GESTÃO DOS PLANOS DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO: ESTUDO DE CASO DE UMA AUTARQUIA FEDERAL

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1 1 ISSN GESTÃO DOS PLANOS DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO: ESTUDO DE CASO DE UMA AUTARQUIA FEDERAL Tereza Cristina Rosa (CNEN) Resumo: O objetivo da pesquisa foi analisar um plano de saúde, de uma autarquia federal, frente a algumas dimensões de gestão características da modalidade autogestão, tais como gestão participativa, flexibilidade, rede credenciada, custo e programas de prevenção de doenças e promoção à saúde dos servidores. O foco foi na modalidade de autogestão por ser a que possibilita maior facilidade de comunicação entre beneficiários e gestores, atendimento mais eficiente, com custo compatível e participação dos beneficiários. Para isso, buscou-se identificar e analisar a estrutura de gestão, através da avaliação das respostas dadas em questionário, aplicando-o a uma amostra de beneficiários do Plano Médico do Rio de Janeiro. Com os resultados obtidos foi possível levantar os pontos positivos e negativos da modalidade de autogestão, como também possibilitou avaliar o plano médico da Comissão Nacional de Energia Nuclear e propor medidas de melhoria. Palavras-chaves: Saúde, Autogestão, Plano de Saúde.

2 2 1. INTRODUÇÃO A Autogestão é uma modalidade de administração de planos de saúde na qual a própria empresa ou outro tipo de organização institui e administra, sem finalidade lucrativa, o programa de assistência à saúde de seus beneficiários, configurando-se como forma de organização social fundada nos princípios de solidariedade, cooperação, apoio mútuo, autonomia e auto-organização e representa uma mobilização social que nasce da consciência comunitária em determinado contexto. Os planos de saúde, na modalidade de autogestão, possibilitam maior facilidade de comunicação entre beneficiários e gestores do plano. Dessa forma, permitem que os planos se moldem para atender às necessidades da população assistida, oferecem uma cobertura adequada ao perfil de seus beneficiários a um custo de acordo com suas possibilidades, além de garantir a participação dos beneficiários na gestão de seu próprio plano de saúde. Para avaliar um plano de saúde frente às dimensões de gestão será utilizado o plano médico da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN). O Plano Médico da CNEN (PLAM-CNEN) constitui-se em um sistema dentro da modalidade de autogestão, administrado diretamente pelo órgão. Destina-se a um grupo fechado de beneficiários (servidores ativos, inativos, seus dependentes e pensionistas) sem fins lucrativos, que conta com subsídios do Governo Federal, através de uma parcela orçamentária e outra parcela maior correspondente à participação dos próprios servidores. Considerando essas reformulações e ajustes, a situação problema do presente trabalho será avaliar como o PLAM-CNEN se comporta frente às condicionantes de um plano de saúde na modalidade autogestão. ELEMENTOS CONDICIONANTES Gestão Participativa Custo Flexibilidade Rede Credenciada Promoção à saúde PROBLEMA Frente às dimensões de gestão de um plano de saúde na modalidade de autogestão, o PLAM-CNEN/RJ garante a qualidade de vida e o acesso a um sistema de saúde que atenda às necessidades dos beneficiários? Quadro 1 - Elementos condicionantes e problema da pesquisa

3 3 Foram escolhidas as dimensões mais utilizadas quando se fala de autogestão, baseadas na Lei nº 9.656, de 03 de junho de 1998, na Medida Provisória n.º , de 24 de agosto de 2001 e na Resolução Normativa RN n 137/ANS, de 14 de novembro de OBJETIVO GERAL ELEMENTOS CONTEXTUALIZADORES Gestão Participativa Custo Flexibilidade Rede Credenciada Promoção à saúde OBJETIVO GERAL Avaliar o PLAM-CNEN/RJ frente às condicionantes de gestão de um plano de saúde na modalidade de autogestão e à Lei nº 9.656/98 Quadro 2 - Objetivo geral da pesquisa O objetivo geral do presente trabalho, é avaliar como o PLAM-CNEN/RJ se comporta frente às dimensões de gestão de um plano de saúde na modalidade de autogestão. 1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ELEMENTOS CONTEXTUALIZADORES OBJETIVOS ESPECÍFICOS Gestão Participativa Identificar e analisar a estrutura de gestão do PLAM-CNEN/RJ por meio das condicionantes de gestão Custo dos planos de autogestão Flexibilidade Estabelecer uma modelo de avaliação baseado nas Rede Credenciada Promoção à saúde condicionantes de gestão dos planos de autogestão Aplicar o modelo de avaliação no PLAM- CNEN/RJ Quadro 3 - Objetivos específicos da pesquisa Para desenvolvimento dos objetivos específicos propostos, será analisada a estrutura de gestão do PLAM-CNEN/RJ, através das dimensões de gestão dos planos de autogestão, buscando estabelecer um modelo de avaliação a ser aplicado no plano médico da CNEN. Após finalizar toda a análise das dimensões de gestão da autogestão, e da estrutura de gestão do próprio plano médico da CNEN, o presente trabalho deve responder à seguinte questão: Como o PLAM-CNEN/RJ se comporta frente às condicionantes de gestão de um plano de saúde na modalidade autogestão?

