Basic and Essential Aspects to the Finishing of Orthodontic Treatment

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1 ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA Basic and Essential Aspects to the Finishing of Orthodontic Treatment André Weissheimer 1, Luciane Macedo de Menezes 2, Eduardo Martinelli Santayana de Lima 2, Mauricio Barbieri Mezomo 3, Daniela Marchiori Dias 1 Resumo: Durante o tratamento ortodôntico convencional, após o alinhamento e nivelamento dos dentes, correção das relações ântero-posteriores e fechamento dos espaços tem inicio a fase de finalização. Esta etapa final é de fundamental importância, uma vez que representa a última oportunidade para o profissional refinar os resultados do tratamento. O objetivo precípuo deste trabalho é revisar algumas características básicas, porém, essenciais para uma adequada finalização dos casos ortodônticos. Para facilitar o entendimento, essas características foram dividas em aspectos oclusais, estéticos, radiográficos e funcionais, devendo o profissional conhecer plenamente cada um desses critérios, pois representam os objetivos que devem ser alcançados visando a excelência dos resultados do tratamento ortodôntico. Palavras-chave: Finalização em Ortodontia; Fase de finalização; Oclusão ideal. Abstract: In the conventional orthodontic treatment, after leveling and aligning the teeth, anteroposterior relationship correction and space closure, starts the finishing stage. This final phase is very important, since it represents to the orthodontist the last chance to improve the treatment results. The aim of this paper is to review some basic and essential characteristics to finish orthodontic cases in a proper way. These characteristics were divided in occlusal, esthetic, radiographic and functional aspects. The professionals should be aware of each aspect, since they represent the main goals that should be reached in orthodontic treatment, in order to achieve excellence of the treatment results. Keywords: Finishing in Orthodontics; Finishing phase; Ideal occlusion. 1 Especialista em Ortodontia pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC); Mestrando em Ortodontia e Ortopedia Facial pela PUCRS. 2 Doutor e Mestre em Ortodontia pela UFRJ, Professora de Ortodontia da PUCRS 3 Especialista em Ortodontia pela ABO/RS, Mestrando em Ortodontia pela PUCRS Revista Ortodontia Gaúcha Volume XI Número 2 Julho a Dezembro

2 Critérios Básicos e Essenciais para a Finalização do Tratamento Ortodôntico INTRODUÇÃO O tratamento ortodôntico convencional pode ser dividido didaticamente em algumas fases, com o intuito de facilitar a compreensão e a comunicação entre os profissionais. Na primeira fase são realizados os procedimentos de alinhamento e nivelamento dos dentes, preparando-os para a segunda fase, também chamada de correção da relação molar e fechamento de espaços, para que então se inicie a terceira e última fase, conhecida como finalização do tratamento ortodôntico. A condição primordial para uma adequada finalização baseia-se no estabelecimento de um correto diagnóstico e plano de tratamento, executando-o de forma precisa e com sucesso em cada uma das fases do tratamento Ortodôntico. Isso permite que durante a fase de finalização propriamente dita, dê-se maior ênfase na correção de pequenos detalhes, buscando refinar os resultados do tratamento ortodôntico obtidos nas etapas anteriores, sempre respeitando os princípios que regem a Odontologia e preenchendo os anseios e expectativas do paciente, principalmente quanto aos aspectos estéticos. Edward H. Angle em 1899, salientava que para se diagnosticar corretamente os casos de maloclusão, era necessário estar familiarizado com a oclusão normal ou ideal dos dentes 2. Da mesma forma, a condição essencial para finalizar com excelência é conhecer profundamente as características de uma oclusão ideal, quanto aos seus aspectos oclusais, estéticos radiográficos