INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS INSUCESSOS EM IMPLANTODONTIA JOÃO CARLOS MARTINS Monografia apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como pré-requisito a obtenção do título de Especialista em Implantodontia. ALFENAS, 2011

2 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRÁS INSUCESSOS EM IMPLANTODONTIA JOÃO CARLOS MARTINS Monografia apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como pré-requisito a obtenção do título de Especialista em Implantodontia. ORIENTADOR: Prof. Dr. SÉRGIO SOUSA MAIA ALFENAS, 2011

3 AGRADECIMENTOS Agradeço a todos os funcionários do Instituto Marcelo Pedreira pelo carinho e dedicação que nos atenderam durante este curso. Agradeço a todos os professores pelo companheirismo e dedicação com a qual ministraram seus conhecimentos. Agradeço aos meus colegas pela amizade durante estes anos de convívio, especialmente ao Nilo e a Martinha. Agradeço aos pacientes que muito colaboram para o meu aprendizado.

4 AGRADEMENTO ESPECIAL Ao Professor Sérgio Sousa Maia pelo incentivo nos momentos difíceis.

5 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais, Geraldo e Olinda e aos meus filhos, razão da minha existência, João Paulo, Marcelo e Caio.

6 RESUMO Objetivou-se com este trabalho, através de revisão da literatura, apontar as principais formas de se minorar e/ou evitar os insucessos e analisar as possíveis controvérsias relativas ao tema. O avanço científico na implantodontia tem permitido que se obtenha índices elevados de sucesso na reabilitação com a utilização de implantes osseointegráveis, porém há ainda uma pequena parcela, 2,5% aproximadamente destes implantes não se osseointegram. Concluiu-se, com este trabalho, que as causas de insucessos nos implantes osseointegráveis se devem a um grande número de fatores, como por exemplo, um mau planejamento, micromovimentos, contatos prematuros e bactérias presentes no biofilme dentário. Não há um consenso na literatura, sobre qual é o real motivo que leva ao insucesso do implante dentário. Para se evitar os insucessos nos implantes, deve-se elaborar um minucioso diagnóstico, seguido de um bom planejamento, concomitante a realização de boa técnica de implantação e uma boa proservação. Palavras-chave: Implante, insucesso, perimplantite.

7 ABSTRACT The objective of this work by reviewing the literature, point out the main ways to reduce and / or avoid failures and to analyze the controversies on the topic. The scientific advances in implant has allowed to obtain high rates of success in rehabilitation with the use of dental implants, but there is still a small portion, approximately 2.5% of these implants are not osseointegrated. It was concluded from this work, the causes of failures in dental implants are due to a large number of factors, such as poor planning, micro movements, premature contacts and bacteria in dental plaque. There is a consensus in the literature about what is the real reason that leads to failure of dental implant. To avoid failures in implants, you should prepare a thorough diagnosis, followed by good planning, the concurrent execution of good technique and good deployment proservation. Keywords: Implant, failure, peri-implantitis.

8 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÕES REFERÊNCIAS... 27

9 8 1 INTRODUÇÃO Atualmente tratamentos com implantes osteointegráveis são muito bem aceitos, seguros e efetivos para reabilitação de pacientes que perderam algum ou vários elementos dentais. Eles trouxeram uma nova dimensão de tratamento para pacientes que buscam sua reabilitação oral, proporcionando resultados longitudinais positivos em um grande número de pacientes. Uma falha de implante é considerada quando o mesmo encontra-se com mobilidade, entretanto, outras condições podem constituir uma falha. Estas incluem: implantes com perda óssea progressiva, implantes fraturados e implantes que não podem ser proteticamente utilizados. A longevidade de implantes dentais é dependente da integração entre implante e tecidos ósseo-mucoso. Possíveis etiologias de falha óssea tem sido proposta, tais como: trauma cirúrgico, sobrecarga oclusal e perimplantite. Adicionalmente alguns fatores de risco para a falha de implantes têm sido propostos, incluindo quantidade e qualidade óssea, tabagismo, doenças sistêmicas, etc. A cirurgia da fixação comumente se sucede em dois estágios. Durante o primeiro estágio, o tecido mole é deslocado e a fixação colocada no arco dentário, após uma preparação do leito do tecido ósseo. O tecido mole é, então, suturado sobre a fixação, obtendo o fechamento primário da ferida. Após um adequado período de cicatrização (seis meses na maxila e quatro meses na mandíbula), procede-se o segundo estágio, com a exposição da fixação e subsequente colocação de um abutment transmucoso de interconexão. A reabilitação protética pode ser continuada (BRANEMARK et al. 1987). Há uma alta taxa de sucesso na osseointegração inicial do implante. Contudo, a perda do osso de suporte durante o período entre o primeiro e segundo estágio cirúrgico pode ocorrer e tornar-se clinicamente aparente, somente no momento que o implante é exposto. Fatores implicados nesta perda óssea incluem: complicações cirúrgicas, volume de tecido ósseo insuficiente para envolver adequadamente o implante, carga prematura resultando em micromovimentação do implante, hábitos deletérios do indivíduo, incluindo o tabaco e a falha de cicatrização decorrente da saúde debilitada. A identificação da perda óssea inicial antes de se descobrir o

10 9 implante é difícil, uma vez que a mesma (perda óssea) é frequentemente assintomática. Caso uma perda óssea significante seja descoberta no momento da exposição do implante, pode ser necessário um tratamento cirúrgico complementar, resultando em um tempo maior para reabilitação bucal e também na insatisfação do paciente. A disponibilidade de um indicador clínico não invasivo da perda óssea do implante, após o primeiro estágio cirúrgico, virá a ser um adjunto de valor para o cuidado de todos os indivíduos. A identificação de tais complicações permitiria intervenções cirúrgicas ou outras modalidades, para minimizar o dano ao tecido ósseo e reduzir a demora na finalização do tratamento com implante. Tendo em vista os apontamentos realizados, o presente estudo objetivou estudar os fatores intrínsecos e extrínsecos que possam interferir na osseointegração, bem como, apontar as principais formas de se minorar e ou evitar os insucessos e, também, analisar as possíveis controvérsias relativas ao tema.

