PINOS PRÉ-FABRICADOS INTRA-RADICULARES: SISTEMAS E TÉCNICAS 1. INTRODUÇÃO 2. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A RESTAURAÇÃO DE DENTES DESPOLPADOS

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1 PINOS PRÉ-FABRICADOS INTRA-RADICULARES: SISTEMAS E TÉCNICAS RODRIGO DE CASTRO ALBUQUERQUE Especialista, Mestre e Doutor em Dentística Restauradora pela Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP', Professor Adjunto de Dentística Restauradora da Faculdade de Odontologia da UFMG 1. INTRODUÇÃO WALISON ARTHUSO VASCONCELOS Mestre em Dentística Restauradora pela Faculdade de Odontologia da UFMG, Professor Assistente de Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da UNIMONTES. ANDRÉ LUIS MOREIRA DOS SANTOS PEREIRA Especialista em Endodontia A restauração de dentes tratados endodonticamente causa discussões entre clínicos e pesquisadores e caracteriza-se pela falta de um protocolo clínico padronizado. Atualmente, a Odontologia tem se preocupado em definir qual a técnica mais indicada para a restauração dos dentes despolpados. Tais elementos merecem um cuidado especial, devido a sua menor resistência mecânica quando comparados a dentes com vitalidade pulpar. Dentes tratados endodonticamente tornam-se enfraquecidos devido à perda de estrutura dentária, principalmente de dentina, decorrente de fraturas coronárias, lesões cariosas, erosão, abfração e pelo tratamento endodôntico (SEDGLEY & MESSER, 1992). A preservação de maior volume de dentina, tecido este altamente resiliente e que confere resistência elástica ao elemento dental, deve ser objetivo de todo tratamento restaurador (MONDELLI, 1998, MENDOZA et al, 1997). Núcleos metálicos fundidos representam uma forma de reconstrução bastante utilizada e que apresenta vantagens como grande experiência clínica, boa adaptação e elevada rigidez (BEX et al., 1992). Sua principal desvantagem é o desgaste acentuado de estrutura sadia que gera uma diminuição da resistência do dente. A reconstrução coronária através de núcleo de preenchimento associado a pinos intra-radiculares constitui uma alternativa aos núcleos fundidos, tendo como principal vantagem a preservação deste remanescente. A utilização de sistemas de pinos intra-radiculares associados a núcleos de preenchimento na restauração de dentes submetidos a tratamento endodôntico é fator que ainda gera discussões. Aos pinos intra-radiculares são atribuídas duas principais indicações. A primeira aceita de forma universal, é proporcionar retenção ao material restaurador empregado no preenchimento. A segunda indicação está relacionada ao reforço da estrutura dentária remanescente, sendo causa de controvérsias e constituindo objetivo de várias pesquisas (ALBUQUERQUE, 1999, ALBUQUERQUE et al., 1998, SHILLINGBURG, 1998, TRBERT & COONEY, 1984). Estudos têm apresentado resultados controversos em relação aos benefícios proporcionados pelo emprego dos pinos intra-radiculares, sendo encontrados resultados nos quais os pinos aumentam, não interferem ou até mesmo diminuem a resistência das estruturas dentárias remanescentes (RIJK, 2000, YAMAN et al, 1998, ASSIF & GORFIL, 1994, ROBBINS et al, 1993, BEX et al, 1992, GUZY & NICHOLLS, 1979, CAPUTO & STANDLEE, 1976, HIRSCHFELD & STERN, 1972). Questionamentos sobre o comprimento, o material, o formato, a técnica de cimentação do pino, assim como qual o melhor material de preenchimento também não foram ainda respondido. O mercado odontológico disponibiliza para os Cirurgiões-Dentistas vários sistemas de pinos intra-radiculares pré-fabricados, assim como diversos cimentos e materiais de reconstrução coronária. A combinação adequada destes materiais possibilita ao profissional realizar restaurações com desgaste mínimo de estrutura dentária e sucesso clínico. Este capítulo tem por objetivo apresentar ao profissional os sistemas de pinos intra-radiculares disponíveis, assim como cimentos e materiais de reconstrução, salientando as técnicas e os aspectos clínicos referentes a sua utilização. 2. