39º Congresso Brasileiro de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial. Flávia J. Almeida

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1 39º Congresso Brasileiro de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial orial 39º Congresso Brasileiro de Patologia Clínica / Medicina Laboratorial orial HIV HIV no no Recém-Nascido Recém-Nascido Flávia J. Almeida Flávia J. Almeida Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo Serviço de Infectologia Pediátrica da Santa Casa de São Paulo

2 HIV / AIDS - Epidemiologia

3 Global summary of the HIV and AIDS epidemic, December 2004 mber of people living with HIV in 2004 Total 39.4 million ( millio Adults 37.2 million ( million Women 17.6 million ( million Children under 15 years 2.2 million ( million) ople newly infected with HIV in 2004 Total 4.9 million ( million) Adults 4.3 million ( million) Children under 15 years ( ) DS deaths in 2004 Total 3.1 million ( million) Adults 2.6 million ( million) Children under 15 years ( ) UNAIDS

4 Adults and children estimated to be living with HIV as of end 2004 North America 1.0 million [ million] Caribbean [ ] Latin America 1.7 million [ million] Western & Central Europe [ ] [ million] East Asia North Africa & Middle East [ million] Sub-Saharan Africa 25.4 million [ million] Eastern Europe & Central Asia 1.4 million 1.1 million [ million] South & South-East Asia 7.1 million [ million] Oceania [ ] Total: 39.4 ( ) million UNAIDS

5 HIV / AIDS - Epidemiologia no Brasil! : casos homens mulheres <s 13 anos! Tendência de crescimento dos casos em mulheres mulher : 17 homens mulher : 4 homens mulher : 2 homens "! Aumento do número da casos em crianças

6 HIV / AIDS : primeiro caso de TV : casos Epidemiologia no Brasil Transmissão Vertical Principal via de transmissão em crianças ( + de 90%) Intra-útero Parto Aleitamento Número de gestantes infectadas é elevado

7 HIV / AIDS - Transmissão Vertical 15 a 45% Fatores de risco para TV: carga viral materna elevada prematuridade coriamnionite infecção materna na gestação doença avançada CD4 baixo tempo prolongado de bolsa rota parto vaginal amamentação Top HIV Med 2004; 12

8 HIV / AIDS - Transmissão Vertical e Carga Viral Materna

9 HIV / AIDS - Transmissão Vertical e Idade Gestacional

10 HIV / AIDS - Transmissão Vertical e Aleitamento

11 HIV / AIDS - Prevenção da Transmissão Vertical! PACTG 076 AZT VO para gestante DIMINUIÇÃO DA TV AZT EV durante o parto 25% # 8% AZT VO para o RN NEJM 1994; 331! HAART DIMINUIÇÃO DA TV Cesária eletiva PARA MENOS DE 2% Não amamentação! Esquemas ARV simplificados para países em desenvolvimento CID 2005; 40 Lancet 2000; 355

12 ! Diagnóstico e qualidade pré natal?? HIV / AIDS - Prevenção da Transmissão Vertical -BRASIL! 1994: AZT oral! 1996: AZT endovenoso! Taxas elevadas de TV : 8,6% : 7,68% : 3,71% : 7,02% : 7,32% Grupo de Estudo da SBP para avaliar a TMI do HIV

13 HIV / AIDS - Diagnóstico! Detecção de anticorpos (SOROLOGIAS ELISA, Western Blot, IFI, Radioimunoprecipitação, etc)! Detecção de antígenos (Antígeno p24)! Cultura viral! Amplificação do genoma do vírus (CARGA VIRAL)

14 Fluxograma para HIV detecção / AIDS de anticorpos - Diagnóstico anti-hiv em indivíduos maiores de 2 anos

15 Fluxograma para utilização de testes de quantificação de RNA em rianças com 2 meses a 2 anos, nascidas de mães infectadas pelo HIV Criança com idade de 2 a 24m (1º teste) Detectável Abaixo do limite de detecção Repetir o teste imediatamente com nova amostra (2º teste) Repetir o teste após 2 meses (2º teste) Detectável Abaixo do limite de detecção Detectável Abaixo do limite ded detecção Criança infectada Repetir após 2 meses (3º teste) Repetir o teste imediatamente com nova amostra (3º teste) Criança provavelmente não infectada Detectável 2 Abaixo do limite de detecção 1 Criança infectada Criança provavelmente não infectada

16 HIV / AIDS - Diagnóstico em crianças menores de 18 meses! Criança infectada: - 2 cargas virais positivas em qualquer idade.! Criança não infectada: - 2 cargas virais negativas, sendo uma após 1 mês de vida e uma após 4 meses.