11 10 2 PROPOSIÇÃO Este trabalho tem como objetivo, através da revisão da literatura, analisar e descrever os fatores que levam ao insucesso os implantes dentais.

12 11 3 REVISÃO DE LITERATURA Maeglin (1983) afirmou que as infecções precoces são raras, mas que podem ocorrer ocasionalmente. Os sinais e sintomas são: presença de exsudato proliferativo, dor, edema da ferida, rompimento das suturas. O tratamento deverá ser feito com administração de antibióticos, bochechos três vezes ao dia com digluconato de clorexidina 0,12%, remoção da sutura, curetagem da loja cirúrgica e irrigação com soro fisiológico. Caso os sintomas não regridam, o autor sugere um exame radiográfico e teste de percussão. Se houver áreas radiolúcidas ou mobilidade, o implante deverá ser removido o quanto antes para evitar perda óssea, dificultando futuras colocações de implantes. Albrektsson et al. (1986) relatou que as lesões nos nervos ocorrem, via de regra, apenas na mandíbula. O conhecimento da anatomia do paciente, assim como o conhecimento das dimensões da região correspondente dos dentes posteriores da tomografia serve para evitar lesões. O motivo da recomendação para não realizar anestesias de bloqueio nervoso é também evitar lesões desnecessárias no conteúdo do canal mandibular, usando-se apenas anestesia infiltrativa na região dos molares e pré-molares. Para proteção do nervo mental, ele deverá ser exposto de forma a proporcionar uma visão clara de seu posicionamento. Worthington e Chales (1987) relacionaram diversas complicações relacionadas aos implantes, countersink excessivo, falha na colocação, falta de precisão nas perfurações, abscesso pela sutura, deiscência, perda óssea excessiva, falha de osteointegração, abutment de tamanho errado, falta de adaptação do abutment, fratura da prótese, fratura do parafuso de fixação. Bränemark, Zarb e Albrektsson (1987), afirmaram que a exposição do parafuso de cobertura ocorre em menos de 5% dos casos, devido a uma má adaptação do retalho. Destacaram que esta complicação pode trazer consequências desagradáveis e imprevisíveis. A simples inspeção visual permite o diagnóstico precoce. Uma pequena exposição pode facilitar a infecção bacteriana e promover abcessos, gerando perdas ósseas imperceptíveis ao cirurgião dentista.

13 12 Balshi (1989) citou em seu trabalho, que as infecções na implantodontia são difíceis de ocorrer. Para evitá-las deve-se fazer uso de antibióticos além dos cuidados com a assepsia da equipe profissional e do paciente. Após cirurgias de implante, o aparecimento de edemas na face é comum e, geralmente, aparecem até o terceiro dia após a cirurgia. O tratamento é dado com compressas de gelo nas primeiras 12 horas após a cirurgia e após 72 horas compressas quentes na região edemaciada. O autor também descreveu que as dores em implantodontia não são intensas, porém deve-se avaliar o tempo cirúrgico, complexidade da cirurgia e o limiar de dor do paciente. O período de dor podem durar de dois a três dias, sempre de intensidade decrescente. Dores prolongadas pode ser sinais de alguma intercorrência cirúrgica como inflamação, lesão de nervos ou infecção. Nesses casos o paciente deverá retornar ao consultório para novos exames. Zarb e Smith (1989) descreveram sobre o excesso de countersink, que pode acabar destruindo toda a cortical superior e prejudicar a estabilidade inicial dos implantes. Afirmaram também, que a osseointegração está baseada na estabilidade do implante, ou seja, é o processo pelo qual a fixação rígida e assintomática de um material no osso é obtida e mantida durante a função. Ressaltaram a importância de uma boa assepsia da equipe profissional, paciente e do campo operatório. O uso de antibióticos, enxaguatórios bucais e boa higiene do paciente ajudam a diminuir a porcentagem de infecção. Para Zarb e Albrektsson (1991), a osseointegração está baseada na estabilidade do implante no osso e mantida durante a função. Definiram também, que os implantes possuem como objetivo primordial a restauração da funcionalidade da cavidade bucal, devendo para tanto suportar as forças oclusais, dissipando-as para o osso adjacente, de forma a conservar a fisiologia do tecido em condições ideais. Tal transmissão de força é dependente da formação de uma interface osseointegrada, que estabilize o implante em um curto intervalo de tempo (três a seis meses). Tolman e Laney (1993) relataram que a parestesia é uma das maiores complicações pós-operatória. Sua ocorrência mais frequente é no nervo alveolar inferior, quando a anestesia desaparece e o paciente conserva a sensação que seu lábio inferior permanece anestesiado. A parestesia pode aparecer algumas horas após a intervenção cirúrgica, todavia, o mais comum é que surjam a partir do

14 13 terceiro ou quarto dia. O mecanismo da parestesia envolve a compressão nervosa por edema intra-ósseo, ou a destruição da bainha de mielina que envolve o nervo. Nos casos onde houve rompimento da fibra nervosa, normalmente a parestesia é irreversível. Salonen, Oikarinen e Virtanen (1993) analisaram retrospectivamente 68 indivíduos (26 do gênero masculino e 42 do gênero feminino), com idade variando entre 21 e 86 anos, que receberam 204 implantes, de quatro sistemas distintos por um período de cinco anos. Constataram que 14 implantes (6,8%) foram perdidos por falhas na osseointegração, e concluíram que os insucessos ocorreram devido à idade avançada, às alterações sistêmicas, má higiene e doença perimplantar Bert (1995) realizou um levantamento bibliográfico das intercorrências na implantodontia. Geralmente a cirurgia para instalações de implantes não produz dores importantes no pós-operatório. Se houver dores fortes, pode-se suspeitar de compressão ou aquecimento excessivo do osso. Isto irá refletir em um espaço perimplantar após algumas semanas. Quando ocorre esse tipo de complicação a dor é bastante significativa e não cede com analgésicos e anti-inflamatórios de rotina. A remoção rápida do implante pode cessar a dor e um novo implante poderá ser instalado após seis semanas. Fraturas de tábua óssea são comuns de ocorrer principalmente na maxila em região anterior, pela pouca espessura óssea existente nessa área. Essas fraturas podem ocorrer na perfuração com fresas, com o uso de compactadores de Summers ou mesmo na instalação dos implantes, As fraturas são corrigidas no ato cirúrgico. Em casos de parestesia que a sensibilidade retorna após algumas semanas ou meses, indica que houve mais uma compressão nervosa por um hematoma interno do que uma lesão da fibra nervosa. Nos casos onde a fibra nervosa foi tocada e perdeu a bainha de mielina existe a capacidade de neoformação dessa bainha, apesar de uma espessura menor. Se a lesão for definitiva, nenhum tratamento parece ser capaz de reverter a situação. A retirada do implante não produz nenhuma melhora, podendo lesionar ainda mais o tronco nervoso, além disso, o impacto psicológico da retirada do implante, pode aumentar a reação negativa do paciente. Para Spiekermann et al. (1995a), os fatores associados às reações inflamatórias do perimplante são as infecções bacterianas, as causas biomecânicas e a combinação de ambos. Ressaltaram que a superfície das fixações, a união entre

