INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS MILENA FERNANDES BRAZ RENDEIRO PINOS DE FIBRAS DE VIDRO E DE CARBONO NA ODONTOLOGIA.

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRAS MILENA FERNANDES BRAZ RENDEIRO PINOS DE FIBRAS DE VIDRO E DE CARBONO NA ODONTOLOGIA. Manaus, 2010

2 MILENA FERNANDES BRAZ RENDEIRO PINOS DE FIBRAS DE VIDRO E DE CARBONO NA ODONTOLOGIA. Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Prótese Dentária do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO MANAUS, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista em Prótese Dentária. ORIENTADOR: Ms. Jonas Alves de Oliveira ORIENTADOR: Ms. Washington Leôncio Cornélio Neto Manaus, 2010

3 A Deus, pelo supremo amor e bênçãos derramados sobre nossas vidas; Aos familiares e amigos, que ofertaram seu apoio e carinho. A D e u s

4 AGRADECIMENTO A Deus, pelo dom da vida. A minha mãe Maria Leomar e ao meu irmão Manoel Fernandes, pelo amor incondicional. Ao Prof. Jonas Alves de Oliveira, pelo enriquecimento de suas orientações e correções neste trabalho. Aos professores e funcionários do curso, por sua dedicação. As amigas Fabiane, Giovanna, Janaina, Larissa, Leandra, Marja, Rainez, pela força e motivação essenciais para cumprir as etapas do curso. Aos pacientes que colaboraram para o nosso aprendizado.

5 A excelência não é um feito, é um hábito. Aristóteles A D e

6 RESUMO A odontologia contemporânea disponibiliza um grande arsenal de técnicas restauradoras, dentre as quais a utilização de pinos pré-fabricados de fibras de carbono e de vidro, aliada à evolução dos sistemas adesivos, em opção aos núcleos metálicos fundidos. Através de uma revisão da literatura, este trabalho se propõe a: avaliar as características de pinos préfabricados de carbono e de fibra de vidro que têm sido utilizados em dentes tratados endodonticamente e saber como e quando indicá-los. Por meio dos mais variados estudos sobre a utilização de pinos pré-fabricados de fibras de carbono e de vidro, pode-se observar que a reabilitação de raízes frágeis com esta técnica é perfeitamente racional, uma vez que esses materiais apresentam módulo de elasticidade próximo ao da dentina e possuem uma estética favorável, tornando assim, muito prática a sua indicação. Porém, como se trata de uma nova técnica, são necessários mais estudos laboratoriais e resultados clínicos longitudinais. Palavras-chave: Pinos intra-radiculares - fibra de vidro - fibra de carbono.

7 ABSTRACT Contemporary dentistry makes available a great arsenal of restoring techniques, among the ones which the use of carbon and glass prefabricated posts, allied to the evolution of the adhesive systems, in option to the core metal. Through a literature revision, this work intends the: to evaluate the characteristics of carbon and glass prefabricated posts that they have been used in teeth treated endodontically and knowledge as and when it indicates them. Through the most varied studies about the use of carbon and glass prefabricated posts, it can be observed that the rehabilitation of fragile roots with this technique is perfectly rational, once those materials present close elasticity module to the of the dentine and they possess a favorable aesthetics, turning like this, very practice her indication. However, as it is a new technique, it is necessary more laboratory and longitudinal clinical studies. Keywords: Intraradicular posts glass fiber carbon fiber.

8 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Módulo de elasticidade de estruturas biológicas e materiais restauradores...25

9 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT LISTA DE TABELAS 1 INTRODUÇÃO RETROSPECTIVA DA LITERATURA PROPOSIÇÃO DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 32

10 9 1 INTRODUÇÃO A odontologia restauradora visa restabelecer a estética e a função mastigatória dos dentes quando estruturas dentárias são perdidas devido a cáries ou fraturas. Freqüentemente, cáries extensas ou traumas no elemento dental levam a um comprometimento do órgão pulpar, originando a necessidade do tratamento endodôntico. Tais danos à estrutura dental estão associados, normalmente, a perda de tecido dentinário levando a necessidade da utilização de coroas para a reabilitação estética e funcional do dente (Baratieri et al., 2001). Os dentes tratados endodonticamente são normalmente mais frágeis, devido a perda de estrutura dental, cáries, preparação cavitária, instrumentação do canal radicular e diminuição da umidade dentinária que resulta na alteração de resiliência do dente e o torna mais susceptível a fraturas. Portanto, dentes despolpados necessitam ser restaurados com técnicas e materiais que protejam a estrutura dental remanescente e gerem ancoragem para a coroa em relação ao remanescente dentário (Albuquerque, 2003). Devido a redução tecidual ocorrida no elemento dentário, a utilização de pinos intra-radiculares em dentes tratados endodonticamente tem como principal indicação a retenção e a estabilidade da futura restauração protética quando a estrutura coronária for insuficiente (Estrela; Figueiredo, 1999). O processo de fundição dos metais possibilitou um grande avanço na Odontologia. Durante vários anos, a restauração de dentes desvitalizados com extensa perda coronária tinha os núcleos metálicos fundidos como única alternativa para reter uma coroa.