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE A RESTAURAÇÃO DE DENTES DESPOLPADOS Ao se restaurar um dente despolpado algumas condições devem ser avaliadas previamente. Dentre estas, ressalta-se a viabilidade da restauração do dente, a qualidade do tratamento endodôntico, a saúde periodontal, a oclusão, a saúde bucal bem como o custo do tratamento restaurador (MONDELLI, 1998). Um dente despolpado merece um cuidado especial na sua restauração, pois ele sofre uma alteração em sua estrutura, reduzindo sua resistência a tração e flexibilidade provocado principalmente pela perda de estrutura dentária sadia (GUTMANN, 1992). Segundo HUANG et al., 1992, muitas terminologias mecânicas tem sido empregada para descrever as condições físicas dos dentes após tratamento endodôntico, como aumento na friabilidade e fragilidade, redução na resiliência, na elasticidade e na resistência, o que tem gerado uma série de controvérsias. Para estes autores a desidratação da dentina tende a aumentar o módulo de elasticidade e o limite de proporcionalidade, de forma a aumentar a rigidez e diminuir a flexibilidade da dentina. No que se refere a viabilidade da restauração é importante observar a quantidade e qualidade do remanescente dentário e a extensão da lesão cariosa, dando atenção especial às estruturas radiculares, à região da furca e ao remanescente coronário. A avaliação da oclusão é um procedimento indicado antes de qualquer procedimento restaurador, devendo-se dar uma atenção especial à presença de hábitos parafuncionais e a relação do dente a ser restaurado com os vizinhos e antagonistas. O posicionamento do elemento dental é outro fator importante no planejamento restaurador uma vez que dentes anteriores e posteriores estão sujeitos a forças de magnitude e direções diferentes, e também apresentam uma dimensão gengivo- 3. FATORES QUE INFLUENCIAM NA SELEÇÃO DE PINOS A seleção correta do pino intra-radicular é determinante para o sucesso do procedimento restaurador. Nesta escolha devem ser considerados fatores relacionados tanto ao elemento que será restaurado como: oclusão, posição de dente no arco, remanescente dentário, configuração e diâmetro do canal; quanto às características dos pinos como: comprimento, diâmetro, formato, configuração superficial e material (BURGUESS & XU, 1999). Quando se discute o posicionamento no arco, dentes anteriores, posteriores e pré-molares devem ser avaliados de forma distinta. Os dentes posteriores estão sujeitos principalmente a forças verticais, isto é, compressivas (SUMMITT et al, 2001). Nestas situações tem-se uma menor exigência da reconstrução coronária, sendo a colocação de um pino intra-radicular restrita aos casos onde não for possível o emprego de outras formas alternativas de retenção, como pins, canaletas ou pinos rosqueáveis (BURGUESS & XU, 1999, MONDELLI, 1998). TRABERT & COONEY (1984) considerando características anatômicas como maior comprimento e largura da raiz, menor risco de perfuração e melhor padrão de distribuição de tensões, sugerem a colocação dos pinos no canal palatino dos molares superiores e no distal dos inferiores. Dentes pré-molares quando bi-radiculares e incisivos mandibulares, devido a presença de raízes extremamente finas, apresentam risco de fratura e perfuração aumentado. Nestes elementos, a inserção de um pino é crítica, devendo dar atenção especial a escolha de um pino compatível como diâmetro do canal. Em dentes anteriores devido à predominância de carregamento lateral, isto é, forças de cisalhamento, a avaliação criteriosa do remanescente dentário e da oclusão fazse necessária (SUMMITT & ROBBINS, 2001, ALBUQUERQUE, 1999, ASSIF & GORFIL, 1994). Quando se observa perda estrutural inferior a 50% dá-se preferencia a não colocação de pinos e restauração direta com resina composta. Nos casos de perdas estruturais mais significativas, o emprego de pinos intra-radiculares é necessário. Os pré-molares, devido a sua posição intermediária no arco dental, estão sujeitos tanto a forças verticais quanto horizontais, sendo prudente a indicação de um pino e a cobertura de cúspide quando a quantidade de dentina remanescente é insuficiente para reter um núcleo. O emprego de procedimentos adesivos é também uma forma de se evitar a incidência de falhas e aumentar o índice de sucesso clínico. O comprimento do pino está diretamente relacionado com a retenção e deve satisfazer tanto as exigências funcionais quanto biológicas. No que se refere à função, o No que se refere às exigências biológicas, é consenso na literatura a manutenção de um tampão apical de guta-percha de 3 a 5 mm. Esta distância é necessária para assegurar o selamento do canal radicular e evitar o desenvolvimento de alterações peri-apicais (BURGUES & XU, 1999, MONDELLI, 1998).

