Graduanda do curso de Odontologia e bolsista PET da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas-Brasil.

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1 Braz J Periodontol - September volume 27 - issue 03 RESOLUÇÃO DE DESARMONIA GENGIVAL DO ARCO SUPERIOR DURANTE TRATAMENTO ORTODÔNTICO ATRAVÉS DE CIRURGIA PERIODONTAL Resolution of upper gingival arch disarmony during orthodontic treatment by periodontal surgery Taciane Menezes da Silveira 1, Lauren Frenzel Schuch 1, Luis Eduardo Rilling da Nova Cruz 2, Josué Martos 3 1 Graduanda do curso de Odontologia e bolsista PET da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas-Brasil. 2 Professor Adjunto do curso de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas-Brasil. 3 Professor Associado do curso de Odontologia e Tutor PET da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Pelotas-Brasil. Recebimento: 08/02/17 - Correção: 28/03/17 - Aceite: 06/04/17 RESUMO A busca por padrões de sorriso que atendam aspectos visuais harmônicos inclui uma pequena exposição gengival. Na presença de um sorriso alto podemos observar a exposição total das coroas clínicas dos dentes anterossuperiores e uma faixa contínua de tecido gengival, podendo, este padrão clínico/periodontal, ser influenciado por sexo e idade, entre outros. O objetivo deste trabalho foi descrever um tratamento cirúrgico periodontal na região dos dentes anteriores superiores de uma paciente em tratamento ortodôntico com a finalidade de estabelecer uma estética periodontal satisfatória ao paciente. Concluímos que a intervenção cirúrgica periodontal visando o estabelecimento de contorno gengival e diminuição da linha gengival no sorriso alem do mostrou-se satisfatória no planejamento estético da paciente. UNITERMOS: Periodontia, Gengivectomia, Estética dentária. R Periodontia 2017; 27: INTRODUÇÃO Quando se evidencia uma faixa de tecido gengival exacerbada no sorriso, associando com os valores estéticos do paciente, cabe ao profissional periodontista intervir terapeuticamente. Para aqueles pacientes com sorriso gengival, o tratamento clínico cirúrgico mostra-se como uma boa opção na busca de um sorriso harmônico (Farias et al., 2009; Pires et al., 2010; Cruz et al., 2013; Brilhante et al., 2014). Para que se possa fazer uma intervenção cirúrgica de forma segura, é necessário a escolha de uma técnica correta (Farias et al., 2009; Pires et al., 2010; Cruz et al., 2013; Brilhante et al., 2014). O conhecimento da etiologia do sorriso gengival é o que rege a conduta clínica. Naqueles casos onde a gengiva não migra apicalmente, acompanhando a erupção dental, o resultado será um sorriso gengival originário de uma erupção passiva alterada (Braga et al., 2015). Pode ser também como uma resultante de um crescimento excessivo da maxila no sentido vertical ou a combinação desses fatores (Farias et al., 2009; Bertolini et al., 2011; Cruz et al., 2013). Pacientes em tratamento ortodôntico podem apresentar An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN um aumento gengival inflamatório crônico como uma implicação do próprio tipo de tratamento, atribuindo-se tal aumento ao acúmulo de biofilme dada à dificuldade de conservação de uma higiene bucal adequada na presença de bandas e braquetes (Maia et al., 2011). Logo, este acúmulo de biofilme acaba por promover as alterações periodontais que são agravadas pelo tratamento ortodôntico (Maia et al., 2011). Neste contexto, se faz necessário levar em consideração a arquitetura gengival associada a defeitos ósseos, invasão do espaço biológico e a assimetria gengival relacionada ao excesso de tecido gengival recobrindo a coroa dental (Martos et al., 2010; Bertolini et al., 2011) Medicações e algumas condições patológicas, associadas a presença de biofilme dental podem induzir a uma inflamação, ocasionando uma hiperplasia na gengiva, que também poderá caracterizar um sorriso gengival. O lábio superior curto e/ou a hiperatividade dessa estrutura contribui ou determina a exposição excessiva de tecido gengival da mesma forma (Farias et al., 2009). Em casos de hiperplasia do tecido gengival, patológica ou não, este crescimento dar-se-á em direção coronal e 53

2 em áreas papilares, onde acaba por cobrir boa parte da coroa dental, resultando em sua menor exposição. Em uma condição clínica de saúde gengival e gengiva inserida em torno de 1 a 2 mm, o procedimento terapêutico de eleição considerado é a remoção de excessos e a remodelação dos tecidos gengivais através das diversas técnicas cirúrgicas periodontais (Pires et al., 2010; Maia et al., 2011; Braga et al., 2015; Brito et al., 2016; Cardia et al., 2016). O objetivo deste trabalho foi descrever um tratamento cirúrgico periodontal na região dos dentes anteriores superiores de uma paciente em tratamento ortodôntico com a finalidade de estabelecer uma estética periodontal satisfatória. RELATO DE CASO Paciente do gênero feminino, 24 anos, procurou atendimento na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Pelotas (UFPel) com queixa estética dos seus dentes anteriores. A paciente relatou que apresentava algum tempo atrás os dentes separados (Figura 1) porém a queixa atual seria mais