buscando, progressivamente, alcançar maiores amplitudes (Jacobs, 2005). Exercícios: Exercícios passivos, autopassivos Calor local durante 30 minutos para relaxamento muscular Alongamento cintura escapular Terapia Manual Exercícios subaquáticos em piscina aquecida são úteis e, quando possível, são indicados como coadjuvantes do tratamento 24

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