15 14 o pilar e a fixação, o uso de tabaco, fatores hormonais, estresse, uso de medicamentos, presença de osteoporose, são fatores secundários que podem favorecer a perimplantite. As lesões perimplantares não são as mesmas para os diferentes tipos de superfície e desenhos de fixações. De acordo com os autores, fixações rosqueáveis tendem a exibir maior defeito ósseo horizontal, enquanto fixações cilíndricas exibem mais defeitos ósseos angulares (verticais). Spiekermann, Donath e Richter (1995b) afirmaram que a perimplantite que apresenta leve perda óssea e mínimo defeito no perimplante, pode ser tratada com limpeza da superfície, revisão da topografia óssea, eliminação da bolsa, com reposicionamento apical dos tecidos moles e tratamento antibiótico auxiliar. Para o caso de perda óssea moderada horizontal com defeitos verticais isolados, indicaram a limpeza da superfície da fixação, recontorno ósseo, eliminação da bolsa com reposicionamento apical dos tecidos moles, tratamento concomitante usando medicações sistêmicas, incluindo tetraciclina ou metronidazol. Para as perdas ósseas horizontais moderada e avançada com amplos defeitos circulares, o tratamento envolveria a limpeza da superfície da fixação, eliminação da bolsa e reposicionamento apical dos tecidos moles, com eliminação da bolsa e terapia antibiótica. Em casos mais graves, com perda óssea horizontal avançada, amplos defeitos verticais circunferenciais, perda óssea da parede bucal ou vestibular, lingual ou palatina, a terapia envolveria a limpeza da superfície da fixação, eliminação da bolsa via técnicas de regeneração óssea, utilizando transplantes de osso autógeno e, concomitante, terapia antibiótica. Concluíram que a eliminação dos fatores etiológicos é essencial para a limpeza da fixação. Ressaltaram que, a sobrecarga oclusal é fator etiológico importante na ocorrência de reabsorção óssea no perimplante. A reabsorção óssea do tipo vertical, frequentemente, está associada com sobrecarga mecânica da fixação. Ribeiro e Reichenback (1995) destacaram a importância de exames de sangue para a cirurgia de implantes, dentre eles estão o hemograma completo, coagulograma e verificação da pressão arterial. Deve-se estar atento ao uso de medicamentos anticoaguladores e vasodilatadores. Um descolamento correto do periósteo diminui as chances de hemorragia. Os autores escreveram a respeito de fresas que quebraram durante o ato cirúrgico. As causas para as fresas quebrarem são: fresas velhas e sem corte, pouca irrigação, regiões onde o osso é muito denso,

16 15 movimentação do paciente, imperícia do profissional entre outras. Caso a fresa tenha quebrado em um nível superior da cavidade sua remoção é feita com uma pinça, porém se a fratura for a extremidade e não vier a atrapalhar a colocação dos implantes, pode-se deixar o remanescente sepultado no alvéolo. Bert (1995) em seus estudos sobre a exposição do parafuso de cobertura, concluiu que ocorre em menos de 5% dos casos e normalmente é causado por uma má adaptação do retalho. Essa complicação pode trazer consequências desagradáveis e imprevisíveis. O acompanhamento nos primeiros dias de pósoperatórios com inspeção visual em campo seco auxilia no diagnostico precoce. Mesmo uma micro exposição, submete a área a infecção bacteriana, que pode ser subclínica, ou pode promover abscessos. Nas duas situações, a sintomatologia é pequena e pode ocorrer perda óssea sem que o profissional perceba. O autor escreveu também sobre a perfuração do seio maxilar na instalação de implantes. Se a perfuração for pequena, não acarretará maiores problemas, contanto que não seja prejudicada a fixação primaria dos implantes. Na falta de fixação primaria, o implante deverá ser removido e realizar um levantamento de seio maxilar. Para Michaels, Carr e Larsen (1997), a precisão dos conectores protéticos no implante é essencial, pois adaptações irregulares possibilitam o crescimento bacteriano, podendo gerar a perda da manutenção do selamento mucoso perimplantar, possibilitando a penetração de bactérias e seus produtos, levando à perda da osseointegração. Lindquist, Carlsson e Jemet (1997) afirmaram que o tabagismo é uma variável clinica importante, que afeta negativamente as partes moles, sobretudo o sucesso da osseointegração em todas as etapas do tratamento com implantes. Os pacientes que param de fumar durante o tratamento tem um melhor prognóstico do que os pacientes que continuam fumando, porém tem um prognóstico pior em relação aos pacientes que nunca fumaram. Concluíram que a interrupção da nicotina por uma semana antes da cirurgia e dois meses após aumenta a adesão plaquetária e a viscosidade sanguínea, assim as chances de sucesso aumentam para esses pacientes. Takeshita, Iyama e Ayukawa (1997) estudaram pacientes portadores de diabetes que foram submetidos à cirurgia para implantes. Nos estudos, eles