11 10 Com o passar dos anos, surgiram técnicas diferenciadas, que utilizam pinos préfabricados substituindo os núcleos metálicos fundidos convencionais. Através destas foi possível a racionalização de passos clínicos e a diminuição de custos, visto que este sistema é de utilização imediata, não necessitando de etapa laboratorial para sua confecção (Mazzoccato et al, 2006). A introdução no mercado de pinos pré-fabricados reforçados por fibras determinou uma mudança importante na reconstituição coroa-raiz. A partir disso, buscou-se um material que se aproximasse, do ponto de vista mecânico, às características do tecido dentário perdido. Dessa maneira, esse novo sistema de pinos pré-fabricados trouxe grandes avanços, principalmente nas propriedades mecânicas, como a elevada resistência à flexão e o módulo flexural próximo ao da estrutura dentária. Outra característica observada, é que esses pinos apresentam um baixo módulo de elasticidade, dessa forma quando incide uma carga sobre a estrutura radicular o estresse é minimizado e também ocorre uma melhor absorção das tensões entre pino e raiz, diminuindo o risco de fraturas radiculares (Mezzomo; Suzuki, 2006). A odontologia contemporânea disponibiliza um grande arsenal de técnicas restauradoras, dentre as quais a utilização de pinos pré-fabricados de fibra (carbono e vidro) aliada à evolução dos sistemas adesivos, em opção aos núcleos metálicos fundidos. Na medida em que são requisitados para as mais diversas aplicações, novos modelos e materiais estão sendo oferecidos e desenvolvidos para que haja uma satisfatória reabilitação dos dentes despolpados (Damázio, 2008). Esta monografia trata de uma revisão literária dos pinos de fibras de vidro e de carbono atualmente indicados como alternativa estética aos convencionais núcleos metálicos fundidos.

12 11 2 RETROSPECTIVA DA LITERATURA Christensen, em 1998, afirma que quando mais da metade da coroa dental de um dente despolpado estiver destruída é necessário o uso de um pino. Descreve que os pinos pré-fabricados apresentam maior facilidade de preparação e instalação, além de possuírem características que lhes oferecem maior retenção e melhor distribuição de forças em relação aos núcleos metálicos fundidos. Cita duas funções principais atribuídas a esses pinos: aumentar a resistência do dente contra fraturas e propiciar a retenção para o material do núcleo de preenchimento. Pegoraro et al., em 1998, observaram que os pinos morfologicamente anatômicos seguem a forma do conduto, fundidos em ligas metálicas, necessitam de fase laboratorial e pelo menos dois períodos clínicos. Este núcleo metálico fundido tem o pino cônico liso e a vantagem de conservar mais estrutura dentária. Para Estrela; Figueiredo, em 1999, pilares extremos e secundários de próteses fixas extensas têm exigências mecânicas maiores do que os pilares intermediários ou primários, nestes casos o risco de fracasso é menor quando se emprega um núcleo fundido cimentado com cimento resinoso associado a um sistema adesivo do que os núcleos de resina, ionômero de vidro ou amálgama associados aos pinos pré-fabricados. Comentam que o pino deve apresentar uma rigidez compatível com as cargas oclusais a que é submetido, sem deformar-se. A deformação possibilita deslocamento da restauração coronária e ruptura da linha de cimento com conseqüente infiltração e cárie. Observaram que ligas de Níquel-Cromo apresentam rigidez satisfatória mesmo em dimensões reduzidas pelo seu baixo módulo de elasticidade, já os pinos de fibra de carbono apresentam evidências contraditórias quanto à rigidez em diâmetros reduzidos. Portanto são vantagens do núcleo fundido: elevada rigidez em diâmetros reduzidos,

13 12 adaptação precisa em toda a extensão do canal e maior resistência ao deslocamento da restauração final. Para Cohen; Burns, em 2000, o pino funciona principalmente para auxiliar na retenção da restauração e secundariamente para distribuir as forças ao longo do comprimento da raiz, ou seja, tem função retentora e não reforça o dente. Citam que a capacidade retentora e não ameaçadora do pino depende da combinação apropriada das características mecânicas do modelo, as variáveis relevantes são: o comprimento, a conicidade, o diâmetro, a configuração da superfície do pino e o tipo de cimento empregado. Descrevem os parâmetros-padrão para o comprimento do pino em um dente com suporte periodontal normal variam em: entre dois terços do comprimento do canal, o comprimento coronário do dente e a metade do comprimento da raiz inserida no osso. Conceição, em 2000, descreveu o desenvolvimento de um pino de fibra de carbono revestido por quartzo, com o objetivo de solucionar o problema estético e a baixa radiolucidez apresentada pelos pinos de fibra de carbono, estes pinos caracterizam-se por apresentar um conteúdo de fibra mineral de 62%. Ferrari et al., em 2000, realizaram um estudo retrospectivo do desempenho clínico de 1304 pinos de fibra, sendo 840 de fibra de carbono, 215 de fibra carbono revestido com fibra de vidro e 249 de fibra de vidro, depois de 1 a 6 anos de uso clínico. Análises clínica e radiográfica foram realizadas a cada 6 meses. Houve 3% de falhas devido a duas razões: 25 dentes apresentaram descimentação com restaurações provisórias e 16 apresentaram lesões periapicais após exame radiográfico. Baratieri et al., em 2001, dividiram os pinos em dois grandes grupos: personalizados (metálico-fundidos) e pré-fabricados. Os pinos pré-fabricados subdividem-se ainda em metálicos ou não metálicos. Sugerem que os metálicos podem ser ativos, passivos cônicos ou passivos paralelos (cilíndricos), ao passo que os não