e funcionais. O objetivo precípuo deste trabalho é revisar as características básicas, porém fundamentais, que devem ser buscadas durante a fase de finalização visando a excelência dos resultados do tratamento ortodôntico. FASE DE FINALIZAÇÃO Partindo-se da premissa que os objetivos das fases anteriores foram alcançados, ou seja, os dentes estão alinhados, nivelados, com suas relações anteroposteriores corrigidas e espaços fechados, deve ser agendada uma consulta que dará inicio aos procedimentos de finalização do tratamento ortodôntico. Nesta primeira consulta de finalização, deverá ser solicitada radiografia panorâmica bem como a obtenção de modelos de estudo e fotografias intra e extra-orais do paciente. Com essa documentação tem-se a possibilidade de diagnosticar com maior precisão os mínimos detalhes da oclusão, e assim, estabelecer um plano de ações que auxilie o profissional a alcançar os objetivos finais do tratamento ortodôntico. Os critérios que devem ser observados durante a fase de finalização são divididos de acordo com os seguintes aspectos: 1. Oclusais 2. Estéticos 3. Radiográficos 4. Funcionais ASPECTOS OCLUSAIS Com o intuito de avaliar o resultado final da oclusão tratada ortodonticamente, o American Board of Orthodontics (ABO) desenvolveu um sistema de classificação simples e objetivo, que avalia em modelos e em radiografias oito critérios: alinhamento, cristas marginais, torque dos dentes posteriores, relacionamento oclusal, contatos oclusais, overjet, contatos interproximais e angulação radicular 5. Estes critérios são utilizados como guias para que na fase de finalização identifiquem-se os detalhes a serem corrigidos e estão descritos a seguir: Alinhamento: na região anterior, os dentes Revista Ortodontia Gaúcha Volume XI Número 2 Julho a Dezembro

3 Weissheimer, A., Menezes, L.M., Lima, E.M.S., Mezomo, M., Dias, D.M. posteriores é aquele onde a relação das cúspides dos dentes superiores com as cúspides dos dentes inferiores forma uma suave curva, chamada curva de Wilson 10. Isso favorece o estabelecimento uma oclusão apropriada em máxima intercuspidação. Idealmente, as cúspides vestibulares dos dentes superiores posteriores devem estar 1mm mais apical que as cúspides palatinas enquanto que nos dentes inferiores posteriores, as cúspides linguais devem estar 1 mm mais apical que as cúspides vestibulares 5. (Figura 2). Figura 1. As áreas selecionadas em vermelho representam as referências utilizadas para o correto alinhamento dos dentes posteriores. As áreas em amarelo, o alinhamento dos dentes anteriores. superiores deverão ser alinhados pela superfície incisal da face palatina enquanto que os dentes inferiores o alinhamento se dá pela superfície incisal da face vestibular dos mesmos (Figura 1). Essas regiões foram escolhidas não apenas por serem áreas funcionais desses dentes, mas também por afetarem a estética, caso não estejam relacionadas de maneira apropriada. Na região posterior, os dentes superiores devem ser alinhados utilizando os sulcos mésio-distais como referência enquanto na região inferior, molares e pré-molares deverão ser alinhados pelas suas cúspides vestibulares (Figura 1). Essas áreas foram escolhidas, pois são pontos facilmente identificáveis e por serem as áreas funcionais dos dentes posteriores 5. Nivelamento: O posicionamento vertical apropriado dos dentes posteriores deve ser baseado nas cristas marginais. Em pacientes sem restaurações e sem perdas ósseas periodontais, deve-se buscar o nivelamento das cristas marginais entre os dentes adjacentes5. Isso propicia um melhor relacionamento oclusal dos dentes posteriores superiores com os inferiores além de produzir uma condição periodontal mais favorável 10. Torque dos dentes posteriores: a inclinação vestíbulo-lingual ou torque ideal dos dentes Figura 2. Torque adequado dos dentes posteriores, produzindo uma suave curva de Wilson. Nos dentes superiores posteriores as cúspides