17 HIV / AIDS - Manejo de crianças nascidas de mães infectadas pelo HIV! Imediatamente após o parto, lavar o RN com água e sabão.! Aspirar delicadamente, se necessário, as vias aéreas, evitando traumatismo em mucosas.! Contra-indicar aleitamento materno. Assegurar o fornecimento contínuo de fórmula láctea no mínimo por 12 meses.! Profilaxia com Zidovudina para o RN.! Profilaxia Primária para a Pneumonia por Pneumocystis carinii! Assegurar acompanhamento clínico e laboratorial após a alta.

18 HIV / AIDS - Criança infectada: E AGORA???! Quando iniciar o tratamento?! Quando realizar testes de resistência?

19 Quando iniciar o tratamento em crianças? Alteração Imunológica N A B C Ausente (1) N1 A1 B1 C1 Moderada (2) N2 A2 B2 C2 Grave (3) N3 A3 B3 C3 g Não tratar, observar g Considerar tratamento g Tratar

20 Carga viral x CD4 x Progressão da doença AnnInternMed, (12):

21 Carga Viral em Crianças! Infecção perinatal: CV elevada por longo período.! 2 meses: CV média = pias/ml.! Diminuição lenta no 1º ano de vida.! 1 ano: CV média = cópias/ml.! Sistema imune menos eficiente e imaturo.

22 Carga viral x Mortalidade em Crianças < 30 meses Mortalidade CV / CD4 < > 15% < 15% Mortalidade 15% 63% Até % % % > % > 30 meses Mortalidade > > 15% < 15% 36% 81% Até > % 13% 16% 34% JID 1997, 175 J AMA 1998, 279

23 Resistência aos Antiretrovirais! Presença de mutações virais que reduzem a suscetibilidade das drogas, quando comparada com a suscetibilidade do vírus selvagem.! Resistência primária (paciente não tratado): - Transmissão de vírus resistente -Ocorrência natural de mutações : 1º caso de transmissão de vírus resistente ao AZT - Aumento da resistência primária. NEJM 1993! Resistência secundária (pressão seletiva dos ARV)

24 Resistência Primária do HIV-1 Canadá 8-23% R. Unido 8-14% França 4-17% Dinamarca 0-2% Alemanha 13% Itália 11% Bélgica 2-21% Suíça EUA 5-11% 8-27% Espanha 12-26% Venezuela 3% Brasil 0-22% Argentina 1%

25 Resistência primária - Brasil Baixa prevalência de de mutações associadas a resistência em cientes não tratados. Tanuri e cols.. (4 estados, n=81) protease: 2,5%. Dumans e cols.. (RJ, n=49) RT e protease: 2,5%. HIV-BResNet (8 estados, n=535) RT: 2,21% Antimicrob Agents Chemother,, 199 Antimicrob Agents Chemother,, protease: 2,24% Sucupira e cols.. (Santos, n=90) RT: 14,8% - protease: 10,8% AIDS,, 2003 V SIMPAIDS, 200 Almeida e cols.. (Santa Casa SP, n=24) RT e protease: 0%. Tese de mestrad

26 Resistência Primária do HIV-1 em Crianças! Transmissão vertical de vírus resistentes.! Uso da genotipagem para profilaxia e tratamento.! Dados brasileiros.

27 Testes de Resistência Fenotipagem virtual Genotipagem Seqüenciamento genético da região da TR e da protease. Fenotipagem - Mede a capacidade do HIV-1 crescer na presença dos agentes ARV. Mais barato, Mais rápido, Mais fácil de ser realizado, Detecção de mutações emergentes. Laboratório especializado, Amostras de plasma com mais que 500 a 1000 cópias/ml, Não detecta espécies menores, Interpretação. - Medida direta da resistência, Resultados mais familiares, Interpretação mais fácil. - Baixa disponibilidade, Tempo longo (2-8 sem), Técnica mais complexa, Definição dos cut-offs, Não detecta espécies menores, Custo mais elevado.

