Perfil das vítimas e dos mecanismos de trauma abdominal fechado: uma revisão da literatura 1

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1 Perfil das vítimas e dos mecanismos de trauma abdominal fechado: uma revisão da literatura 1 Victim profile and mechanisms of blunt abdominal trauma: a review of the literature. Víctima perfil y los mecanismos del trauma abdominal cerrado: una revisión de la literatura Zorzeto Miriam Esther Oliveira 2, Oliveira Marta Lenir Bonifácio 3, Ana Lúcia Gomes 4, Brasileiro Marislei Espíndula. A importância da atuação do enfermeiro na prevenção de complicações decorrentes do trauma abdominal fechado. Revista Eletrônica de Enfermagem [ serial on-line] 2012 ago-dez 1(1) Available from: eletrônica. Resumo Objetivo: investigar o perfil das vítimas e dos mecanismos de trauma abdominal fechado: uma revisão da literatura. Materiais e método: estudo descritivo e qualitativo por meio de um levantamento bibliográfico abrangendo artigos científicos que tratem do tema no corte temporal entre os anos de 2003 a Resultados: A partir dos artigos analisados surgiram três categorias principais; perfil das vítimas de trauma abdominal fechado; mecanismos de trauma mais freqüentes; Relação entre instabilidade hemodinâmica no pós trauma imediato e o prognóstico para o paciente. Conclusão: verificou-se a importância da formação continuada dos profissionais que atuam em urgência e emergência além da necessidade da realização de estudos mais aprofundados que busquem encontrar formas de prevenção de trauma abdominal fechado. Por meio do presente estudo também foi possível detectar que o enfermeiro, por meio da utilização do exame físico é um profissional capaz de detectar precocemente indícios de hemorragia intra-abdominal. Ressalta-se também a importância de o enfermeiro prestar assistência ao paciente politraumatizado de modo holístico e humanizado. Descritores: emergência e urgência; perfil; trauma abdominal. 1 Introdução O trauma abdominal caracteriza-se como um sofrimento que resulta de uma ação súbita e violenta por diversos agentes. Nos últimos tempos sua incidência vem aumentando assim como sua gravidade. ¹ Artigo apresentado ao curso de pós-graduação em Enfermagem em Emergência e Urgência 13, do Centro de Estudos em Enfermagem e Nutrição/ Pontifícia Universidade Católica de Goiás. ² Enfermeira, Musicoterapeuta. Pós-graduada em Didática e Metodologia do Ensino Superior pela Faculdade Anhanguera de Anápolis- UniANHAGUERA. Especialista em Emergência e Urgência do CEEN/PUCG. mi.aps09@gmail.com analuciagsc@hotmail.com, marta.enfermagem@hotmail.com - PUC- Go, doutora em Ciências da Saúde- UFG, mestre em Enfermagem, docente do CEEN marislei@cultura.trd.br A atuação do enfermeiro é extremamente importante, pois em muitos casos as lesões abdominais causarão picos de morte nas vítimas a ele submetidas principalmente entre 3 e 7

2 dias após sua ocorrência. Portanto, questiona-se de que formas a atuação do enfermeiro pode reduzir as complicações decorrentes do trauma abdominal fechado (1). O interesse pelo tema da presente pesquisa surgiu devido à falhas, imperícia e/ou imprudências na atuação da enfermagem, e do enfermeiro em especial, na sua atuação junto ao paciente vítima de trauma abdominal fechado. De acordo com um pesquisa realizada de um total de 175 pacientes vítimas de trauma abdominal fechado, 86,9% eram do sexo masculino, a faixa etária média foi de 20 a 39 anos representando 61,1% do total de pacientes. Outro aspecto importante de ser observado a respeito do trauma abdominal fechado é o meio de transporte que mais expõe a vítima à este tipo de ocorrência. Ainda de acordo com as mesmas autoras 45,1% das vítimas pesquisadas eram pedestres, 30,9% eram motociclistas e 18,9% eram ocupantes de automóveis. (1) Quando tratamos o paciente vítima de trauma abdominal fechado é importante analisarmos o paciente no que diz respeito a diferentes parâmetros, comparando-os estatisticamente estabelecendo quais os fatores que se mostram que se mostram importantes nhá evolução dos mesmos, no que se refere á morbidade e mortalidade. (2) Em situações de traumatismos abdominais o fígado é um dos órgãos com maiores possibilidades para o desenvolvimento de complicações. Essas complicações incluem: ressangramento, fístula biliar ou infecção intraperitoneal. Outro aspecto bastante importante de ser observado é a presença de indícios de lesão retroperitoneal como a presença de hematoma, o que indica a conversão para a laparatomia, Nessa situação a laparoscopia possibilita o diagnóstico de penetração peritoneal, de lesão de órgãos intracavitários pela mesma via de acesso com a vantagem de ser uma via de acesso menos invasiva que a laparotomia. Para os ferimentos com arma de fogo a indicação cirúrgica é praticamente imprescindível uma vez que os ferimentos da parede abdominal anterior, com orifícios de entrada e saída muito próximos e nos quais existe dúvida quanto à penetração na cavidade, o exame laparoscópico pode evitar uma laparotomia desnecessária. (3) A respeito do intestino deve-se observar a presença de tomografia que revele a presença de líquido na cavidade abdominal, porém sem a presença de lesão de víscera parenquimatosa que o jusitifique. Esses são fortes indícios de lesão intestinal. (3) As lesões isoladas no intestino delgado são caracterizadas pela dificuldade diagnóstica principalmente nas lesões contusas. Sabe-se que o intestino delgado é composto por três partes: duodeno, jejuno e íleo. Lesões específicas no jejuno e no íleo apresentam poucos sinais de irritação peritoneal nas fases iniciais. As alterações nos exames também são inespecíficas.

