GENGIVECTOMIA E GENGIVOPLASTIA EM HIPERPLASIA GENGIVAL APÓS O USO DE APARELHO ORTODÔNTICO: RELATO DE CASO CLÍNICO

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1 GENGIVECTOMIA E GENGIVOPLASTIA EM HIPERPLASIA GENGIVAL APÓS O USO DE APARELHO ORTODÔNTICO: RELATO DE CASO CLÍNICO SKOVRONSKI, Gracieli Angélica¹ gracieli49@hotmail.com FILHO, Ivan Carlos Hahn¹; gordohahn@gmail.com HAFNER, Franciele¹; lelegermano.fg@gmail.com VICARI, Felipe Andre¹; felipe_andre_vicari@hotmail.com LAGHI, Luiz Vittorio²; luizlaghi@ideau.com.br MELLO, Marcia Regina de²; marciamello@ideau.com.br PRESSI, Heloísa²; heloisapressi@ideau.com.br RECHE, Márcio Eduardo Assi²; tiobaio@hotmail.com SASS, Alex Luiz²; alexsass@ideau.com.br TUMELERO, Caroline carolinetumelero@gmail.com ZAIONS, Ana Paula Demarco Resende Esmelindro²; anapaularesende@ideau.com.br ¹-Discentes do Curso de Odontologia, nível VIII 2017/2- Faculdade IDEAU-Getúlio Vargas/RS ²-Docentes do Curso de Odontologia, nível VIII 2017/2- Faculdade IDEAU-Getúlio Vargas/RS. RESUMO: A busca por um belo sorriso tem sido fator crescente dentro dos consultórios odontológicos, no entanto, para se alcançar um sorriso harmonioso é necessário haver simetria entre a estrutura dos lábios, contorno gengival e dentes, que pode ser conseguido por procedimento de aumento de coroa clínica. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma paciente que apresenta hiperplasia gengival após remoção de aprelho ortodôntico e descrever a forma de tratamento empregada. A paciente avaliada é jovem, do gênero feminino e apresenta desarmonia gengival por aumento de volume nos dentes anteriores (superiores e inferiores). Para a correção da harmonia do sorriso, foram indicadas as técnicas de gengivectomia associada à gengivoplastia, obtendo-se resultados satisfatórios, sem a exposição da superfície radicular. Palavras-chave: Estética dentária; Gengivectomia; gengivoplastia. ABSTRACT: The search for a beautiful smile has been a growing factor within the dental offices, however, for a harmonious reach is necessary to have symmetry between a structure of lips, gingival contour and teeth, which can be achieved by clinical crown augmentation procedure. The objective of this work is to report the case of a patient presenting with gingival hyperplasia after removal of orthodontic treatment and to describe the form of treatment used. The evaluated patient is young, of the female gender and presents the gingival disharmony due to the increase of volume in the anterior (upper and lower) teeth. For a correction of smile harmony, they were indicated as gingivectomy techniques associated with gingivoplasty, obtaining satisfactory results without a root surface feature. Keywords: Esthetics, dental; Gengivectomy; Gengivoplasty. Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 1

2 1 INTRODUÇÃO O sorriso é a expressão facial mais importante e essencial para o convívio e aceitação do ser humano na sociedade nos dias atuais, este é formado pela união de três componentes: os dentes, a gengiva e os lábios. Se não houver um equilíbrio estético bucal, não se estabelece uma harmonia facial adequada, o que pode gerar frustrações, introversões, baixa autoestima, e até psicopatias (PEDROM, 2015). Um fator que interfere na harmonia do sorriso é a hiperplasia gengival, esta é uma situação em que a gengiva apresenta-se clinicamente com volume aumentado nas papilas interdentais e também pode recobrir grande parte da coroa dentária (SOUZA; CHIAPINOTTO; MARTOS, 2009). Ela é resultante do acúmulo de fibras colágenas, podendo ser causada a partir de uma resposta inflamatória associada a fatores locais que retêm biofilme, como cálculo e aparelho ortodôntico (RABELO; ROSA; GOMES, 2013). Quando há desarmonia de arquitetura gengival, a cirurgia estética periodontal pode ser realizada e visa restabelecer a forma fisiológica, melhorando a estética e facilitando a higiene. Na existência de aumento gengival, o método cirúrgico é geralmente indicado para o correto tratamento, em associação com a terapia periodontal básica e instrução de higiene oral (SOUZA, 2003). Um tratamento para a melhora do sorriso gengival é a gengivectomia e a gengivoplastia, essas são um procedimento cirúrgico de remodelamento plástico da gengiva para restabelecer uma forma anatômica e contorno fisiológico adequados, visando a facilitar os procedimentos de higiene bucal, bem como a obtenção de uma melhor estética para os casos de excesso do tecido gengival em que não há presença de doença periodontal (SOUZA, 2003). A gengivectomia está relacionada com a remoção de gengiva inserida, marginal e papilar. Também é indicada para eliminação de bolsas supra-ósseas, aumento de coroa clínica, eliminação de margens espessas e remoção de hiperplasias causadas por processos inflamatórios, hormonais, congênitos ou estimulado por medicamentos (BARROS-SILVA et al, 2010). A gengivoplastia é uma cirurgia que corrige ou elimina deformidades gengivais, traumáticas ou de desenvolvimento, sendo considerada como o procedimento cirúrgico que proporciona o contorno gengival. É indicada em casos de ausência de doença periodontal e Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 2

