Noções de Neonatologia Prof.º Enf.º Diógenes Trevizan
O BEBÊ GRANDE PARA A IDADE GESTACIONAL (GIG)
As crianças grandes para a idade gestacional são bebês cujo peso ao nascimento está acima do percentual de 90. Podem ser pré-termo, a termo ou pós-termo. Um bebê a termo pensando mais do que 4.000g está acima do percentual de 90 no gráfico de crescimento do Colorado, e é conseqüentemente considerado um GIG. Na outra extremidade de escala de peso, um bebê pode pesar somente 2.500 g e ser considerado GIG se sua idade gestacional for de 33 semanas ou menos.
Esse bebê seria um imaturo superdesenvolvido. De novo isso põe em destaque que cada bebê deve ter a sua idade gestacional cuidadosamente avaliada. É muito importante reconhecer um bebê pré-termo e GIG, de modo que o seu grande tamanho não iluda os responsáveis pela sua assistência e que receba os cuidados apropriados para a sua imaturidade.
Fatores Uma série de fatores contribui para o crescimento acelerado no útero. O bebê GIG pode ser um bebê normal filho de pais grandes. O peso também pode ser influenciado pelo fato de a mãe já ter tido outros bebês anteriormente. O segundo e terceiro bebês são maiores do que o primeiro; daí em diante não há um aumento previsível no tamanho. Bebês do sexo masculino são caracteristicamente maiores do que os do sexo feminino, e quando existe uma aceleração do crescimento por qualquer razão isso pode fazer grande diferença.
Somando-se aos fatores biológicos que influenciam a aceleração do crescimento, existem algumas enfermidades que levem ao crescimento intra-uterino excessivo. A enfermidade mais comum é o diabetes materno. Os bebês com síndrome de Beckwith, síndrome caracterizada por gigantismo, macroglossia, onfalocele, e grande vísceras, e os bebês com eritroblastose fetal e com transposição de aorta são em geral excessivamente grandes.
Geralmente os bebês grandes mostram também um aumento em outras proporções corporais. O comportamento do corpo e a circunferência da cabeça estão nos níveis superiores da percentagem. Uma exceção ao crescimento proporcional é o filho de mãe diabética, que tem um aumento da gordura de todo o corpo. Esses bebês apresentam um aumento do peso corporal em relação à altura. Com um bebê grande existe, também, uma placenta grande. Os bebês grandes para a idade gestacional tendem a apresentar problemas de hipoglicemia, de policitemia e de traumatismo por causa do seu tamanho.
O filho de mãe diabética está exposto a níveis mais elevados de glicemia mesmo na mãe bem controlada. O feto responde ao nível mais elevado de glicose aumentando a produção de insulina. A insulina facilita a entrada de glicose nas células teciduais e torna possível a utilização da glicose pelos tecidos muscular e adiposos. Inibe a metabolização da gordura em ácidos graxos livre, e promove a síntese protéica. Conseqüentemente está envolvida nas funções necessárias ao crescimento. Ao nascer, o bebê apresenta então altos níveis de glicose e insulina circulantes, mas com o corte do cordão umbilical o bebê perde o suprimento constante da glicose materna e a hipoglicemia está aumentada nos bebês GIG pré-termo assim como nos bebês a termo e pós-termo.
A policitemia e a hiperviscosidade sangüínea mostram uma incidência aumentada nos bebês GIG. Nos filhos de mães diabéticas identificouse, também, uma hipercoagulação sangüínea. Problemas mecânicos podem surgir durante o parto dos bebês GIG. A desproporção cefalopélvica pode prolongar o trabalho de parto e levar ao trauma durante o desprendimento da cabeça, ou ao parto cesárea. O desprendimento dos ombros pode ser difícil num bebê grande, podendo ocorrer lesão periférica do plexo cervical ou braquial durante o parto.
No pós-natal, o bebê GIG deve ser cuidadosamente observado no que tange aos sinais vitais e ao comportamento. A pesquisa de hipoglicemia e policitemia deve ser feita para identificar os bebês que necessitam de tratamento. Isso é necessário em todos os bebês GIG, pois um número significativo desses bebês nascidos de mães não diabéticas também apresentará hipoglicemia. A alimentação precoce pode anular a tendência para a hipoglicemia. Se por alguma razão o bebê não pode ingerir alimentos por via oral, a administração intravenosa de glicose será necessária.