3 O tratamento das lesões do jejuno e do íleo é cirúrgico. As complicações diretamente relacionadas ao reparo da lesão intestinal são pouco freqüentes, porém quando ocorrem são graves podendo colocar em risco a vida do paciente. (4) De 257 pacientes vítimas de lesões 62,7% apresentaram lesões abdominais. Os órgãos mais frequentemente lesados foram: cólon (40,9%), estômago (14%), fígado (12,8%) e grandes vasos (6,2%). Esses dados nos proporcionam o entendimento a respeito da gravidade das lesões intestinais em vítimas de trauma abdominal. (4) A respeito do trauma abdominal na gestação o efeito do trauma dependerá da idade gestacional, intensidade da agressão materno-fetal, tipo e gravidade do trauma. Essa situação está ligada a uma alta taxa de perda fetal podendo ocorrer mesmo em situações em que o feto não foi diretamente atingido. (5) Ainda fazendo referência à gestação, o trauma abdominal fechado é o tipo de trauma mais frequentemente encontrado neste perfil de paciente. A maioria dos autores demonstrou que o agente mais comum é o acidente automobilístico, seguido por ferimentos provenientes de perfurações por arma de fogo, ferimentos por arma branca e suicídios. (5) As lesões por trauma na gestante ocorrem com mais frequência no segundo e terceiro trimestres de gravidez sendo associadas a um alto risco de perda fetal. As alterações anatômicas e fisiológicas da gravidez podem alterar o padrão de uma lesão traumática e também interferir na avaliação e no tratamento da paciente. Os princípios de atendimento á grávida vítima de trauma devem ser os mesmos preconizados para uma mulher não gestante, sempre devendo-se observar a reanimação materna como prioridade. Os pacientes vítimas de trauma abdominal apresentam grande instabilidade hemodinâmica nas primeiras 24 horas o que acaba culminando em uma elevada taxa de mortalidade. Dentre esses pacientes a hemorragia foi a primeira causa de morte seguida pela broncopneumonia. (7) Nos casos de instabilidade hemodinâmica o exame FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma) positivo pode denotar sangramento intracavitário indicando necessidade de laparotomia exploradora. O protocolo FAST não deve ser restrito apenas a avaliação inicial dos pacientes estáveis e instáveis. O FAST deve ser usado como uma ferramenta terapêutica e para diagnóstico de pacientes vítimas de traumatismos. (8) Nessa mesma perspectiva o protocolo do EFast ou Fast Estendido, por incluir a cavidade torácica, pode possibilitar a detecção de pneumotórax, hemotórax e ruptura diafragmática. O FAST vem sendo bastante recomendado por diversas sociedades internacionais desde a última década. Dentre as principais indicações para o FAST estão: trauma abdominal fechado, trauma torácico fechado e/ou penetrante em pacientes estáveis ou instáveis. (8)