14 13 metálicos são disponíveis apenas no modo passivo. Citam que os pinos não metálicos podem ainda serem subdivididos em flexíveis (fibras de carbono e fibras de quartzo) e rígidos (cerâmicos). Quintas et al., em 2001, citam que foram desenvolvidos na década de 1990 os pinos de fibras de carbono para uso em Odontologia. Esses pinos eram constituídos por fibras de carbono estendidas e enfileiradas, unidas solidamente por matriz de resina epóxica para dissipar a tensão que incide sobre o pino. Como os pinos de fibras de carbono eram pretos, passaram a ser fabricados também com um revestimento de resina epóxica branca, com finalidade estética. Prakki; Carvalho, em 2001, relatam que a utilização de adesivos melhorou significantemente a resistência adesiva por tração dos pinos cimentados com cimento resinoso. O cimento resinoso produz 150 a 200% da força de retenção do fosfato de zinco e do cimento de ionômero de vidro, e seu uso na Odontologia, incluindo a cimentação de pinos, tem sido cada vez maior. Quimicamente, a composição dos cimentos resinosos torna-se eficiente, favorecendo sua escolha e a utilização para a cimentação dos pinos pré-fabricados de fibras de vidro, devendo-se utilizar preferencialmente cimentos resinosos de polimerização dual. A ativação dual, uma das mais importantes propriedades dos cimentos resinosos, apresenta muitas vantagens em relação às suas outras formas de ativação como, o controle da fotopolimerização por parte do operador, que reduz o tempo de trabalho e permite uma adequada estabilização da restauração. Rosenstiel; Fujimoto; Land, em 2002, relatam que os pinos de fibra de carbono têm crescido em popularidade, são constituídos de feixes de fibras de carbono estirados e alinhados, incluídos em uma matriz epóxica, resultando em um pino forte, mas com rigidez e resistência significativamente mais baixas quando comparado aos pinos de

15 14 cerâmica e de metal. Citam como uma vantagem do pino de carbono, a facilidade de remoção com brocas em casos de necessidade de um novo tratamento, já que as fibras de carbono são resistentes elas impedem que a broca se desvie lateralmente, evitando assim a penetração em dentina. Logo, em casos em que existe preocupação com o prognóstico a longo prazo de um dente tratado endodonticamente, deve ser considerado a colocação de um pino de carbono. Albuquerque, em 2003, relata que os pinos intra-radiculares estéticos vem sendo introduzidos no mercado apresentando várias vantagens como: adesão a estrutura dental e ao material de preenchimento, módulo de elasticidade próximo ao dente natural, resistência à corrosão, facilidade de remoção com brocas e solventes e o fato de permitirem um preparo mais conservador do dente. Enfatiza que os pinos metálicos promovem stress na estrutura dental, o qual pode levar a fraturas verticais na raiz e a conseqüente perda do dente. Descreve que pinos metálicos possuem um módulo de elasticidade em torno de dez vezes maior que o da dentina, podendo gerar forças que levam a sua desadaptação e até a fratura do dente. É recomendável que o pino tenha o mesmo módulo de elasticidade que a dentina, de forma que haja uma distribuição de forças longitudinais ao comprimento do pino e sendo assim os pinos estéticos ganham indicações mais abrangentes. Schwartz; Robbins, em 2004, estudaram que os dentes tratados endodonticamente necessitam de um material para ancoragem na realização de sua restauração os pinos e os núcleos. Discutindo no sentido de definir qual seria o tipo de pino ideal para servir aos dentes despolpados, notaram que tais dentes necessitam de um cuidado especial, devido à sua menor resistência mecânica quando comparados aos dentes com vitalidade pulpar, acarretados pelas as diversas lesões sofridas pela estrutura

16 15 dentária, principalmente a dentina, tais como as lesões cariosas, as fraturas e o tratamento endodôntico propriamente dito, que enfraquecem o elemento dentário. Pereira et al., em 2005, citam as desvantagens do uso dos pinos metálicos fundidos, entre elas está o tempo clínico gasto para a sua confecção, o custo e o módulo de elasticidade maior do que a dentina, que proporciona a concentração de tensões e a transmissão das forças diretamente à estrutura radicular, acarretando em possíveis riscos de fraturas. Pereira; Franciscone; Porto, em 2005, afirmam que os pinos podem ser divididos em dois grandes grupos: personalizados (metálico fundido) e pré-fabricados. Comentam que esses sistemas têm por objetivo principal promover retenção suficiente para a coroa e assegurar a distribuição uniforme das tensões resultantes das cargas que incidem no dente. Relatam ainda que a cimentação de pinos estéticos com cimento resinoso tem melhorado significativamente nos últimos anos, devido à estabilidade de cor, à resistência mecânica, à baixa viscosidade e ao percentual de polimerização dos cimentos resinosos do tipo dual, os quais se polimerizam mesmo nas partes mais profundas dos condutos radiculares, em que não há possibilidade de se obter polimerização por meio da luz. Para Andrade et al., em 2006, alguns fatores, tais como comprimento, diâmetro e formato do pino, configuração do canal, localização do dente no arco e agentes cimentantes podem afetar a retenção dos pinos trazendo insucesso ao tratamento. Além disso, o material constituinte do pino também pode contribuir para esse fracasso. Observam que diferentemente do que muitos profissionais imaginam o aumento do diâmetro do pino pré-fabricado tem pouca significância na sua retenção. Na realidade esse aumento pode tornar-se prejudicial por acarretar maior fragilidade radicular em razão da maior perda de estrutura dentinária. Assim sendo, o diâmetro ideal será o

