Especialidade: Cirurgia Odontológica Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFIC PAS IÁRIO 6156 Alveoloplastia - Segmento Inferior Direito S S R$ 84,00 6154 Alveoloplastia - Segmento Inferior Esquerdo S S R$ 84,00 6152 Alveoloplastia - Segmento Superior Anterior S S R$ 84,00 6151 Alveoloplastia - Segmento Superior Direito S S R$ 84,00 6153 Alveoloplastia - Segmento Superior Esquerdo S S R$ 84,00 6240 Apicetomia Biradicular S S R$ 250,00 6241 Apicetomia Uniradicular S S R$ 250,00 6250 Apicetomia Biradicular com Obstrução Retrógrada S S R$ 280,00 6260 Apicetomia Triradicular S S R$ 350,00 6270 Apicetomia Triradicular com Obturação Retrógada S S R$ 380,00 6230 Apicetomia Uniradicular com Obstrução Retrógrada S S R$ 250,00 6362 Artroplastia p/ Luxação Rescidivante da ATM S S R$ 615,00 6361 Cirurgia de cisto S S R$ 151,00 6320 Cirurgia de cisto e tumores odontogênico S S R$ 250,00 6680 Cirurgia de Hipertrofia do Lábio S S R$ 253,00 6699 Cirurgia Ortognática Monomaxilar (pacote) S S R$ 2.400,00 50 50 6698 Cirurgia Ortognática Bimaxilar (pacote) S S R$ 4.800,00 50 50 6381 Cirurgia para tração de dentes inclusos S S R$ 200,00 6690 Cirurgia para Microstomia S S R$ 501,00 6210 Cirurgia para Torus Mandibular Bilateral S S R$ 165,00 6190 Cirurgia para Torus Palatino S S R$ 132,00 6200 Cirurgia para Torus Unilateral S S R$ 93,50 4140 Cirurgia Periodontal - Por Elemento - Cunha Interpr S S R$ 60,00 6300 Correção de Bridas Musculares S S R$ 110,00 6901 Dente supra numerário nº 1 S S R$ 300,00 6902 Dente supra numerário nº 2 S S R$ 300,00 6903 Dente supra numerário nº 3 S S R$ 300,00 6904 Dente supra numerário nº 4 S S R$ 300,00 6141 Dijunção maxilar S S R$ 900,00 6940 Enxerto ósseo autógeno em defeito ósseo S S R$ 220,00 6950 Enxerto ósseo autógeno com membrana S S R$ 300,00 6400 Excisão de Glândula Parótida S S R$ 557,00 6380 Excisão de Glândula Sublingual S S R$ 348,00 6390 Excisão de Glândula Submandibular S S R$ 330,00 6450 Excisão de Mucocele S S R$ 95,00 6410 Excisão de Rânula S S R$ 165,00 6420 Excisão de Tumor Glândula Salivar S S R$ 348,00 6530 Excisão e Sutura de Lesão da Boca com Rotação de S S R$ 227,00 6670 Excisão em Cunha de Lábios e Sutura S S R$ 80,00 6130 Exodontia de Raiz Residual S S R$ 55,00 6120 Exodontia e Retalho S S R$ 88,00 6880 Fratura do Arco Zigomático - Redução Cirurgica Se S S R$ 330,00 6890 Fratura do Ósso Zigomático - Redução Cirúrgica e fixação S S R$ 330,00 6770 Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Cruenta S S R$ 198,00 6780 Fraturas Alvéolo-Dentárias-Redução Incruenta S S R$ 165,00 6870 Fraturas Complexas do Segmento da Face com Fixaçação S S R$ 495,00 6860 Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face Sem Fixação S S R$ 382,00 6280 Frenectomia Labial Superior S S R$ 99,00 6290 Frenectomia Lingual S S R$ 99,00 6560 Incisão de Drenagem de Abscesso S S R$ 50,00 Página 1
6340 Marzupialização de Cisto S S R$ 127,00 6570 Maxilectomia com ou sem Esvaziamento Orbitário S S R$ 408,00 6900 Osteoplastia Zigomático - Maxilar S S R$ 448,00 6600 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Laterognotismo S S R$ 518,00 6697 Osteotomia Basilar (ortognática) S S R$ 1.200,00 50 50 6590 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Micrognatismo S S R$ 422,00 6580 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Prognatismo S S R$ 491,00 6610 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort I S S R$ 422,00 6620 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort II S S R$ 541,00 6630 Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort III S S R$ 656,00 6460 Palentolabioplástia Bilateral S S R$ 401,00 6440 Plástica do Canal de Stenon S S R$ 333,00 6960 Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em S S R$ 150,00 lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial 6660 Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial S S R$ 173,00 6480 Reconstrução Parcial de Lábio Traumatizado S S R$ 385,00 6650 Reconstrução Parcial de Maxila/Mandíbula com Enxerto Ósseo S S R$ 602,00 6640 Reconstrução Total de Maxila/Mandíbula com Enxerto Ósseo S S R$ 683,00 6490 Reconstrução Total do Lábio Traumatizado S S R$ 363,00 6500 Redução Cirúrgica de Luxação de Atm S S R$ 306,00 6740 Redução Cruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula S S R$ 462,00 6750 Redução Cruenta de Fratura Cominutiva de Mandíbula S S R$ 703,00 6830 Redução Cruenta de Fratura Le Fort I S S R$ 422,00 6840 Redução Cruenta de Fratura Le Fort II S S R$ 528,00 6850 Redução Cruenta de Fratura Le Fort III S S R$ 602,00 6720 Redução Cruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula S S R$ 331,00 6760 Redução de Fratura de Côndilo Mandibular S S R$ 518,00 6700 Redução de Fraturas de Óssos Próprio do Nariz S S R$ 501,00 6970 Redução de luxação de ATM S S R$ 150,00 6730 Redução Incruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula S S R$ 198,00 6800 Redução Incruenta de Fratura Le Fort I S S R$ 227,00 6810 Redução Incruenta de Fratura Le Fort II S S R$ 286,00 6820 Redução Incruenta de Fratura Le Fort III S S R$ 382,00 6710 Redução Incruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula S S R$ 234,00 6790 Reimplante de Dente por Elemento S S R$ 135,00 6350 Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar S S R$ 200,00 6310 Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados S S R$ 300,00 6930 Retirada de Ancoragem e Cerclagens S S R$ 55,00 6920 Retirada de Bloqueio Maxilo-Mandibular S S R$ 55,00 6430 Retirada de Cálculo Salivar S S R$ 175,00 6910 Retirada de Fios Intra ou Trans-Ósseo S S R$ 55,00 6360 Sinusotomia S S R$ 220,00 6180 Sulcoplastia por Arcada S S R$ 165,00 6550 Suturas Multiplas de Face N N R$ 165,00 6540 Suturas Simples de Face S S R$ 110,00 6150 Tratamento cirúrgico de ATM S S R$ 800,00 6370 Tratamento Cirúrgico de Fístula Buco-Sinusial ou Buco-nasal S S R$ 170,50 com retalho 6990 tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de S S R$ 150,00 tecidos moles na mandibula/maxila 6995 Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos /cartilaginosos na mandibula/maxila S S R$ 200,00 6470 Tratamento Cirúrgico do Lábio Leporino S S R$ 385,00 6510 Tratamento Cirúrgico para Anquilose de Atm (por Lado) S S R$ 518,00 Página 2
6520 Tratamento Cirúrgico para Osteomielite dos Ossos Da face S S R$ 469,00 Especialidade: Dentística Restauradora Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 2400 Faceta com porcelana S S R$ 501,00 2401 Faceta em resina completa S S R$ 130,00 2381 Fechamento de diastema por elemento todas as faces S S R$ 150,00 2150 Pinos de Retenção (Excluindo a Restauração) S S R$ 13,20 2380 Reconstrução resina composta foto polimerizável todas as faces S S R$ 53,00 2520 Restauração com Ionômero de Vidro S S R$ 54,00 5054 Restauração inlay e onlay de cerômero S S R$ 350,00 5055 Restauração Inlay e Onlay de Porcelana S S R$ 525,00 2340 Restauração Resina Fotopolimerizável (Anterior ) 1 face S S R$ 53,00 2370 Restauração Resina Fotopolimerizável (Posterior) 2 ou mais faces S S R$ 79,00 2360 Restauração Resina Fotopolimerizável (Posterior)1 face S S R$ 53,00 2350 Restauração Resina Fotopolimerizável(Anterior 2 ou mais faces) S S R$ 56,00 Especialidade: Endodontia Código Procedimento VALOR (R$) BENEFI Perícia Perícia PAS 3390 Capeamento Direto (Excluindo Restauração Final) N N R$ 53,00 3400 Capeamento Indireto (Hidróxido de cálcio ou ionômero) S S R$ 19,80 3440 