4 Quando fazemos referência à população idosa vítima de trauma, um estudo realizado pelo departamento de cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo no Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, constatou que apenas uma pequena parte dos idosos traumatizados necessitaram de alguma intervenção cirúrgica. O quantitativo de pacientes que necessitou de procedimentos de drenagem de tórax e laparotomia foi significativamente menor do que na população não idosa. (9) Esse aspecto é muito importante, pois os pacientes idosos necessitam de monitoração precoce, pois as condições hemodinâmicas podem ser mascaradas por doenças associadas e medicações em uso. Outro aspecto importante de ser observado é a freqüência de lesões neurológicas que podem ser confundidas com um estado alterado de consciência relacionado à idade, fato que pode confundir médicos com pouca experiência. (9) No trauma abdominal contuso, o indicador mais confiável de sangramento intraabdominal é a presença de choque de origem não explicada. Isso testifica a necessidade de reconhecer seus sinais precoces como a taquicardia. Pacientes que apresentam trauma hepático grave tem mais taquicardia do que aqueles com lesão mais leve. (10) Para assegurar a autonomia do enfermeiro nas unidades de emergência o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) dispõe de dispositivos legais através de sua Resolução nº195/97, que permitia ao enfermeiro a solicitação de exames com o objetivo de assegurar a correta prescrição de medicamentos. Em 2002, o COFEN, pela Resolução nº 271 deu autonomia ao enfermeiro para a escolha de medicamentos e a respectiva posologia, sendo, posteriormente revogada pela resolução COFEN Nº ???? Nas situações de assistência a pacientes graves, o enfermeiro conta com dispositivos legais que lhe garantem certa autonomia no desempenho de sua profissão. O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) disponibiliza alguns dispositivos legais que amparam o enfermeiro nessas situações. Dentre esses dispositivos estão artigos nº. 12, nº. 14 e nº. 16. Desta forma, segue o artigo nº 12 do COFEN na íntegra: Assegura à pessoa, família e coletividade a assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência ou imprudência. Logo à frente o artigo nº 14 do COFEN discorre sobre: aprimorar os conhecimentos técnicos, científicos éticos e culturais, em benefício da pessoa, família e coletividade e do desenvolvimento da profissão. E por fim, o artigo 26 discorre: Negar assistência de Enfermagem em qualquer situação que se caracterize como urgência ou emergência. Portanto, questiona-se de que formas a atuação do enfermeiro pode reduzir as complicações decorrentes do trauma abdominal fechado?

5 Acredita-se, portanto, que o presente estudo contribua para a ciência, pois o trauma abdominal fechado pode acontecer nos mais variados tipos de traumatismos. Para a enfermagem a presente pesquisa servirá de fundamentação para que outros estudos possam acontecer aprofundando o estudo sobre o tema objeto da pesquisa. Em relação aos pacientes o presente trabalho poderá traçar novos parâmetros para a avaliação do paciente vítima de trauma abdominal fechado, no sentido de prevenir complicações que podem levar o paciente a óbito. Desta forma, a equipe de enfermagem e o enfermeiro são sem dúvida, os profissionais que permanecerão maior parte do tempo à beira do leito desses pacientes acometidos por politraumas. A observação de hematomas, palidez, sudorese, dor localizada ou não no abdômen, além da cinemática do trauma tem muito a dizer sobre a conduta a ser tomada bem como sobre as reais necessidades do paciente traumatizado. Portanto, é possível responder ao questionamento sobre a importância da atuação do enfermeiro, pois o mesmo deve atuar de modo ativo, atento e participativo na prevenção de complicações decorrentes do trauma Destarte, acredita-se que em relação aos pacientes o presente trabalho poderá traçar novos parâmetros para a avaliação do paciente vitima de trauma abdominal fechado, no sentido de prevenir complicações que podem levar o paciente ao óbito. 2 Objetivo Investigar o perfil das vítimas e dos mecanismos de trauma abdominal fechado: uma revisão da literatura. 3 Materiais e métodos O presente estudo é descritivo, bibliográfico e qualitativo. Esse tipo de pesquisa auxilia o pesquisador na criação de problemas, por meio da definição de conceitos e construção de hipóteses. As construções de hipóteses acontecem por meio de levantamentos e pesquisa de materiais que já foram escritos a respeito do tema objeto do estudo. A escolha pela pesquisa qualitativa deu-se porque este tipo de pesquisa permite a coleta e análise de dados subjetivos. O levantamento de dados acontecerá por meio do levantamento de artigos científicos publicados em livros ou revistas que podem ser impressos ou on-line. Esses artigos serão focados na importância da atuação do enfermeiro na prevenção de complicações em vítimas de trauma abdominal fechado. O presente estudo apresentará as seguintes questões norteadoras:

