AUMENTO DE COROA CLÍNICA NO SORRISO GENGIVAL REVISÃO DE LITERATURA. Lima KRS, Lima VVS, Nicolau RA, Matuda FS

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1 AUMENTO DE COROA CLÍNICA NO SORRISO GENGIVAL REVISÃO DE LITERATURA Lima KRS, Lima VVS, Nicolau RA, Matuda FS UNIVAP, Faculdade de Ciências da Saúde, Curso de Odontologia, Av.Shishima Hifumi, 2911, Urbanova, SjCampos-SP. Resumo- Atualmente cada vez mais os padrões de beleza da sociedade têm norteado a estética odontológica. Esta estética tem como fundamento básico a harmonização, não somente pela cor dos elementos dentais, como também da proporção entre os dentes e a altura cervical das margens gengivais. Por meio de um levantamento bibliográfico buscou-se identificar técnicas e indicações de tratamento para o sorriso gengival, a fim de obter resultados estéticos, preservando a saúde bucal do paciente. Observou-se que, para corrigir a exposição excessiva do tecido gengival, técnicas de aumento da exposição da coroa dental e diminuição do volume gengival têm sido propostas. Tais técnicas são conhecidas como cirurgias de aumento de coroa clínica. Contudo, cabe ao profissional realizar um diagnóstico preciso da região a ser tratada, para que a abordagem clínica individualizada e segura possa ser aplicada, proporcionando ao paciente o sorriso esperado, uma melhor condição ao periodonto, sempre buscando a saúde bucal. Palavras-chave: Aumento de Coroa; Estética Gengival; Sorriso gengival; Sonda Periodontal. Área do Conhecimento: Odontologia. Introdução Nos últimos anos, houve um aumento considerável de publicações científicas relativas à cirurgia plástica periodontal (LOURENÇO; LOURENÇO JUNIOR; VITRAL, 2007). O termo cirurgia plástica periodontal foi recomendado pela Academia Americana de Periodontia (VIEIRA; COTTER, 2011), como o mais adequado para enquadrar as diversas técnicas mucogengivais, as quais buscam função gengival aliada às condições estéticas de normalidade. Conhecer as diferentes formas de tratamento plástico periodontal pode ser de suma importância para o cirurgião dentista, como ferramenta de aplicação rotineira em nível clínico. As potencialidades do tratamento cirúrgico periodontal podem auxiliar na obtenção de uma excelência de tratamento, aliando forma e função (LOURENÇO; LOURENÇO JUNIOR; VITRAL, 2007). Dentre as cirurgias plásticas periodontais o aumento de coroa clínica tem sido um procedimento cada vez mais utilizado para melhorar a condição estética, especialmente na região ântero-superior em pacientes portadores de sorriso gengival. Os pacientes que apresentam esta condição, frequentemente, procuram o cirurgião-dentista, a fim de reduzir o desconforto estético. Procedimentos restauradores e clareadores podem estar associados à cirurgia periodontal para criar um sorriso mais harmônico e estético (ELERATI; ASSIS; REIS, 2011). As sondas de Chu s, de maneira fácil e precisa, permitem a determinação da proporção áurea dos dentes anteriores e seu relacionamento com a margem gengival, favorecendo o sucesso do tratamento periodontal cirúrgico estético. Segundo Chu e Hochman (2007) as sondas visam auxiliar no procedimento cirúrgico de aumento de coroa clínica. A vantagem da sonda Chus s sobre as sondas convencionais consiste na existência de medidores precisos de altura e largura dental, ao passo que as sondas convencionais se limitam ao estabelecimento somente de altura para abordagem operatória. Por meio de um levantamento bibliográfico buscou-se identificar técnicas e indicações de tratamento para o sorriso gengival, a fim de obter resultados estéticos, preservando a saúde bucal do paciente. 1