3 para correção estética, visando criar um contorno gengival harmônico, sulcos interdentais e remodelamento das papilas interdentais (BARROS-SILVA et al, 2010). O presente trabalho tem como objetivo, relatar um caso clínico de correção de assimetria gengival após tratamento ortodôntico, através de técnicas de gengivectomia associada à gengivoplastia para estética periodontal. 2 DESENVOLVIMENTO A colocação de aparelhos ortodônticos em pacientes com periodonto saudável leva a um aumento no acúmulo de biofilme e inflamação gengival e influencia a composição da microbiota subgengival ( MAIA, 2011). A inflamação gengival pode acarretar uma hiperplasia gengival, que é uma condição em que a gengiva apresenta alterações de volume e varia de uma ligeira hiperplasia das papilas interdentárias até um crescimento no qual as coroas dentárias permanecem parcialmente ou até mesmo completamente cobertas pelo tecido hiperplasiado, o que interferindo na harmonia do sorriso (SOUZA, 2009). O tratamento ortodôntico apresenta o potencial de, indiretamente, causar alterações periodontais devido ao acúmulo de biofilme, em função da dificuldade de manutenção de higiene bucal adequada na presença de bandas e brackets (MAIA, 2011). Após a instalação do aparelho ortodôntico, foi constatado através de estudo que os brackets influenciam a composição da microbiota subgengival indiretamente, ocorrendo um aumento significante na contagem e frequência de Phorphyromonsa gingivalis, Tannerella forsythia, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens e Fusobacterium nucleatum em um curto período (3 meses) após a colagem de brackets (NARANJO, 2006). Além da inflamação induzida pelo acúmulo de biofilme, essa manifestação pode estar associada também com resposta inflamatória induzida pela corrosão dos aparelhos ortodônticos, principalmente pelo níquel, que foi o que a pacientes deste caso clínico utilizou (GURSOY, 2007). Mas na odontologia muitos profissionais consideram que, durante o sorriso, o lábio superior deve ser posicionado ao nível da margem gengival dos incisivos centrais superiores. Porém, sabe-se que alguma quantidade de gengiva à mostra é esteticamente aceitável e, em muitos casos, confere uma aparência jovial (SEIXAS, 2011). Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 3

4 Uma pessoa ao sorrir expõe de 1 a 3 mm de gengiva ressaltando o tecido gengival interdental e ainda a margem gengival; no entanto, há pessoas que, ao sorrirem, expõem uma grande faixa de gengiva, chamado de sorriso gengival, prejudicando a estética e nesses casos, quando o tecido gengival cobre parcialmente a coroa dos dentes, o tratamento indicado é a cirurgia periodontal ressectiva (OLOVEIRA, 2012). O sorriso gengival é caracterizado quando a gengiva do paciente aparece mais do que 3mm em relação aos lábios, não prejudica a saúde, mas interfere esteticamente (MARTINS, 2014). O sorriso gengival é uma condição comum, que ocorre mais frequentemente em mulheres jovens. A exposição dentogengival diminui com a idade, devido à diminuição do tônus e da elasticidade muscular peribucal e da recessão dos tecidos gengivais (CONSEDEY, 2008). Além de técnicas cirúrgicas mucogengivais com finalidade estética, a gengivoplastia é um procedimento cirúrgico de remodelamento plástico da gengiva para restabelecer uma forma anatômica e contorno fisiológico adequados, visando facilitar os procedimentos de higiene bucal, uma melhor estética. A gengivoplastia tem sido uma alternativa de tratamento estético para os casos de excesso do tecido gengival em que não há presença de doença periodontal. A gengivectomia é uma técnica cirúrgica de aplicabilidade limitada, que visa à eliminação de bolsa periodontal, pela exérese da parede mole da bolsa (SOUSA, 2003). O melhor pré-operatório é conseguir do paciente a maotivação para uma correta higiene bucal, e remoção do fator irritante local o aparelho ortodôntico. O transoperatório consistem rigoroso controle local da infecção (antisspsia intra e extrabucais). O pós operatório é geralmente tranquilo, não sobrevêm edema e dor, mas nada impede que o paciente utilize analgésicos caso ocorra sensibilidade dolorosa (DUARTE, 2015). 3 RELATO DE CASO Paciente do gênero feminino, 21 anos procurou a Clínica Odontológica da Faculdade IDEAU de Getúlio Vargas/RS, queixando-se do tamanho dos seus dentes e do aspecto gengival aumentado após tratamento ortodôntico (Figura 1). Após uma avaliação estética extraoral, labial, periodontal e dental, foi constatada a presença de coroas curtas nos dentes anteriores superiores e inferiores (Figura 2), e observou-se que havia o espaço biológico de mais de 2mm entre a crista óssea alveolar e a margem gengival, resultando em uma Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 4