precisamente em decorrência do seu aspecto gengival e de suas coroas curtas (Figura 2A). A paciente estava atualmente em finalização ortodôntica corretiva e ao exame clínico periodontal, constatou-se que a paciente não apresentava placa gengival e o índice de sangramento gengival encontrado foi insignificante após sondagem periodontal (Figura 2B, 2C, 2D, 2E, 2F). O periodonto apresentava uma hiperplasia evidente envolvendo os dentes anteriores superiores limitando-se até os premolares. O exame radiográfico não evidenciou nenhuma alteração que indicasse doença periodontal crônica ou qualquer outra alteração visível neste exame complementar. De acordo com a anamnese, a paciente relatou não fazer uso de nenhuma medicação sistêmica que pudesse induzir ou colaborar com sua hiperplasia gengival. Assim sendo pode-se finalizar a semiologia clínica do caso onde se constatou saúde periodontal satisfatória acompanhada de hiperplasia gengival não patológica na região anterossuperior, caracterizando um sorriso gengival. O planejamento clínico envolveu a realização de cirurgia periodontal para reconstituir o contorno gengival e estabelecer a estética almejada pela paciente. Após ser suficientemente esclarecida a respeito da condição de saúde bucal presente, bem como o tratamento proposto, a paciente assinou um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) da Faculdade de Odontologia, contemplando os princípios éticos e legais para o seu atendimento clínico e utilização das imagens resultantes para fins didático-científicos. Previamente ao procedimento cirúrgico foram removidos os fios e amarrias dos braquetes ortodônticos (Figura 2A). Figura 1. Aspecto clínico inicial Figura 2. 2a. Aspecto clínico inicial após finalização ortodôntica. 2b. Aspecto oclusal. 2c. Sondagem interpapilar. 2d. Sondagem do 23. 2e. Sondagem do 11. 2f. Sondagem do An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 Para a antissepsia intraoral utilizou-se o bochecho de solução digluconato de clorexidina a 0,12% e posteriormente foi executada a anestesia por bloqueio regional dos nervos infraorbitário e palatino anterior. Com auxílio de uma sonda periodontal milimetrada (Colorvue, Hu-Friedy Co., Chicago, USA), determinou-se a extensão do sulco gengival seguida de uma marcação externa do tecido gengival através de uma perfuração puntiforme com a própria sonda periodontal para servir de guia da incisão (Figura 3A, 3B, 3C). Este procedimento foi realizado em todas as faces gengivais, tanto vestibulares como proximais envolvendo o segmento de premolares à premolares (Figura 3D). Em seguida foi realizada uma incisão acompanhando as marcações dada pela sonda periodontal delimitando todo o tecido a ser removido nos quadrantes direito e esquerdo com um bisturi de Kirkland (Hu-Friedy Co., Chicago, USA) em uma inclinação de 45 graus (Figura 4A). Com um bisturi tipo Orban (Hu-Friedy Co., Chicago, USA) o tecido gengival foi divulsionado e deslocado também das proximais permitindo a obtenção de um colar de tecido gengival envolvendo toda a região referida, que seguiu a orientação anatômica dos dentes correspondentes, assim como o padrão da linha gengival demarcada (Figura 4B). Figura 3. 3a. Transferência da marcação periodontal. 3b. Comprovação sondagem. 3c. Comprovação externa. 3d. Aspecto gengival da marcação. Figura 4. 4a. Gengivectomia com bisturi de Kirkland. 4b. Gengivectomia do lado esquerdo. 4c. Remoção colar gengival. 4d. Colar gengival excisado. 4e. Sondagem externa. 4f. Aferição periodontal. An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 O tecido gengival foi divulsionado e deslocado no sentido vestibular e proximal com auxílio de um afastador tipo Molt (Hu-Friedy Co., Chicago, USA), viabilizando a remoção do colar de tecido gengival e expondo o novo limite do rebordo gengival (4C, 4D, 4E, 4F, 5A, 5B). O procedimento periodontal mais refinado para obtenção de uma forma e contornos gengivais adequados e confecção dos sulcos de escape interproximais foi realizado com alicate cuticulador (5C). Adicionalmente para obter formato e contorno adequados, haja visto a superfície gengival apresentar-se rugosa e com contornos irregulares (Figura 5D, 5E, 5F), foi realizado um scrapping gengival com a parte ativa de uma nova lâmina de bisturi raspando, aplainando e contornando o tecido gengival remanescente. Não se utilizou cimento cirúrgico pela previsão da dificuldade de remoção por causa dos braquetes ortodônticos instalados. Figura 5. 5a. Aspecto clínico imediato. 5b. Colar gengival excisado. 5c. Refinamento com alicate cuticular. 5d. Avaliação periodontal externa. 5e. Avaliação do arco gengival. 5f. Aspecto finalizado. Orientação pós-cirurgica foi concluída com a indicação de uso de solução de digluconato de clorexidina a 0,12%, analgésico não esteroide e cuidados na alimentação. Pósoperatório de sete e quinze dias mostrou aspecto clínico favorável evidenciado pela ausência de sangramento à sondagem periodontal (Figura 6A, 6B). Após dois meses foi observada uma cicatrização excelente evidenciada pela ausência de sangramento à sondagem periodontal e uma melhora no zênite gengival (Figura 6C). Figura 6. 