Uso de drogas na Doença Renal Crônica: o que é de interesse do urologista

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1 Uso de drogas na Doença Renal Crônica: o que é de interesse do urologista Egivaldo Fontes Ribamar Serviço de Nefrologia Hospital Universitário Clementino Fraga Filho UFRJ >> Serviço de Nefrologia Hospital Federal de Bonsucesso Ministério da Saúde Pablo Machado Borela Serviço de Nefrologia Hospital Universitário Clementino Fraga Filho UFRJ Introdução A doença renal crônica (DRC) é considerada, atualmente, uma verdadeira epidemia em todo o mundo e um importante problema de saúde pública no Brasil. Constitui um grande risco para pacientes com diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares, doenças mais prevalentes na população idosa. A DRC consiste na presença de lesão renal com a consequente perda crônica e progressiva da função renal 1. Com o avançar da doença, os rins vão perdendo a capacidade de manter a homeostase do meio interno, até que, na fase mais avançada, o indivíduo deve ser indicado para a diálise ou o transplante, considerado o tratamento de escolha. A National Kidney Foundation (NKF), no documento Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), caracterizou a DRC com base em dois critérios principais 2 : Critério 1: Presença de lesão renal por um período maior ou igual a 3 meses, caracterizada por anormalidades estruturais ou funcionais, com ou sem diminuição da taxa de filtração glomerular () e manifestada por anormalidades patológicas ou marcadores de lesão, que incluem alterações sanguíneas, urinárias ou exames de imagem renal. Exemplo: um paciente com rins policísticos, observados na ultrassonografia (exame de imagem), mesmo com clearance de creatinina normal (> 90ml/min), tem DRC, pois tem marcador de dano renal (múltiplos cistos). Critério 2: Se a for menor que 60 ml/min/1,73 m2, por um período maior ou igual a 3 meses, com ou sem a presença de lesão renal documentada. 14 UROLOGIA ESSENCIAL V.5 N.1 JAN JUN 2015

2 Exemplo: um paciente com hipertensão arterial, com clearance de 50ml/min/1,73m 2, mesmo sem hematúria ou proteinúria, tem DRC, pois a está < 60ml/min/1,73m 2 ). Para ser considerado portador de DRC, o paciente deve ter um ou ambos os critérios citados. Em pacientes idosos, esta definição deve ser vista com mais cuidado, pois o próprio envelhecimento pode causar arterioloesclerose renal e redução fisiológica dos fluxos renais e da. Um paciente de 70 anos, por exemplo, com creatinina 1,0mg%, tem (CKD-EPI) de 76ml/min. Essa reduzida se deve à progressão própria da faixa etária e não a uma possível nefropatia crônica. Após os 40 anos, ocorre uma perda fisiológica, em média, de aproximadamente 1ml/min/ano da filtração glomerular. Tal observação é fundamental, pois esses casos estão muito presentes no meio urológico e são bastante sensíveis à agudizações da doença, a complicações clínicas e a atrasos na recuperação, ao serem submetidos a procedimentos cirúrgicos ou expostos a medicações potencialmente nefrotóxicas. Com base nesses critérios, a DRC foi classificada em 5 estágios, conforme a, com objetivo de uniformizar a conduta e facilitar o entendimento e a condução dos pacientes com nefropatia crônica, nos seus vários estágios (TABELA 1). TABELA 1 Estágios da doença renal 3, 4. crônica Estágio (ml/min/1,73m2) 1 90 (com um marcador de dano renal presente) A B <15 (fase dialítica) Epidemiologia da DRC A DRC tem uma enorme prevalência em pacientes com diabetes e hipertensão arterial, doenças crescentes, que comumente evoluem com alguma forma de nefropatia. As causas mais comuns de DRC em todo o mundo são o diabetes mellitus (DM), a hipertensão arterial (HAS) e as glomerulonefrites (GNC). No Brasil, dados oficiais da Sociedade Brasileira de Nefrologia revelam que hipertensão é a causa mais comum de DRC na fase