28 Testes de Resistência às Drogas Antiretrovirais em Adultos com Infecção pelo HIV-1 Recomendações da Sociedade Internacional de AIDS Clinical Infectious Diseases 2003; 37: " Primeira falência terapêutica " Falência a múltiplos regimes " Gravidez, se cv detectável " Infecção aguda ou recente " Infecção estabelecida, antes do primeiro tratamento (se prevalência regional > 5%)

29 Rede Nacional para Genotipagem do HIV-1 (RENAGENO) - Brasil ndicações: Falha em esquema utilizando terapia dupla Primeira falha virológica de esquema triplo com NNRTI Primeira falha virológica de esquema triplo com IP Segunda falha virológica de esquema triplo com IP

30 Caso Clínico 1! Paciente do sexo masculino, 2 meses, filho de mãe IV positiva, assintomático, que apresenta os seguintes xames: cv com 20 dias de vida: cópias/ml = 6,07 log 1 cv com 45 dias de vida: cópias/ml = 6,25 log 1! Conclusão:

31 Caso Clínico 1! Paciente do sexo masculino, 2 meses, filho de mãe HIV positiva, assintomático, que apresenta os seguintes exames: - cv com 20 dias de vida: cópias/ml = 6,07 log 10 - cv com 45 dias de vida: cópias/ml = 6,25 log 10! Conclusão: paciente infectado.! Conduta:???! Questão: criança infectada intra-útero ou durante o parto?

32 Momento da transmissão vertical! Criança infectada intra-útero: - CV positiva nas primeiras 48 horas de vida.! Criança infectada durante o parto: - CV negativa nas primeiras 48 horas de vida e positiva após a primeira semana de vida.

33 Caso Clínico 2! Paciente do sexo feminino, filho de mãe HIV ositiva, assintomático, que apresenta os seguintes exames: - cv com 40 dias: indetectável.! Conclusão:??? - cv com 3 meses: indetectável.! Conclusão:??? - cv com 4 meses e 10 dias: indetectável.! Conclusão: paciente não infectado ororevertido).

34 Caso Clínico 3! Paciente do sexo masculino, com 4 anos, internado or anemia, plaquetopenia, diarréia crônica e febre termitente. Anti- HIV positivo. cv = cópias/ml = 5,15 log 10 CD4 = 4 células / mm 3! Classificação: C3 Conduta: Tratar.

35 Caso clínico 4 -Como interpretar a genotipagem " Paciente sexo fem,, transmissão vertical, diagnóstico aos 7 anos (2001) Evolução: Data CV CD4 Tratamento 14/03/ =5,34log 7 AZT+3TC+Efavirenz 05/09/ = 2,46 log 53 AZT+3TC+Efavirenz 03/05/02 indetectável 200 AZT+3TC+Efavirenz 06/09/ =4,88 log 328 AZT+3TC+Efavirenz 10/01/ =5,07log 453 AZT+3TC+Efavirenz " Conclusão: Primeira falha virológica de esquema triplo com NNRTI # Genotipagem.

36 Como interpretar a genotipagem " Genotipagem do HIV-1: Protease L10I, D30N, L63P Transcriptase Reversa M41L, L210W, T215Y K103N, V108I

37 $ D30N Stanford IP N NN $ L10I $ L63P

38 $ M41L $ L210W $ T215Y

39 $K103N $V108I

40 Como interpretar a genotipagem " Requer conhecimentos da associação de mutações específicas com a resistência fenotípica e com a resposta virológica a determinada droga. " Sites internet. " Stanford HIV RT and Protease Sequence Database " Antiviral Drug Resistance Online - viral-resistance.com " Los Alamos HIV Sequence Database - hiv-web.lanl.gov

41 Geno Daiane Submeter e Escanear Stanford

42 Geno Daiane Escanear Applied

43 Geno Daiane Escanear Applied

44 HIV / AIDS - Transmissão Vertical É preciso diagnosticar a gestante e oferecer o tratamento ARV para que se consiga diminuir as tavas de TV no Brasil. Meta do Ministério da Sáude para 2007: Diminuir a TV para menos de 2%

Alexandre O. Chieppe

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