6a. Pós-operatório de sete dias. 6b. Aspecto clínico de quinze dias. 6c. Aspecto clínico após 2 meses. DISCUSSÃO A procura pela estética tem se manifestado cada vez mais frequente em todos os âmbitos da área da saúde, e entre eles a Odontologia vem ganhando destaque. Ao avaliar o sorriso do paciente, o cirurgião-dentista deve observar a proporção e a geometria facial, a posição dos lábios, além de forma, cor e disposição dos dentes anteriores e a sua relação com os tecidos moles. Uma das queixas mais recorrentes dos pacientes deve-se ao sorriso gengival, o qual representa uma exposição excessiva de tecido gengival e que pode ser solucionada com algumas técnicas periodontais com o objetivo de estabelecer a harmonia facial (Pires et al., 2010; Martos et al., 2010; Maia et al., 2011; Cruz et al., 2013; Braga et al., 2015; Brito et al., 2016; Cardia et al., 2016). No caso clinico relatado foi diagnosticada uma hiperplasia 56 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

5 gengival não patológica na região anterossuperior, o que caracterizava um sorriso gengival. Diante disso, para definir a conduta a ser tomada, o exame clínico com a profundidade de sondagem de cada elemento mostrou-se essencial para verificar a distância da margem gengival até a crista óssea, uma vez que ela definiria a necessidade ou não de um procedimento de remoção ou remodelação óssea através da ostectomia (Pires et al., 2010). Tal conduta mostra-se essencial pois representa o primeiro passo no estabelecimento de um plano específico de tratamento, garantindo o correto posicionamento do tecido interpapilar e evitando exposições radiculares ou retrações gengivais (Brilhante et al., 2014). Além disso, é necessário levar em consideração o posicionamento dos lábios, arquitetura gengival, quantidade de mucosa queratinizada e zênite gengival (Brilhante et al., 2014). Como a paciente estava em terapia ortodôntica, acredita-se que o crescimento gengival apresentado possa ter ocorrido como uma sequela do tratamento. Estudos mostram que além da inflamação induzida pelo acúmulo de biofilme, esse aparecimento pode estar associado também com resposta inflamatória desencadeada pela corrosão dos materiais componentes dos aparelhos ortodônticos, onde destaca-se o componente químico níquel (Armini et al., 2008; Maia et al., 2011). Assim sendo, o aumento gengival apresentará um aspecto fibroso e mais encorpado, sem sangramento, diferentemente da gengiva frágil com margem gengival avermelhada que é observada em danos gengivais inflamatórios pela presença de cálculo e biofilme dentais (Maia et al., 2011). No caso relatado, a técnica adotada foi a realização de um bisel externo, com o objetivo de remover a faixa de tecido gengival queratinizado em excesso, não sendo necessária a ostectomia, uma vez que o espaço biológico estava plenamente preservado. A conduta clínica envolveu a realização de cirurgia periodontal para reconstituir o contorno gengival e estabelecer a estética buscada pela paciente. A melhora da autoestima do paciente ocorre com a diminuição da discrepância do sorriso gengival, com maior exposição dos tecidos dentários, obtendo um sorriso mais harmônico, com contornos arredondados e simétricos, demonstrando um sorriso mais confortável e estético (Brilhante et al., 2014). Há casos em que se pode lançar mão de técnicas alternativas coadjuvantes à cirurgia periodontal, como realizado por Brito et al. (2016), onde utilizaram toxina botulínica associada ao aumento de coroa clínica como tratamento para hiperfunção labial que ressaltava um quadro clínico de sorriso gengival. Na execução deste caso clínico tanto a questão da homeostase periodontal como as condições anatômicas e An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN de posição dos elementos dentários foram observadas e decisivas no planejamento restaurador. Neste contexto, o restabelecimento funcional e estético através do tratamento cirúrgico foi devido primordialmente ao estabelecimento de condutas clínicas integradas executas pela equipe multidisciplinar envolvida. CONCLUSÃO Através deste relato de caso, pode-se concluir que a intervenção cirúrgica periodontal visando o recontorno gengival e diminuição da linha gengival no sorriso além do restabelecimento das dimensões mostrou-se satisfatória. ABSTRACT The demand for smile patterns that meet visual harmonic aspects includes a small gingival exposure. In the presence of a high smile we can observe the total exposure of the clinical crowns of the anterior superior teeth and a continuous range of gingival tissue, and this clinical/periodontal pattern can be influenced by sex and age, among others. The objective of this study was to describe a periodontal surgical treatment in the region of the maxillary teeth in a patient with orthodontic treatment, in order to establish a satisfactory periodontal aesthetic for the patient. We conclude that the periodontal surgical intervention aiming at the establishment of gingival contour and reduction of the gingival line in the smile proved highly efficient in the aesthetic planning of the patient. UNITERMS: Periodontics, Gingivectomy, Periodontal aesthetics. 57

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