5 hiperplasia gengival com cerca de 2mm em cada dente, sem sinais clínicos de inflamação e bom controle de placa bacteriana, condição essencial para que seja realizada a gengivectomia e a gengivoplastia. Figura 1. Aspecto gengival com aparelho ortodôntico. Figura 2. Aspecto gengival após remoção de aparelho. Foi proposto a paciente um plano de tratamento que combinou instruções de higiene bucal, raspagem, polimento dos dentes e procedimento cirúrgico de aumento de coroa clínica estética anterior minimamente invasivo sem elevação de retalho a fim de devolver a estética dos dentes anteriores, cirurgia realizada de canino à canino nas arcadas superior e inferior. O preparo da paciente iniciou com a verificação da pressão arterial, realização de bochecho com solução de clorexidina 0,12% por dois minutos seguida de assepsía com clorexidine solução aquosa a 4% na pele da região peribucal. A paciente uma vez em posição, recebeu os campos cirúrgicos. O procedimento cirúrgico foi realizado com anestesia local infiltrativa nas arcadas superior e inferior, em região de canino à canino (Figura 3). Foram utilizados 4 tubetes de lidocaína a 2% com adrenalina 1: ( Quadro 1) (Malamed S, 2013). Lidocaina a 2% com adrenalina a 1: Concentração: 2% sendo que o tubete contém 36mg Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 5

6 DMR 7,0 mg/kg Peso, Kg mg Tubetes Quadro 1- quantidade máxima de anestésico em uma sessão Figura 3. Anestesia infiltrativa Em seguida, foi realizada a marcação ou delimitação das profundidades das bolsas com a utilização de uma sonda periodontal convencional (Figura 4). Esta tem por finalidade marcar no epitélio externo gengival os pontos sangrantes correspondentes à profundidade das bolsas, que irão orientar a linha da incisão inicial. Figura 4. Marcação da profundidade das bolsas. A incisão primária foi realizada utilizando uma lâmina 15 acoplada ao um cabo de bisturi (Figura 5). Por meio da incisão, removeu-se o excesso tecidual que formava uma falsa bolsa gengival. A incisão tem por obrigação formar um bisel de aproximadamente 45 em relação à superfície dental e deve recriar, tanto quanto possível o desenho festonado normal da gengiva. A incisão deve ficar o mais próximo possível do osso, sem expô-lo, a exposição óssea é indesejável, e poderá problemas na cicatrização. Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 6

7 Figura 5. Incisão com bisturi. A incisão secundária, realizada com o gengivótomo de Orban, teve como objetivo a remoção do tecido gengival das áreas interproximais. Após as incisões, o tecido gengival foi removido com auxílio de uma cureta de McCall 13/14 (Figura 6), assim como o tecido gengival interproximal remanescente. Figura 6. Remoção de tecido gengival com cureta McCall 13/14. Depois foi realizada a complementação plástica com o gengivótomo de Kirkland e alicate, com a finalidade de restituir à gengiva uma forma anatomofuncional que viesse a facilitar a fase posterior, de controle de placa, procedimento realizado somente em faces vestibulares.foi feita uma ampla irrigação com soro fisiológico, e verificado com cuidado se não permaneceram resquícios de tecido excisado, que poderia implicar em reparação tecidual antiestética. A ferida cirúrgica foi deixada exposta. Não foi receitado nenhum medicamento para controle de dor e inflamação. Para higienização a paciente foi orientada a fazer controle de Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 7

