André Domingos Telef ( Cirurgião Geral ) Luanda,

Transcrição

1 Hospital Américo Boavida Serviço de Cirurgia Geral André Domingos Telef ( Cirurgião Geral ) Luanda,

2 O duodeno mede 21 cm, consta de 4 porções Devido à localização, o trauma a esse nível é menos frequente. Vascularização, lesões associadas, conteúdo enzimático(proteoliticas,lipoliticas ) Complicações especificas torna-se um desafio quando acontece. Watts y cols. (EUA) em 95 centros Duodeno 12% 4 º lugar. Série 1968 e 1985, com lesões duodenais : 2ª porção duodenal é a mais lesada lesões (33%). seguida da 3ª e 4 ª com 194 (19,4%) y 190 (19%). A menos afectada é a 1ª porção com 144 (14,4%). Em 142 (14,2%) tiveram lesão duodenal múltiple.. Rev. Col. Bras. Cir. vol.35 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2008

3 1º Ferimentos penetrantes 78% Ferimentos por Arma de Fogo 80% Ferimentos por arma Branca 20% 2º Contusões 22% Colisões por AV 78% Outras 22% No trauma contuso, a perfuração do duodeno pode ser : - compressão sobre a coluna, - forças de cisalhamento - Laceração e aumento súbito da pressão intra-luminal com o piloro fechado. O hematoma intra-mural pode causar obstrucção. Sabiston 2008

4 Epidemiologia Frequência em doentes com trauma abdominal varia entre 3,5 e 5 %. Sua proporção ( M e F ) - 5 : 1 Faixa etária entre 16 e 30 anos, aumentou sua frequência devido ao desenvolvimento tecnológico (agro industrial ) violência etc.

5 I Contusão ou hematoma ( sem lesão da parede ) II Rotura da parede do órgão até ou menos de 20 % da circunferência III Rotura da parede do órgão até ou menos de 70 % da circunferência IV Rotura da parede do órgão com mais de 70 % O comité da Associação Americana do Trauma AAST - Organ Injury Scaling (OÍS) estabeleceu a escala da lesão orgânica :

6 Rev. Col. Bras. Cir. vol.35 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr

7 Quadro clinico : As lesões por trauma penetrante são de diagnostico precoce ( laparotomia ) Nas lesões por trauma fechado ( contuso ) há demora no diagnostico pois o exame fisico não revela dados importantes ( escoriações, vestigios de cinto de segurança ) Corley reporta 35% mortalidade em rotura duodenal severa - série do ( Hospital Condado de Cook ). A dor é visceral Ex. Laboratoriais - Hemograma Leucocitose - Amilase pode estar ligeiramente aumentada se se comparar o valor inicial e 6 H depois. Rx do abdomen simple Fractura apófises transverssa, escoliose para direita, ilio paralitico, apagamento do Psoas, foice gasosa outras vezes não tem utilidade Lavagem peritoneal inicialmente pode ser negativa ( já não se usa mas. Pode ajudar )

8 A ecog. Abdminal depende do observador (Gás, obesidade prejudicam) Baixa sensibilidade para líquido livre com volume inferior a 500 ml. Pode fornecer resultados falso-negativos na presença de lesões retroperitoneais e lesões de vísceras ocas. TAC : permite diferenciar um simples hematoma Perfuração duodenal, Presença de gás extra-luminal por de extravasamento de contraste. Pneumoperitoneu,alteração da morfologia duodenal Líquido livre, aspectos inicialmente desconsiderados Ás vezes pouco conclusivo ( edema do pâncreas e duodeno, alteração fascia renal, ar retroperitoneo.

9 - Hematoma retroperitoneal central - Edema peripancreático - Presença de bílis no espaço retroperitoneal. - Tensão nas vias biliares - Petequias - Crepitação retroperitoneal - Fleimão e necrose gorda

10 Pouco concenso, mas : Snyder'91 estudou 247 doentes ( 18 anos ) evoca duodenorrafia. Ivatury com 100 doentes duodenal sugere que duodenorrafia ou recessão e anastomose é preferível. Sutura primária (70-80%) Exclusão pilórica Diverticulização do duodeno - B II Gastro-duodeno-pancreatectomia

11

12 INDICAÇÕES : -Tensão da sutura primária --Comprimisso do diametro após a sutura -Grande perda tecidual à nível do duodeno ou desvascularização significativa - Lesão pancreatica associada - Edema, peritonite, infecção local. -Tramento de fistula duodenal.