4 4 1.3 JUSTIFICATIVA A justificativa maior para o presente trabalho pauta-se na necessidade de um estudo mais específico e profundo do plano de saúde da Comissão Nacional de Energia Nuclear. Desde a sua criação não houve nenhum estudo que envolvesse a questão da presente pesquisa. Para a autora, o fato de trabalhar diretamente na área, transforma esse trabalho em uma oportunidade única de entender melhor seu trabalho e buscar alternativas que facilitem o desenvolvimento das atividades do plano, além de possibilitar a interação com outras Instituições que também possuem planos de saúde na modalidade de autogestão, buscando objetivos e soluções que possam ser úteis a todos. 1.4 DELIMITAÇÃO O trabalho busca analisar um plano de saúde na modalidade autogestão, através de um estudo de caso de uma autarquia federal Comissão Nacional de Energia Nuclear, no Rio de Janeiro. Embora o plano seja único, na prática, possui uma divisão em três estados: Rio de Janeiro, Belo Horizonte e São Paulo. A decisão de delimitar o Plano do Rio de Janeiro se deve à facilidade de estudo e de informações 1.5 ESTRUTURA DO ARTIGO Além da seção introdutória, o artigo está dividido em seções. A segunda seção apresenta a metodologia. A terceira apresenta a estrutura da CNEN e onde se situa o plano médico. Além disso, apresenta o plano propriamente dito, sua estrutura, plano de custeio, etc, e, por fim as dimensões da gestão atual. A quarta apresenta a análise dos resultados encontrados através de questionário respondido pelos beneficiários do plano. A quinta apresenta as conclusões do trabalho e as proposições de ajustes que possam auxiliar a Direção da CNEN em futuras decisões sobre o plano. 2 METODOLOGIA

5 5 Neste capítulo, será definida a elaboração da pesquisa, apresentando o tipo, o método utilizado, a aplicação da ferramenta utilizada para alcançar os objetivos propostos para a presente pesquisa. Como sequencia das etapas que serão apresentadas, seguem a identificação do tipo de pesquisa; o objeto da pesquisa; método de pesquisa adotado coleta e tratamento ; o instrumento de pesquisa. 2.1 OBJETO DA PESQUISA Para o estudo de caso em questão foi escolhido o plano médico de uma autarquia federal com cerca de beneficiários no total, sendo cerca de beneficiários apenas no Rio de Janeiro. No PLAM-CNEN/RJ estão incluídos os beneficiários (servidores ativos, aposentados e pensionistas) da SEDE (Unidade Botafogo), IEN (Unidade Ilha do Fundão), IRD (Unidade Recreio), Distrito de Angra dos Reis, CRCN-CO (Unidade Goiânia), CRCN-NE (Unidade Recife), Laboratório de Poços de Caldas, Distrito de Fortaleza, Escritório de Resende, Escritório de Porto Alegre, Escritório de Brasília e Distrito de Caetité (Bahia). Embora conte, com todas essas unidades, apenas o processamento das faturas, contribuição mensal e coparticipação dos beneficiários é efetuado no Rio de Janeiro. Nesses locais foi feito um convênio com a UNIMED para atendimento dos beneficiários já que existem dificuldades para credenciamento, seja pela precariedade de atendimento de médicos e/ou hospitais da localidade, seja pelo número reduzido de beneficiários Em função disso, a pesquisa será delimitada apenas ao Rio de Janeiro e Angra dos Reis pela facilidade de conseguir dados e informações. É importante ressaltar que a amostra será composta apenas pelos titulares do plano já que existe grande dificuldade de contato com os dependentes. Dessa forma, o total de beneficiários passa a ser de cerca de 750 pessoas, para as quais foi enviado o questionário. Embora, na teoria, seja um plano único, a realidade é que os planos que cobrem São Paulo e Belo Horizonte, possuem estrutura, gestão, custeio, benefícios, etc, diferentes do Rio de Janeiro. 2.2 MÉTODO DE PESQUISA A pesquisa inicia com a contextualização do tema SAÚDE através de pesquisa bibliográfica e sites da Internet.