17 16 menor possível, desde que o pino mantenha sua rigidez. Outro fator que estes autores relatam é a presença de retenções superficiais que podem se apresentar em forma serrilhada ou espiral. O tratamento da superfície é um procedimento capaz de melhorar a retenção dos pinos no canal radicular, podendo ser feito através da asperização ou retenções com pontas diamantadas ou por meio do microjateamento com partículas de óxido de alumínio, denominado microrretenções. Akgungor; Akkayan, em 2006, afirmaram que os pinos de fibra possuem uma grande vantagem quando comparados aos núcleos metálicos fundidos: são estéticos e possuem propriedades biomecânicas mais próximas às da dentina. O módulo de elasticidade similar ao da dentina, elevada resistência mecânica, adesividade aos compósitos e cimentos resinosos fazem com que haja dentro do conduto radicular a formação de um corpo único, o qual é capaz de assimilar esforços presentes na área podendo diminuir a incidência de fratura do elemento dental. Segundo Andrade; Kina; Hirata, em 2006, a cimentação de pinos estéticos com cimento resinoso apresenta os seguintes fatores a serem considerados: limpeza, controle da umidade, aplicação e fotoativação de adesivo, fotoativação do cimento e modo de polimerização do cimento. Os autores comentam ainda que o hipoclorito de sódio deve ser evitado, pois é um agente oxidante e porque os resíduos dessa solução permanecem na dentina, podendo comprometer a polimerização dos agentes adesivos. A limpeza adequada pode ser feita com instrumentação das paredes laterais, seguida de lavagem abundante com água ou soro fisiológico. Cardoso; Macedo, em 2006, avaliaram in vitro, a qualidade do vedamento marginal cérvico-apical de alguns agentes cimentantes utilizados na fixação de retentores intra-radiculares, foram utilizados 55 dentes humanos unirradiculares, tratados endodonticamente, restaurados com retentores pré-fabricados, cimentados com

18 17 os cimentos de fosfato de zinco, policarboxilato e ionômero de vidro. De acordo com a metodologia pode-se concluir que: os cimentos testados para a fixação dos retentores demonstraram serem incapazes de vedar o canal hermética e tridimensionalmente, em 80% dos espécimes testados apresentaram infiltração marginal cérvico-apical, comparados os grupos entre si, mostrou-se à estatística não haver diferenças significantes entre os cimentos, em termos percentuais o cimento de ionômero de vidro foi o que mostrou menor infiltração quando comparado com o policarboxilato e o fosfato de zinco, respectivamente. Os autores ressaltam que a infiltração de fluidos e bactérias da cavidade oral e ou periápice para dentro do canal, seria um convite ao insucesso e inviabilizaria a função fisiológica do dente e dos tecidos de sustentação ao longo do tempo. Mazaro et al., em 2006, afirmam que o comprimento do pino possui uma relação direta com sua retenção, ou seja, o pino intracanal deve ser o mais longo possível, respeitando algumas referências: selamento apical remanescente de 4mm para que posterior contaminação seja evitada; extremidade do pino no interior do conduto localizada além do nível da crista óssea alveolar, para evitar que ocorra fratura da raiz durante a incidência de forças oblíquas. Citam também que em relação ao desenho dos pinos, sabe-se que os paralelos apresentam maior retenção quando comparados aos de formato cônico. Porém durante a seleção do pino, o profissional deve considerar a forma do canal e o agente cimentante. Com o melhor desempenho dos cimentos resinosos em relação à adesão, recomenda-se o menor desgaste dentinário, que é obtido com o uso dos pinos de desenho cônico, não havendo prejuízo em sua retenção, a não ser nos casos em que as raízes se apresentam curtas, nos quais os pinos paralelos são sempre mais indicados.

19 18 Para Mazzoccato et al, em 2006, o módulo de elasticidade dos materiais restauradores é, sem dúvida, uma das principais propriedades mecânicas que estes possuem, pois interfere diretamente no prognóstico do dente restaurado, o alto módulo de elasticidade dos pinos metálicos causa um aumento do estresse na estrutura radicular, resultando em maiores chances de fraturas. Observaram que o módulo de elasticidade de pinos fundidos e pinos pré-fabricados metálicos chegam a valores que se aproximaram a 180 GPa, muito superiores aos da dentina que tem 18,6 GPa, portanto o ideal seria que o material do pino intra-radicular apresentasse o mesmo módulo de elasticidade da dentina radicular, para que a tensão das forças que interagem ao longo do pino e da raiz fosse distribuída de forma homogênea. Relatam também que os primeiros pinos reforçados tinham as fibras de carbono, que representam 64% da estrutura total, com 8μm de diâmetro, apresentando disposição longitudinal e unidirecional. A matriz é uma resina epóxi que representa os 36% restantes. A interface que liga a matriz epóxi ao reforço de fibras, apresenta uma compatibilidade com ambos os materiais, assegurando uma perfeita coesão entre fibra e matriz. Posteriormente, surgiram os pinos de fibra de vidro, suprindo a demanda estética, pois se apresentam na cor transparente ou branca. Em relação a sua composição química, elas apresentam o vidro elétrico (E-glass), que no seu estágio amorfo é uma mistura de óxidos de silício, cálcio, alumínio e bário e outros óxidos de metais alcalinos. Algumas fibras de vidro apresentam na sua composição o vidro elétrico (S-glass) de alta resistência, também amorfo, mas diferente na composição. Mezzomo; Suzuki, em 2006, relatam que a maior parte da literatura referente à restauração de dentes com pino-núcleo, sugere que a coroa protética tenha um efeito de abraçamento, 1,5 a 2,0 mm cervical ao núcleo, o que pode ser considerado igual ao efeito do anel de uma barrica, isto aumenta a resistência do remanescente dental frente

