Olavo Henrique Munhoz Leite. Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da USP Brasília, julho de 2004

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1 Recomendações para a Terapia Anti- Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV II Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004 I Encontro Nacional de TUBERCULOSE Olavo Henrique Munhoz Leite Hospital das Clínicas Faculdade de Medicina da USP Brasília, julho de 2004

2 HIV/Aids no Brasil Casos de Aids notificados até 09/2003: Taxa de Incidência de Aids: 105 novos casos por milhão de habitantes mortes por ano Taxa de mortalidade por Aids: 60 por milhão de habitantes Prevalência estimada de HIV: 0.65% na faixa etária de anos (0.47 mulheres e 0.84 homens) Epidemia afeta especialmente as classes sociais mais desfavorecidas

3 Programa Brasileiro de Acesso aos ARV: Principais Aspectos POLÍTICA DE ACESSO LIVRE E UNIVERSAL A MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS ESTABELECIDA EM MEADOS DOS ANOS 90 (Decreto Presidencial, 9313/96) RECOMENDAÇÃO NACIONAL PARA TRATAMENTO ARV (Adultos, Crianças e Gestantes) Recomendações Específicas para Co- Infecções com HIV (TB e Hepatites Virais) CONTROLE LOGÍSTICO DE ARV (distribuição, aquisição, etc)

4 Anti-retrovirais distribuídos dos pelo Ministério da Saúde. ZIDOVUDINA (AZT)* SAQUINAVIR SGC (SQV) DIDANOSINA (ddi) * INDINAVIR (IDV)* LAMIVUDINA (3TC) * RITONAVIR (RTV)* ESTAVUDINA (d4t) * NELFINAVIR (NFV) ITRN ABACAVIR (ABV) AMPRENAVIR (APV) AZT + 3TC LOPINAVIR/r (LPV/r) TENOFOVIR (TDF) ATAZANAVIR (ATV) NEVIRAPINA (NVP)* EFAVIRENZ (EFV) ITRNN (*) disponível versão produzida localmente IP

5 Pré HAART Pós HAART Evolução dos ARV AZT ddi ddc d4t 3TC SQV RTV IDV NVP NFV DLV BIO FTV EFV ABV APV LPV/r ddi EC TZV TDF T20 ATZ FTC F-APV ITRN/Nt IP ITRNN IF 19 ARV 16 anos 5 ARV/ 8a 9+1 ARV / 4a 7+2 ARV / 4a Max Igor Banks Ferreira Lopes

6 Pacientes sob terapia ARV no sistema público de Saúde - Brasil, / / Oct jul/97 set/97 nov/97 jan/98 mar/98 mai/98 jul/98 set/98 nov/98 jan/99 mar/99 mai/99 jul/99 set/99 nov/99 jan/00 mar/00 mai/00 jul/00 set/00 nov/00 jan/01 mar/01 mai/01 jul/01 set/01 nov/01 Fonte: Coordenação Nacional de DST/Aids, Ministério da Saúde. mai/97 mar/97 jan/97

7 Impacto da Política de ARV no Brasil ( ) Redução da mortalidade 40-70% Redução de Morbidades 60-80% Ocorr orrência de novos casos de AIDS casos evitados Ocorrência de mortes por AIDS óbitos evitados Internações: Redução de 70% internações evitadas ( ) Economia: U$ 2.2 bilhões (assistência hospitalar e ambulatorial)

8 Tuberculose e PCP entre casos notificados de AIDS. Brasil, % HIV/TB 20, ,6 22,9 26,3 28,7 27,8 25,1 25,5 23,9 21,5 22, HIV/PCP 21,5 25,9 25,1 26,3 25,9 25,4 22,5 19, ,3 13,3 12,5 11,6 11,9 ano de diagnóstico de Aids fonte: Vigilância Epidemiológica C.N. DST/AIDS (dados até Dez 2002).

9 Pacientes HIV/Aids entre casos notificados de TB. Brasil, numero de casos TB (total) TB/HIV TB (total) TB/HIV ano de notificação da TB Fonte: Área Técnica de Pneumologia Sanitária M.S.. Dados até Setembro 2003.

10 Pacientes HIV/Aids entre casos notificados de TB. Estado de São Paulo, numero de casos TB (total) TB/HIV TB (total ) TB/HIV ano de notificação da TB Fonte: Divisão de Tuberculose. SES/SP (dados até 14/05/2002).