6 6 A evolução histórica da saúde no Brasil, desde o tempo das colônias até os dias atuais, com todos os ganhos e perdas da área ao longo do tempo, serve como pano de fundo para se destacar o quadro atual dos planos de saúde. Dentre os diversos tipos existentes, o foco do trabalho passa a ser os planos de saúde na modalidade de autogestão. Justifica-se a escolha pelo fato de ser um segmento crescente dentro da saúde no Brasil e, também, por ser o tipo de plano administrado pela autarquia escolhida. A partir das condicionantes utilizadas quando se fala de autogestão, foram escolhidas cinco como as mais características desse tipo de modalidade: gestão participativa, Custo, Flexibilidade, Rede Credenciada e Promoção à Saúde. O objetivo da pesquisa, então, se configura na avaliação do PLAM-CNEN/RJ frente à essas condicionantes de gestão. Para tentar responder à questão de se frente às condicionantes de gestão de um plano de saúde na modalidade de autogestão, o PLAM-CNEN/RJ garante a qualidade de vida e o acesso a um sistema de saúde que atenda às necessidades dos beneficiários, o primeiro passo foi identificar e analisar a estrutura de gestão do plano. O segundo passo foi estabelecer um questionário de avaliação a ser aplicado e o terceiro passo foi a aplicação desse questionário. Ao final, após análise dos dados conseguidos, deve-se conseguir estabelecer a relação entre as condicionantes de gestão escolhidas e o PLAM-CNEN/RJ. A Figura abaixo demonstra melhor o método de pesquisa utilizado: MÉTODO DE PESQUISA REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS DOCUMENTOS INTERNOS E EXTERNOS SOBRE AUTOGESTÃO PESQUISA DE CAMPO (Questionário) ANÁLISE Figura 1 - Método de pesquisa

7 7 Elaborado pela autora 2.3 INSTRUMENTO DE PESQUISA O método escolhido para a pesquisa foi um questionário semiestruturado, elaborado com o objetivo de verificar a percepção dos beneficiários sobre as condicionantes de gestão escolhidas. Foi realizado um pré-teste para identificar possíveis problemas, seja de entendimento, seja de inadequação das perguntas e, como é uma pesquisa exploratória, não havia necessidade de validação. O questionário foi enviado, por meio eletrônico, para 750 beneficiários titulares do PLAM-CNEN/RJ (ativos, aposentados e pensionistas) que tinham seus dados atualizados. O questionário foi composto por 30 questões formuladas de acordo com cada uma das condicionantes da autogestão. Foi dado um prazo de 13 (treze) dias para retorno das respostas e 87 titulares responderam. Os dados foram analisados de forma quantitativa e qualitativa, já que havia espaço para comentários dos beneficiários DESCRIÇÃO DO CASO A Comissão Nacional de Energia Nuclear é uma autarquia federal subordinada ao Ministério da Ciência, Tecnologia e Inovação (MCTI) e conta com várias unidades distribuídas pelo país: Unidade Central - SEDE Rio de Janeiro Instituto de Energia Nuclear IEN Rio de Janeiro Instituto de Radioproteção e Dosimetria - IRD Rio de Janeiro Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear - CDTN Belo Horizonte Instituto de Pesquisas Energéticas e Nucleares - IPEN São Paulo Escritório de Angra dos Reis - ESAR Angra dos Reis Escritório de Resende ESRES -Resende

8 8 Distrito de Fortaleza - DIFOR Fortaleza Centro Regional de Ciências Nucleares do Centro Oeste CRCN-CO Goiânia Centro Regional de Ciências Nucleares do Nordeste CRCN-NE Recife Laboratório de Poços de Caldas LAPOC - Poços de Caldas Escritório de Brasília ESBRA Brasília Escritório de Porto Alegre ESPOA Brasília Distrito de Caetité DICAE Criada pela Lei nº 4.118, de 27 de agosto de 1962, a CNEN tem como competências: colaborar na formulação da Política Nacional de Energia Nuclear; executar as ações de pesquisa, desenvolvimento e promoção da utilização da energia nuclear para fins pacíficos e, regulamentar, licenciar, autorizar, controlar e fiscalizar essa utilização. O PLAM-CNEN abrange todas as unidades da CNEN no país e atende aos servidores ativos, aposentados e pensionistas, seus dependentes (cônjuge, filhos (até 24 anos)) e seus agregados (pai, mãe, filhos maiores de 24 anos e netos (até 21 anos)). Atualmente (junho/2013), o plano possui beneficiários, sendo titulares, dependentes e agregados. O quadro abaixo demonstra como estão divididos os beneficiários: QUANTITATIVO DE BENEFICIÁRIOS DO PLAM-CNEN PLANO TIPO DE BENEFICIÁRIO TITULAR DEPENDENTE AGREGADO TOTAL CNEN/IPEN (SP) CNEN/CDTN (BH) CNEN/RJ (RJ) TOTAL GERAL Quadro 4 - Quantitativo de beneficiários do PLAM-CNEN Fonte: Sistema SCAM sistema do PLAM-CNEN junho/2013 Segundo o Regulamento Geral 1, o objetivo do plano é a concessão dos benefícios de forma igualitária, garantindo a proteção à saúde a todos os inscritos no PLAM-CNEN como beneficiários titulares, dependentes e agregados, em conformidade com a Portaria Normativa SRH/MP nº 3, de 30 de julho de Regulamento Geral do PLAM-CNEN, aprovado em 14/08/2009

