TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO DE INCISIVO CENTRAL SUPERIOR: REVISÃO DE LITERATURA

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1 REVISTA ELETRÔNICA ESTÁCIO SAÚDE ISSN (online) TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO DE INCISIVO CENTRAL SUPERIOR: REVISÃO DE LITERATURA ORTHODONTIC TRACING OF SUPERIOR CENTRAL INCISIVE: LITERATURE REVIEW Mayara Tenório Martins Gama 1 1 Especialista em Ortodontia, Centro Universitário Estácio, Juiz de Fora/MG/Brasil. Resumo Impactação dentária é o não surgimento natural dos dentes na arcada dentária em um período esperado e pode causar diversos problemas. O objetivo deste estudo é apresentar diferentes casos de tracionamento de incisivo central superior de modo a nortear o sucesso do planejamento. Foi realizada uma revisão literária, disponível em três bases de dados bibliográficos, de casos clínicos apresentando as peculiaridades do processo de tracionamento ortodôntico. Os resultados apontam que dentes supranumerários e odontomas são as principais causas de impactação dentária e a tomografia computadorizada de feixe cônico é o exame por imagem mais indicado para definição do diagnóstico. Conclui-se que, a variedade de métodos e aparelhos utilizados, oferece um alto índice de sucesso no tratamento, porém a força de tracionamento sempre será uma preocupação para o ortodontista. Palavras-chave: Incisivo; Dente não erupcionado; Dente impactado. Abstract Dental impingement is the non-natural appearance of the teeth in the dental arch in an expected period and can cause various problems. The objective of this study is to present different cases of upper central incisor traction in order to guide the success of the planning. A literature review was carried out, available in three bibliographic databases, of clinical cases presenting the peculiarities of the process of orthodontic traction. The results indicate that supernumerary teeth and odontomas are the main causes of dental impaction and cone-beam computed tomography is the most appropriate imaging test to define the diagnosis. It is concluded that, the variety of methods and apparatus used, offers a high success rate in the treatment, however the traction force will always be a concern for the orthodontist. Keywords: Incisive; Unruptured tooth; Impacted tooth. Introdução A impactação dentária é o não irrompimento natural, ou espontâneo dos dentes na arcada dentária em um determinado período de tempo. Dentes impactados podem causar uma série de problemas dentários, funcionais, estéticos e até mesmo problemas psicológicos quando o dente Endereço para correspondência: Mayara Tenório Martins Gama Rua Raimundo Correa, 1.010, Juiz de Fora/MG mayaratmg@gmail.com 36

2 não irrompido acomete a região anterior da maxila (1). Com exceção dos terceiros molares, os caninos são os dentes que apresentam a maior prevalência de não irrompimento, entre 0,9 e 3,3%. Já os incisivos centrais superiores apresentam menor prevalência, de 0,06% a 0,2% da população em geral. A literatura revela várias causas de impactações dentárias, e pode ser dividida em fatores locais e sistêmicos (1). Dentre os locais podemos citar: falta de espaço no arco dentário, retenção prolongada ou perda precoce do dente decíduo, barreira óssea ou mucosa, posição anormal do germe dentário, presença de fissura palatina, anquilose, formação de cistos ou neoplasias, dilaceração radicular, presença de dente supranumerário ou odontoma, má formação coronária e/ou apical, trauma no dente decíduo, além das iatrogenias e das condições idiopáticas; enquanto os fatores sistêmicos podem ser: distúrbios endócrinos, fatores hereditários, doenças febris e irradiação (1). O diagnóstico é realizado por meio de anamnese, avaliação clínica e radiológica. Durante a anamnese, é importante observar a idade do paciente e seus antecedentes familiares de agenesias ou retenções dentárias. Dentre os sinais clínicos de um incisivo central superior impactado incluem, erupção assimétrica de mais de 6 meses em relação ao seu homólogo, alteração da sequência e cronologia de erupção, retenção do dente, desvio da linha média, fechamento de espaço e elevação do tecido mole, palato ou mucosa labial (1,2). Diante desses sinais, o diagnóstico se torna mais precoce devido ao comprometimento estético na região ser de grande preocupação dos pais (2). Após exame clínico, se torna imprescindível a tomada radiográfica