11 Tuberculose entre pacientes HIV/Aids, de acordo com o ano do primeiro diagnóstico de TB no Serviço. CRT-Centro de Referencia e Treinamento DST/Aids. São Paulo/Brasil, /96: 1997/96: --63% 63% 2001/96: 2001/96: --69% 69% casos casos Fonte: Vigilância Epidemiológica CRT-DST/AIDS (dados até Julho/2003). Dra. Leda Fatima Jamal

12 Recomendações para a Terapia Anti- Retroviral em Adultos e Adolescentes Infectados pelo HIV 2004 Programa Nacional de Doenças Sexualmente Transmissíveis e Aids Ministério da Saúde do Brasil

13 Consenso ARV Adultos Aspectos Principais Início do tratamento Parâmetros clínicos e imunológicos Sintomáticos CD4 < 200/mm 3 Tratamento recomendado Tratamento recomendado Assintomáticos CD4 entre 200 e 350/mm 3 CD4 > 350 Considerar tratamento Não tratar Parâmetros virológicos Sem valor para determinarem sozinhos o início do tratamento

14 RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV 2004 Quadro I: Recomendações para início de terapia anti-retroviral Assintomáticos sem contagem de linfócitos T-CD4+ disponível (1) Assintomáticos com CD4 > 350 células/mm (2) Não tratar Não tratar Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 células/mm (3) Considerar Tratamento Assintomáticos com Tratar + CD4 <200 células/mm 3 quimioprofilaxia para IO Sintomáticos Tratar + quimioprofilaxia para IO

15 1. Na impossibilidade de acesso à contagem de CD4, considerar a contagem inferior a 1000 linfócitos/mm3, especialmente se HB < 13 g/dl. 2. Risco de desenvolvimento de IO em curto prazo é baixo, não iniciar o tratamento e monitorar o paciente com freqüência de 3 a 4 meses. 3. Quanto mais próxima de 200 células/mm3 (CD4) e/ou carga viral (> cópias/ml), mais forte a indicação para início tratamento antiretroviral.

16 Esquemas Preferenciais para Início de Tratamento ARV de acordo com o estágio da infecção pelo HIV ASSINTOMÁTICO TICO com CD4 < 350 ou SINTOMÁTICO TICO ASSINTOMÁTICO TICO com CD4 > 350 Preferencial: 2 ITRN + ITRNN Alternativo: 2 ITRN + IP NÃO O TRATAR

17 Drogas e Combinações Preferenciais Grupo Farmacológico ITRN 1ª Escolha 2ª Escolha AZT + 3TC d4t + 3TC 1,2 ITRNN IP 5 EFZ 3 LPV/r ou ATV NVP NFV 4 ou SQV/r 5 1 d4t + 3TC opção pac. com intolerância ao 3TC ou uso 3TC prévio 2 TDF se contra-indicação a AZT e d4t e associado a 3TC/EFV 3 EFV preferencial a NVP (exceto gestantes) 4 Não usar NFV se CV > cp/ml. Preferencial em gestantes. 5 Opção IP se uso RFP. Se intolerância a SQV/r e EFV usar 3ITRN

18 RECOMENDAÇÕES PARA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL EM ADULTOS E ADOLESCENTES INFECTADOS PELO HIV 2004 Esquemas Terapêuticos Equivalência entre IP e ITRNN na supressão viral CV elevada CD4< 200/mm3 ou sintomático, IP é preferencial para alguns Estudo ATLANTIC Alterações Metabólicas Comitê - 1a opção ITRNN, IP alternativo Efavirenz preferível à Nevirapina na terapia inicial CD4< 200/mm3 ou sintomático 2NN eficácia comparável EFV X NVP

19 Poor Virologic Responses and Early Emergence of Resistance in Treatment Naive, HIV-infected Patients Receiving a Once Daily Triple Nucleoside Regimen of Didanosine, Lamivudine, and Tenofovir DF Uso de regime com três ITRN (ddi + 3TC + TDF 1x/dia) resulta em alta freqüência de resposta subótima com emergência precoce de resistência. Consistente com outros estudos com a combinação de 3 ITRN mostrando a inferioridade desta estratégia. 11 th CROI, 51:2004, San Francisco, USA