9 9 De acordo com o quadro abaixo, são considerados Beneficiários: TIPOS DE BENEFICIÁRIOS DO PLAM-CNEN/RJ TITULARES DEPENDENTES AGREGADOS Servidor ocupante de cargo efetivo da CNEN Servidor inativo da CNEN Pensionista da CNEN, já inscrito no plano. Servidor ocupante de cargo comissionado na CNEN Ex-funcionário, aposentado sob o Regime Geral de Previdência Social, inscrito no plano até 6 de dezembro de Empregado público readmitido, em regime celetista, pela CNEN. Empregado público aposentado da CNEN sob o Regime Geral da Previdência Social Cônjuge, companheiro ou companheira de união estável. Companheiro ou companheira de união homo-afetiva, comprovada Pessoa separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia do Beneficiário Titular. Filhos e enteados solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez. Filhos e enteados solteiros, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação. Menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial Quadro 5 - Tipos de beneficiários do PLAM-CNEN Fonte: Regulamento Geral do PLAM-CNEN/2012 Filhos e enteados, maiores de 21(vinte e um) anos. Netos menores de 21 (vinte e um) anos Pai (ou padrasto), mãe (ou madrasta), inscritos até 2004 e, após aprovação deste REGPLAM, de acordo com o Regulamento de gestão de cada Plano Regional. Irmãos inválidos de qualquer idade inscritos até 1995

10 10 O PLAM-CNEN cobre os custos relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares e atendimentos obstétricos, previstos nas Tabelas adotadas e no Rol de Procedimentos da ANS, assim como nas Resoluções CONSU n 10, 11 e 12 de O Quadro abaixo representa a estrutura do PLAM-CNEN e a divisão das responsabilidades sobre a gestão do plano. DIAGRAMA DO PLAM-CNEN PRESIDÊNCIA DGI (Gestor Institucional) CCN (Conselho Consultivo Nacional) Comitê Gestor Regional PLAM-CNEN/RJ Comitê Gestor Regional PLAM-CNEN/CDTN Comitê Gestor Regional PLAM-CNEN/IPEN CCR PLAM-CNEN/RJ CCR PLAM-CNEN/CDTN CCR PLAM-CNEN/IPEN Gestor Operacional PLAM-CNEN/RJ Gestor Operacional PLAM-CNEN/CDTN Gestor Operacional PLAM-CNEN/IPEN Quadro 6 - Diagrama do PLAM-CNEN Fonte: Regulamento Geral do PLAM-CNEN/RJ/2013 A responsabilidade sobre a gestão do plano está dividida da seguinte forma: 2 1. Presidente da CNEN: responsável por diligenciar junto ao Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão - MPOG buscando uma política de correção de valores da coparticipação da União no custeio da assistência à saúde suplementar do servidor; aprovar o REGPLAM e suas revisões posteriores; assegurar a realização das reuniões do Conselho Consultivo Nacional - CCN de acordo com o calendário estabelecido. 2. Gestor Institucional: é o Diretor de Gestão Institucional designado pelo Presidente. Entre suas obrigações estão: fazer cumprir o Regulamento Geral e os Regulamentos de Gestão do PLAM-CNEN; nomear os membros do Conselho Consultivo Nacional CCN, garantir a autonomia, tanto do CCN quanto do Conselho Consultivo Regional CCR; encaminhar ao Presidente as propostas de alteração do regulamento; convocar o CCN; assegurar a infraestrutura administrativa e operacional necessária para o gerenciamento do plano; assegurar, anualmente, avaliação atuarial; zelar pela correta 2 Regulamento Geral do PLAM CNEN/RJ Comissão Nacional de Energia Nuclear/2013