Clareamento em dentes anteriores desvitalizados por dente S S R$ 100,00 3430 Mumificação Pulpar N N R$ 38,50 3365 Preparo para Núcleo Intrarradicular S S R$ 100,00 3410 Pulpotomia S S R$ 54,00 3380 Remoção de Pinos S S R$ 100,00 3340 Retratamento de 1 Canal S S R$ 350,00 3350 Retratamento de 2 Canal S S R$ 400,00 3360 Retratamento de 3 Canais ou Mais S S R$ 450,00 3375 Tratamento de Dentes c/ Rizogênese Incompleta Por sessão S S R$ 55,00 3370 Tratamento de Perfuração S S R$ 125,00 3420 Tratamento e Obturação de Conduto de Dentes Decíduo S S R$ 77,00 3310 Tratamento Endodôntico 1 Canal S S R$ 300,00 3320 Tratamento Endodôntico 2 Canais S S R$ 350,00 3330 Tratamento endodôntico de 3 canais S S R$ 400,00 Especialidade: Implantodontia Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 8120 Cicatrizador S S R$ 100,00 50 50 Página 3
8102 Cirurgia de enxerto ósseo na cavidade do seio S S R$ 1.000,00 50 50 8130 Elemento fixo metaloceramico sobre implante S S R$ 950,00 50 50 8140 Elemento fixo metaloplastico sobre implante S S R$ 700,00 50 50 8150 Elemento provisório sobre implante S S R$ 200,00 50 50 8111 Enxerto ósseo autógeno em bloco S S R$ 800,00 50 50 8110 Enxerto ósseo por segmento ou unitário com membrana S S R$ 300,00 50 50 8104 Guia cirúrgico para mais de quatro unidades - Arco inferior S S R$ 180,00 50 50 8103 Guia cirúrgico para mais de quatro unidades - Arco superior S S R$ 180,00 50 50 8160 Guia cirúrgico por unidade S S R$ 90,00 50 50 8101 Implante por unidade S S R$ 800,00 50 50 8199 Mini-implante para ancoragem S S R$ 300,00 50 50 8170 Prótese protocolo permanente S S R$ 5.000,00 50 50 8180 Prótese protocolo provisória S S R$ 1.500,00 50 50 8190 Reabertura - segunda fase cirúrgica (protocolo ou seguimento) S S R$ 150,00 50 50 8191 Reabertura cirurgica por elemento de implante S S R$ 50,00 50 50 8100 Sobredentadura - implantoretida (asist. barra clip/o"ring) S S R$ 2.500,00 50 50 Especialidade: Odontologia Clínica Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 155 Ajuste oclusal simples S S R$ 5,00 1320 Aplicação de Selantes - por dente S S R$ 31,00 1210 Aplicação Tópica de Flúor Fosfato Acidulado (inclui profilaxia) N N R$ 33,00 6330 Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento S S R$ 131,00 110 Consulta Odontológica N N R$ 50,00 170 Consulta odontológica (Falta não justificada) S S R$ 25,00 100 0 4200 Controle de Placa (Periodontia) Por Sessão N N R$ 22,00 4220 Dessensibilização Dentária por Dente N N R$ 39,00 130 Emergência-Horário Normal N N R$ 80,00 140 Emergência-Noturna-Sábado-Domingo-Feriados S S R$ 150,00 115 Esplintagem por segmento S S R$ 40,00 430 Exame anatomopatológico por peça e/ou citopatológico + Biópsia S S R$ 98,00 6110 Exodontia simples S S R$ 66,00 220 Intra-Oral, Periapical Uma Única Radiografia N N R$ 11,00 1310 Orientação de Higiene Bucal, Alimen. e Tec. de Esc N N R$ 23,65 120 Periódicos (Anual) S S R$ 22,00 151 Placa anti ronco S S R$ 200,00 4180 Placa de Mordida (Miorrelaxante) de silicone S S R$ 215,00 5270 Recolocação de Coroas S S R$ 19,80 5260 Recolocação de Incrustações S S R$ 19,80 2510 Restaurações Temporárias (I.R.M. ou Similar) N N R$ 16,50 190 Teste do fluxo salivar S S R$ 50,00 1115 Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Inf. Ant. N N R$ 11,00 1116 Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Inf. Dir. N N R$ 11,00 1114 Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Inf. Esq. N N R$ 11,00 1112 Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Sup. Ant. N N R$ 11,00 1111 Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Sup. Dir N N R$ 11,00 1113 Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento - Sup. Esq. N N R$ 11,00 Página 4