dialítica. Os pacientes diabéticos, idosos e os familiares de pacientes com DRC prévia têm risco aumentado de desenvolver a DRC. Na maioria dos casos, a doença renal tem evolução progressiva, insidiosa e assintomática, até que a caia a valores baixos, como 30 ml/min/1,73m2, sendo necessária especial atenção na condução desses pacientes, pelo alto risco de agudização e complicações. Esses pacientes merecem muito cuidado na prescrição de drogas, especialmente anti-inflamatórios não hormonais (AINH), contrastes radiológicos, antibióticos nefrotóxicos, entre outras, assim como na realização de procedimentos invasivos, como cirurgias, em que há grande risco de piora funcional e ocorrência de distúrbios metabólicos, dificultando enormemente o tratamento. Como avaliar a função renal na prática Em qualquer paciente que será submetido a procedimento cirúrgico ou uso crônico de medicamentos, recomenda-se uma detalhada avaliação da função renal. Historicamente, a medida mais utilizada da filtração glomerular é a depuração ou clearance de creatinina na urina de 24 horas. O clearance de creatinina não é uma medida ideal, pois a creatinina, além de filtrada, sofre secreção nos túbulos renais. Apesar disso, é muito utilizado, devendo ser recomendado, especialmente nas situações em que as fórmulas de estimativa da são menos precisas, tais como 4 : - extremos da idade e do tamanho corporal; - estado nutricional ruim; V.5 N.1 JAN JUN 2015 UROLOGIA ESSENCIAL 15

3 IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO - pacientes obesos; - doenças musculoesqueléticas; - pacientes com paraplegia ou quadriplegia; - piora aguda da função renal; - ajuste de doses de medicamentos. Muitos pacientes urológicos, especialmente os idosos, enquadram-se bem nesse perfil, fazendo da urina de 24h um método importante e seguro para avaliar a função renal. Além da urina de 24h, várias fórmulas que estimam a têm sido utilizadas com grande frequência e precisão. Essas fórmulas utilizam dados demográficos e clínicos e as mais utilizadas atualmente são: a- COCKROFT-GAULT (CG)*: Publicada em 1976, usa a creatinina, o peso e a idade como variáveis 5. É a mais tradicional, fácil, rápida e pode ser obtida por cálculos manuais e em aplicativos. (ml/min) = (140 idade) x peso / (72 x creatinina sérica) * no sexo feminino, multiplicar o resultado final por 0,85 (devido à menor massa muscular da mulher) b- MDRD (Modification of Diet in Renal Disease): Publicada em 1999, é usada com maior acurácia em pacientes com <60ml/min/1.73m2 5. Quando a >60ml/min, a precisão é menor. Os cálculos geralmente são automáticos, gerados em calculadoras ou aplicativos, devido à complexidade da fórmula. (ml/min/1,73 m 2 ) = 186 x (creatinina sérica) - 1,154 x (Idade) - 0,203 x (0,742 se mulher) x (1,212, se de origem africana, considerado como raça negra em outras localidades) c- CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration): Foi publicada em 2009, usa as mesmas variáveis da MDRD, é mais precisa, especialmente em pacientes com >60ml/min/1.73m 2 5. Os cálculos são feitos geralmente em calculadoras ou aplicativos, devido à complexidade da fórmula. Atualmente é uma das fórmulas mais utilizadas pelos nefrologistas. Todas essas fórmulas podem ser recomendadas para avaliação da função renal, propiciando uma excelente correlação com a verdadeira, com rápida obtenção do resultado, importante para o estabelecimento de cuidados nos procedimentos ou medicamentos a serem utilizados. Manuseio de medicamentos e procedimentos urológicos em pacientes com DRChttp://g1.globo.com/concursos-e-emprego/ noticia/2014/07/marinha-abre-concurso-para-59-vagas-de-nivel-superior.html A utilização de medicamentos em pacientes com DRC é um problema complexo, difícil, e exige muita atenção na escolha da droga, nas doses e no tempo de uso. Essa dificuldade é determinada pela