2 O diâmetro do pino deve ser compatível com a espessura da raiz, de forma a possibilitar um desgaste mínimo de estrutura dental (BURGUES & XU, 1999). Aumentandose o diâmetro, tem-se aumento do desgaste e conseqüente diminuição da resistência, devendo, portanto preservar pelo menos 1,5 mm de remanescente dentinário ao redor do pino. (FIGURA 02) Os fatores formato, configuração de superfície e material dos pinos serão discutidos posteriormente durante sua classificação. Fig.1 Fig.2 4. CLASSIFICAÇÃO DOS PINOS PRÉ-FABRICADOS O mercado odontológico disponibiliza para o profissional vários sistemas de pinos intra-radiculares com propriedades e características distintas. (QUADRO I) Desta forma, dúvidas surgem quando da escolha do sistema mais adequado para cada situação específica. Um pino ideal deve apresentar um conjunto de características dentre as quais destaca-se: estética, baixo custo, alternativas de diâmetro, radiopacidade, rigidez elevada, adesão às estruturas dentárias, ausência de corrosão, facilidade de técnica e de remoção, módulo de elasticidade próximo ao da estrutura dental, dentre outras. Deve-se ressaltar que nenhum sistema de pinos satisfaz completamente tais características, de forma que é função do profissional eleger quais as mais importantes para cada situação. Os pinos intra-radiculares, como previamente comentado, não reforçam as raízes de um dente despolpado, mas ao contrário induzem uma alteração no padrão de distribuição de tensões quando comparado a um dente vital (FREEDMAN, 2001, BOGERT & BOSTON, 2000, ALBUQUERQUE, 1999, DEAN et al, 1998). Desta forma é importante selecionar um sistema de pino que promova o máximo de retenção, com maior preservação de estrutura dentinária a fim de diminuir a possibilidade de falhas. destes sistemas (FREEDMAN, 2001, BOGERT & BOSTON, 2001, DEAN et al, 1998) Os pinos intra-radiculares podem ser classificados tendo como parâmetro a forma anatômica, a configuração superficial e o material de confecção. Cada tipo de pino tem sua característica própria, o que torna importante classificá-los para facilitar a sua seleção. QUADRO I: Classificação dos pinos intra-radiculares quanto à forma anatômica, configuração de superfície e material de confecção. FORMA ANATÔMICA No que se refere à forma anatômica os pinos podem ser cônicos, cilíndricos, cilíndricos com 2 estágios, e cilíndricos com extremidade cônica. A escolha por um determinado formato é feita considerando a necessidade de retenção e a anatomia do canal radicular. Os pinos cônicos têm na remoção mínima de estrutura dental sua principal vantagem, devido à semelhança anatômica entre o pino e o canal radicular (DEAN et al. 1998). Pequena retenção e o efeito cunha são considerados suas maiores desvantagens. A fim de solucionar a questão da retenção, o emprego de um pino de maior comprimento ou o emprego de técnica de cimentação adesiva são indicados. O efeito cunha, devido à concentração de tensão interna gerada quando o elemento dental é colocado em função, é responsável por possíveis fraturas radiculares. Contudo, os pinos cônicos apresentam uma considerável vantagem que é a sua adaptação ao conduto radicular, devido à sua forma anatômica ser mais próxima a este canal. De acordo com trabalhos de SORENSEN (1990), quanto mais bem adaptado o pino estiver ao canal radicular, mais resistência ele conferirá à raiz deste dente. Os pinos paralelos apresentam maior retenção que os pinos cônicos, porém exigem maior desgaste de estrutura dental, com maior risco de perfurações radiculares radicular (DEAN et al. 1998). Embora maior desgaste de estrutura, eles apresentam menor risco de fratura radicular, uma vez que propiciam uma melhor distribuição de tensões ao longo do canal radicular segundo ALBUQUERQUE, em No que se refere à facilidade de técnica os pinos paralelos podem ser considerados ligeiramente mais complexos devido ao risco de remoção excessiva de estrutura dentinária próximo a extremidade apical do pino radicular (DEAN et al. 1998). Pinos paralelos com extremidade cônica foram então desenvolvidos com o objetivo de associar as vantagens das duas formas anteriores, isto é, associar a retenção dos pinos paralelos com a preservação de estrutura inerente à inserção de um pino cônico. O pino cilíndrico de dois estágios foi desenvolvido com o objetivo de proporcionar uma maior preservação de estrutura dentária. Este pino apresenta um maior diâmetro na porção correspondente à região cervical da raiz e um diâmetro menor na correspondente ao ápice radicular. Exemplos de marcas comerciais dos diferentes tipos de pinos, assim como fabricante, custo e algumas propriedades podem ser observadas no QUADRO II.