vestibulares devem estar levemente mais apicais que as cúspides palatinas enquanto que nos dentes inferiores, as cúspides linguais é que estão levemente mais apicais que as cúspides vestibulares. Relacionamento Oclusal: Na maioria dos casos, a correta relação ântero-posterior entre os dentes superiores e inferiores deve ser a relação de classe I de Angle. Nesta situação, a cúspide mésio-vestibular dos molares superiores oclui no sulco mésio-vestibular dos molares inferiores. O segundo pré-molar superior oclui na região de contato interproximal entre o primeiro molar inferior e o segundo pré-molar, enquanto que o primeiro pré-molar superior oclui na região de contato interproximal entre o primeiro e o segundo pré-molar Revista Ortodontia Gaúcha Volume XI Número 2 Julho a Dezembro

4 Critérios Básicos e Essenciais para a Finalização do Tratamento Ortodôntico inferior. Por fim, a ponta de cúspide do canino superior deve ocluir na embrasura entre o primeiro pré-molar e o canino inferior (Figura 3A). Em algumas situações especiais, a oclusão posterior pode ser finalizada em relação de classe II ou classe III de Angle, dependendo do tipo de extração terapêutica de dentes na maxila ou mandíbula. Nos casos finalizados onde a relação dos dentes posteriores termina em classe II, ajustes devem ser realizados para que a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior seja alinhada com a embrasura entre o primeiro molar inferior e o segundo pré-molar inferior, enquanto que a cúspide mésio-vestibular do segundo molar superior deverá ocluir na embrasura entre o primeiro e segundo molar inferior (Figura 3B). Nos casos finalizados com a relação posterior de classe Figura 3. Relação ântero-posterior adequada dos dentes. Em A, relação posterior de classe I; Em B, relação posterior de classe II. Em C, relação posterior de classe III. Apesar dos diferentes relacionamentos dos dentes posteriores, os dentes anteriores devem apresentar relação ântero-posterior adequada. III, os ajustes visam posicionar a cúspide vestibular do segundo pré-molar superior no sulco vestibular do primeiro molar inferior enquanto que a oclusão distal ao segundo pré-molar superior e primeiro molar inferior deverá ser ajustada da melhor maneira possível (Figura 3C) 5. Contatos oclusais: um dos objetivos do tratamento ortodôntico é obter máxima intercuspidação dos dentes antagonistas. As cúspides vestibulares dos molares e pré-molares inferiores assim como as cúspides palatinas dos molares e pré- molares superiores são as superfícies funcionais destes dentes e, portanto, devem contatar a superfície oclusal dos dentes antagonistas 5. A ponta de cúspide palatina do primeiro pré-molar superior deve ocluir na fossa distal do primeiro pré-molar inferior. De maneira similar, ponta de cúspide palatina do segundo pré-molar superior deve contatar a fossa distal do segundo pré-molar inferior. Em relação ao primeiro molar permanente superior, a cúspide mésio-palatina deve contatar a fossa central do primeiro molar permanente inferior enquanto que a sua cúspide distopalatina deve ocluir no espaço correspondente entre a crista marginal distal do primeiro molar permanente inferior e a crista marginal mesial do segundo molar permanente inferior. Com relação ao segundo molar permanente superior, a sua cúspide mésio-palatina deve ocluir na fossa central do segundo molar permanente inferior ao passo que a sua cúspide disto-palatina, caso esteja bem desenvolvida, ocluirá entre a crista marginal distal do segundo molar permanente inferior e a crista marginal mesial do terceiro molar inferior. Overjet: na região anterior, os caninos e incisivos inferiores devem contatar a superfície palatina dos caninos e incisivos superiores quando os dentes posteriores estiverem ocluídos. Na região posterior, para que haja relação transversal adequada entre os dentes superiores e inferiores, as cúspides vestibulares dos molares e pré-molares inferiores devem contatar o centro das superfícies oclusais, vestíbulo-palatinamente, dos molares e prémolares superiores 5. Revista Ortodontia Gaúcha Volume XI Número 2 Julho a Dezembro