menor função renal, alterações metabólicas, retenção de sal e água e por distúrbios tais como acidemia e hipercalemia, que causam maiores riscos para o paciente. A anemia pela deficiência de eritropoetina também está presente na maioria dos casos mais avançados. Além disso, pacientes com DRC são particularmente propensos a desenvolver hiponatremia aguda, às vezes severa, seja por absorção de soluções isotônicas, reposição de soluções hipotônicas na veia e por secreção inapropriada do ADH, fenômenos possíveis em cirurgias, especialmente nos idosos ou com DRC prévia. A escolha de medicamentos deve ser criteriosa, devendo-se considerar a biodisponibilidade, distribuição e a via de eliminação. Os pacientes com DRC habitualmente têm comorbidades e complicações que levam à necessidade de várias classes de medicamentos. Desta forma, é fundamental identificar a presença da DRC, 16 UROLOGIA ESSENCIAL V.5 N.1 JAN JUN 2015

4 IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO MULTIDISCIPLINARIDADE a causa e a medida da função renal, para, assim, avaliar a melhor opção, a menos tóxica e as doses a serem prescritas. Esses cuidados visam minimizar os efeitos adversos sistêmicos e a nefrotoxicidade, que causam muita dificuldade no manejo clínico ou cirúrgico do paciente. É comum na prática médica o uso de medicamentos, de quaisquer classes, sem essa observância, o que leva a frequentes iatrogenias, que poderiam ser evitadas. Classes de drogas potencialmente usadas na Urologia Anti-inflamatórios (AINH) Os AINH promovem inibição das prostaglandinas e interferem com a hemodinâmica renal, podendo causar redução da filtração glomerular. Embora sejam bem tolerados, são comumente associados a efeitos tóxicos, às vezes significativos. Nenhum dos AINH é totalmente seguro para pacientes com DRC. Os principais efeitos tóxicos ocorrem no trato gastrointestinal, fígado, rins, além da redução da adesividade plaquetária, predispondo a sangramentos, importantes em pacientes urológicos submetidos a procedimentos cirúrgicos que demandam uma boa hemostasia. Os AINH devem ser evitados quando houver déficit da função renal e, em pacientes idosos, que têm uma autoregulação renal limitada pela idade, o risco de toxicidade é maior. Em casos especiais, quando a prescrição for fundamental, avalia-se o risco vs benefício, devendo-se usar pelo menor tempo possível. Essas drogas podem levar à insuficiência renal aguda, geralmente reversível, por interferir na hemodinâmica renal e por reação de hipersensibilidade, causando nefrite tubulointersticial aguda, às vezes com necessidade de diálise. O uso crônico de alguns AINH pode causar síndrome nefrótica, principalmente por lesão mínima, nefrite tubulointersticial crônica e necrose de papila renal. Em pacientes submetidos à nefrectomia unilateral, os AINH podem ser usados, mas com cautela, pois podem levar à redução da e causar insuficiência renal aguda, especialmente em cursos mais longos. Uma vez documentada a DRC, com redução da, recomenda-se evitar esta classe de drogas ou utilizá-la com extremo cuidado (TABELA 2). TABELA 2 Ajuste de AINH comumente usados na prática clínica 7,8 Nome da droga Dose habitual Ajuste para função renal Cuidados especiais Tramadol mg VO / IV / SC cada 4-6h Se < 30ml/min, mg 12/12h Nunca exceder 400mg/ dia. máx 200mg/ dia Muito cuidado em idosos. Cetorolaco 10-20mg VO cada 4-6h 30-60mg IV, cada 6h máx 120mg/ dia Contraindicado DRC grave. Na DRC leve-moderada 10mg cada 6h (max 40mg) ou 15mg IM/IV, cada 6h (max 60mg) Usar por no máximo 5 dias. Não usar na DRC grave ou em casos de alto risco de lesão renal por depleção volêmica Cetoprofeno 50-75mg Não usar na DRC grave < 25ml/min, Alto risco de lesão renal Quando a for reduzida, 3-4 x dia max 150mg/ dia avaliar risco x beneficio Diclofenaco 50mg 2-3x dia Não usar na DRC pelo alto risco de piora renal Não recomendado em pacientes com disfunção renal V.5 N.1 JAN JUN 2015 UROLOGIA ESSENCIAL 17