3 QUADRO II: Comparação entre sistemas de pinos intra-radiculares pré-fabricados Anais do 15 Conclave Odontológico Internacional de Campinas CONFIGURAÇÃO DE SUPERFÍCIE Quanto à configuração de superfície, os pinos podem ser lisos, serrilhados ou rosqueáveis. Os dois primeiros caracterizam-se por apresentar cimentação passiva, enquanto o último é denominado pino de cimentação ativa. Os pinos metálicos são disponíveis na configuração serrilhada e rosqueável, enquanto pinos não metálicos podem ser lisos ou serrilhados. Deve-se dar preferência aos pinos serrilhados devido a sua maior retenção que os lisos. Os pinos passivos não se adaptam a dentina diretamente durante a prova ou inserção, e caracterizam-se por induzir mínima tensão sobre o dente e facilidade de inserção. O preparo da superfície do pino para cimentação é indicada para aumentar a rugosidade superficial e consequentemente a retenção, podendo ser realizada através de jateamento com óxido de alumínio (50 m) ou pontas diamantadas. Os pinos ativos são rosqueados às paredes de dentina do canal radicular, o que determina uma retenção significativamente superior aos pinos passivos. São indicados para restauração de dentes com raízes curtas, espaços reduzidos para pino e nos casos onde é exigida grande retenção radicular (DEAN et al. 1998). Devido ao fato de tensão ser gerada na dentina, o risco de fratura é aumentado, exigindo cuidados especiais em sua cimentação. Durante a cimentação é indicado após o travamento do pino, retornar ¼ de volta, visando minimizar a tensão residual sobre as estruturas dentinárias. MATERIAL DE CONFECÇÃO Grandes diferenças são constatadas tanto na indicação quanto nas propriedades de pinos constituídos dos diversos materiais. De um modo bem amplo os pinos podem ser classificados em metálicos ou não metálicos.

4 PINOS METÁLICOS Os pinos metálicos foram os primeiros desenvolvidos e são ainda largamente empregados devido as suas excelentes propriedades físicas (FERRARI et al, 2000). Tais pinos são subdivididos em pinos de aço inoxidável ou de titânio. Os de aço apresentam módulo de elasticidade 20 vezes maior que o da dentina e os de titânio 10 vezes. Pinos com alto módulo de elasticidade não se flexionam quando submetidos a carregamento, podendo induzir o desenvolvimento de fraturas radiculares radicular (DEAN et al. 1998). Quando comparado com os pinos de fibras de carbono, pinos metálicos apresentam como vantagens maior rigidez e radiopacidade, menor custo e maior facilidade de técnica, visto a possibilidade do emprego de técnica de cimentação convencional. A radiopacidade dos pinos metálicos é superior também a de outros pinos não metálicos, como os de fibras de vidro e de quartzo. Porém quando comparados aos pinos de óxido de zircônio, nenhuma diferença significante é constatada, visto a também elevada radiopacidade destes últimos. Tais diferenças de radiopacidade podem ser facilmente constatadas nas figuras 3, 4, 5 e 6. Fig.3 Fig.4 Fig.5 Fig.6 Em relação aos pinos não metálicos a principal desvantagem é o fator estético, embora a falta de adesão e o módulo de elasticidade muito superior ao da estrutura dentária constituam outras deficiências. No que se refere a alternativas de diâmetro, tanto os pinos metálicos quanto os não metálicos apresentam alternativas de diâmetro, dependendo do sistema em questão. Quando se discute a indução de tensão sobre as estruturas dentinárias, constata-se que os pinos de aço geram maior tensão de tração que os pinos de titânio, e que estes geram tensões maiores que os pinos não metálicos, especialmente os de fibra de carbono (ALBUQUERQUE, 1999). PINOS NÃO METÁLICOS Em relação aos pinos não metálicos a principal desvantagem é o fator estético, embora a falta de adesão e o módulo de elasticidade muito superior ao da estrutura dentária constituam outras deficiências. No que se refere a alternativas de diâmetro, tanto os pinos metálicos quanto os não metálicos apresentam alternativas de diâmetro, dependendo do sistema em questão. Quando se discute a indução de tensão sobre as estruturas dentinárias, constata-se que os pinos de aço geram maior tensão de tração que os pinos de titânio, e que estes geram tensões maiores que os pinos não metálicos, especialmente os de fibra de carbono (ALBUQUERQUE, 1999). PINOS DE FIBRAS DE CARBONO O primeiro sistema de pinos de fibra de carbono foi o Composipost, disponibilizado em Tais pinos são compostos por 64 % de fibras de carbono longitudinais, com 8 m de diâmetro, e 36 % de matriz epóxica. Apresentam como vantagem o módulo de elasticidade próximo ao da dentina, proporcionando maior flexibilidade ao sistema pino-núcleo (MONDELLI, 1998). A flexibilidade do sistema apresenta como vantagens a menor tensão sobre a estrutura radicular e menor risco de fratura radicular, tendo como desvantagens