na elaboração do diagnóstico, pois isto confirma a presença do dente impactado e o localiza dentro do osso maxilar no sentido vestíbulo-lingual, cérvicooclusal, mesiodistal, além de relacioná-lo com as estruturas e dentes adjacentes (2, 3). Há várias técnicas de diagnóstico por imagem, dentre as mais utilizadas estão: as radiografias panorâmicas, cefalométricas laterais, periapicais, oclusais e a tomografia computadorizada (TC). Esta última, é o método de escolha para definir com precisão a posição do dente incluso e identificar qualquer reabsorção radicular de dentes adjacentes não detectáveis por outros métodos, pois nos proporciona imagens de precisão, altamente detalhada em três dimensões (3). As alternativas para o tratamento de impactações de incisivos centrais superiores são: a extração do dente impactado e reabilitação com prótese ou implante após a fase de crescimento, extração e fechamento do espaço com o incisivo lateral permanente com posterior anatomização estética e tracionamento ortodôntico-cirúrgico (4). Nas últimas décadas, com o avanço da odontologia nos aspectos de diagnósticos, biomateriais e procedimentos clínicos, as impactações dentárias ganharam uma nova concepção diagnóstica e terapêutica, onde uma abordagem conservadora que objetiva inserir tais dentes funcionalmente nas arcadas dentárias só é possível numa visão integrada e multidisciplinar (5). Tendo em vista o desconforto gerado pela ausência de dentes anteriores, e considerandose a dificuldade que o tracionamento ortodôntico-cirúrgico impõe, o presente estudo faz uma revisão na literatura com o objetivo de verificar as diferentes formas de tracionamento de um incisivo central superior, bem como as peculiaridades de cada caso. Dentre essas peculiaridades, procurou-se dar ênfase às principais causas de impactação, aos métodos diagnósticos, à magnitude da força de tração e aos aparelhos empregados, de modo a orientar os cirurgiões dentistas quanto ao planejamento e a conduta apropriada para obtenção de êxito no tratamento. Metodologia Afim de identificar os parâmetros delineados no objetivo deste estudo, optou-se por um estudo de revisão bibliográfica, descritivo e exploratório, que permite um embasamento teórico-científico necessário para a construção deste estudo. A revisão bibliográfica foi sustentada por meio de consulta nas bases de dados MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), LILACs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SCiELO (Scientific Online Library), associadas à Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), no período de 2003 a O levantamento bibliográfico foi realizado entre os meses de agosto de 2014 a fevereiro de Os descritores em saúde utilizados foram: Incisivo, Dente não erupcionado e Dente impactado. A inclusão de determinado estudo seguiu os seguintes critérios: artigos originais de publicação eletrônica, em idiomas português e inglês, relacionados ao tema sendo estes observacionais ou experimentais e indexados na base de dados da pesquisa. Nenhum artigo encontrado sobre o tema foi excluído. Após, foi realizada uma análise geral acerca dos 37

3 conceitos e informações encontrados nos artigos para uma conclusão a respeito da pesquisa. Resultados Na busca literária foram encontrados 27 artigos sobre a impactação de inicisivo central superior, revelando diferentes casos clínicos, os quais foram analisados um a um e destacados alguns fatores essenciais para o entendimento das impactações dentárias. Tais fatores foram: principais causas da impactação, métodos de diagnósticos mais usados e indicados para localização de dentes impactados, magnitude da força aplicada no tracionamento e a aparatologia mais utilizada. A literatura revela várias causas de impacção dentária sendo as mais comuns os odontomas e os dentes supranumerários, sendo que o último atinge cerca de 60% das impactações. A posição ectópica do germe dental, dentes decíduos anquilosados, extração precoce ou perda prematura do dente decíduo, barreiras mucosas no caminho de erupção, dilacerações após trauma do dente decíduo, onde o germe do dente permanente sofre dano devido à proximidade um do outro e anomalias endócrinas são as causas mais frequentes de impactações de incisivos (3). Através do exame clínico é possível verificar a ausência do dente ou a retenção prolongada do dente decíduo, redução do perímetro do arco, rotação e inclinação dos dentes