5 Weissheimer, A., Menezes, L.M., Lima, E.M.S., Mezomo, M., Dias, D.M. Contatos interproximais: as superfícies mesiais e distais dos dentes adjacentes devem estar em contato, ou seja, não deve haver espaços entre os mesmos 1, pois além de serem antiestéticos levam a impacção de alimentos 5. ASPECTOS ESTÉTICOS Proffit, Fields e Sarver em 2007, propuseram um método sistemático para melhor avaliar a aparência estética dos pacientes, dividindo as características estéticas em subgrupos: (1) Macro estética: que avalia a estética facial; (2) Mini estética: que avalia a estética do sorriso, como por exemplo, a relação dos dentes com os lábios e exposição gengival; (3) Micro estética: onde são examinados os dentes individualmente quanto à proporção entre altura e largura, contorno gengival, etc. 13 No presente artigo serão descritos apenas os critérios relacionados com a mini e micro estética, uma vez que, os aspectos macro estéticos devem ser corrigidos em fases anteriores do tratamento ortodôntico. Os aspectos relacionados a mini e micro estética do sorriso a serem analisados na fase de finalização são: relação entre incisivos e lábio superior, linhas médias dentárias, inclinação dos dentes anteriores, curvatura do sorriso, proporção dos dentes anteriores e margens gengivais. Relação dos incisivos superiores com o lábio superior: com os lábios em repouso a quantidade normal de exposição dos incisivos superiores varia de 1 a 5 mm. Dentro desta variação, os indivíduos do gênero feminino expõem mais os incisivos que indivíduos do gênero masculino 19. Durante o sorriso, o lábio superior deve ser elevado até aproximadamente a margem gengival, com exposição de toda a coroa dos incisivos superiores. A quantidade mínima de exposição dos incisivos superiores para uma ótima estética durante o sorriso é de 75% da coroa, sendo que melhores resultados são obtidos quando há exposição de toda a coroa dos incisivos superiores associado a uma pequena exposição gengival, demonstrando beleza e jovialidade. Deve ser considerado ainda que a exposição dos incisivos superiores altera-se em função do tempo, tornando-se cada vez mais reduzida 13. Linhas médias dentárias: deve haver coincidência entre a linha média dentária superior e inferior e destas com a linha média facial. Inclinações axiais da linha média superior de 10 graus ou mais são esteticamente inaceitáveis e devem ser corrigidas 18. Inclinação dos dentes anteriores: a porção gengival do longo eixo dos dentes anteriores deve ser posicionada distalmente à porção incisal, ou seja, os dentes anteriores superiores apresentam inclinação mesial das coroas. Essas angulações devem aumentar a partir dos incisivos centrais superiores para os caninos superiores 4. Arco do sorriso: é definido como o contorno das bordas incisais dos dentes anteriores superiores em relação à curvatura do lábio inferior durante o sorriso 13,16. As bordas incisais dos dentes anteriores devem criar uma forma de prato fundo, onde os incisivos centrais se posicionam mais inferiormente aos incisivos laterais e caninos. Deve haver uma relação harmoniosa entre plano incisal superior e a forma do lábio inferior durante o sorriso, representada pelo paralelismo entre a borda superior do lábio inferior e o arco formado pelas bordas incisais e oclusais dos dentes superiores 4,16. Proporção dos dentes anteriores: idealmente, os incisivos centrais superiores devem Revista Ortodontia Gaúcha Volume XI Número 2 Julho a Dezembro