20 19 às cargas dinâmicas da oclusão, preserva a integridade do selamento marginal e reduz o potencial da concentração de estresse na junção do pino com o núcleo, protegendo contra fraturas e funcionando ainda como dispositivo anti-rotacional, evitando a descimentação de pinos de secção circular. Citam que o agente cimentante, o tipo de material usado como núcleo e o modelo do pino parecem tornar-se fatores secundários na resistência dos dentes quando a coroa protética exercer um abraçamento cervical efetivo. Descrevem que forças laterais resultam em altas concentrações de estresse na dentina radicular do terço coronal da raiz. Quando a carga é lateral, o eixo rotacional do dente localiza-se na crista do tecido ósseo alveolar e as forças resultantes são maiores na circunferência da raiz. Essa distribuição de forças explica a suscetibilidade dos dentes à fratura na junção cemento-esmalte (JCE), quando forças laterais são exercidas na porção coronal do dente. Segundo Bonfante et al., em 2007, a seleção adequada do agente cimentante é essencial para evitar falhas por perda de retenção em coroas retidas por núcleos. Eles investigaram a resistência à tração e o tipo de falha de pinos de fibra de vidro cimentados com diferentes materiais e concluíram que os cimentos resinosos e ionoméricos são capazes de proporcionar retenção clinicamente suficiente de pinos de fibra de vidro e que os cimentos ionoméricos podem ser indicados principalmente quando houver dificuldades de aplicar técnicas adesivas. Campos et al., em 2007, descrevem que historicamente a reconstrução da parte coronária destruída de um dente desvitalizado teve seu início com Fauchard, em 1728, que usou pino de madeira no interior do canal radicular para reter uma coroa. Com o seu umedecimento, ocorria expansão contra as paredes do canal radicular, aumentando a retenção do pino intra-radicular. Citam como vantagens dos pinos de fibra de vidro: fácil utilização; fácil remoção em caso de retratamento; disponibilidade; estética; adesão

21 20 a cimentos resinosos e núcleos de reconstrução de resina; superfície retentiva. Relatam que os pinos de fibra de vidro pré-fabricados apresentam como desvantagens radiolucidez e em casos de canais extremamente achatados pode ser difícil o ajuste do comprimento dos pinos. Indicam estes pinos para dentes desvitalizados e extensamente destruídos, em que a estética é fundamental. E contra-indicam para casos de canais elípticos ou extremamente expulsivos e em casos de núcleos múltiplos. Para Ferrari et al., em 2007, uma das técnicas propostas para o tratamento de canais amplos é a utilização de pinos anatômicos, por meio da moldagem do conduto radicular com resina composta associada a pinos pré-fabricados de fibra. Essa técnica, além de ampliar a indicação dos pinos pré-fabricados, reduz quantidades excessivas de cimento que serviriam para substituir a estrutura dental perdida. Relatam ainda que o uso de pinos pré-fabricados de fibras associado à cimentação adesiva reduziu a incidência das fraturas radiculares. Isso porque o módulo de elasticidade desses pinos é muito próximo ao da dentina, diferentemente dos núcleos metálicos, que transmitem todo o estresse recebido para a porção radicular. Gomes et al., em 2007, estudaram que o uso de pinos metálicos fundidos apresenta desvantagens, como a necessidade de maior número de sessões clínicas e o envolvimento de procedimentos laboratoriais. Citam que pode ocorrer, em alguns casos, dependendo metal usado, a descoloração acinzentada da raiz sendo perceptível ao nível gengival, muito antiestético em dentes anteriores. Damázio et al., em 2008, citaram que o primeiro sistema de pinos de fibra de carbono foi o Composipost, disponibilizado em Tais pinos são compostos por 64% de fibras de carbono longitudinais, com 8 mm de diâmetro e 36% de matriz epóxica. Comentam que esse sistema apresenta como vantagem o módulo de elasticidade próximo ao da dentina, proporcionando maior flexibilidade ao sistema

22 21 pino-núcleo. Afirmam também que a flexibilidade do sistema de pinos de fibra de carbono apresenta como vantagens a menor tensão sobre a estrutura radicular e o menor risco de fratura radicular e, diferentes dos pinos metálicos, eles não sofrem corrosão, o que evita o manchamento e a perda de resistência. Citam como desvantagens, o maior risco de infiltração marginal na interface dente/restauração e de deslocamento de todo o conjunto, a cor escura da fibra de carbono e a radiolucidez. Badini et al., em 2008, observaram que os adesivos dentinários têm sido os grandes responsáveis pelo sucesso de diversos materiais e técnicas. A utilização de diversos pinos pré-fabricados lançados no mercado (carbono e fibra de vidro) interage com os adesivos, promovendo maior retentividade, facilitando a sua incorporação na intimidade da raiz, simplificando a técnica. Afirmam ainda que, os pinos com módulo de elasticidade próximo ao do remanescente dentário (fibra de vidro e carbono) distribuem mais equitativamente o estresse à estrutura dental, de forma a proteger a raiz de fraturas dentárias, atuando em alguns casos como dentina artificial.