2 Metodologia Este trabalho foi elaborado a partir de um levantamento bibliográfico nas bases de dados Pubmed, Bireme e Scielo, empregando as palavras-chave aumento de coroa, estética gengival, sorriso gengival, sonda periodontal. Utilizamos como referências para o trabalho, livros e artigos (Pubmed; Bireme; Scielo). Foram incluídos estudos clínicos, artigos de revisão e teses. Resultados A exposição excessiva da gengiva durante o sorriso, também denominada como sorriso gengival, é diagnosticada nos casos em que durante o sorriso natural houver exposição gengival maior que 3 mm da margem gengival à borda inferior do lábio superior (GARBER; SALAMA, 1996). Dentre as causas mais comuns que provocam ou aumentam a exposição gengival pode-se citar o Crescimento Gengival, a Irrupção Passiva Alterada, o Crescimento Vertical Excessivo do Maxilar Anterior (CVEMA), a Hiperatividade do Lábio Superior, ou ainda, a combinação destas (ROBBINS, 2000; MONACO et al., 2012). Existem alguns métodos que podem ser realizados na redução do sorriso gengival, como Redução Tecidual; Gengivectomia; Posicionamento Apical dos Retalhos; Cirurgia Óssea; Indução da Erupção Dental; segundo Rosenberg et al. (1996). Com relação ao crescimento gengival, segundo Santos et al. (2001), quando a causa é medicamentosa pode-se optar pela técnica de gengivectomia. Segundo Lelis et al. (2014) foi relatado um caso clínico, em que a paciente queixava-se de dentes curtos, apresentando irrupção passiva alterada. Foi então realizado com consentimento da paciente a cirurgia periodontal plástica de gengivoplastia a fim de aumentar as coroas clínicas. Senise et al. (2015) descreveu que os tratamentos dos casos de sorriso gengival associados ao CVEMA, podem ter uma abordagem multidisciplinar envolvendo a cirurgia ortognática, a dentística e a cirurgia plástica periodontal. Como forma de tratamento da hiperatividade do lábio superior, Senise et al. (2015) relatou como alternativas para o tratamento em casos de sorriso gengival, métodos como a cirurgia de reposicionamento labial, procedimentos ressectivos nos músculos responsáveis pela mobilidade do lábio superior e o uso da toxina botulínica. A toxina botulínica é uma alternativa mais simples e menos invasiva. As principais vantagens são a facilidade técnica, a alta tolerabilidade pelo paciente, o baixo índice de complicações e o efeito praticamente imediato e natural, sendo sua principal desvantagem a manutenção do resultado por um curto período de tempo. Discussão A estética periodontal ou estética vermelha tem sido muito discutida e valorizada em busca da harmonia do sorriso. A exposição excessiva da gengiva durante o sorriso, também denominada como sorriso gengival. É diagnosticada nos casos em que durante o sorriso natural houver exposição gengival maior que 3 mm da margem gengival à borda inferior do lábio superior (BORGHETTI et al., 2002). Entretanto, este valor é apenas uma referência. Como o sorriso gengival não é uma condição de doença, exceto nos casos de crescimento gengival, seu tratamento dependerá mais da insatisfação do paciente com a sua própria aparência, do que com a quantidade em milímetros de gengiva exposta (CHUJFI; PEREIRA, 2007). O crescimento gengival, a irrupção passiva alterada, o CVEMA e a hiperatividade do lábio superior, são as causas mais comuns de exposição gengival (ROBBINS, 2000; MONACO et al., 2012). O crescimento gengival é um dos fenômenos mais relatados na literatura, tendo suas causas relacionadas ao uso de determinados medicamentos, fatores hereditários, hormonais e idiopáticos. Esta condição caracteriza- se clinicamente por alterações na topografia gengival seja em volume, em altura ou ambos, podendo ser localizada ou generalizada (CHUJFI; PEREIRA, 2007). Em situações de irrupção passiva alterada, ou seja, existência de grande exposição de gengiva acompanhada de coroas clínicas curtas, há indicação precisa para a execução de aumento de coroa clínica, ou seja, tratamento do sorriso gengival por meio de cirurgia periodontal (TREVISANI; MEUSEL, 2014). 2