8 placa com bochechos da solução de clorexidina a 0,12% (a cada 12 h) durante 7 dias, para melhores condições de reparação, escovação normal. Praticamente não há necessidade de se preoucupar com cuidados pós-operatórios: não ocorre edema, o sangramento é mínimo e não costuma haver processos dolorosos (DUARTE, 2015). No pós-operatório imediato observouse redução do sorriso gengival pelo aumento das coroas clínicas. Figura 7. Aspecto gengival após 10 dias de realização da cirurgia. 4 DISCUSSÃO A etiopatogenia da hiperplasia gengival possui diversas hipóteses, entre elas biofilme associado a fatores irritativos de baixa intensidade, como o uso de aparelhos ortodônticos e próteses mal adaptadas (PEDRON, 2002). Os componentes do aparelho ortodôntico podem levar ao acúmulo de biofilme dental, caso não haja correta higienização (RABELO et al., 2013). No caso relatado, o paciente fazia uso de aparelho ortodôntico, sendo um fator relevante para o desenvolvimento da doença. O tratamento para esse tipo de lesões hiperplasicas é a excisão cirúrgica. Porém, algumas complementações devem ser seguidas pois é necessário a remoção dos fatores causais, por meio de tratamento periodontal básico com sessões de raspagem e alisamento radicular, polimento coronorradicular, e a instrução de higiene oral, complementada com a gengivectomia e gengivoplastia (SAKAKURA, 2004). Nesse caso clínico, o tratamento de escolha foi gengivectomia associada à gengivoplastia, em razão de à hiperplasia estar localizada em área estética, sendo complementada com raspagem e alisamento radicular. A resposta inicial após a gengivectomia é a formação de um coágulo sanguíneo superficial protetor, que posteriormente é substituído por tecido de granulação. Em 24 horas há um aumento da quantidade de novas células de tecido conjuntivo. Por volta do terceiro dia o tecido granular altamente vascular cresce na direção coronária e cria uma nova margem Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 8

9 gengival e um novo sulco gengival livres. Após 5 à 14 dias, a epitelização da superfície geralmente está completa (CARRANZA, 2016). Gengivectomia e gengivoplastia são técnicas cirúrgicas de fácil execução, bem aceitas pelos pacientes e que se as corretas indicações forem seguidas, são excelentes opções para solução de problemas estéticos em pacientes que apresentam crescimento gengival (SABA- CHUJFI, 2003). Muitos pacientes vêm se preocupando em harmonizar a relação dentogengival, procurando técnicas que solucionem suas necessidades para conseguirem um sorriso perfeito e harmonico com a adequada relação entre os lábios, margem gengival dos dentes anteriores e as coroas dos dentes, é possível proporcionar de maneira otimista a construção do sorriso perfeito. E quando esse resultado fica pronto, melhora autoestima e convívio com a sociedade (SABA-CHUJFI, 2003). Para não haver recidiva da lesão e para ocorrer um bom prognóstico, associou-se a excisão cirúrgica da lesão à remoção dos fatores irritantes locais. 5 CONCLUSÃO A gengivectomia é uma cirurgia ressectiva gengival empregada dentro da periodontia para aumento de coroa clínica, é um procedimento de fácil execução, efetivo, ajuda na estética dental e na saúde periodontal. Quando bem empregada oferece resultados favoráveis, restabelecendo a saúde e a estética ao paciente. Neste caso clínico foi constatado relato de satisfação pessoal da paciente e cicatrização adequada das gengivas, aonde comprovaram o sucesso do emprego das técnicas cirúrgicas de gengivectomia e gengivoplastia com finalidade estética. 6 REFERÊNCIAS BARROS-SILVA, Danielle, et al. CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL PARA OTIMIZAÇÃO DA HARMONIA DENTOGENGIVAL- RELATO DE CASO CLÍNICO. Brazilian Journal of Health, Jan/Abr, v. 1, n. 1, p , CARRANZA, Klokkevold; Newman, Takei. PERIODONTIA CLÍNICA. Elsevier Editora Ltda. Rio de Janeiro. 12 ed Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 9

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12 7 ANEXOS 7.1 Termo de conscentimento livre esclarecido Projeto de Aperfeiçoamento Teórico e Prático Getúlio Vargas RS Brasil 12