23 22 3 PROPOSIÇÃO Através de uma revisão da literatura, este trabalho se propõe a: - Avaliar as características dos pinos pré-fabricados de fibras de carbono e de vidro que têm sido utilizados em dentes tratados endodonticamente; - Saber como e quando indicá-los e utilizá-los.

24 23 4 DISCUSSÃO Para Cohen; Burns (2000) e Pereira; Franciscone; Porto (2005), o pino funciona principalmente para auxiliar na retenção da restauração e secundariamente para distribuir as forças ao longo do comprimento da raiz, ou seja, tem função retentora e não reforça o dente, mas sim a coroa protética é que protege a raiz e a estrutura coronária remanescente contra fraturas, o que se denomina Efeito Férula (Oliveira et al., 2008). Divergindo de uma corrente de autores que ainda defendem a idéia de que uma das funções principais atribuídas aos pinos seria a de aumentar a resistência do dente (Christensen, 1998; Rosenstiel; Fujimoto; Land, 2002; Souza et al., 2007). Com os avanços de técnicas adesivas associados aos pinos pré-fabricados de fibra foi possível a racionalização de passos clínicos e a diminuição de custos, visto que este sistema é de utilização imediata, não necessitando de etapa laboratorial para a sua confecção (Mazzoccato et al, 2006.). Para Pegoraro et al. (1998) e Pereira et al., (2005) os núcleos metálicos fundidos, necessitam de fase laboratorial e pelo menos dois períodos clínicos, além do alto custo para a sua confecção. Uma das vantagens do pino pré-fabricado de fibra que contra-indica veementemente o uso do núcleo metálico fundido é para casos de pacientes com alta exigência estética (Akgungor; Akkayan, 2006; Campos et al., 2007) como procedimentos de coroas cerâmicas sem metal e translúcidas ou coroas de cerômeros. Ainda, Gomes et al. (2007) citam que com o uso do núcleo metálico fundido pode ocorrer, dependendo do metal, a descoloração acinzentada da raiz sendo perceptível ao nível gengival, produto da corrosão do metal, muito antiestético em dentes anteriores, também associada a perda de resistência e possíveis fraturas (Damázio, 2008).

25 24 Há divergências na literatura sobre a característica estética do pino de fibra de carbono, Conceição (2000) descreveu o desenvolvimento de um pino de fibra de carbono revestido por quartzo, com o objetivo de solucionar o problema estético. Como os pinos de fibras de carbono eram pretos, passaram a ser fabricados também com um revestimento de resina epóxica branca, com finalidade estética (Quintas et al., 2001). Porém o que se discute é que o comprometimento estético em dentes anteriores dependerá se o pino de carbono se tornará aparente após o preparo protético do núcleo de preenchimento e qual a espessura da coroa total cerâmica, sendo bem tolerados em restaurações que não são translúcidas ou em que o opaco da cerâmica tenha boa resolução (Mezzomo; Suzuki, 2006). Para Estrela; Figueiredo (1999) o pino deve apresentar uma rigidez compatível com as cargas oclusais a que é submetido, sem deformar-se, isto configura uma vantagem do núcleo metálico fundido, indicando-os para pilares extremos e secundários de próteses fixas extensas ou em coroas de encaixes próteses de fixas e removíveis que têm exigências mecânicas maiores, em detrimento dos pinos de fibras. Porém Albuquerque (2003) descreve que pinos metálicos possuem um módulo de elasticidade em torno de dez vezes maior que o da dentina, podendo gerar forças que levam a sua desadaptação e até a fratura do dente. Ferrari et al. (2007) recomendam que o pino tenha o mesmo módulo de elasticidade que a dentina, de forma que haja uma distribuição de forças longitudinais ao longo do comprimento do pino e sendo assim os pinos estéticos ganham indicações mais abrangentes. Na Tabela 1 observam-se os diferentes módulos de elasticidade de estruturas biológicas e materiais restauradores.

26 25 Tabela 1. Módulo de elasticidade de estruturas biológicas e materiais restauradores. ESTRUTURA MÓDULO DE ELASTICIDADE (GPa) Esmalte 41,0 Dentina 18,6 Guta-percha 0,96 Liga de Ni-Cr 205,0 Aço inoxidável 200,0 Liga de Cu-Al 109,8 Liga de ouro 103,7 Resinas compostas fluidas 3,6 7,6 Resinas compostas de micropartículas 5,4 11,9 Resinas compostas híbridas 10,6 27,4 Fibra de carbono 21,0 Cimento de fosfato de zinco 22,4 Cerâmica (feldspática) 69,0 Fonte: Mezzomo; Suzuki, Mezzomo; Suzuki, em 2006, observaram que o módulo de elasticidade de pinos metálicos fundidos variam desde 205 GPa em ligas de níquel-cromo, 200 GPa em ligas de aço inoxidável, 109,8 em as ligas de cobre-alumínio, até 103,7 GPa em ligas de ouro, indicam que o ideal seria que o material do pino intra-radicular se aproximasse do módulo de elasticidade da dentina radicular em torno de 18,6 GPa, como o valor de 21 GPa do pino de fibra carbono, para que a tensão das forças que interagem ao longo do pino e da raiz fosse distribuída de forma homogênea. Para Mazzoccato et al. (2006) o módulo de elasticidade dos materiais restauradores é, sem dúvida, uma das principais propriedades mecânicas que estes possuem, pois interfere diretamente no prognóstico do dente restaurado. Avaliaram o desempenho em relação à resistência à fratura de dentes despolpados e restaurados com pino-núcleo metálico fundido e pinos de fibra de carbono e evidenciaram que o limiar de fratura dos pinos fundidos (fratura da parede radicular em 91% dos casos) foi significativamente maior que nos pinos de fibra de carbono (fratura da parede radicular em 5% dos casos), confirmando que o módulo de elasticidade dos pinos de fibra foi próximo ao do tecido dentinário, diminuindo com isso a possibilidade de fraturas radiculares. Akgungor; Akkayan (2006) relatam que o