6 Critérios Básicos e Essenciais para a Finalização do Tratamento Ortodôntico ter um comprimento cérvico-incisal levemente maior que os incisivos laterais e igual ao dos caninos 7. Também deve haver simetria entre os pares de dentes anteriores, ou seja, o incisivo central superior do lado direito deve ser do mesmo tamanho do incisivo central superior do lado esquerdo, e assim, respectivamente, para os incisivos laterais e caninos (Figura 4) 4,8. propiciam os melhores resultados estéticos, são aquelas que seguem a proporção áurea, ou seja, a largura visível dos incisivos laterais superiores deve ser aproximadamente 62% da largura dos incisivos centrais superiores, a largura visível dos caninos superiores 62% em relação à largura dos incisivos laterais e a largura do primeiro pré-molar superior deve representar 62% da largura dos canino e assim por diante (Figura 6). 13 Figura 4. Simetria de tamanho e forma dos dentes contralaterais. A proporção entre largura e comprimento do incisivo central superior deve ser de aproximadamente 80%, isto significa que, para um incisivo central superior de 10 mm de comprimento, o seu diâmetro mésio-distal ideal é de 8 mm (Figura 5) 6,13. Figura 5. Proporção ideal da largura e comprimento do incisivo central superior. A largura real dos incisivos laterais deve representar de 75 a 79% da largura dos incisivos centrais 6. Entretanto, devido à curvatura do arco dentário em sua região anterior, ocorrem diferenças entre o real diâmetro mésio-distal dos dentes anteriores e as suas larguras aparentes quando se observa o sorriso em uma vista frontal. Essas larguras aparentes, que Figura 6. Proporções ideais das larguras dos dentes anteriores superiores. Margens gengivais: O nivelamento das margens gengivais é uma condição fundamental de um sorriso belo e agradável. Existem alguns critérios que contribuem para uma forma gengival ideal. A primeira é que as margens gengivais dos dois incisivos centrais superiores devem estar no mesmo nível. A segunda, é que as margens gengivais dos incisivos centrais superiores devem estar posicionadas um pouco mais apicais que nos incisivos laterais e no mesmo nível dos caninos (Figura 7) 9,10. Figura 7. Nivelamento ideal das margens gengivais dos dentes anteriores superiores Revista Ortodontia Gaúcha Volume XI Número 2 Julho a Dezembro

7 Weissheimer, A., Menezes, L.M., Lima, E.M.S., Mezomo, M., Dias, D.M. ASPECTOS RADIOGRÁFICOS Através da radiografia panorâmica podese determinar se as raízes dos dentes estão orientadas de maneira apropriada. Idealmente, as raízes entre dentes adjacentes devem estar paralelas entre si e perpendiculares ao plano oclusal 5,10. Esse arranjo radicular permite que haja quantidade suficiente de osso entre as raízes dos dentes adjacentes e, portanto, caso o paciente venha a desenvolver doença periodontal em um tempo futuro, haveria maior resistência a perda óssea devido à maior quantidade de osso interproximal 10. ASPECTOS FUNCIONAIS A oclusão dentária normal, definida de forma estática por Angle 3, Strang 17 e Andrews 1, foi complementada com a incorporação dos aspectos funcionais da oclusão, tornando a definição de oclusão normal ainda mais ampla. Portanto, na fase de finalização do tratamento ortodôntico, o profissional deve ir além dos princípios estáticos, permitindo que os dentes, músculos e oclusão se relacionem de forma harmônica e mantenham o equilíbrio do sistema mastigatório 11. Existem alguns critérios, sob o aspecto dinâmico da oclusão, que devem ser observados na fase de finalização com o intuito de manter a saúde do sistema estomatognático, bem como a estabilidade dos resultados do tratamento ortodôntico. Os critérios de uma oclusão funcional ideal que devem ser buscados na fase de finalização são 11 : - Coincidência entre relação cêntrica e máxima intercuspidação habitual 11,15 - Em relação cêntrica os dentes posteriores devem receber contatos oclusais mais fortes e no sentido do seu longo eixo, enquanto que, nos dentes anteriores, estes contatos devem ser mais leves (virtuais) 11,12. - Movimentos de lateralidade guiados preferencialmente pelos caninos, promovendo a desoclusão de todos os demais dentes: os do mesmo lado do movimento e os do