o maior risco de infiltração marginal na interface dente-restauração, assim como o deslocamento de todo o conjunto (MONDELLI, 1998). Outra vantagem em relação aos pinos metálicos é não sofrerem corrosão, de forma que se evita o manchamento e não se tem uma perda de resistência (MONDELLI, 1998). Os pinos de fibra de carbono tem como desvantagens a cor escura e a radiolucidez. Um aspecto que tem sido apresentado por alguns testes laboratoriais, que pode ser comprovado através de avaliações clínicas, é a característica de falhas destes sistemas. Quando um pino metálico ou mesmo um núcleo metálico fundido falham, o que tem se observado é que a raiz normalmente fratura, podendo condenar o dente a uma exodontia. Já quando um núcleo de preenchimento com pino de fibras de carbono falha, o que na maioria das vezes ocorre é fratura do pino ou do material de preenchimento ou mesmo a soltura deste pino, o que ainda possibilita um reparo ou uma nova restauração (ISIDOR et al., 1996). PINOS DE FIBRA DE CARBONO REVESTIDO POR QUARTZO Atualmente foi desenvolvido um pino de fibra de carbono revestido por quartzo, com o objetivo de solucionar o problema estético e a baixa radiolucidez apresentada pelos pinos de fibra de carbono (Aesthetic Post). Tais pinos caracterizam-se por apresentar um conteúdo de fibra mineral de 62 %. Poucas informações e estudos sobre tais pinos encontram-se disponíveis e estudos clínicos sobre seu comportamento na cavidade bucal são ausentes, devido a sua pequena experiência clínica. PINOS DE FIBRAS DE VIDRO E FIBRAS DE QUARTZO Os pinos de fibras de vidro apresentam um conteúdo de fibras de 42 % em volume, conteúdo este inferior aos 64, 62 e 60 % apresentados, respectivamente, pelos pinos de fibras de carbono, fibras de carbono revestido por quartzo e fibras de quartzo. Estes pinos de fibras de vidro e fibras de quartzo apresentam características de resistência e rigidez superiores às dos pinos de fibras de carbono, e a vantagem de serem estéticos e mais translúcidos o que permite uma melhor transmissão da luz e um custo ligeiramente menor do que os pinos confeccionados em fibras de carbono. PINOS DE DIÓXIDO DE ZIRCÔNIO Este sistema de retentores intra-radiculares foi primeiro apresentado por LUTHY em Ele é composto de 94,9 % de dióxido de zircônio com a adição de 5,1% de óxido de ítrio que resultou em uma cerâmica parcialmente estabilizada (YPSZ), que proporcionou um material com alta resistência à fratura. Como vantagens citamos a sua excelente estética, radiopacidade, não sofrem corrosão, adesividade, alta rigidez, podendo ser empregados tanto pela forma direta quanto indireta, associados a cerâmicas fundidas e injetadas. Em relação às suas desvantagens salientamos o seu alto módulo de elasticidade que é maior do que pinos metálicos, muito duros de serem cortados ou preparados, dificuldade de serem removidos do canal radicular se este procedimento for necessário, alto custo e o fato de não serem passíveis de condicionamento com ácido fluorídrico, o que permite uma adesão mais baixa às resinas compostas empregadas no preenchimento. Constituem o grupo de pinos de maior rigidez, apresentando menor percentagem de falhas adesivas e possibilitando o emprego de pinos mais finos, com conseqüente preservação de estrutura dentinária (ROBBINS, 2001). 5. PREPARAÇÃO DA ESTRUTURA DENTÁRIA Como anteriormente discutido, a quantidade de estrutura coronária remanescente é fator de grande importância na determinação do procedimento restaurador que será executado. Desta forma, o preparo do dente deve ser iniciado pela remoção de tecido cariado e esmalte sem sustentação, estabelecendo o término do preparo em estrutura dental sadia e assegurando altura e formato adequado para a reconstrução coronária. Considerando a estrutura remanescente e de posse de uma radiografia adequada, prossegue-se com a seleção do pino. Alguns sistemas apresentam uma matriz de plástico transparente que facilitam nesta escolha. O preparo inicial do conduto deve ser realizado, sob isolamento absoluto do campo operatório, no mínimo 24 horas após o término do tratamento endodôntico, e empregando inicialmente instrumentos aquecidos e posteriormente rotatórios. Tal conduta tem por objetivo diminuir o risco de perfuração radicular. Na utilização dos instrumentos rotatórios deve-se procurar evitar o alargamento do canal radicular, restringindo o preparo a remoção da guta-percha das paredes do canal. Determinados sistemas trazem em seus Kits fresas que devem ser usadas para o preparo inicial e conformação final do canal, compatível com o diâmetro do pino escolhido, enquanto outros empregam de fresas Peeso, Largo ou Gates. A manutenção de 3 a 5 mm de material obturador no ápice radicular deve ser sempre respeitada, evitando o risco de desenvolvimento de alterações periapicais.