RN PÓS TERMO
O bebê pós-termo é aquele que ao nascer tem 42 semanas ou mais de idade gestacional. A gestação pós-termo ocorre em 10 a 12% das gestações; em aproximadamente 5% dos casos, as gestações se prolongam além de 43 semanas. Os bebês de uma gestação pós-termo são considerados em risco, porque 20 a 40% deles apresentam uma síndrome de pós-maturidade que os coloca em perigo. Certos bebês pós-termo se tornam macrossômicos ( Excesso de peso).
Influência Placentar A maturação e a função da placenta atingem um pico próximo ao termo, após o que a taxa de crescimento fetal é reduzida, cessando o crescimento ao redor da 42ª semana. A diminuição da função placentar durante o último mês da gestação não é necessariamente uma condição patológica, mas pode se tornar crítica quando existe qualquer condição anormal materna, placentar ou fetal.
A função placentar insuficiente para a boa troca de oxigênio e nutrientes parecem surgir em algumas gestações e, quando também existe uma diminuição da circulação uteroplacentar, isto pode conduzir a hipóxia fetal crônica e ao retardo no crescimento, ou à asfixia intra-uterina. A insuficiência placentar ocorre com bastante probabilidade na gestação prolongada, quando tanto as alterações do envelhecimento da placenta como a falha em manter o crescimento fetal poderia ter um efeito.
A pós-maturidade pode ser observada a partir da 38ª semana da gestação, e as possibilidades da síndrome aumentam à medida que a gestação ultrapassa o termo, atingido um máximo na 44ª ou 46ª semana de gestação. Na gestação prolongada a probabilidade de insuficiência placentar aumenta rapidamente. A incidência da síndrome de pós-maturidade é de 3% ao termo e aumenta para 20 a 40% no pós-termo.
A mortalidade perinatal aumenta de 2 a 5 vezes, da 42 a 44ª semana de gestação, e é muito maior após a 44ª semana. As mortes intrauterinas contribuem com um grande número para as mortes perinatais, algumas ocorrendo antes do trabalho de parto, se bem que o número razoavelmente grande ocorra durante esse trabalho. O sofrimento respiratório devido à aspiração de líquido amniótico com mecônio é a causa mais comum de morbidade e mortalidade pósnatal.
Características Clínicas O bebê pós-termo pode ser grande, pequeno ou de tamanho apropriado. Quando não houve insuficiência placentar na gestação pós-termo, o bebê é sadio, de tamanho normal ou grande, bem nutrido, alerta e ativo. Alguns bebês são grandes, pesam 4.000 g ou mais. Sessenta a 80% dos bebês pós-termo apresentam-se em boas condições.
Quando existe insuficiência placentar na gestação pós-termo, é possível que o feto apresente os sinais clínicos da síndrome da pós-maturidade ou síndrome de Clifford, descrita pelo Dr. Clifford em 1954. Essa síndrome é uma variação de retardo de crescimento intra-uterino descrita para o bebê PIG. A insuficiência placentar, levando à síndrome de pós-maturidade, pode ser considerada como um desequilíbrio entre as demandas respiratórias e nutritivas do feto e a capacidade da placenta em atender a essas demandas. Quando o desequilíbrio é agudo e extenso, pode ocorrer morte fetal. Quando a condição é crônica, é provável que o bebê mostre sinais de debilitação. O bebê com sinais de pós-maturidade apresenta muitas vezes comprimento e circunferência da cabeça adequada, mas têm uma aparência de mal nutrido. O bebê não conseguiu crescer e se desidratou. É comprido e franzino, parece que perdeu peso recentemente, e parece, também, velho e preocupado.
Está de olhos abertos e alerta, e parece mais velho do que os recémnascidos médios. Sua pele é seca, rachada, enrugada e apergaminhadas, sem vernix caseosa. Há ausência de gordura subcutânea. Com a progressão da insuficiência placentar, o mecônio é expelido no útero, devido ao sofrimento fetal. A pele, unhas e cordão umbilical do feto se tingem então com mecônio e apresentam uma descoloração marom-esverdeada ou amarelada. O bebê apresenta o quadro de perda de peso intra-uterino após um período de desenvolvimento apropriado. O feto perde provavelmente peso, pois terá que lançar mão dos seus estoques de energia, tais como gordura subcutânea para atender as suas necessidades.