11 11 aplicação dos recursos destinados às contas do plano; promover auditorias interna ou externa quando recomendado pelo CCN e assegurar a realização das reuniões do CCN. 3. Comitê Gestor: comitê responsável pela gestão do PLAM-CNEN/RJ, constituído pelo Coordenador Geral de Recursos Humanos e Diretores do IEN, IRD, CRCN- CO, CRCN-NE e LAPOC. 4. Gestor Regional: Diretores das unidades regionais. Diretor do CDTN e do IPEN. Ao Comitê Gestor e aos Gestores Regionais compete: representar o PLAM-CNEN perante a rede credenciada em todos os atos necessários; aprovar o Regulamento de Gestão proposto pelo CCR; assegurar o cumprimento dos Regulamentos Geral e de Gestão; indicar seus representantes no CCN e CCR, nomear seus representantes e os eleitos pelas Associações para os CCR; encaminhar propostas de alteração de regulamento ao CCN e CCR; assegurar a correta utilização dos recursos do plano destinados à sua unidade; garantir a autonomia do CCR em sua unidade gestora; manter a estrutura necessária para a operacionalização do plano em sua unidade; convocar o CCR; disponibilizar a infraestrutura administrativa e operacional necessária; realizar auditoria interna ou externa quando solicitado pelo CCR; assegurar a realização das reuniões do CCR de acordo com o calendário. 5. Conselho Consultivo Nacional: constituído, paritariamente, por membros indicados pelos Gestores Regionais ou Comitê Gestor e pelos beneficiários titulares por meio de eleição conduzida pelas Associações de Servidores, da seguinte forma: 1 representante da CNEN/RJ 1 representante dos beneficiários titulares do PLAM-CNEN/RJ 1 representante da CNEN/IPEN 1 representante dos beneficiários titulares do PLAM-CNEN/IPEN 1 representante da CNEN/CDTN 1 representante dos beneficiários titulares do PLAM-CNEN/CDTN São obrigações do CCN: estabelecer o calendário de reuniões e informar ao Gestor Institucional; fiscalizar o cumprimento do REGPLAM; fiscalizar o cumprimento das obrigações da CNEN previstas no REGPLAM; propor diretrizes e metas administrativas; decidir sobre os casos dúbios e omissos do REGPLAM; realizar, periodicamente, auditorias de conformidade nos planos regionais, examinando as contas do PLAM-CNE/RJ, de forma a assegurar a correta utilização dos recursos, examinar as despesas da rede credenciada;

12 12 examinar os relatórios fornecidos pelas Assessorias atuariais e Auditorias Médicas de cada plano regional; fiscalizar o cumprimento das orientações e propor, após estudo, medidas saneadoras aos planos regionais; propor alterações no REGPLAM. Cabe ao CCR: estabelecer o calendário de reuniões e informar ao gestor Regional ou Comitê Gestor; fiscalizar o cumprimento das obrigações da CNEN; garantir a transparência do plano; propor diretrizes, metas e ações administrativas para a manutenção e aprimoramento do plano; solicitar ao Gestor Regional ou Comitê Gestor auditoria interna ou externa no plano; examinar as contas e os Balancetes Administrativos mensais do plano; analisar a viabilidade econômico-financeira das propostas de melhoria do plano regional e as solicitações de reajustes dos prestadores de serviços; propor alternativas que preservem o equilíbrio econômico-financeiro do plano regional; examinar periodicamente os Relatórios Atuariais e de Auditoria Médica; decidir sobre os casos omissos do Regulamento de Gestão. O PLAM-CNEN oferece como benefícios: isenção de carência, se cumpridos os prazos estabelecidos no REGPLAM; rede credenciada; internação em quarto particular; remoções, atendimento através de Home Care; reembolso quando houver atendimento nas cidades que não possuam rede credenciada. Para operacionalização do PLAM-CNEN/RJ, em seu espaço físico, a DIGAT conta com: 04 (quatro) servidores => 01 Chefe de Divisão e 03 servidores 10 (dez) funcionários da empresa de Auditoria Médica => 2 Médicos Auditores (meio período cada um), 1 Enfermeiro Auditor interno, 1 Analista de Credenciamento, 6 Analistas de Faturamento. 02 (dois) funcionários da empresa terceirizada (contrato com a CNEN) => suporte administrativo O plano médico tem contrato com duas empresas terceirizadas, responsáveis pela auditoria médica e a outra pelo sistema informatizado do plano. A primeira empresa é a responsável pela prestação de serviços técnicos de auditoria médica, interna e externa, de central de atendimento 24 horas CALL CENTER, de assessoria médica e de digitação de faturas, notas fiscais e recibos para o PLAM-CNEN/RJ. Os serviços efetuados pela empresa são os seguintes: Auditoria de credenciamento, de averiguação e descredenciamento: Auditoria pré-eventos e perícia médica Auditoria de grande risco