17 16 concluíram que o processo de reparo no paciente diabético é frequentemente mais lento, especialmente devido a alterações vasculares, quimiotáxicas e fagocíticas. Os mecanismos pelos quais os diabéticos descompensados podem diminuir o índice de osso em contato com o implante podem ser múltiplos: diminuição de cálcio no sangue, aumento da concentração de cálcio e fosfato na urina pela produção diminuída de colágeno. O estado de hiperglicemia leva um aumento de secreção do hormônio da paratireoide, o qual estimula a atividade dos osteoclastos. Segundo Mombelli, Busser e Lang (1998), perimplantite é um processo inflamatório com perda de osso de suporte ao redor dos implantes em função, e mucosite perimplantar a inflamação reversível dos tecidos moles que circundam os implantes. O autor ainda ressaltou, que o sucesso do implante está em obter e manter o selamento do tecido mole perimplantar à superfície do mesmo, pois a ruptura deste selamento possibilita a migração apical do epitélio juncional, a reabsorção óssea e a formação da bolsa perimplantar. Destacaram que a etiologia das perimplantites é multifatorial, podendo ser gerada por fatores específicos e pela resposta imunológica individual. Esposito, Hirsch e Lekholm (1999) ressaltaram, que para o tratamento da perimplantite, deve-se controlar a infecção, a cicatrização prejudicada e a sobrecarga. O tratamento deve ser iniciado rapidamente, incluindo a combinação de antibioticoterapia sistêmica ou local, desbridamento cirúrgico e limpeza das fixações, ressecção e regeneração, à partir de procedimentos de regeneração óssea guiada ou enxertos ósseos autógenos ou alógenos. Destacaram a necessidade de informar ao paciente, que este comunique qualquer sintoma adverso como: dor, sensibilidade à pressão, edema, secreção purulenta, mobilidade dos componentes da fixação entre outros. Souza Pinto. (1999) destacou que se ocorrer a exposição do parafuso de cobertura, logo após a cirurgia de instalação, deve-se buscar o recobrimento ou uma nova sutura. Apontou para a possibilidade de perfuração tardiamente da mucosa que recobre o parafuso, devido a úlceras sob a prótese total e granulomas remanescentes das suturas. Ressaltou que a exposição do parafuso de cobertura é mais evidente nas primeiras seis semanas. Afirmou que após este período, a exposição não altera o prognóstico do implante.

18 17 Van Steenberghe (1999) analisou os principais fatores que leva à perda óssea marginal ao redor dos implantes, e verificou que a sobrecarga oclusal representa um risco para longevidade dos implantes, provocando microfraturas na interface implante/osso. Ressaltou, também, que nos indivíduos dentados, que apresentam bolsas em torno dos dentes, as mesmas comportam-se como reservatório de bactérias, que podem provocar reações inflamatórias dos tecidos periimplantares, principalmente para implantes com superfície tratada. Concluiu que as principais causas, que levam a perda progressiva do osso marginal, são representadas pela sobrecarga oclusal e a infecção periimplantar. Segundo Contigiani (2000a), o desenvolvimento da perimplantite assemelhase à periodontite. Ressaltou que a remoção do biofilme bacteriano propicia o controle da infecção e o restabelecimento do tecido, destacando que os tecidos perimplantares e periodontais apresentam capacidade de combate similar à inflamação, porém, à medida que a infecção se alastra, as barreiras perimplantares apresentam menos resistência do que os tecidos periodontais. Apontou, também, que uma lesão ao redor da fixação, pode desenvolver-se mais rapidamente e ser mais profunda do que ao redor do dente natural, pois não há barreiras naturais como nas uniões de tecido conjuntivo da dentição natural, e a superfície de titânio acumula mais biofilme bacteriano que o dente natural, devido à alta energia livre na superfície do metal. Meffert (2000) relatou que para obtermos sucesso na instalação de implantes, devemos estar atento ao aquecimento ósseo durante o preparo do alvéolo. Uma temperatura acima de 45º C é altamente nociva ao tecido ósseo. Durante o preparo da loja cirúrgica, deve-se dar um intervalo de 40 segundos entre as trocas das brocas a fim de diminuirmos a temperatura óssea. Para evitar-se o aquecimento, recomenda-se o uso de borcas sequenciais novas, uma copiosa irrigação e que a velocidade das perfurações não ultrapasse rpm. Para Contigiani (2000b), são os fatores etiológicos secundários da perimplantite, o tipo de superfície da fixação, o modo de fixação da supra estrutura, a cicatrização dos tecidos moles, a união entre o pilar e a fixação, dentre outros. Ressaltou, ainda, que a área de união do pilar de fixação pode ser um local propício de perimplantite, o mesmo ocorrendo com próteses cimentadas, que poderiam exibir maiores índices de perimplantite do que as próteses parafusadas. Destacou que o

19 18 fumo, o estresse, a osteoporose, o uso de medicamentos e fatores hormonais, também podem aumentar o probabilidade de perimplantite. O Mahony, Bowles e Woolsey (2000) ressaltaram que a sobrecarga pode contribuir para uma extensa perda da crista óssea alveolar. Tais perdas são muitas vezes observadas ao redor de falhas tardias em implantes dentários. Um alto risco de sobrecarga traumática ocorre com a restauração de um implante posterior, porque ela, por si só, é usualmente mais extensa que o implante, criando um potencial para um efeito de cantilever com grandes momentos de flexão. Também avaliaram os efeitos simulados de cargas axiais e não axiais com relação ao stress, na interface osso implante, e verificaram que as cargas não axiais, resultaram em grande aumento de stress compressivo dentro da cortical da crista óssea, no lugar onde a carga foi aplicada, e similar aumento de stress de tensão no lugar oposto a carga. Destacaram que o desenho dos implantes apresentavam locais favoráveis ao acúmulo de biofilme, geralmente na interface implante conector, interface prótese conector protético, sobre a superfície do conector, no implante e na prótese. Destacaram também, que o tamanho da fenda implante e conector contribui para o acúmulo de biofilme. Carlsonn, Lindquist e Cobb (2000) estudaram a perda óssea perimplantar a longo prazo, em indivíduos tratados com próteses fixas implanto suportadas. Para tanto, avaliaram 44 indivíduos edêntulos, por um período de 15 anos. O nível ósseo perimplantar foi mensurado por meio de tomadas radiográficas intra bucal. A média de perda óssea marginal, ao redor dos implantes, foi inferior a 1 mm por um período de 10 anos. Destacaram, que houve maior quantidade de perda óssea nos fumantes, não havendo diferença significativa quando comparada a maxila e mandíbula. Figueiredo (2002) afirmou que as doenças perimplantares podem ser definidas como sendo, a reação inflamatória que ocorre nos tecidos perimplantares. Já mucosite perimplantar é uma reação inflamatória reversível presente em tecido mole. A perimplantite envolveria as reações inflamatórias com perda de osso de suporte. Destacou que os exames clínicos visando observar a mobilidade da fixação, a presença de supuração, com observância dos índices de sangramento e profundidade da bolsa, são fatores importantes e que visam detectar possíveis perdas ósseas na crista alveolar.