5 Preparado o canal, é aconselhável a realização da prova do pino, antes de se iniciar a cimentação. Tal procedimento consiste na inserção do pino no canal e realização de uma radiografia, evitando a necessidade de condutas mais invasivas como a remoção de um pino indevidamente cimentado. 6. TÉCNICA DE CIMENTAÇÃO A escolha de um material para a cimentação é um passo muito importante para o sucesso de um procedimento restaurador, podendo uma seleção inadequada incorrer em erros. Deve ser ressaltado, porém que o cimento não compensa erros relacionados à preparação do canal e à seleção do pino. A escolha do cimento relaciona-se com o caso clínico, com os tempos de trabalho e de presa, com as propriedades físicas e mecânicas do agente cimentante e com a necessidade de retenção. A função do agente cimentante é propiciar retenção pelo aumento da área de contato entre o dente e o pino empregado (GARONE BNETO & BURGER, 1998). Segundo o mesmo autor, um material para cimentação ideal deve ser adesivo, insolúvel, compatível biologicamente e com o sistema adesivo, permitir pequena espessura de película e bom vedamento marginal, apresentar baixo custo e alta resistência a tração e compressão, proporcionar isolamento térmico, elétrico e mecânico, apresentar facilidade de uso e experiência clínica comprovada (MORGANO & BRACKETT, 1999). Na cimentação de pinos intra-radiculares o profissional pode empregar tanto a técnica de cimentação convencional empregando cimento fosfato de zinco ou ionômero de vidro quanto da técnica de cimentação adesiva. Tem-se observado uma tendência em usar a técnica convencional para pinos metálicos e a adesiva para pinos não metálicos. Após o término da preparação do conduto radicular, é interessante realizarmos uma assepsia do canal radicular previamente à cimentação. Alguns autores têm sugerido o emprego de uma solução de Digluconato de Clorexidina a 2% para produzir alguma desinfecção do canal. Após a limpeza do canal deve-se proceder a secagem empregando cones de papel absorvente. O cimento pode então ser manipulado, inserido dentro o canal e aplicado no pino, antes que o mesmo seja introduzido no preparo intra-radicular. Um cuidado especial também deve ser tomado ao manipular o cimento de fosfato de zinco na cimentação de pinos metálicos. O emprego de uma placa de vidro resfriada, bem como a espatulação envolvendo a maior área desta placa, proporcionará boas propriedades mecânicas a este cimento além de uma fluidez e tempo adequados (ANUSAVICE, 1998). Caso o cimento de ionômero de vidro seja selecionado, é indicado o preparo do substrato dentinário através da aplicação de ácido poliácrílico, por 20 segundos. Prossegue-se com a lavagem e secagem da cavidade. Em seguida, o cimento é manipulado seguindo as recomendações do fabricante e o pino é cimentado. A cimentação adesiva devido a maior complexidade e sensibilidade deve ser realizada preferencialmente a 4 mãos. Após o preparo do canal, realiza-se o condicionamento da dentina intra-radicular com ácido fosfórico 10 %, por 15 segundos. A cavidade é lavada e seca. Prossegue- se então a cimentação seguido as recomendações apresentadas pelo fabricante de cada cimento. O emprego de adesivos e cimentos de polimerização química é considerado ideal, uma vez que somente desta forma é alcançado elevado grau de conversão e propriedades mecânicas adequadas. A aplicação do adesivo e do cimento deve ser feita de modo mais simultâneo possível, minimizando o risco de polimerização antecipada do adesivo e impossibilidade de inserção adequada do pino intra-radicular. A inserção do cimento no interior do canal preparado é um passo imprescindível para se evitar a inclusão de bolhas de ar na porção apical e permitir que o cimento preencha todo o conduto (MORGANO & BRACKETT, 1999). Tal inserção pode ser executada com uma ponta aplicadora da seringa Centrix ou com uma ponta espiral do tipo lentulo. Além disto, devemos pincelar o cimento no pino para proporcionar um melhor molhamento por parte deste material. Tal procedimento pode ser realizado com maior facilidade quando o cimento fosfato de zinco é empregado. Na utilização de cimentos resinosos este procedimento é mais crítico devido ao tempo de trabalho relativamente reduzido (MORGANO & BRACKETT, 1999). No caso de se empregar pinos pré-fabricados metálicos rosqueáveis, estes devem ser cimentados no canal radicular de forma passiva, ou seja, após o travamento, retornar ¼ de volta para que este pino não seja cimentado sob tensão, induzindo o desenvolvimento de fraturas radiculares. O jateamento da superfície dos pinos tanto metálicos como não metálicos pode ser uma interessante forma de se aumentar a área de superfície destes retentores, o que proporcionará uma maior retenção. Após a inserção do pino, deve-se proceder à remoção dos excessos de cimento que cobrem o pino e a superfície dentária. Excessos de cimento prejudicam o contato direto do material de preenchimento com a dentina e com as reentrâncias do pino, prejudicando a retenção. É mais fácil remover o excesso de cimento ainda quando este não terminou o processo de polimerização. Imediatamente a cimentação do pino deve-se realizar a confecção da reconstrução coronária, respeitando as indicações e técnicas de cada material. 