5 IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO Diuréticos O uso de diuréticos deve ser cuidadoso, embora sejam drogas bastante úteis, particularmente os tiazídicos, muito utilizados na litíase urinária. Os diuréticos de alça, como a furosemida, podem causar depleção de volume, além de hipocalemia, hipercalciúria, hipernatremia e alcalose metabólica; os tiazídicos, como a hidroclorotiazida e a clortalidona, também podem causar hipovolemia, além de hipocalemia, hipercalcemia e hiponatremia, especialmente nos idosos, por estimular e potencializar a ação do ADH, com maior reabsorção de água. Ambos, uma vez que causam maior diurese, podem levar à acentuada depleção de volume e provocar piora funcional renal. Em paciente com litíase renal recorrente, por hipercalciúria, os tiazídicos são indicados e causam redução da excreção de cálcio urinário, minimizando a formação de cálculos. Os diuréticos de alça, como a furosemida, são contraindicados em pacientes com cálculos de cálcio por aumentarem a calciúria. Antibióticos Em geral, os antibióticos são bem tolerados em pacientes com DRC, mas alguns têm efeitos potencialmente nefrotóxicos, como os aminoglicosídeos, que podem levar à necrose tubular aguda. Outros antibióticos, como as penicilinas, cefalosporinas, quinolonas, sulfas e a nitrofurantoína, são seguros, embora haja restrições por potenciais efeitos nefrotóxicos (TABELA 3). Quando o paciente já tem DRC estabelecida ou avançada, em programa de diálise, a prescrição destas drogas é especialmente difícil, devendo ser cuidadosa, com a correção de doses, de acordo com a gravidade da doença. Contrastes Exames com contraste iodado são de risco para provocar ou agudizar a DRC prévia, especialmente em pacientes idosos, diabéticos, desidratados e aqueles com mieloma múltiplo. Esses casos devem ser avaliados individualmente e, caso seja essencial a execução do exame, deve-se preparar o paciente e esclarecer os riscos. A hidratação oral, com solução salina ou ringer, além do uso de N- -acetilcisteína, podem minimizar a piora da função renal, sendo recomendados. A ressonância nuclear magnética deve ser avaliada com cuidado nos pacientes com DRC, especialmente naqueles com doença avançada. O contraste da RNM, gadolínio, pode levar, em alguns casos, a uma doença denominada fibrose sistêmica nefrogênica, especialmente quando a for <15ml/min e em pacientes em diálise, devendo ser evitado. Não há consenso no uso de gadolínio para pacientes com entre 30-60ml/min, devendo ser avaliado o risco/benefício do exame sem contraste. Em pacientes com <30ml/min o risco é alto, devendo ser debatido com o paciente sobre os riscos 8. Hidratação venosa A hidratação venosa em cirurgias de pacientes com DRC deve ser feita respeitando-se a condição cardiovascular de cada indivíduo. Em geral, se a diurese é normal, apesar da DRC, não há restrição de volume. Quando o paciente é dependente de diálise ou com baixa diurese, a hidratação deve ser cuidadosa, para minimizar o risco de hipervolemia e edema agudo de pulmão. O uso de solução salina ou soluções balanceadas, como ringer, podem preservar a perfusão de órgãos nobres, como os rins, evitando a agudização da DRC. O uso de solução fisiológica a 0,9% em pacientes com DRC avançada pode piorar a acidemia e aumentar a concentração de potássio6. Historicamente, a solução de ringer com lactato tem sido evitada em pacientes com DRC avançada, em diálise, por conter potássio. Em recente estudo, feito com pacientes com DRC que realizaram transplante renal, observou-se que a reposição de ringer com lactado foi segura e relacionada com menor risco de hipercalemia e acidose metabólica que a solução salina 6. Ambas as soluções podem ser utilizadas em pacientes com DRC não dialítica, devendo-se ter cuidadosa monitorização da volemia, eletrólitos e distúrbios ácido-base. A hipercalemia, frequente tanto no pré como no pós-operatório de pacientes com DRC, deve ser monitorizada e corrigida, visando evitar complicações, como arritmias cardíacas. 18 UROLOGIA ESSENCIAL V.5 N.1 JAN JUN 2015