adjacentes e elevação do tecido mole do palato ou mucosa labial. O exame radiográfico se faz necessário para confirmação da presença do dente impactado, bem como sua localização, sendo a radiografia panorâmica considerada o primeiro passo para o planejamento do tratamento de dentes inclusos. Atualmente, a TC de feixe cônico (cone-beam), dedicada à imagem das estruturas dentárias e maxilofaciais, provou ser superior a qualquer outro método radiográfico, pois define com precisão a posição do dente impactado, sua relação com os dentes adjacentes e aos obstáculos à erupção, sua anatomia interna e externa, presença ou não de reabsorção dentária ou perda óssea patológica (3). Existem diferentes abordagens para o tratamento de incisivos superiores impactados, as possibilidades de tratamento variam de conservadoras a abordagens mais agressivas. Uma conduta conservadora seria a remoção de qualquer obstrução eruptiva, a recuperação de espaço e a observação para a erupção espontânea, esta, caso não aconteça, o tratamento ortodôntico-cirúrgico é a conduta de escolha (3). Um relato de caso no qual os incisivos centrais superiores mostravam-se impactados com dois dentes supranumerários obstruindo a via de erupção também foi encontrado (6). Após radiografia panorâmica e periapical, constatouse a presença de dentes supranumerários e dos dentes permanentes impactados. Dessa forma, removeu-se os dentes supranumerários e no mesmo ato cirúrgico realizou-se a colagem da tela malha ortodôntica com fio de amarrilho na face vestibular dos incisivos impactados, sob a técnica em campo fechado, ou seja, levantamento de retalho, colagem imediata do dispositivo ortodôntico e reposicionamento do retalho em sua posição (6). O tracionamento ocorreu através de um aparelho removível com grampos de retenção circunferenciais e duas molas em cant-lever ligadas aos fios de amarrilho e começou três dias após a cirurgia. Orientou-se o paciente quanto à adaptação, higienização e tempo de uso do aparelho em período integral, retirando apenas nas principais refeições. Quando os incisivos irromperam na cavidade estando próximos ao plano oclusal, braquetes foram colados para alinhamento e nivelamento dos mesmos (6). Houve a necessidade da realização de gengivectomia para remover o excesso de gengiva entre os incisivos. O tratamento com aparelho ortodôntico removível mostrou-se eficaz pelo seu baixo custo, fácil confecção, aplicação simplificada e pelo tempo de tratamento de nove meses (6). Dois casos clínicos de tracionamento de incisivo central superior com opções diferentes de tratamento sem a utilização de aparelhos fixos totais também foram descritos (7). O primeiro caso é de uma criança de 8 anos de idade com o incisivo central superior esquerdo impactado, mostrando-se radiograficamente com ápice ainda aberto e com posição vertical. Após instalação do arco lingual, houve a exposição cirúrgica do dente impactado para a colagem do botão com fio de amarrilho, fixados com resina na face vestibular do dente (7). Reposicionado o retalho cirúrgico, suturou-se em posição e o tracionamento começou duas semanas após a cirurgia, com força suave de 60g a 90g usando um elástico no helicóide do arco lingual durante à noite e durante o dia usava o elástico fixado no aparelho removível com arco vestibular. À medida que o incisivo foi tracionado, cortava-se o fio de amarrilho para continuar com a força de tração eficaz (7). Após 6 semanas o incisivo pôde ser visto no meio bucal, e braquetes foram colados nos incisivos 38

4 para alinhamento e nivelamento dos mesmos. O tratamento durou 4 meses. No segundo caso clínico a paciente de 11 anos de idade, também se apresentava com o incisivo central esquerdo impactado e a exposição cirúrgica ocorreu semelhante ao primeiro caso citado (7). Da mesma forma, utilizou-se um aparelho removível para o tracionamento, o Hawley modificado com a utilização de elásticos. O incisivo irrompeu no arco após 8 semanas de tracionamento. Para a utilização de tal técnica é necessário que se tenha espaço suficiente no arco para o tracionamento, o dente deve estar bem posicionado e um controle adequado de força deve ser utilizado. Ambos os casos apresentaram boas condições periodontais e contorno gengival aceitável sem posteriores gengivoplastias (7). A literatura também apresentou um estudo de caso em que o incisivo central superior estava impactado e posicionado horizontalmente e um canino