6 De que forma a equipe de enfermagem pode contribuir para a prevenção de complicações decorrentes do trauma abdominal fechado? Qual a importância da atuação do enfermeiro na realização da consulta de enfermagem e a consequente minimização de complicações decorrentes de trauma abdominal fechado? Quando se realiza um levantamento epidemiológico do paciente vítima de trauma abdominal fechado qual o perfil dessas vitimas? Quais os órgãos mais lesados no trauma abdominal fechado e qual sua relação com o prognóstico do paciente? 4 Resultados e discussões A partir dos 10 artigos analisados surgiram três categorias principais. Perfil das vítimas de trauma abdominal fechado. Mecanismos de trauma mais freqüentes Relação entre instabilidade hemodinâmica no pós trauma imediato e o prognóstico para o paciente. 4.1 Perfil das vítimas de trauma abdominal fechado De acordo com quatro autores encontrados no banco de dados virtual scielo, a maioria das vítimas de trauma são do sexos masculino, sendo que destes, a faixa etária predominante foi a que vai dos 20 aos 30 anos. Dentre essas idéias podemos citar Stalhschmidt, Fraga, Mantovani, Mesquita, Soares, Boldrin; Passiani (2005) Formighieri e Lubachevski (2006), Malvestio e Sousa (2010), Flato; Guimarães; Lopes; Valiatti ; Flato ; Lorenzo (2010). Percebe-se portanto, a partir dos estudos acima citados que os adultos jovens são mais frequentemente acometidos por traumas. Isso se deve por vários fatores inclusive pela maior exposição desses pacientes decorrentes da própria idade como impulsividade, busca de emoções e imaturidade em relação a uma reflexão a respeito das consequências decorrentes de suas decisões. 4.2 Mecanismos de trauma abdominal mais frequentes Dentre os mecanismos de trauma mais frequentemente encontrados podemos citar que o trauma abdominal decorrente por perfuração proveniente de arma de fogo foi o mais frequentemente encontrado. Esse fato pode ser comprovado por três autores dos quais podemos citar: Stalhschidt; Formighieri; Lubachevski (2006), Dutra Júnior; Corrêa Joaquim; Mantovani. Diório; Fraga; (????) e Fraga; Mantovani; Mesquita; Soares; Passini Júnior (2006).

7 A respeito dos mecanismos do trauma podemos citar que a maior incidência foi de traumas por veículo auto-motor, seguido por atropelamentos e em menor quantidade estão as agressões. 43. Relação entre instabilidade hemodinâmica no pós trauma imediato e o prognóstico para o paciente. Outro aspecto importante de se observar é a presença de instabilidade hemodinâmica e sua relação com um melhor ou pior prognóstico para o paciente. Autores como Soldá (2001) e Fraga; Silva; Almeida e Montovani (2006) Diório; Fraga; Dutra; Joaquim ; Mantovani (2008), afirmam que a instabilidade hemodinâmica presente nos primeiros minutos do atendimento de urgência e emergência terão grande influência na determinação do prognóstico desses pacientes. De acordo com Fraga, a maioria das lesões hepáticas foi de grau III, sendo que a morbidade foi de 50,4%. As complicações relacionadas ao fígado mais freqüentes foram:sangramento persistente (9,8%), abcesso intraperitoneal (3,8%) e fístula biliar (3%). Ainda de acordo com Fraga no que diz respeito ao trauma abdominal o intestino delgado é a segunda víscera mais frequentemente lesada (24,5% das laparatomias por trauma abdominal). Essas lesões são superadas apenas por lesões de fígado (30,8%). Nos traumas penetrantes, a incidência de lesões de jejuno e íleo foi de 28,7% enquanto que nos traumas contusos tratados cirurgicamente foi de 20,5%. Segundo Bathen, em relação ao grau por lesão hepática houve maior incidência de lesão grau II (36,36%) seguida de lesão grau III (22,72%) e maior incidência de lesão grau V (4,55%) e VI (0%). Observou-se que a lesão hepática grau II foi a mais prevalente nos traumas causados por veículo auto-motor (37,14%) e por atropelamento (31,82%). Portanto, pode-se concluir que os órgão abdominais mais frequentemente lesados são o fígado, seguido pelo intestino delgado. Na área da saúde como em demais áreas do conhecimento, a tecnologia tem contribuído de modo significativo para uma melhora na assistência à saúde de modo geral, abrangendo inclusive a área de urgência e emergência. Como citado anteriormente, em alguns pacientes, o trauma abdominal pode manifestar-se de modo silencioso não apresentando indícios claros de sua real gravidade. 5 Considerações finais Com este estudo verificamos que a atuação do enfermeiro junto ao paciente politraumatizado é fundamental, além de a equipe de enfermagem ser a equipe profissional que prestará cuidados a este paciente de forma mais contínua. Quando fazemos referência a uma ciência sabemos que a mesma está em constante evolução. Portanto, na enfermagem como nas demais ciências é de fundamental importância que reforcemos a necessidade de formação continuada dos profissionais de saúde que lidam com pacientes no contexto da urgência e emergência.