13 30/09/2017

14 Factores que potenciam a morbi- mortalidade : Trauma que afecta + 75 % da circunferência duodenal Lesão a nível da Iª ou 2 ª porção duodenal Atraso no tratamento ( mais de 24 H entre o trauma, diagnostico e tratamento ) Lesões associadas ao ducto biliar, Idade, shock hipovelemico ( acidose, hipotermia, coagulopatia),gravidade da lesão, localização, causa, lesões associadas. Deiscências, Fistulas, Abcessos.

15 Cabeça 40% Corpo 25% Cauda 20% Cabeça & corpo 10% Corpo & cauda 5%

16 Prevalência global 4% Ferimentos por arma de fogo e contusões >50% FAF < 40% TF Localização de ferimento na cabeça do pâncreas 50% Dario Birolini 2014

17 Grau Descrição da lesão no Pâncreas I. Contusão de pequena monta ou laceração superficial, mas sem lesão ductal II. Contusão ou laceração grave, mas sem lesão ductal ou destruição de tecido pancreático III. Transecção distal ou lesão parenquimatosa com lesão do duto pancreático IV. Transecção proximal (à direita da veia mesentérica superior) ou lesão parenquimatosa grave V. Lesão grave comprometendo a cabeça do pâncreas Dario Birolini dbmed@attglobal.net 5 Jornadas Científica 2010

18 EVIDÊNCIAS INTRA-OPERATÓRIAS DE LESÃO PANCREÁTICA Edema e/ou hematoma ao longo do pâncreas Hematoma retroperitoneal alto ou peri-renal Esteatonecrose (evidência tardia...) Sabiston 2008

19 Tratamento de escolha : -Sutura primária + drenagem -Gastrectomia BII ou Y Roux Alternativas Técnicas : Pancreatectomia distal com esplenectomia Gastroduodenopancreatectomia

20 Na sua maioria os casos operatórios de trauma duodenal e pâncreas tratam -se por sutura simples primária com ou sem drenagem. A exclusão pilórica, gastrectomia BII, a diverticulização duodenal são alternativas aceitáveis em casos complexos. A duodenopancreatectomia pode ser considerada em lesões duodeno-pancreáticas complexas, mas é medida de excepção.

21 . REVISTA MÉDICA HONDUREÑA - VOL 65 - No ASENSIO A., PETRONE P., KIMBRELL B., KUNCIR E. TRAUMA DUODENAL. TÉCNICA Y MANEJO Rev. Col. Bras. Cir. vol.35 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr Netter. F. Atlas Anatomia de Humano. 2ª edição. East Hanover, New Jersey p Jr. RZ, Sênior. R. Zollinger Atlas de Cirurgia. 8º edição. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro p Politraumatismo [Internet]. Simpósio: Urgências e Emergências Abdominal. [citado 1 de novembro de 2015]. Recuperado de: file:///g:/7_politraumatismo.pdf. Atenção politraumatizado [Internet]. Artículo de revisión. [citado 7 de novembro de 2014]. Recuperado de: file:///g:/.pdf. Coral. R.Peripheral Hepatojejunostoy: A Technic Option for Paliative Treatment of Hilar Cancer [Internet]. Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. [citado de 06/2008 ]. Recuperado de:

22 Muito obrigado, pela vossa paciência.

23 El duodeno da inicio al intestino delgado y mide aproximadamente 21 cm (1); se divide en cuatro porciones: superior, descendente, transversa y ascendente, conocidas como primera, segunda, tercera y cuarta porción duodenal. La primera está comprendida entre el músculo pilórico y el conducto biliar común colédoco en la parte superior y la arteria gastroduodenal en la inferior; su origen está marcado por la vena pilórica de Mayo. La segunda se extiende desde el conducto biliar común y la arteria gastroduodenal hasta la ampolla de Vater. La tercera se prolonga hasta los vasos mesentéricos superiores, cruzándolos anteriormente a través de la unión de la tercera con la cuarta porción. Finalmente, la cuarta se extiende desde los vasos mesentéricos hasta el punto donde el duodeno emerge del retroperitoneo para unirse con el yeyuno en el lado izquierdo de la segunda vértebra lumbar.