no mesmo quadrante com tendência a inclusão (8). A paciente, com 8 anos de idade, tinha um histórico de trauma aos 4 anos, e esfoliação prematura de alguns dentes decíduos, o que possivelmente gerou a impactação do incisivo central superior, perda do comprimento do arco dental gerando um apinhamento significativo. Realizou-se o tratamento em 2 fases. A primeira consistiu em extrair o primeiro pré-molar superior direito e o canino decíduo no intuito de recuperar o espaço na maxila para o tracionamento do incisivo central e possibilitar a erupção do canino (8). Na segunda fase, após a erupção do segundo prémolar e canino superior, instalou-se o aparelho fixo ortodôntico para o alinhamento e nivelamento dos dentes e a recuperação do espaço para o incisivo central foi conseguido através de uma mola helicoidal em um fio de estabilização relativamente rígido (0.018 x de aço inoxidável em um slot ) (8). Seguiu-se com a exposição cirúrgica através da técnica do retalho gengival reposicionado apicalmente, ou seja, o retalho é levantado e suturado, deixando metade ou 2/3 da coroa do dente incluso descoberta, o que nesse caso, devido à posição horizontal, descreve ter sido a única forma de expor o dente e perfurar a borda incisal do incisivo para realizar o tracionamento. O mesmo realizou-se por meio de um fio de amarrilho unido ao arco 0,014 de níquel-titânio, e durante a fase de tração, houve a necessidade de uma cirurgia periodontal para proporcionar uma largura adequada de gengiva inserida, já que a técnica cirúrgica escolhida tem a desvantagem de produzir uma margem gengival não queratinizada resultando em recessão gengival comprometendo a estética (8). O tratamento ativo levou 30 meses e após dezoito meses, o incisivo permaneceu estável, com raízes intactas e bem alinhadas, o sorriso apresentava-se mais estético, porém, mantevese assimétrico por causa do plano oclusal inclinado. O caso exposto teve como objetivo relatar a importância de planejar quando e como o dente impactado será tracionado para a sua posição correta, bem como as posições dos dentes adjacentes e as relações intermaxilares (8). Além disso, já foi descrito a utilização de um aparelho Hass modificado com objetivo de proporcionar a erupção espontânea e orientada dos incisivos central e lateral superiores impactados (9). O tratamento foi realizado em um paciente de 7 anos de idade e com um histórico de trauma na região anterior. Através da radiografia panorâmica observou-se a presença de dois dentes supranumerários, um causando a impactação dos incisivos central e lateral direito, e outro presente entre os incisivos central e lateral do hemi arco oposto bloqueando o caminho para a erupção do canino permanente (9). Os quatros incisivos superiores apresentaram deslocamentos e alterações graves em seu trajeto, tendo o incisivo central superior esquerdo desviado 7 milímetros da linha média para o quadrante direito. Diante do caso, realizou-se a extração dos dentes supranumerários seguido de instalação de um aparelho Hass modificado com uma mola helicoidal em contato com a superfície mesial do incisivo central esquerdo (9). Ativou-se o aparelho 1mm no primeiro dia e 0,25mm duas vezes por dia, até que 11mm de comprimento do parafuso foram completamente ativado. Durante a ativação do Hass, a mola helicoidal deslocava o incisivo central esquerdo para o lado esquerdo. Após a estabilização do aparelho Hass, foram colados braquetes Edgewise nos incisivos central e lateral esquerdo unidos por um arco de aço inoxidável com uma alça em T ativada para o fechamento do espaço entre eles, nesse momento já era possível observar a erupção do incisivo lateral direito, o que motivou a colagem do braquete no mesmo e bandagem dos molares (9). Quando o incisivo lateral estava próximo ao plano oclusal, incluiu-o em um arco de aço inoxidável contínuo quase passivo de modo a não produzir forças pesadas sobre esses dentes. Três meses depois colou-se um braquete no incisivo central em erupção e uma cadeia elastomérica com 50g de força ligava os incisivos centrais superiores estimulando ligeiramente a erupção do dente (9). Após 7 meses, instalou-se o 39