7. REFORÇO OU REABILITAÇÃO INTRA-RADICULAR Os profissionais em muitas situações encontram dentes tratados endodonticamente com grande perda de estrutura dentinária radicular, principalmente na porção cervical e consequentemente com paredes radiculares extremamente finas (MENDOZA et al., 1997)Tais dentes exigem dos profissionais cuidados especiais, sendo a reabilitação intra-radicular a conduta clínica inicial, para posterior reconstrução e restauração. Tal procedimento é indicado não somente para os casos de canais amplos decorrentes da instrumentação agressiva, mas também nos casos de pacientes jovens com polpa muito volumosas (FREEDMAN, 2001). O reforço radicular consiste na criação de uma dentina artificial reforçando as paredes radiculares enfraquecidas e gerando condições para a inserção de um pino intraradicular e restabelecimento das condições estéticas e funcionais do elemento dental comprometido. Um sistema de pinos intra-radiculares metálicos para reforço radicular (Luminex Dentatus) encontra-se disponível no mercado. Este sistema consiste basicamente de pinos de plástico transparentes transmissores de luz e pinos metálicos, oferecidos com diâmetros e comprimentos variados. A colocação de um pino intra-radicular, sem o reforço radicular prévio, geraria uma camada de cimento muito espessa e dificuldades no posicionamento do pino. Cimentos ionoméricos e materiais resinosos são os mais indicados para a obtenção desta dentina artificial devido às suas propriedades adesivas, devendo ressaltar que a resina composta apresenta propriedades mecânicas superiores. O emprego de adesivos, resinas compostas e cimentos de ativação química devem ser preferidos em detrimento a materiais de ativação foto ou duais, visto a obtenção de melhores propriedades mecânicas conseqüente de um maior grau de conversão, como previamente discutido. 8. CASO CLÍNICO: Restauração estética direta em resina composta após realização de núcleo de preenchimento usando pino de fibras de vidro. A busca por um sorriso bonito e agradável constitui atualmente a causa principal de grande parte das consultas na clínica odontológica. Paciente apresentou-se a clínica de Dentística Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minas Gerais a fim de trocar restauração que a incomodava esteticamente. Quando submetida a avaliação clínica, constatou-se tratar de um incisivo lateral superior direito apresentando restauração em resina composta insatisfatória (Figura 07). Após a remoção da restauração, pouco remanescente dentário pode ser observado, levando-nos a considerar as vantagens que a colocação de um pino intraradicular poderia nos oferecer (Figura 08). A desobstrução inicial do conduto radicular empregando instrumento aquecido foi a primeira conduta realizada para a colocação do retentor intra-radicular (Figura 09). A desobstrução inicial com instrumento aquecido é interessante, uma vez que minimiza o risco de perfuração radicular quando do emprego posterior de fresas dentro do canal. Prossegue-se com o uso das fresas no preparo do conduto radicular, (Figura 10 e 11). Estando o conduto preparado, realizou-se a prova da adaptação do pino (Figura 12 e 13) e posterior preparo do substrato dentário para a cimentação do pino. Tal preparo constituiu de condicionamento ácido do esmalte com ácido fosfórico 37 %, por 30 segundos (Figura 14). Após lavagem abundante do ácido fosfórico do interior do conduto, procedeuse a secagem do canal radicular com cone de papel absorvente (Figura 15), procurando remover todo o excesso de água, sem porém desidratar o tecido dentinário. A aplicação do sistema adesivo no interior do canal e a cimentação do pino com cimento resinoso foram os procedimentos seguintes (Figura 16 e 17). Uma vez o pino cimentado, condições de retenção para o material de preenchimento já se encontravam satisfeitas, podendo executar a reconstrução da estrutura coronária perdida com resina composta (Figura 18 e 19). Após a reconstrução feita, o dente se encontrava em condição de receber um preparo cavitário para posterior confecção de uma faceta estética direta em resina composta o que restabeleceria adequadamente a estética e função do respectivo dente. Podemos visualizar o preparo cavitário nas figuras 20 e 21. Prosseguimos com a técnica de condicionamento ácido empregando ácido fosfórico a 37 % (figuras 22), e em seguida a secagem e aplicação do sistema adesivo (figuras 23 e 24). O elemento dental restaurado pode ser observado na figura 26.