20 19 Farzad, Andersson e Nyberg (2002) analisaram se o diabetes poderia estar relacionado à predisposição à perimplantite. Para tanto, foram analisados 782 indivíduos submetidos ao método Bränemark para edentulismo parcial ou total com pontes suportadas por fixações. Observaram 25 indivíduos (3,2%) com diabetes antes da inserção das fixações. Obtiveram a taxa de sucesso de 96,3% durante o período de cicatrização e 94,1% um ano após a cirurgia. Concluíram que os diabéticos que se submeteram a tratamento com implantes, não demonstraram uma taxa mais alta de perimplantite do que na população normal, quando a diabetes encontrar-se controlada e estabilizada. Para Yonn, Misch e Wang (2002), o sucesso de uma osseointegração é altamente dependente da integração entre o implante e os tecidos duros e moles. A perda precoce da crista óssea marginal é geralmente observada no primeiro ano de função, seguida de uma perda mínima em torno de 0,2mm, anualmente, nos anos seguintes. Concluíram que seis fatores etiológicos são responsáveis por esta perda: trauma cirúrgico, sobrecarga oclusal, perimplantites, tamanho dos espaços na interface, espaço biológico e modulação da crista do implante. Berglundh, Persson e Klinge (2002) verificaram que os principais tipos de complicações relatadas são: perda de implantes, distúrbios sensoriais, complicações de tecido mole, perimplantite, perda óssea maior que 2,2 mm, fratura do implante e complicações técnicas relacionadas aos componentes e supra estruturas. Observaram que a perda de implantes antes da carga funcional é esperada, em aproximadamente, 2,5% de todos os implantes instalados. Salientaram que perdas de implantes, já em função, ocorrem em aproximadamente 2% a 3% dos implantes que suportam prótese fixas, enquanto nas terapias de overdentures, pode-se esperar uma perda de 5% dos implantes no período de mais de cinco anos. Scwartz (2002) relatou que pacientes fumantes tiveram uma maior incidência de complicações do que os não fumantes. O tabagismo reduz a vascularização óssea, diminui a atividade dos leucócitos, resultando em baixa mobilidade, índice diminuto de migração quimiotáxica e atividade fagocítica reduzida. Estas condições contribuem para a diminuição da resistência a inflamações e infecções e o comprometimento do potencial de cicatrização. Caso o paciente pare de fumar, há uma melhora no aporte sanguíneo e nas condições gerais em poucas semanas, diminuindo o risco de complicações pós-cirúrgicas.

21 20 Morris, Ochi e Plezia (2004) avaliaram 1500 implantes no período compreendido da instalação até três a cinco anos, após a mesma. Nestes utilizou-se profilaxia antibiótica. Os autores verificaram que o uso de antibiótico, terapia preventiva, não apresentou índices melhores de sucesso, quando comparados aos casos que não utilizaram a profilaxia antibiótica. Concluíram que não há vantagens em indicar cobertura antibiótica nas cirurgias de fixação de implantes. Ranali et al. (2005) escreveram que a infecção marginal crônica progressiva ao redor dos implantes gera perda progressiva dos tecidos perimplantares, levando a perda óssea. Também afirmaram que a perimplantite é muito similar à periodontite e, a colonização bacteriana segue o mesmo padrão. Afirmaram que há indicação de antibióticos quando da inserção de implantes. Para Bottino et al. (2005) é de fundamental importância diagnosticar a perimplantite em seu estágio Inicial, de tal forma que seja permitida uma intervenção antes que parte importante do osso de suporte seja perdida. O tratamento dos sítios do implante dentário é de alguma maneira, semelhante àqueles dos dentes naturais, posto que o objetivo precípuo é prevenir o aparecimento e desenvolvimento de uma microbiota patogênica que, não sendo convenientemente tratada, conduzirá a reabsorção do osso de sustentação. Para Ferreira et al. (2006), o diagnóstico e o tratamento das lesões perimplantares observados na literatura são semelhantes aos das doenças periodontais, porém em especial na terapia perimplantar, as curetas de plástico são preconizadas devido as alterações causadas na superfície dos implantes. Mengel et al. (2007) realizaram um estudo retrospectivo de 10 anos avaliando clinica, microbiológica e radiograficamente a taxa de sucesso de implantes realizados em pacientes que receberam tratamento para periodontite agressiva generalizada e pacientes que apresentavam saúde periodontal. Foram incluídos no estudo cinco pacientes com periodontite agressiva generalizada e cinco pacientes com saúde periodontal que receberam um total de 43 implantes. Os pacientes com periodontite tratada apresentaram índices de inflamação gengival, profundidade de sondagem e perda de inserção significativamente maiores que os saudáveis do ponto de vista periodontal. Após 10 anos, a taxa de sobrevivência dos implantes nos pacientes saudáveis era de 100,0% contra 83,3% nos portadores de periodontite.