13 13 Auditoria preventiva ou concorrente Auditoria nas solicitações de reembolso de serviços prestados Auditoria pós-faturamento Atendimento 24 horas CALL CENTER - através de 0800 (ligação gratuita), com médico Assessoria média e digitação das faturas, notas fiscais e recibos Para realizar todos esses serviços, a empresa disponibiliza 12 funcionários, sendo 9 locados no espaço físico da DIGAT, 1 locado na unidade de Poços de Caldas e mais 2 funcionários externos (Médico e Enfermeiro auditores). O contrato é feito com validade de 01 (um) ano, podendo ser prorrogado por igual e sucessivo período, até o limite de 60 (sessenta) meses, ao fim do que, é feita nova licitação para contratação. A empresa de informática foi contratada para implantação e manutenção de sistema informatizado para o PLAM-CNEN, contemplando serviços de assistência técnica e atualização de versão, expansão, configuração, treinamento e manutenção com suporte técnico para o software, para disponibilização de acesso ao sistema para todos os usuários. Fazem parte da Divisão, duas recepcionistas, da empresa terceirizada pela CNEN, que auxiliam no suporte administrativo: toda a parte de secretaria, atendimento telefônico, cópias Xerox, etc.

14 14 O Plano de Custeio do plano também é diferente para os planos do Rio de Janeiro, São Paulo e Belo Horizonte, conforme quadro abaixo: GRAU DE DEPENDÊNCIA CONTRIBUIÇÃO (%) PLAM/RJ PLAM/CDTN PLAM/IPEN + Taxa Fixa TETO DE CONTRIBUIÇÃO (R$) PLAM/RJ PLAM/CDTN PLAM/IPEN Cônjuge/Companheira 3,5 0,4 3,0 + 50,00 488,00 400,00 Filho/Sob Guarda/ Enteado até 21 anos Filho/Sob Guarda/ Enteado maior de 21 anos 0,5 0,4 1,0 + 40,00 143,00 80,00 3,0 2,6 1,0 + 70,00 150,00 80,00 110,00 PISO DE CONTRIBUIÇÃO (R$) PLAM/CDTN Irmão 7,0 3,0 4, ,00 350,00 500,00 100,00 Mãe 7,0 3,0 4, ,00 857,00 500,00 100,00 Neto 0,5 2,6 4, ,00 143,00 80,00 100,00 Pai 7,0 3,0 4, ,00 857,00 500,00 100,00 Titular 3,5 2,6 3,0 + 50,00 488,00 400,00 Quadro 7 - Plano de custeio do PLAM-CNEN

15 Para o Plano do Rio de Janeiro incidem, ainda: Coparticipação de 30% sobre eventos de pequeno risco (beneficiário não internado) Não incidência de coparticipação sobre eventos de grande risco (beneficiário internado) Cota da União cobrada do beneficiário titular nos casos de filho(a)/sob guarda/enteado(a) entre 21 e 24 anos, quando não estudante de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação e dependentes econômicos do servidor, e para dependentes: irmão, mãe, pai, neto e filhos entre 24 e 30 anos. Para o Plano do CDTN incidem, ainda: Coparticipação de 10% sobre eventos de pequeno risco (beneficiário não internado), com teto de R$ 50,00 por beneficiário. Para o Plano do IPEN incidem, ainda: Taxa fixa cobrada por beneficiário, concomitante com a contribuição; Coparticipação de 15% sobre eventos de pequeno risco (beneficiário não internado), com teto de R$ 150,00 por beneficiários; Coparticipação de R$ 50,00 sobre a hotelaria, por dia de internação em apartamento, com teto de R$ 500,00 por beneficiário; Não incidência de coparticipação para beneficiário internado em enfermaria. 4. ANÁLISE De uma maneira geral os beneficiários apresentaram várias críticas à gestão do plano médico. A primeira delas referiu-se à administração feita por pessoas que não pertencem ao plano, fato que acaba gerando desconfiança quanto ao empenho da Chefia em buscar soluções que possam trazer melhorias para o plano, sejam administrativas, técnicas ou financeiras. Apontaram, também, a necessidade de capacitação para os servidores que trabalham na gestão do plano ou a contratação de uma empresa de administração de planos de saúde, auditada e supervisionada por servidores da CNEN e beneficiários do plano. A falta de transparência nos processos foi outro ponto levantado nas respostas, citando como exemplo o desconhecimento dos critérios utilizados para credenciamento de serviços,