É importante acentuar que os termos pós-termo e pós-maduro não são sinônimos, embora as duas condições estejam freqüentemente associadas. Um bebê pós-termo pode ser sadio e não apresentar a síndrome da pós-maturidade. Por outro lado, a síndrome da pósmaturidade pode surgir em fetos antes que eles ultrapassem ou mesmo antes que atinjam o termo da gestação.
Asfixia ao Nascimento A incidência de sofrimento fetal e de asfixia ao nascimento é grande no pós-maturo. Durante o trabalho de parto em uma gestação póstermo, devem ser mais graves. As complicações devem ser previstas de modo que a possa ser planejada com antecedência.
Aspiração de Mecônio Geralmente um bebê com síndrome de pós-maturidade expeliu o mecônio no útero. Na pós-maturidade, a quantidade de líquido amniótico é muitas vezes escassa; e com o mecônio, produz-se um líquido espesso tinto de mecônio, freqüentemente descrito como líquido em sopa de ervilha ou como mecônio em sopa de ervilha. A presença de mecônio, mais a asfixia ao nascimento levam a um grande perigo de aspiração de fragmentos para os pulmões. O mecônio aspirado obstruirá as vias aéreas; é também muito irritante para os pulmões.
Conseqüentemente representa um problema significativo para o bebê. Bebês que aspiram mecônio desenvolvem angústia respiratória; alguns exigem assistência em longo prazo, outros morrem por causa das complicações. O mecanismo da aspiração do mecônio é o seguinte. A hipoxia intrauterina leva o feto a expelir mecônio. A hipoxia e a acidose podem levar também o bebê a suspirar no útero. Com o suspiro, seja intra-uterino ou durante o parto, o bebê aspira líquidos amnióticos com mecônio. O bebê que já se apresenta com sofrimento intra-uterino aspira mais facilmente do que aquele bem oxigenado. Com a aspiração, as vias aéreas e os alvéolos podem obstruir-se ou pode surgir uma pneumonite. As bactérias crescem muito bem no líquido tinto de mecônio, e a infecção pulmonar pode surgir prontamente. Em caso de obstrução, o bebê pode apresentar atelectasia e depois hipoxia, ou pode surgir um enfisema, que pode levar ao pneumotórax. Com o pneumotórax surgem mais problemas e complicações.
Alguns pesquisadores descobriram que quando é feita a aspiração traqueal logo após o nascimento, o número de crianças que apresentam problemas por aspiração de mecônio pode ser muito reduzido, e que a morbidez e a mortalidade também podem ser consideravelmente reduzidas. O líquido amniótico tinto de mecônio deve ser removido o mais rapidamente possível das vias aéreas, de modo que não seja introduzido nos pulmões. Recomenda-se que uma vez verificada a presença de líquido amniótico tinto de mecônio, a orofaringe e a nasofaringe sejam aspirados usando-se um tubo de aspiração de De Lee assim que a cabeça do bebê for liberada. Uma vez completado o nascimento, a boca, a faringe e o nariz devem ser novamente aspirados. Ò bebê que sofreu asfixia e/ou apresentou-se recoberto de mecônio por ocasião do nascimento necessita de observação cuidadosa no berçário. Se a aspiração de mecônio realmente ocorreu, é possível que a angústia respiratória se manifeste em seguida.
Hipoglicemia Como o bebê PIG, o pós-maduro não tem bons depósitos de gordura ou estoques adequados de glicogênio no fígado. O bebê carecerá de reservas energéticas e será muito suscetível a hipoglicemia. Os testes com destrotix para determinar a glicemia devem ser feitos a intervalos de meia à uma hora. A alimentação deve ser precoce e freqüente, e iniciada com uma a duas horas de vida. Pode ser necessário dar glicose intravenosa quando o bebê não tolerar alimentações orais.
O Estresse ao Frio Devido aos baixos estoques de gordura subcutânea, o bebê está sujeito à perda rápida de calor corporal e às conseqüências dos calafrios. Deve ser bem protegido contra a perda de calor, que já começa durante a reanimação. Policitemia O pós-maduro apresenta policitemia e hiperviscosidade secundária, provavelmente em conseqüência da hipóxia intra-uterina. O hematócrito deve ser verificado, e, se estiver acima de 65%, o bebê pode vir a necessitar de uma exsangüíneo transfusão parcial com plasma.
FIM!!!