8 Nos últimos anos, a tecnologia tem sido integrada no contexto da assistência à saúde o que tem auxiliado na detecção de sangramentos intra abdominal em pacientes vítimas de trauma abdominal fechado. Nessa mesma perspectiva percebe-se a importância da visão holística durante a assistência do paciente politraumatizado, pois o paciente vítima de trauma abdominal pode não apresentar nenhum indício de hemorragia intra-abdominal durante a primeira avaliação. Ressalta-se também a importância da realização do exame físico criterioso e atento do paciente após a realização da avaliação secundária já com a vítima dentro da ambulância. Destarte, conclui-se que devam existir maiores critérios de avaliação do paciente com politrauma e nessa mesma perspectiva o humanismo deve vir à tona de modo que os profissionais prestem assistência a esses pacientes como se os mesmos fossem um membro de sua família.

9 Referências 1. Malvestio Marisa Aparecida Amaro; Sousa Regina Márcia Cardoso de. Indicadores clínicos e pré-hospitalares de sobrevivência no trauma fechado: uma análise multivariada. Rev. Esc Enferm USP 2010; 44 (2): Diório Alan César; Fraga Gustavo Pereira; Dutra Júnior Iêso; Joaquim João Luís de Gênova Corrêa; Mantovani Mário. Fatores preditivos de morbidade e mortalidade no trauma hepático. Ver. Col. Brás. Cir. 2008; 35 (6).??? 3. Soldá Sílvia Cristine. Videolaparoscopia no trauma abdominal. Rev. Col. Bras. Cir. 2001; 29 (1) Fraga Gustavo Pereira; Silva Fernando Henrique Bergo de Souza; Almeida Nicolle Antunes; Mantovani Mario. Fatores preditivos de morbimortalidade no trauma de intestino delgado. Rev. Col. Bras. Cir. 2006; 34 (3) Corsi Paulo Roberto; Rasslan Samir; Oliveira Liliana Bechelli; Kronfly Flávia Souza; Marinho Veruska Pereira. Trauma na gestante: análise da mortalidade materna e fetal. Rev. do Col. Bras. De Cir. 1998; 26 (2) Fraga Gustavo Pereira; Mantovani Mario; Mesquita Ana Carla; Soares Andreia Boldrin; Passiani Júnior Renato. Trauma abdominal em grávidas. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2005; 27 (9) Stalhschmidt Carla Martinez; Formighieri Beatriz; Lubachevski Fábio Luiz. Controle de danos no trauma abdominal e lesões associadas: experiência de cinco anos em um serviço de emergência. Rev. Col. Bras. Cir. 2006; 33 (4) Flato Uri Adrian Prync; Guimarães Hélio Pena; Lopes Renato Delascio; Valiatti Jorge Luís; Flato Elias Marcos Silva; Lorenzo Ricardo Gonçalves. Utilização do FAST- Estendido (EFAST- Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) em terapia intensiva. 2010; 22 (3) Parreira José Gustavo; Soldá Sílvia C.; Perlingeiro Jaqueline A. Giannini; Padovese Camila C.; Karakhanian Walter Z.; Assef José César. Análise comparativa das características do trauma entre pacientes idosos e não idosos. Rev. Assoc. Med. Bras. 2010; 56 (5) Bathen Luis Carlos von; Nicoluzzi João Eduardo; Olandoski Márcia; Pantanali Carlos Andrés Rodrigues; Silva Ruy Fernando Kuenzer Caetano. Trauma abdominal fechado: análise dos pacientes vítimas de trauma hepático em um hospital universitário de Curitiba. Re. Bras. Col. Cir. 2005; 32 (6)

10 11. TRIVIÑOS, Augusto Nibaldo Silva. Introdução à Pesquisa Qualitativa em Ciências Sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 1987.