16 X CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 08 e 09 de agosto de 2014 reuniões do CCR sem que os beneficiários saibam o que vai ser discutido e que decisões foram tomadas, etc. A implantação de um sistema informatizado em que o beneficiário teria acesso a várias informações além da rede credenciada poderia ser um ponto positivo do plano, mas, infelizmente, não funciona assim. O sistema é de difícil acesso e está desatualizado. O único ponto positivo apresentado referiu-se à autorização de procedimentos diretamente pelo CALL CENTER, acabando com os deslocamentos dos beneficiários até o Médico Auditor. Mesmo assim, criticaram bastante o serviço que nem sempre funciona a contento. 6. CONCLUSÃO Após análise das respostas fornecidas pelos beneficiários, pode-se dizer que a questão principal da presente pesquisa foi respondida, mesmo que de uma forma negativa, isto é, frente às condicionantes de gestão de um plano de saúde na modalidade de autogestão, o PLAM-CNEN/RJ não garante uma boa qualidade de vida e não permite o acesso a um sistema de saúde que atenda às necessidades dos beneficiários. O objetivo principal foi alcançado, na medida em que foi possível avaliar o PLAM- CNEN/RJ frente às condicionantes de gestão de um plano de saúde na modalidade de autogestão e à Lei nº 9.656/98, através de um modelo de questionário criado especificamente para esse fim. Os objetivos específicos também foram atingidos, pois foi possível identificar e analisar a estrutura de gestão do PLAM-CNEN/RJ, através da criação desse modelo de avaliação e aplicá-lo em uma amostra de beneficiários. Como resultado dessa avaliação, pode-se dizer que, a participação ou não existe ou ainda é muito tímida, consequência de um círculo vicioso: a Direção do plano não busca motivar e mobilizar os beneficiários em torno do objetivo comum (a melhora do plano), acarretando o desinteresse dos beneficiários em participar e conhecer a forma de gestão do mesmo. A flexibilidade da autogestão só é reconhecida através do relacionamento pessoal dos beneficiários com o plano médico. Todos desconhecem como essa dimensão pode ou não facilitar o relacionamento com os prestadores de serviços médicos. A falta de informação e participação transparece, também, na avaliação do custeio e na formação da rede credenciada, pontos críticos na gestão de um plano de saúde. A rede deveria ser composta de acordo com as necessidades dos beneficiários e o custeio deveria ser discutido entre 16

17 X CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 08 e 09 de agosto de 2014 os participantes através de um embasamento técnico, mas ao mesmo tempo, claro e transparente da situação do plano que possa subsidiar as discussões. Não há integração com a área de Medicina Ocupacional o que poderia permitir o mapeamento de riscos e definição de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças para os beneficiários e seus dependentes, buscando a melhora na qualidade de vida, melhor desenvolvimento e performance dentro da Instituição. De uma maneira geral e diante das considerações feitas pelos beneficiários podem-se determinar alguns pontos chave que prejudicam a gestão do plano: Informação Transparência Mobilização Participação Escolha da Chefia Capacitação dos servidores para trabalhar na área Basicamente, falta informação sobre o plano. Reuniões nas quais fossem explicadas, em detalhes, o funcionamento do plano, as dificuldades encontradas em todas as áreas, a necessidade e o processo de contratação de empresas terceirizadas para a realização dos serviços, os critérios utilizados para o credenciamento ou descredenciamento de serviços, etc, talvez servissem para mostrar aos beneficiários os problemas envolvidos na administração de um plano de saúde. Essas informações não poderiam ser em uma linguagem técnica, mas sim acessível a qualquer tipo de beneficiários, de uma maneira clara e transparente. Campanhas de mobilização poderiam ser bem vindas buscando maior participação dos beneficiários. Essa participação, no entanto, não pode se restringir apenas à participação nas reuniões. É necessário criar um canal de comunicação direta do beneficiário com a gestão do plano através do qual pudesse enviar sugestões, elogios, críticas ou dúvidas, em que todos pudessem participar e tivessem retorno imediato, positivo ou negativo. Conhecendo e sempre sendo informado sobre o que acontece no plano médico, o beneficiário se interessaria mais em participar. É preciso agilizar a divulgação de informações importantes como inclusões e exclusões de credenciados. Como colocado em suas considerações, os beneficiários se ressentem de uma relação de hospitais de emergência atualizada e de um sistema de busca de credenciados mais dinâmico, fácil e confiável. 17

18 X CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 08 e 09 de agosto de 2014 Outro ponto bastante levantado pelos beneficiários foi com relação à escolha das Chefias para o plano médico. A escolha não pode ser política e sim, técnica. Não aceitam, como vem acontecendo, que a Chefia não faça parte do plano. O pensamento é que essa Chefia não irá se preocupar com a melhora da rede credenciada, a diminuição do custo, a melhora da qualidade do plano, já que não faz parte dele. A capacitação dos servidores que trabalham na área também é outro ponto importante e necessário. Baseados nas conclusões acima podem ser propostos alguns trabalhos que contribuiriam para a melhora da gestão do PLAM-CNEN/RJ: 1) Criação de um canal de comunicação exclusivo entre a gestão do plano e os beneficiários, seja através de meio eletrônico ou tradicional, que facilitasse a integração entre as partes. 2) Criação de relatórios atualizados e de fácil acesso e compreensão para que todos os beneficiários conhecessem a situação financeira do plano, de forma transparente, buscando maior participação e envolvimento dos beneficiários nas questões que envolvem o plano. 3) Reuniões periódicas para esclarecer dúvidas e ouvir críticas e sugestões que possam melhorar o plano, de acordo com as necessidades e expectativas dos beneficiários. 4) Programa de capacitação específico para os servidores que trabalham na área. 5) Projeto de integração com a área de Medicina Ocupacional buscando a melhora da qualidade de vida dos servidores e beneficiários Atualmente, a saúde não pode ser vista simplesmente como um benefício ou obrigação da empresa, mas sim como um fator determinante para o bem estar, produtividade e retenção de talentos do grupo de trabalhadores. Quando isso se dá, a saúde passa a ser uma estratégia alinhada com a visão macro da empresa, alterando o foco e transformando os gastos com a assistência em ganhos. A empresa tem sua parte na responsabilidade de zelar pela saúde do trabalhador e, no momento em que isso é transferido apenas para ele, acontecem evasões do plano de assistência médica que prejudicam o trabalhador. 18