20 Associações e Esquemas de Tratamento Inaceitáveis Monoterapia exceto AZT como quimioprofilaxia para transmissão o vertical em alguns casos Qualquer terapia dupla inicial exceto em quimioprofilaxia pós s acidente ocupacional AZT + d4t IP não n o associado ao RTV, 3 ou mais IPs # exceto Nelfinavir, Ritonavir como coadjuvante farmacológico 3 ou + ITRN AZT+3TC+ABC em situações especiais 2 ou + ITRNN

21 Dificuldades Na Co-Infecção HIV/TB: Diagnóstico Tratamento Profilaxia

22 Dificuldades na Co-Infecção HIV/TB: Diagnóstico laboratorial: Exame direto freqüentemente negativo Necessidade de confirmação de TB (relacionamento com ARV; possibilidade de ser MNT) Demora nos resultados de exames confirmatórios (cultura e identificação) Necessidade de diagnóstico rápido em pacientes graves (hospitalizados)

23 Dificuldades na Co-Infecção HIV/TB: Tratamento: Manejo de drogas ARV e anti-tb Poucos ARV que compõem HAART compatíveis com uso concomitante com a R (Efavirenz, Saquinavir/ritonavir, Nevirapina) Adesão ao Tratamento (dose fixa/combinada de E1) Toxicidade da associação drogas anti-tb/hiv. Resistência aos medicamentos anti-tb Tratamento EV indisponível no Brasil (RMP, INH e etambutol)

24 DIRETRIZES BRASILEIRAS PARA TUBERCULOSE II CONSENSO BRASILEIRO DE TUBERCULOSE SBPT MINISTÉRIO DA SAÚDE 2004

25 Tratamento na co-infecção TB-HIV Paciente virgem de tratamento para tuberculose e para HIV Tratar TB por 6 m com esquema I (E-1). Após a estabilidade clínica, determinar CD4+ e carga viral para avaliar necessidade de TARV. Iniciar TARV com um dos seguintes esquemas: 2 ITRN + Efavirenz 2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir Paciente sob terapia antiretroviral, virgem de tratamento para tuberculose Meningoencefalite tuberculosa Retratamento para tuberculose Tratar TB por 6 m com esquema I (E-1). Caso necessário, adequar TARV, substituindo drogas incompatíveis com o uso de R, esquemas: 2 ITRN + Efavirenz 2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir Tratar TB por 9 m, com esquema II (E-2). Iniciar ou substituir a TARV por esquemas compatíveis com R: 2 ITRN + Efavirenz 2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir Tratar TB por 6 m, esquema I reforçado IR (E-1R) (6). Iniciar ou substituir TARV por esquemas compatíveis com uso concomitante de R: 2 ITRN + Efavirenz 2 ITRN + Saquinavir + Ritonavir

26 Tratamento na co-infecção TB-HIV Falência ao tratamento para tuberculose Tratar TB por 12 m, com esquema III (E-3) (6). Iniciar ou substituir TARV pelo esquema considerado mais adequado do ponto de vista imunológico e virológico. Tuberculose Multirresistente Encaminhar aos serviços de referência em tuberculose, para avaliação de especialistas e uso de esquemas especiais FONTE: CONSENSO DE TERAPIA ANTIRETROVIRAL, 2004, PROGRAMA NACIONAL DE DST/aids DO MINISTÉRIO DA SAÚDE.

27 ITRNN

28 IP sem Ritonavir

29 IP com Ritonavir

30 Dificuldades na Co-Infecção Tratamento: Hepatopatia HIV/TB: ARV, particularmente IPs Co-infecção Vírus da Hepatite B Vírus da Hepatite C Reação Paradoxal Síndrome de Imunorreconstituição Exacerbação temporária de sinais, sintomas e exames radiológicos

31 Quadro V: Esquemas de tratamento anti-retroviral para pacientes em falha terapêutica - Primeiro resgate

32 Dificuldades na Co-Infecção HIV/TB: Tratamento: Pacientes com esquemas de resgate Poucos ARV compatíveis com R Possibilidade de uso de Lopinavir/r Grande número pílulas Baixa tolerância Ritonavir 300mg Escalonar o RTV Alterações Metabólicas Intolerância a glicose Diabetes Mellitus

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