5 aparelho fixo Edgewise completo para início do alinhamento e nivelamento dos dentes. Alcançou-se o objetivo principal: proporcionar uma erupção espontânea e orientada, a radiografia panorâmica pós-tratamento não mostrou reabsorção radicular e o contorno gengival entre os incisivos centrais era aceitável após a cirurgia (9). Discussão Diante dos casos analisados, observou-se consenso na literatura relativo aos fatores locais e sistêmicos que propiciam a impactação dentária, sendo esses: a falta de espaço no arco dentário, retenção prolongada ou perda precoce do dente decíduo, barreira óssea ou mucosa, posição anormal do germe dentário, presença de fissura palatina, anquilose, formação de cistos ou neoplasias, dilaceração radicular, presença de supranumerário ou odontoma, má formação coronária e/ou apical, trauma no dente decíduo, além das iatrogenias e das condições idiopáticas, enquanto os fatores sistêmicos podem ser: distúrbios endócrinos, fatores hereditários, doenças febris e irradiação (1, 3, 4, 6, 8-16). Além disso, demonstrou-se que a causa da impactação do incisivo estava diretamente relacionada com a presença de dente supranumerário. A principal causa da impactação de incisivos são os dentes supranumerários atingindo um percentual de 56-60% dos casos, podendo causar obstrução direta do caminho eruptivo, estreitamento da arcada dentária, deslocamento do germe do dente permanente, má formações da raiz do dente impactado, entre outros (3, 6, 15, 17). Quanto ao método de diagnóstico por imagens, para a confirmação de uma impactação dentária, a TC de feixe cônico foi descrita como sendo superior a qualquer outro método radiográfico porque define com precisão a posição do dente impactado, sua relação com os dentes adjacentes e aos obstáculos à erupção, sua anatomia interna e externa e presença ou não de reabsorção dentária ou perda óssea patológica (3, 18). No entanto, a maioria dos autores utilizaram as radiografias panorâmicas e periapicais como método de diagnóstico, e obtiveram sucesso em todos os casos (1, 6-11, 14-17, 19-22). Quanto a força e dispositivos empregados nos tracionamentos, em alguns casos utilizou-se elásticos para tracionar o dente impactado sob força de 60 a 90g, porém sob técnicas diferentes. No primeiro, um arco lingual com auxílio de elástico foi utilizado durante a noite, e durante o dia, um elástico fixado no arco vestibular do aparelho removível (7). No segundo, utilizou-se um elástico em cadeia ligado ao canino e o terceiro através de uma linha elástica inserida no fio do arco do aparelho fixo (11). Diferentemente, em um outro caso foi relatado o uso de uma forma de no máximo 45g, tracionado através de uma placa de Hawley modificada e também com uso de elástico (20). No entanto, um outro estudo fez uso de um quadri-hélice modificado, com um braço em TMA que, conectado ao dente impactado através de um elástico, ativou mensalmente sob força de 30-50g (2). Por outro lado, também observou-se a realização do tracionamento do incisivo central superior através do arco de extrusão e sob força de 80 a 100g (12). Conclusão A partir das categorias analisadas nesta revisão de literatura, é possível concluir que as principais causas de impactação de incisivo central superior foram dentes supranumerários, odontomas, histórico de traumas e retenção prolonga do dente decíduo. A tomografia computadorizada de feixe cônico é o exame por imagem mais indicado para definir com exatidão a posição do dente impactado. No entanto, as radiografias panorâmicas e periapicais são essencialmente importantes no diagnóstico e avaliação inicial. Assim, a variedade de métodos e aparelhos utilizados oferece um alto índice de sucesso no tracionamento, porém sempre existirá a preocupação com a força aplicada sobre o dente impactado e com as estruturas adjacentes. Referências [1] Giglio FPM, Gurgel JA. Abordagem cirúrgico-ortodôntica de dentes não irrompidos. Ortodontia. 2010; 43(3): [2] Paoloni V, Pavoni C, Mucedero M, Bollero P, Lagana G, Cozza P. Post-traumatic impaction of maxillary incisors: diagnosis and treatment. Ann Stomatol. 2013; 4(2): [3] Tanki JZ, Naqash TA, Gupta A, Singh R, Jamwal A. Impacted maxillary incisors: Causes, Diagnosis and Management. IOSR J Dental Medical Sciences. 2013; 5(2): [4] Penhavel RA, Kobayashi TY, Carvalho FP, Silva SMB da, Machado MA de AM, Abdo RC de C, Oliveira TM de. Tracionamento ortodôntico-cirúrgico de incisivo superior impactado. Rev. clín. Ortodon. Dental Press. 2011; 5: [5] Sobrinho SI, Mohallem NDS, Meira-Belo LG, Ardisson JD, Lana SLB. Uma alternativa mecânica com emprego de forças magnéticas para a desimpactação dentária. 40

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