22 21 Este estudo demonstrou que pacientes parcialmente edêntulos que haviam recebido tratamento para periodontite agressiva generalizada podem ser reabilitados com sucesso através de implantes osseointegrados. Entretanto, a perda óssea e de inserção nestes implantes foi maior do que no grupo de indivíduos periodontalmente saudáveis. Segundo Parente et al. (2007), o objetivo primário do tratamento da perimplantite é a estabilização do processo patológico. Secundariamente, busca-se a recuperação dos tecidos visando a manutenção do implante em função. O sucesso do tratamento da perimplantite está relacionado com os seguintes fatores: prevenção da infecção aguda, estabilidade mecânica da ferida com a manutenção de um coágulo sanguíneo preenchendo o defeito ósseo, criação de uma superfície do implante condutiva a formação óssea e criação de uma barreira que impeça o crescimento do tecido conjuntivo no interior do defeito ósseo. Francio et al. (2008), em sua revisão de literatura, verificaram que estão entre as principais modalidades de tratamento das perimplantites o uso de antissépticos bucais, antibioticoterapia, raspagem não cirúrgica e raspagem cirúrgica, enxertos ósseos, membranas, tratamentos combinados entre enxertos ósseos e laserterapia. Na grande maioria dos estudos, foram utilizadas associações entre as diferentes técnicas com sucesso na maioria absoluta dos casos, independentemente do tratamento utilizado. Fransson, Wennstron e Berglundh (2008) afirmaram em seu estudo que sondagem ao redor do implantes representa uma boa técnica para se avaliar a saúde ou doença da mucosa perimplantar. Pacientes fumantes demonstraram um maior índice de sangramento em sondagem, mais sinais clínicos de inflamação e maior perda óssea radiograficamente quando comparada com não fumantes. Jung et al. (2008), confirmaram em seu estudo que não existe diferença entre prótese parafusada e cimentada quanto a complicações biológicas do implante. O impacto da microflora dental parece ser mais importante do que o tipo de fixação das próteses para o sucesso do implante. Canullo et al. (2009), avaliaram retrospectivamente a taxa de sobrevivência longitudinal de implantes em 412 pacientes, sendo 248 homens e 164 mulheres. Os resultados deste estudo são encorajadores, uma vez que a taxa de sobrevivência e

23 22 sucesso foi adequadamente estimada em 96,64%, mas com vantagens superiores para mandíbula (97,2%), contra 96,2% na maxila. Não foram encontradas diferenças significativas entre os carregamentos imediatos e tardios. As taxas de sobrevivência e sucesso dos implantes instalados tardiamente são de 96,3% em mandíbula e 96,5% em maxila e, com carregamento imediato, as porcentagens são de 97,1% em mandíbula e 97,7% em maxila. Estes dados sugerem que o desempenho geral não foi significativamente diferente entre os implantes com carregamento imediato e os implantes com procedimento cirúrgico de dois tempos (tardio). Matos (2010) relatou que o desenvolvimento de implantes dentários osseointegrados para reabilitação bucal revolucionaram as possibilidades para pacientes parcial ou totalmente desdentados, elevando a autoestima dos mesmos por meio da melhora na estética do sorriso. O autor relatou que o acompanhamento clínico e radiográfico ao longo prazo de pacientes submetidos a implantes dentários é necessário, incluindo o retorno para a avaliação da higiene bucal e das condições de saúde, pois, assim, a possibilidade de falha pode ser minimizada. Ferreira et al. (2010) compararam o comportamento clínico de implantes osseointegraveis ativados imediatamente após a cirurgia com implantes ativados após 90 dias de instalação. Foi realizado um estudo retrospectivo em 38 pacientes na faixa etária entre 30 e 80 anos, que receberam quatro ou cinco implantes cilíndricos na região da mandíbula. Os pacientes foram divididos em dois grupos. O grupo A: reabilitação oral com prótese fixa provisória imediatamente após a instalação dos implantes dentários e grupo B: reabilitação oral com prótese fixa definitiva colocada 90 dias após a instalação dos implantes dentários. Os autores concluíram que houve maior índice de insucesso nos implantes submetidos à função imediata.

24 23 4 DISCUSSÃO Há hoje em dia implantes de um estágio (carga imediata) e de dois estágios, onde o implante permanece sem função até a efetiva osseointegração. Para ambas as situações, podem ocorrer uma osseointegração deficiente, ou seja, não se forma tecido ósseo ao redor de toda a fixação, ou pode até mesmo não ocorrer a osseointegração. Ferreira et al. (2010) concluíram que houve maior índice de insucesso nos implantes submetidos a função imediata. A comunidade cientifica tem buscado, incessantemente, controlar e identificar todas as variáveis que podem prejudicar e ou mesmo impedir a efetiva osseointegração. Todavia, a implantodontia nos moldes atuais é uma área da Odontologia relativamente nova, e há ainda muitas situações que geram controvérsias (CANULIO et al., 2009). Também se deve destacar os problemas que podem levar a não osseointegração no pós-operatório, tais como a falta de um perfeito imbricamento mecânico, entre a fixação e o osso, permitindo a ocorrência de micro movimentos, presença de contatos prematuros, problemas relativos à oclusão. A distribuição de forças de forma igual por toda a estrutura do implante também é apontada, bem como, o controle das forças oclusais geradas pelo implante (ZARB; ALBREKTSSON 1991). Inúmeros pesquisadores (BALSHI. 1989; SPIEDERMANN, DONATH e HASSEL 1995b; BERT 1995; MOMBELLI, BUSER e LANG 1998; ESPOSITO, HIRSCH e LEKHOLM 1999; CONTIGIANI 2000ª; FIGUEIREDO 2002; FARZAD, ANDERSSO E NYBERG 2002; RANALI et al. 2005; BOTINO et al. 2005; FERREIRA et al. 2006; PARENTE et al. 2007; FRANCIO et al. 2008) concordaram que outro fator que pode ocasionar insucesso na implantodontia são as perimplantites. Para evitá-las devemos ter um ótimo controle da assepsia dos profissionais envolvidos na cirurgia, uma descontaminação intra e extra bucal do paciente, usar implantes cuja esterilibilidade seja confiável, uso de antibióticos e clorexidina 0,12%. O diagnóstico e tratamento das lesões perimplantares observados na literatura são semelhantes aos das doenças periodontais, porém na doença perimplantar, as curetas de plástico são preconizadas devido as alterações