6 Fig.7 Fig.8 Fig.9 Fig.10 Fig.11 Fig.12 Fig.13 Fig.14 Fig.15 Fig.16 Fig.17 Fig.18 Fig.19 Fig.20 Fig.21 Fig.22 Fig.23 Fig.24 Fig.25 Fig REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALBUQUERQUE, R. C. Estudo da Distribuição de Tensões em um1. Incisivo Central Superior Reconstruído com Diferentes Pinos Intra-radiculares Analisado pelo Método dos Elementos Finitos. Araraquara, p. Tese (Doutorado em Dentística Restauradora) Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista. 2. ALBUQUERQUE, R. C., DUTRA, R. A., VASCONCELLOS, W. A. Pinos intra-radiculares de fibras de carbono em restaurações de dentes tratados endodonticamente. Rev. Assoc. Paul. Cir. Dent., v. 52, p , ANUSAVICE, J. K. Phillips Materiais Dentários. 10ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, p. 4. ASSIF, D. & GORFIL, C. Biomechanical considerations in restoring endodontically treated teeth. J. Prosthet. Dent., v. 71, p , BEX, R. T. et al. Efecct of dentinal bonded resin post-core preparations on resistance to vertical root fracture. J. Prosthet. Dent., v. 67, p , BOGERT, M. C., BOSTON, D. W. Use of an existing post to rerestore na endodontically treated tooth with a new post-and-core complex and crow: a case report. Restorative Dentistry. v. 31, p BURGESS, J. O., XU, X. Pinos intracanais. Dental Advisor, v. 6, p CAPUTO, A. A., STANDLEE, J. P. Pins and posts -why, when and how. Dent. Clin. North Amer., v. 20, p , DEAN, J. P., JEANSONNE, B. G., SARKAR, N. S. In vitro evaluation of a carbon fiber post. J. Endod., v. 24, p FERRARI, M. et al. Retrospective study of the clinical performance of fiber posts. Am. J. Dent., v. 13, p. 19 b-24 b FREEDMAN, G. A. Esthetic post-and-core treatment. Dent. Clin. North Amer, v. 45, p GARONE NETO, N., BURGER, R. C. Inlay e onlay: metálica e estética. São Paulo: Editora Santos, p. 13. GUTMANN, J. L. the dentin-root complex: anatomic and biologic consiuderations in restoring endodontically treated teeth. J. Prosthet. Dent., v. 67, p GUZY, G. E., NICHOLLS, J. I. In vitro comparison of intact endodontically treated teeth with and without endo-post reinforcement. J. Prosthet. Dent., v. 42, p , HIRSCHFELD, Z. & STERN, N. Post and core: the biomechanical aspect. Aust. Dent. J., v. 17, p , 1972.

7 LEGENDA DAS FIGURAS: Figura 01: Esquema do comprimento dos pinos intra-radiculares compatíveis com as exigências funcionais e biológicas. Figura 02: Fratura radicular de dente restaurado com núcleo metálico fundido e coroa metalo-cerâmica. Figura 03: Pinos intra-radiculares metálicos. Da esquerda para direita estão Flexi-Post, Reforpost, Radix Anker, Euro-Post, Dentatus Luminex, Dentatus, Unimetric, Tenax e Reforpost. Figura 04: Diferença na radiopacidade de diferentes pinos metálicos Figura 05: Pinos intra-radiculares não- metálicos. Da esquerda para direita temos UMC-Post, C-Post, Fibrekor Post, Luscent Post,Aestheti Plus e Cosmo Post. Figura 06: Diferença de radiopacidade de diferentes pinos não metálicos Caso clínico: Restauração estética direta em resina composta após realização de núcleo de preenchimento usando pino de fibras de vidro. Figura 07: Incisivo lateral superior direito apresentando restauração em resina composta insatisfatória Figura 08: Elemento dental após a remoção de resina composta insatisfatória (vista vestibular). Figura 09: Desobstrução inicial do conduto radicular empregando instrumento aquecido. Figura 10: Fresa de preparo inicial do conduto radicular. Figura 11: Fresa de conformação final do canal radicular. Figura 12 e 13: Prova da adaptação do pino no interior do canal radicular. Figura 14: Condicionamento ácido do esmalte com ácido fosfórico 37 %, por 30 segundos. Figura 15: Secagem do canal radicular com cone de papel absorvente. Figura 16:Aplicação de sistema adesivo no interior do canal radicular Figura 17: Pino de fibras de vidro Luscent Post Dentatus, cimentado no interior do canal radicular com cimento resinoso quimicamente polimerizável Hi X Bisco. Figura 18: Início da reconstrução coronária com resina composta. Figura 19: Elemento dental reconstruído com resina composta. Figura 20 e 21: Preparo para faceta direta de resina composta, antes e após o isolamento absoluto do campo operatório. Figura 22: Condicionamento com ácido fosfórico a 37 % por 30 segundos. Figura 23:Aspecto do esmalte após a secagem. Figura 24:Aplicação do sistema adesivo Figura 25: Início da confecção da faceta em resina composta Figura 26: Elemento dental após a confecção de faceta direta em resina composta.