27 26 módulo de elasticidade similar ao da dentina, elevada resistência mecânica, adesividade aos compósitos e cimentos resinosos fazem com que haja dentro do conduto radicular a formação de um corpo único, o qual é capaz de assimilar esforços presentes na área podendo diminuir a incidência de fratura do elemento dental. Duas variáveis que tem grande influência sobre a seleção do sistema pino-núcleo são a quantidade de estrutura dentária remanescente e as cargas funcionais previstas para o dente. Para Damázio, em 2008, a indicação dos pinos de fibras para dentes com estrutura coronária remanescente inferior a 2 mm é limitada, principalmente pela dificuldade de adesão à dentina intra-radicular, associada à modificação do substrato adesivo após os procedimentos endodônticos. Rosenstiel; Fujimoto; Land (2002) relatam que deve-se salvar o máximo possível de estrutura dental coronária, porque isto ajuda a reduzir concentrações de tensão na margem gengival, prevenindo a fratura radicular durante a função, sendo o único fator de previsão do sucesso clínico. Já Mezzomo; Suzuki (2006) contra-indicam o pino de fibra em dente sem um remanescente que permita um abraçamento cervical de pelo ao menos 2,0 mm, isto se deve a limitação crítica da sua união com o núcleo que é formado por material diferente do pino. Assim, é fundamental que exista no mínimo 2,0 mm de remanescente dental cervical a um núcleo associado a um pino pré-fabricado para dissipar as tensões, evitando falha na união pino-núcleo. Apesar dos avanços do sistema adesivos e sua combinação com os pinos pré-fabricados, as características mecânicas superam as adesivas. Para Schwartz; Robbins (2004) é atribuído ao efeito férula: a retenção, a resistência e a longevidade do pino, uma férula de apenas 1 mm possui o dobro de resistência a fratura comparado com um dente restaurado sem férula. Na pesquisa de Zogheib et al., em 2008, os resultados mostraram que uma maior espessura de paredes

28 27 dentinárias aumenta significantemente a resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente. Mazzoccato et al. (2006) descrevem que quando a carga é lateral, o eixo rotacional do dente localiza-se na crista do tecido ósseo alveolar e as forças resultantes são maiores na circunferência da raiz, isto explica a suscetibilidade dos dentes à fratura na junção cemento-esmalte (JCE), área de menor circunferêrencia, quando forças laterais são exercidas na porção coronal do dente. Albuquerque (2003) cita que os pinos intra-radiculares, não reforçam as raízes de um dente despolpado, mas ao contrário induzem a uma alteração no padrão de distribuição de tensões quando comparado a um dente vital; e que quando um pino metálico ou mesmo um núcleo metálico fundido falha, o que se tem observado é que a raiz normalmente fratura, podendo condenar o dente à exodontia. Já quando um núcleo de preenchimento com pino de fibra falha, o que ocorre na maioria das vezes é a fratura do pino ou do material de preenchimento, o que ainda possibilita um reparo ou uma nova restauração. Para Cohen; Burns (2000) o aspecto mais importante da prevenção da fratura não é o tipo ou o desenho do pino, mas a coroa final, observaram que a maioria dos estudos anteriores sobre pinos e forças foi realizada em dentes não restaurados, essas diferenças no índice de fraturas quase desapareceram quando as coroas foram colocadas. Mazaro et al., em 2006, afirmam que o comprimento do pino possui uma relação direta com sua retenção. Porém, um pino longo demais poderá danificar o selamento da obturação do canal ou causar perfuração da raiz se o terço apical é curvo ou afunilado (Rosenstiel; Fujimoto; Land, 2002). Com relação ao diâmetro do remanescente dentário (Estrela; Figueiredo, 1999) sugerem que o prognóstico é bom quando o diâmetro do pino não excede um terço do diâmetro transversal do dente.