25 24 promovidas na superfície do implante quando se usa metal. Em casos onde haja presença de perimplantite instalada com fistulas e mobilidade do implante, ele deverá ser removido, a fim de evitar o aumento da perda óssea. Alguns autores (BERT 1995; RIBEIRO, REICHENBACK 1995; ESPÓSITO, HIRSCH E LEKHOLM 1989) escreveram que a dor é decorrente ao trauma cirúrgico, portanto quanto maior a habilidade do profissional e menor o tempo cirúrgico, as chances de dores pós-operatórias são menores. Devemos nos atentar que dores constantes podem ser sinais de infecções. Lesões nos nervos ou dentes vizinhos, nesses casos um exame clínico e radiográfico nos ajudarão a esclarecer as possíveis causas de dor. Alguns autores concluíram que quando temos a exposição precoce do parafuso de cobertura, nossa atenção deve ser redobrada para descobrirmos as causas, pois isso somente ocorre por imperícia profissional, instalando o implante acima da crista do rebordo ou por falta de higiene do paciente (BRÄNEMARK, ZARB, ALBREKTSSON, 1997; BERT, 1995; e SOUZA PINTO et al., 1999). O enxerto de tecido gengival é uma solução de tratamento, porém a simples orientação sobre higiene oral e o controle mensal do paciente, por ser utilizada nesses casos. Outros (RIBEIRO, REICHENBACK, 1995; BERT, 1995 e TOLMAN, LANEY, 1993) concluíram que ao realizarmos uma cirurgia para instalação de implantes, devemos ter um bom exame radiográfico, de preferência tomografia computadorizada para conhecermos a posição do nervo alveolar inferior. Nos casos posteriores de mandíbula, a anestesia deverá ser, de preferência, infiltrativa e na região entre os mentuais, os mesmos deverão ser expostos, evitando qualquer tipo de lesão. A parestesia consiste em alguma injuria ao nervo. Geralmente a normalidade retorna no prazo de duas semanas, pois é o tempo em que o hematoma interno regride, mas nos casos de lesões mais sérias, onde houve rompimento da fibra nervosa, a parestesia poderá ser permanente, onde nenhum tratamento parece ser capaz de reverter a situação. O countersink é extrema importância no preparo cirúrgico, sua finalidade é acomodar a plataforma do implante, todavia deve-se tomar muito cuidado, pois um excessivo countersink poderá destruir a cortical superior, interferindo na adaptação dos implantes (WORTHINGTON et al. 1987; ZARB; SMITH 1989). Segundo alguns autores o cigarro também deve ser encarado como fator de possível insucesso, pois ele interfere na vascularização óssea, diminuindo

26 25 atividades das células de defesa do organismo, aumentando a possibilidade de infecção e dificuldade de cicatrização. Para os autores o cigarro não deve ser uma contra indicação absoluta, porém os pacientes devem ser informados que existe um maior risco de insucesso (BALSHI, 1989; LINDQUIST, CARLSSON, JEMET 1997; SCWARTZ 2002; FRANSSON, WENNSTROM, BERGLUNDH 2008). Todas estas intercorrências podem dar-se de maneira isolada e pontual, bem como, agir de forma associada entre os fatores, dificultando a identificação destes, sendo quase que impossível controlar todas as variáveis envolvidas no processo. Como alternativa, sugere-se que haja um acompanhamento radiográfico, bem como, que todas as possibilidades de fracasso na osseointegração sejam alertadas aos indivíduos que receberão os implantes. A perda de um ou mais implantes, por falta de osseointegração, gera insatisfação que pode inviabilizar a reposição dentária, bem como a relação existente entre o cirurgião-dentista e o paciente. Deve-se ainda destacar, que não se encontrou mecanismos alternativos que permitam a intervenção no processo de osseointegração, quando se detecta que o osso não está sendo, uniformemente, formado ao redor dos implantes em tomadas radiográficas periapicais, permitindo-se que se promova a neo-formação óssea durante tal processo.

27 26 5 CONCLUSÃO Após a análise da literatura é lícito concluir: 1- As causas de insucesso nos implantes dentários deve-se a diversos fatores, como por exemplo: mau planejamento, indicação errônea de tratamento, complicações cirúrgicas, contatos prematuros e bactérias presentes no biofilme dentário, não existindo, na literatura, um consenso sobre qual é o verdadeiro motivo que leva ao insucesso dos implantes. 2- Para evitar os insucessos nos implantes, deve-se realizar uma boa anamnese, elaborar um minucioso diagnóstico, seguido de um meticuloso planejamento, realizando uma boa técnica cirúrgica e uma ótima proservação dos casos, com o efetivo controle de placa bacteriana e controle radiográfico.

28 27 REFERÊNCIAS ALBREKTOSSON, T; ZARB, G; WORTHINGTON, P; ERIKSSON, AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int. J. Oral Maxillofac Implants. 1986, v.1, n.1, p BALSHI, TJ. Preventing and resolving complications with osseointegrated implants. Dent Clin North Am. 1989, v. 33, n. 4, p BERGLUNDH, T.; PERSSON, L.; KLINGE, BA. A systematic review of the incidence of biological and technical Complicaciones y fracassos em implantes osteointegrados. Barcelona, Espanha: (s.n); 1995.complications in implant dentistry reported in propective longitudinal studies of at least 5 years. J. Clin Periodontal n. 29 p BERT, M. Complicaciones X fracassos em implantes osteointegrados. Barcelona: Edelberg: 1995 BOTTINO, MC; TORTAMANO, IP; VALANDRO, LF; NETO TORTAMANO, P. Periimplantite: uma abordagem Terapêutica. JBC J Bras Clin Odontol Integr v. 9, n. 48, p BRÄNEMARK, PI; ZARB, GA; ALBREKTSSON T. Protesis tejido integradas: la osseointegración em la odontologia clínica, Berlin; Quintessence; p CARLSSON, GE; O MAHONY A.; COBB, CM. Long-term marginal peri-implant bone loss inedentulous patients. Int J Prosthodont 2000; v. 13, n. 4, p CANULLO, L; CICCHESE, P; SISTI, A; FRANCISCHONE JR, CE; FRANCISCHONE, CE; VASCONELOS, LW; HEINEMANN, F. Análise clínica retrospectiva (4 6 anos) dos implantes P-1 Bränemark Philosophy, Revista ImplantNews, (5), p CONTIGIANI, N. Etiologia de las enfermidades periimplantares. Rev. Pilares, 2000a; v. 8, n. 4, p , mar. CONTIGIANI, N. Etiologia de las enfermidades periimplantares. Rev. Pilares, 2000b; v. 9, n. 4, p , set. ESPOSITO, M; HIRSCH, J; LEKHOLM, U. Differential diagnosis and treatment strategies for biologic complications and failing oral implants: a review of the literature. Int J Oral Maxillofac Implants 1999; v. 1, p FARZAD, P; ANDERSSON, L; NYBERG, J. Dental implant treatment in diabetic patients. Implant Dent v. 11, n. 3, p