lado oposto 11,12. Entretanto, ainda não existe evidencia científica que suporte a indicação da guia de caninos para todos os pacientes. A oclusão com função em grupo e oclusão balanceada, sem interferências, parece ser aceitável, dependendo das características do paciente No movimento protrusivo, os incisivos devem entrar em contato e promover a desoclusão dos dentes posteriores 11,12. - Durante os movimentos excursivos, não deve haver interferências oclusais que dificultem o livre deslocamento da mandíbula 11,15. CONCLUSÃO A excelência na finalização esta na dependência de bons resultados nas fases anteriores do tratamento ortodôntico, como alinhamento e nivelamento, correção da relação molar e fechamento dos espaços. A etapa de finalização representa a ultima oportunidade para correção de detalhes e refinamento da oclusão. Entretanto, é necessário que o profissional tenha pleno conhecimento das características que constituem uma oclusão ideal, quanto aos aspectos oclusais, estéticos e funcionais, para que possa finalizar os tratamentos da melhor maneira possível, sempre respeitado os anseios e expectativas do paciente. REFERÊNCIAS 1. ANDREWS, L. F. The six keys to normal occlusion. Am J Orthod, v.62, n.3, p , ANGLE, E. H. Classification of malocclusion. The dental cosmos, v.41, n.3, p , ANGLE, E. H. Treatment of malocclusion of the teeth. 7 ed. Philadelphia: S. S. White, CÂMARA, C. A. L. P. Estética em ortodontia: diagramas de referências estéticas dentárias (DRED) e faciais (DREF). R Dental Press Ortodon Ortop Facial, v.11, n.6, p , Revista Ortodontia Gaúcha Volume XI Número 2 Julho a Dezembro

8 Critérios Básicos e Essenciais para a Finalização do Tratamento Ortodôntico 5. CASKO, J. S. et al. Objective grading system for dental casts and panoramic radiographs. American Board of Orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.114, n.5, p , CHICHE, G. J.;PINAULT, A. Estética em próteses fixas anteriores. 1 ed. São Paulo: Quintessence/Santos, KOVICH, V. Esthetics and anterior tooth position: an orthodontic perspective. Part I: Crown length. Journal of esthetic dentistry, v.5, n.1, p.19-23, KOKICH, V. G.Esthetics and anterior tooth position: an orthodontic perspective. Part III: Mediolateral relationships. Journal of esthetic dentistry, v.5, n.5, p , KOKICH, V. G. Esthetics: the orthodontic-periodontic restorative connection. Semin Orthod, v.2, n.1, p.21-30, KOKICH, V. G. Excellence in finishing: modifications for the perio-restorative patient. Semin Orthod, v.9, n.3, p , MONNERAT, C.;MUCHA, J. N. A oclusão funcional e a estabilidade do tratamento ortodôntico - uma revisão. The southern Brazilian Journal of Orthodontics and Facial Orthopedics, v.2, n.jul/dez, p , OKESON, J. P. Fundamentos de oclusão e desordens têmporo-mandibulares. 2 ed. São Paulo: Artes Médicas, PROFFIT, W. R.; FIELDS, H. W.;SARVER, D. M. Contemporary orthodontics. 4th ed. St. Louis: Mosby Elsevier, RINCHUSE, D. J.; KANDASAMY, S.;SCIOTE, J. A contemporary and evidence-based view of canine protected occlusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.132, n.1, p , ROTH, R. H. Functional occlusion for the orthodontist. J. Clin. Orthod, v.15, n.1, p.32-51, SARVER, D. M. The importance of incisor positioning in the esthetic smile: The smile arc. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.120, n.2, p , STRANG, R. H. W. A text-book of orthodontics. 2 ed. Philadelphia: Lea & Febiger, THOMAS, J. L.; HAYES, C.;ZAWAIDEH, S. The effect of axial midline angulation on dental esthetics. Angle Orthod, v.73, n.4, p , WILLIAM ARNETT, G.;BERGMAN, R. T. Facial keys to orthodontic diagnosis and treatment planning--part II. Am J Orthod Dentofacial Orthop, v.103, n.5, p , Endereço para correspondência: André Weissheimer Avenida Ipiranga, 6681 Fac. de Odontologia da PUCRS - Prédio 6, sala 209 Porto Alegre/RS - CEP andre5051@hotmail.com Revista Ortodontia Gaúcha Volume XI Número 2 Julho a Dezembro