6 IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO MULTIDISCIPLINARIDADE TABELA 3 Antibióticos comumente usados em urologia 7,8 Nome Dose habitual Ajuste para >50 ml/min Ajuste para ml/min Ajuste para <10 ml/min Cuidados especiais Amoxicilina/ Clavulanato Ciprofloxacino / mg 2-3xdia mg 12/12h 100% 100% 50-75% Hepatotoxicidade Aumento GGT 12h 12-24h 24h Casos raros de IRA por hipersensibilidade Norfloxacino 400mg 12/12h 12h <30ml/min 24h <30ml/min 24h Alergias Nitrofurantoína Cefalotina mg 6/6h mg 6/6h 100% Evitar Evitar Hepatotoxicidade, Neurotoxicidade 6h 12h 12-24h Alergia e baixo potencial nefrotóxico Amicacina 5-7,5mg/Kg Cada 8-12h 8-12h h h 48h Ototoxicidade e alto risco nefrotoxicidade Ceftriaxona 1-2g 12-24h 24h 24h 24h Na DRC ou hepática dose máxima 2g/ dia Cefuroxima mg VO 12/12h mg IV / 8h 100% 100% 15mg/Kg 24h Alergia e baixo potencial nefrotóxico SMX / TMP / mg 12/12h VO 8-20 mg / Kg - TMP IV 6-12 horas 12h 15-30ml/min cada 24h <15ml/min Cada 48h Alergias, IRA, toxicidade medular Fosfomicina 3g VO dose única 3g cada 2-3 dias, 3 doses (ITU complicada) 3g cada 3 dias 21 dias (prostatite) 100% 100% 100% Atenção a reações alérgicas Soluções alcalinizantes O citrato de potássio é bastante utilizado na prática nefrourológica para o tratamento de litíase renal de qualquer etiologia. Esta droga aumenta a concentração de citrato na urina, um inibidor da litogênese, além de ser metabolizada em bicarbonato, aumentando o ph urinário, desejável em pacientes com litíase por ácido úrico, por melhorar a solubilidade do urato. Em pacientes com DRC, a reposição de citrato de potássio deve ser V.5 N.1 JAN JUN 2015 UROLOGIA ESSENCIAL 19

7 IMPLICAÇÕES DO GADOLÍNIO NO SISTEMA URINÁRIO feita com cautela, pelo risco de hipercalemia, principalmente em casos avançados da DRC. Está contraindicada em pacientes com <0,7ml/Kg/min ou na DRC avançada ou dialítica 8. O bicarbonato de sódio tem sido utilizado para tentar dissolver cálculos de ácido úrico e por aumentar o ph urinário, tornando a urina mais alcalina. Pode ser utilizado por via oral, na forma de pó, ou parenteral, de acordo com a concentração de bicarbonato sanguíneo. Em geral, não se dispondo da gasometria, pode-se repor cerca de 1mEq/Kg/dia (1mEq = 1ml de NaHCO3 a 8,4%), empiricamente. Em pacientes com DRC, recomenda-se cautela no uso de bicarbonato de sódio, especialmente com hipertensão não controlada, podendo causar excesso de sal e edema, com piora dos níveis pressóricos, indesejável nestes casos. REFERÊNCIAS 1. Romão Jr JE. Doença Renal Crônica: Definição, Epidemiologia e Classificação. J. Bras. Nefrol. Vol XXVI, N. 3 Supl. 1 Agosto K/DOQI - Clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification and stratification. Am, J, Kidney Dis. 2002; 39: Supl 2: S1-S Bastos MG, Kirsztajn GM. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encami nhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise: J. Bras. Nefrol. 2011; 33(1): Andrew SL, Lesley AI, Gary CC, John PF. Definition and staging of chronic kidney disease in adults. Up To Date; Set 5, Rule AD. The CKD-EPI Equation for estimating GFR from Serum Creatinine: Renal Improvement or More of the Same? Clin J Am Soc Nephrol 5: , Malley CO, Frumento RJ, Hardy MA, et al. A Randomized, Double- -Blind Comparison of Lactated Ringer s Solution and 0.9% NaCl During Renal Transplantation. Anesth Analg. 2005;100: Goldini F. Reajuste de drogas na insuficiência renal. Cap 46. hrms.ms.gov.br/controle. 8. Drug information. uptodate.com/contents/ UROLOGIA ESSENCIAL V.5 N.1 JAN JUN 2015