29 28 FERREIRA, RCQ; KUGUYMIA, RN; LINS, RAU; RODRIGUES, RA. Abordagem clínica da periimplantite. Rev. Bras, Implantodont Prótese Implant. 2006, v. 13, n. 51, p FERREIRA, LCP; BRITO, CR; LEHN, CN; SIQUEIRA, JTT. Avaliação de implantes osseointegráveis submetidos à função imediata comparados à função tardia, Revista ImplantNews, 2010, 7(1), p FIGUEIREDO, CMS. Doença periodontal em fixações osseointegradas. Disponível em: Acesso [2002 set 13]. FRANCIO, L; SOUSA, AM; STORRER, CLM; DELIBERADOR, TM; SOUSA, AC; PIZZATTO, E. Tratamento da periimplantite: revisão da literatura. Ver. Sul-Bras. Odontol. 2008, ago, v. 5, v. 2, p FRANSSON, C; WENNSTROM, J; BERGLUNDH, T. Clinical characteristics at implants with a history of progressive bone loss. Clin Oral implant Res. 2008, v. 19, p JUNG, RE; PJETURSSON, BE; GLAUSER,R; ZEMBIC, A. A systematic review of the 5 year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Implant Res. 2008, v.19, p LINQUIST, LW; CARISSON, GE; JEMET, T. Association between marginal bone loss around osseointegrated mandibular implants and smojing. A 10 years fallow-up study. J Dent Res. 1997, v.76, n.10, p MAEGLIN, BK. Stilungnahme zur problematic der zahnärztichen. In: Strub JG, Schärer P. Schwerpunkte in der oralen implantologia un rekonstruktion. Belim: Quintessenz; MATOS, GRM. Fatores que influenciam no sucesso ou falha de implantes dentários. Revista Dental Press de Periodontia e Implantodontia, 2010, Jul-Ago-Set, v. 4, n.3. MEFFERT, RM. Manutenção dos implantes dentários. In: Misch CE. Implantes dentários contemporâneos. São Paulo, Ed. Santos, 2000, p MENGEL, R; BEHIE, M; FLORES DE JACOBY, L. Osseointegrated implants in subjects treated generalized agressive periodontis: 10-year results of a prospective, long-term cohort study. J. Periodontol. 2007, v. 78, n. 12, p MICHAELS, GC; CARR, AB; LARSEN, PE Effect of prosthetic superstructure accuraly on the osseointegrated on the osseontegrated implant boné inferface. Oral Surg Oral Med Bucal Pathol Radiol Endod, 1997 v.8, n. 3, p MOMBELLI, A; BUSER, D; LANG, NP. Colonization of osseointegrated titanium

30 29 implants in edentulous patients. Oral Microbiol Immunol, 1998, v. 3, p MORRIS, HF; OCHI, S; PLEZIA, R. Part III: The influence of antibiotic use on the surviral of a new implant design. J Oral Implant, 2004 v.30, n. 3, p O MAHONY, A; BOWLS, Q; WOOLSEY, G. Stress distribuition in the singleunit osseointegrated dente implant: finite analices of axial and off-axial loading. Implant Dent, 2000, v.9, n.3, p , v. 4, n. 4, p PARENTE, EV; GIL, JN; KLEIN, RF; TRENTINI, N. Periimplantite: revisão da literatura. ImplantNews RANALI, J; ANDRADE, ED; GROPPO, FC: VOLPATO, MC; RAMAACCIATI, JC. Uso de antimicrobianos em implantodontia. Implant News, 2005, v. 3, n.5, set-oct, p RIBEIRO, AL; REICHENBACH, M. 100 Problemas e Soluções em Implantodontia. 2ª Ed. Curitiba, Odontex, SALONEN, MA; OIDARINEN, K; VIRTANEN,K. Failures in the osseointegration of endosseous implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 1993, v.8, n.1, p SCHWARZ, MS. Mechanical complications of dental implants. Clin Oral Implants Res n. 11, p SOUZA PINTO, AV. Fatores de risco, complicações e fracassos na terapêutica com implantes osseointegrados. Atualização na Clínica Odontológica. São Paulo; Artes Médicas; 1999, p SPIEKERMANN, H; JANSEN, VK, RICHER, EJ. A 10-year follow-up of IMZ and TSP implants in the edentulous mandible using bar-retained overdentures. Int J Oral Maxillofaac Implants 1995 a, v.10, n.2, p SPIEKERMANN, H; DONATH, K; HASSEL, TM. Color atlas of dental medicine: implantology, 1995b, v.1, p TAKESHITA, F; IYAMA, S; AYUKAWA,Y. The effects of diabetes on the interface between hydroxyapatite implants and bone in rat tibia. J Periodontol 1997, v. 68, n.2. p TOLMAN, CE; LANEY, WR. Tissue integrated dental porthesis: the first 78 months of experience at the malo clinic. Malo Clinic Proc. 1993, v. 68, p VAN STEENBERGHE, D. Influence of inflammatory reactions vs. Occlusal Loading on peri-implant marginal bone level. Adv Dent Res, 1999, v. 13, p

31 30 WORTHINGTON, P; CHALES, L. The Swedish system of osseointegrated implants: problems and complications encountered during a 4 years trial period. Int J Oral Maxillofac Implant. 1987, v. 2, p YONN, TJ; MISCH, CE; WANG, HL. The causes of early implant boné loss: myth or Science. J Periodontol, 2002, v. 11, p ZARB, GA, ALBREKTSSON, T. Osseointegration: a requiem for the periodontal ligament. Int J Periodont Rest Dent, 1991, V. 11, p ZARB, GA; SMITH, DE. Criteria for sucesso for osseointegrated endosseous implants. J Prosthed Dent. 1989, v. 62, n.5, p