3 Nos casos de CVEMA, também conhecido como síndrome da face longa, há alteração óssea que ocorre durante o crescimento do indivíduo. Frequentemente, os pacientes portadores de CVEMA apresentam o terço superior da face normal; o terço médio com nariz estreito, com a base alar estreita; e o terço inferior é alongado. Além disto, há exposição excessiva ou mesmo completa dos dentes anteriores superiores com os lábios em repouso, e exposição excessiva da gengiva durante o sorriso (SCHENDEL et al., 1977). A hiperatividade do lábio superior é caracterizada pela contração acentuada dos músculos elevadores do lábio superior durante o sorriso, provocando descolamento excessivo do lábio em direção apical, promovendo assim, uma maior exposição gengival (CHUJFI; PEREIRA, 2007). Existem alguns métodos que podem ser realizados na redução do sorriso gengival tais como: redução tecidual, gengivectomia, posicionamento apical dos retalhos, cirurgia óssea e indução da erupção dental (ROSENBERG et al., 1996). Entre as cirurgias plásticas periodontais o aumento de coroa clínica tem sido um procedimento cada vez mais utilizado para melhorar a condição estética, especialmente na região anterossuperior em pacientes portadores de sorriso gengival (ELERATI; ASSIS; REIS, 2011). A técnica frequentemente utilizada em casos de aumento de coroa clínica é do bisel invertido, quando se insere a lâmina de bisturi paralela ao longo eixo do dente e realiza-se uma incisão acompanhando os arcos parabólicos, seguida de remoção do colar gengival, descolamento, debridamento para remoção de tecido de granulação, osteotomia e suturas interrompidas. Embora a técnica incorreta possa trazer problemas gengivais como retração gengival excessiva, exposição do tecido ósseo, predisposição à doença periodontal e até mesmo a perda do elemento dental em casos onde não há grande quantidade de gengiva inserida. No período pós-operatório deve-se ter cuidados com a alimentação, higienização, manutenção do cimento cirúrgico e hábitos parafuncionais (PEDRON et al., 2010). Esta cirurgia é indicada para estabelecer uma relação adequada da margem gengival com o lábio e para aumentar o comprimento dos dentes (LEVINE, 1997; SUZUKI et al., 2008; TEIXEIRA et al., 2008). São exemplos de indicações para o aumento de coroa clínica casos de dentes fraturados com adequado remanescente periodontal, dentes com cáries além da margem gengival, na realização de coroas com função estética, em dentes com inadequados espaços interoclusais, para que se consiga adequado procedimento restaurador (BECKER; OSCHSENBEIN; BECKER, 1998). No entanto, existem contraindicações para o aumento de coroa clínica como presença de processo inflamatório, controle inadequado e insatisfatório do biofilme dental pelo paciente, a proporção raiz coroa desfavorável, o risco de exposição de furcas em dentes com mais de uma raiz, possibilidade de criação de desníveis na margem gengival e em casos que necessite remoção da crista óssea alveolar ou em que há pequena quantidade de gengiva inserida (RISSATO; TRENTIN, 2012). Em um relato de caso clínico Naldi et al. (2012) propuseram o aumento de coroa clínica por motivos estéticos, com intuito de diminuir a grande exposição gengival. De acordo com a queixa do paciente. Um guia em resina acrílica foi confeccionado para apresentar à paciente as novas dimensões dos dentes e servir como guia no momento da cirurgia. No pós-operatório imediato observou-se a redução do sorriso gengival pelo aumento das coroas clínicas. Um ano após a cirurgia, realizou-se novo exame clínico, sendo observada saúde periodontal e manutenção dos resultados estéticos inicialmente alcançados. Segundo Chu e Hochman (2007), a fim de auxiliar no procedimento cirúrgico de aumento de coroa clínica, encontram-se as sondas periodontais e a sonda de Chu s, que de maneira fácil e precisa, permite a determinação da proporção áurea dos dentes anteriores e seu relacionamento com a margem gengival, favorecendo o sucesso do tratamento periodontal cirúrgico estético. Esta vantagem da sonda Chu s, em relação à convencional, é obtida devido à existência de medidores precisos de altura e largura dental, ao passo que as sondas convencionais se limitam ao estabelecimento somente de altura. As sondas de Chu s também conhecidas como medidores de proporção, auxiliam no procedimento cirúrgico de Aumento de Coroa Clínica, por ser um dispositivo de aplicação fácil e precisa. Esses medidores se apresentam em um kit, contendo um cabo metálico com duas extremidades e quatro pontas, sendo duas pontas T-Bar e duas pontas In-Line. Ambas as pontas funcionam da mesma forma, possuem braço vertical e horizontal para as medições, bandas codificadas por cores para fácil visualização e identificação da medida em milímetros, possuem um stop que funciona como guia incisal inicial usado como ponto de partida de orientação e medição a partir da posição do bordo 3