29 28 Prado; Zollner (2003) relatam que os pinos cônicos exibem concentrações mais baixas de tensão na parte apical, provavelmente por causa da ausência de ângulos agudos e conservação de estruturas dentárias nesta área. Cohen; Burns (2000) divergem afirmando que apesar de alguns casos com o uso de pinos paralelos em canais cônicos, serem circundados por uma camada maior de cimento, os pinos cônicos que seguem a forma interna do canal apresentam maior probabilidade de fratura radicular extensa do que os pinos paralelos, por ter efeito de cunha quando em função. Pinos paralelos com extremidade cônica foram então desenvolvidos com o objetivo de associar as vantagens das duas formas anteriores, isto é, associar a retenção dos pinos paralelos com a preservação de estrutura inerente à inserção de um pino cônico (Albuquerque, 2003). Andrade et al. (2006) relatam que há um aumento na capacidade retentiva na presença de retenções superficiais que podem se apresentar em forma serrilhada ou espiral. Para Cohen; Burns (2000), o tratamento da superfície também é um procedimento capaz de melhorar a retenção dos pinos de fibras no canal radicular, podendo ser feito através da asperização ou retenções com pontas diamantadas ou por meio do microjateamento com partículas de óxido de alumínio, denominado microrretenções. Fato este contestado por Pereira; Franciscone; Porto (2005) que observaram que as macro-retenções executadas pelo profissional ou pinos já sulcados acarretam na diminuição da resistência à fratura quando realizadas em pinos menos espessos, representando em prejuízo. Porém essas diferenças de retenção dos pinos serrilhados e jateados não foram significantes, no estudo de Andrade et al. (2006). Nem sempre retenções mecânicas são necessárias uma vez que a ligação com o agente fixador pode ser química, para aumentar a retenção e adesividade dos pinos utiliza-se o silano que aumenta a adesividade do pino com o sistema adesivo e cimento resinoso (Perdigão; Gomes; Lee, 2006).

30 29 Bonfante et al., em 2007, investigaram a resistência à tração e o tipo de falha de pinos de fibra de vidro cimentados com diferentes materiais e concluíram que os cimentos resinosos e ionoméricos são capazes de proporcionar retenção clinicamente suficiente aos pinos de fibra de vidro e que os cimentos ionoméricos podem ser indicados principalmente quando houver dificuldades de aplicar técnicas adesivas. Pereira; Franciscone; Porto (2005) relataram que o cimento resinoso produz 150 a 200% da força de retenção do fosfato de zinco e do cimento de ionômero de vidro. Em contrapartida, observa-se também a limitação dessa técnica de cimentação, destacando algumas desvantagens no que concerne à adesão entre pino/cimento/dentina intraradicular, como: técnica sensível a umidade, diferentes substratos interagindo, resíduos de substâncias obturadoras ou do agente condicionador ou de hipoclorito, limpeza não efetiva, dificuldades de aplicação e fotoativação de adesivo, fotoativação do cimento e modo de polimerização do cimento (Andrade; Kina; Hirata, 2006). Badini et al. (2008) Como os sistemas de ativação foto e químico dos cimentos duais atuam de forma independente, somente a polimerização química não compensa a falta da luz, ocorrendo conseqüentemente, perda de até 50% na resistência adesiva da peça. Arrais ; Giannini (2002), relatam que quando do uso dos cimentos duais, deve-se empregar o adesivo convencional, porque o autocondicionante proporciona uma camada com características ácidas que inibe a polimerização química do material dual, contribuindo para uma adesão deficiente entre o adesivo e o cimento. A capacidade de adesão à dentina propiciando a ligação química e ligação micromecânica à rede de colágeno e túbulos dentinários possibilitou o uso dos pinos de fibras associados a diferentes substratos, formando uma unidade integrada com a dentina, (Andrade; Kina; Hirata, 2006) compondo estruturas de aproximadamente a mesma capacidade de deformação e o mesmo módulo de elasticidade (Prakki; Carvalho, 2001).

31 30 Comparando os dois tipos de pinos de fibras, de carbono e de vidro, observam-se diferenças como: o custo mais elevado do pino de fibra de carbono; não é considerado estético; por não ser translúcido limita a transmissão de luz do fotopolimerizador, sendo então necessária obrigatoriamente, a utilização de um adesivo e cimento com característica dual; é radiolúcido (Hedlund; Johansson; Sjögren, 2003); já o pino de fibra de vidro, tem custo menor; tem excelente estética (Albuquerque, 2003); tem alta translucidez permitindo a condutividade de luz pelo fotopolimerizador (Akgungor; Akkayan, 2006), não tendo a exigência de adesivo dual como o pino de carbono, contudo necessita do uso de silano; atualmente é encontrado com radiopacidade. Para Damázio (2008) os pinos de fibras de vidro apresentam ainda características de resistência e rigidez superiores às dos pinos de carbono. Corroborando com o estudo de Mazzoccato et al. (2006) onde os pinos de fibra de vidro apresentaram resultados de módulo flexural inferior, quando comparados aos pinos de fibra de carbono/grafite, e também muito próximos aos da dentina. Divergindo de Mezzomo; Suzuki (2006) que relatam que dentre os pinos de fibra, os de fibra de vidro são os mais frágeis quando comparados aos demais. Com relação ao tempo de duração clínica de um pino, Ferrari et al.(2000), realizaram um estudo retrospectivo do desempenho clínico de pinos de fibra, de carbono, carbono revestido com fibra de vidro e de vidro, depois de 1 a 6 anos de uso clínico, houve 3% de falhas. Em outro estudo com 100 pinos de fibra de carbono (Composipost), 95% dos dentes restaurados exibiam sucesso clínico depois de 4 anos. No estudo de Hedlund; Johansson; Sjögren (2003) observaram que em 65 pinos de carbono usados em 48 pacientes, a duração de 2-3 anos com falhas em 3% dos casos.

32 31 5 CONCLUSÃO - A reabilitação de raízes fragilizadas com pino de fibra é perfeitamente racional, uma vez que esses materiais apresentam módulo de elasticidade próximo ao da dentina e possuem uma estética favorável associada ao uso de restaurações indiretas livres de metal, tornando, assim, muito prática a sua indicação. - Ainda são necessários mais estudos laboratoriais e resultados clínicos longitudinais.

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