19 X CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 08 e 09 de agosto de 2014 Com isso, os trabalhadores mais novos acabam seguindo o caminho das operadoras privadas de saúde que oferecem planos mais baratos para as faixas etárias menores que, teoricamente, consomem menos em saúde. A autogestão além de não ter fins lucrativos, distingue-se pela transparência de ações e pela gestão responsável dos recursos disponíveis, com a participação direta dos trabalhadores em todos os processos que envolvem a gestão do plano de saúde. Essa gestão da assistência à saúde que envolve tanto os trabalhadores da empresa quanto seus dependentes, transforma-se em um importante instrumento para definição de programas de promoção à saúde e prevenção de doenças, específicos para a população assistida. Em síntese, a sobrevivência de um modelo de autogestão está centralizada no equilíbrio da equação que submete os gastos à incorporação de novas tecnologias, mudanças epidemiológicas, surgimento de novas necessidades de saúde e melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores. REFERÊNCIAS ARAUJO, Aderbal José de; SOUZA, Catarina da Silva. Princípios e Valores da Autogestão Cooperativista na tomada de decisão: um Estudo de caso na Cooperativa de Trabalho Multidisciplinar Potiguar. In: ENCONTRO NACIONAL DE PESQUISADORES EM GESTÃO SOCIAL, 4. Anais. Lavras, Minas Gerais, AUTOGESTÃO EM SAÚDE NO BRASIL : História da Organização e consolidação do setor. São Paulo: Unidas, Disponível em:< Acesso em: 11 mar BAHIA, Lígia. Mudanças e Padrões das Relações Público-Privado: Seguros e Planos de Saúde no Brasil. Tese (Doutorado) - Saúde Pública, Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz Rio de Janeiro, BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, mar. 2013, p. 36. Disponível em: < Acesso em: 25 mar

20 X CONGRESSO NACIONAL DE EXCELÊNCIA EM GESTÃO 08 e 09 de agosto de 2014 BRASIL. Ministério do Trabalho e Emprego. A economia solidária Disponível em: < Acesso em: 15 dez CNEN - COMISSÃO NACIONAL DE ENERGIA NUCLEAR. Atividades. Disponível em: < Acesso em: 17 jun Relatório de Gestão do exercício de Rio de Janeiro, Disponível em: < Acesso em: 17 jun CORRÊA, Luís O. R. Economia Popular, Solidária e Autogestão: o papel da educação de Adultos neste novo cenário. In: ECONOMIA SOLIDÁRIA. V. 1, p Disponível em: < Acesso em: 10 dez ESCOREL, Sarah et al. O Programa de Saúde da Família e a construção de um novo modelo para a atenção básica no Brasil. Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health, v. 21, n. 2, p , GAMA, Anete Maria. Caracterização da Autogestão no processo de regulamentação do setor suplementar de saúde. Dissertação (Mestre em Saúde Pública) - Curso de Saúde Pública, Departamento de Ciências Sociais, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, GEHRING-JÚNIOR, Gilson; SOARES, Stuart Enes; CORRÊA-FILHO, Heleno Rodrigues. Serviços de Saúde do Trabalhador: a cogestão em universidade pública. São Paulo em Perspectiva, v. 17, n. 1, p , GROTTI, Dinorá Adelaide Musetti. As Agências Reguladoras. Revista Eletrônica de Direito Administrativo, Salvador, n. 6, maio/junho/julho IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios. Acesso e Utilização de Serviços de Saúde Rio de Janeiro: IBGE, Disponível em: < Acesso em: 11 mar LADEIA, Carlos R.; NATÁRIO, Elisete G. Autogestão no Capitalismo: uma equação complicada Princípios da Economia Solidária. In: ENCONTRO DE ECONOMIA SOLIDÁRIA, 3. Anais. NESOL; USP,