4 incisal. A proporção de largura e altura é pré-determinada em 78%. Cada banda codificada por cor no braço horizontal corresponde à mesma banda codificada por cor no braço vertical quando posicionada corretamente ao dente, garantindo que o mesmo seja proporcional (CHU; HOCHMAN, 2007). A diferença entre as pontas é que a ponta T-Bar (barra em T) possui um design apropriado para medir a largura, altura e as proporções dos dentes anteriores superiores de forma simultânea, enquanto que a ponta In-Line (em Linha) é indicada em casos de dentes anteriores apinhados, em que não é possível medir simultaneamente a largura e comprimento (CHU; HOCHMAN, 2007). Dentre as sondas de Chu s, existe uma sonda milimetrada usada para fornecer uma análise simples e rápida da localização da crista óssea, tanto no sentido da região vestibular quanto da região interdental. Sua curvatura permite fácil manipulação e acesso. A sonda milimetrada de Chu é utilizada em procedimentos estéticos e de Aumento de Coroa Clínica, para determinar o nível ósseo antes de abrir o retalho (CHU; HOCHMAN, 2007). Contudo, é importante ressaltar que a reabilitação bucal não pode agredir o periodonto, por isso a importância de não invadir o espaço biológico, e sim restabelecê-lo. O espaço biológico é definido como a distância compreendida entre a crista óssea e a base do sulco histológico (inclui inserção conjuntiva e epitélio juncional) e sua dimensão é de aproximadamente 2 mm (GARGIULLO, 1969). Os preparos devem ser definidos e com margens acessíveis, permitindo ótima adaptação marginal, contornos adequados e fácil acesso à higienização. Mas nem sempre as situações clínicas são favoráveis, com preparos inadequados e margens subgengivais que invadem o espaço biológico, favorecendo a instalação da doença periodontal (OTA, 2012). Entretanto nesses casos, as cirurgias ressectivas gengivais favorecem a adequada realização dos procedimentos restauradores, restabelecendo as características anatômicas, relações ideais entre os dentes e periodonto de proteção (gengiva) e na correção do sorriso gengival. Conclusão Diante dos métodos apresentados o paciente pode obter uma melhor resposta à estética gengival, contribuindo para a harmonização do sorriso e a satisfação frente ao tratamento cirúrgico estético. O sucesso da cirurgia de aumento de coroa clínica, na diminuição do sorriso gengival, com o restabelecimento do espaço biológico e com a obtenção da harmonia dento gengival, apresenta uma melhor previsibilidade dos resultados estéticos e satisfação das expectativas do paciente, estando diretamente relacionado a um diagnóstico preciso, um plano de tratamento adequado e ao conhecimento técnico do profissional. Referências BORGHETTI, A.; CORTI, VM. Cirurgia plástica periodontal, ed. 1, Porto Alegre: Artmed, BECKER, W.; OCHSENBEIN, C.; BECKER, B. E. Crown lengthening: the periodontal-restorative conecction. Compend Contin Educ Dent; v. 19, n. 3, p , CHUJFI, E. S.; PEREIRA, S. A. S. Periodontologia: integração e resultados. São Paulo: Artes Médicas, ed. 1, CASTRO, P. H. D. F; LOPES, L. P. B.; CRISPIN, M.; SILVA, S. L.; WESTPHAL, M. R. A. Planejamento reverso na correção de sorriso gengival. Rev. Periodontia; v. 20, n. 3, p , CHU, S. J.; HOCHMAN, M. N. A Biometric Approach to Aesthetic Crown Lengthening: Part I- Midfacial Considerations. Pract Proced Aesthet Dent; v. 19, n.10, p. 2-5, CHU, S. J. A Biometric Approach to Predictable Treatment of Clinical Crown Discrepancies. Pract Proced Aesthet Dent; v. 19, n. 7, p ,

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