Especialidade: Odontopediatria Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 1550 Aplicação de Cariostático por Elemento S S R$ 16,50 1560 Condicionamento em Odontopediatria por seção (máximo 2 sessões) S S R$ 50,00 1570 Exodontia De Decíduo - Pediatrico N N R$ 39,00 1690 Fechamento de diastema (em dentes anteriores com resina composta por dentes) S S R$ 110,00 1600 Fechamento de Diastema com Aparelho Fixo Bilateral S S R$ 88,00 1590 Fechamento de Diastema com Aparelho Removível S S R$ 99,00 1575 Mantenedor de Espaço S S R$ 132,00 1510 Mantenedores de Espaço Fixo Unilateral (Tipo Banda) S S R$ 88,00 1520 Mantenedores de Espaço Fixo Unilateral (Tipo Coroa S S R$ 99,00 1311 Orientação de Higiene Bucal, Alimen. e Tec. de Esc (pediatria) N N R$ 23,65 1585 Placa de Mordida S S R$ 215,00 1580 Plano Inclinado S S R$ 147,00 1660 Pulpotomia S S R$ 38,50 1540 Recolocação de Mantenedor de Espaço S S R$ 16,50 1330 Remineralização de Esmalte (por sessão) S S R$ 19,80 1680 Slice dentário 2 elementos S S R$ 111,00 1670 Tratamento Endodôntico de Decíduos S S R$ 66,00 1671 Ulectomia S S R$ 66,00 Especialidade: Ortodontia Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 7083 Aparatologia fixa parcial para tração de dente S S R$ 105,00 7010 Aparelho Extra Bucal S S R$ 248,00 7120 Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial - 1 Arcada S S R$ 495,00 50 50 7110 Aparelho Ortodôntico Fixo Total - 1 Arcadas S S R$ 528,00 50 50 7030 Bumper- - Placa Labial Ativa S S R$ 217,00 7190 Contenção ortodôntica por segmento S S R$ 80,00 7040 Djuntor Palatino S S R$ 286,00 7060 Grade Palatina Fixa S S R$ 247,00 7070 Grade Palatina Móvel S S R$ 149,00 7140 Manutenção de Aparelho Fixo - Controle Mensal N N R$ 141,00 7130 Manutenção de Aparelho Móvel - Controle Mensal S S R$ 141,00 7081 Máscara facial S S R$ 210,00 7090 Mentoneira S S R$ 137,50 7200 Mini Implante para ancoragem (ortodontia) S S R$ 300,00 7100 Ortopedia Funcional dos Maxilares - Bionatos de Balters S S R$ 396,00 7020 Palatina ou Arco Lingual S S R$ 247,00 7080 Placa de Hawley e Aparelho Movimentos S S R$ 239,00 7050 Quadri-Helice S S R$ 308,00 Especialidade: Perícia Odontológica Página 5
Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 160 Perícia Final S S R$ 37,00 0 100 150 Perícia Inicial S S R$ 37,00 0 100 Especialidade: Periodontia Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 4210 Aumento da Coroa Clínica por segmento S S R$ 150,00 4135 Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Inferior Anterior S S R$ 126,00 4136 Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Inferior Direito S S R$ 126,00 4134 Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Inferior Esquerdo S S R$ 126,00 4132 Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Superior Anterior S S R$ 126,00 4131 Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Superior Direito S S R$ 126,00 4133 Cirurgia Periodontal (Gengiv/Gengivectomia) - Segmento Superior Esquerdo S S R$ 126,00 4145 Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Inferior Anterior S S R$ 132,00 4146 Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Inferior Direito S S R$ 132,00 4144 Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Inferior Esquerdo S S R$ 132,00 4142 Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Superior Anterior S S R$ 132,00 4141 Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Superior Direito S S R$ 132,00 4143 Cirurgia Periodontal (Osteop./Osteotomia) - Segmento Superior Esquerdo S S R$ 132,00 4171 Enxerto gengival com tecido conjuntivo S S R$ 400,00 4170 Enxerto Gengival Pediculado ou Retalho Deslizante S S R$ 200,00 4175 Frenectomia ( Labial / Lingual) S S R$ 108,00 4160 Rizectomia (Hemi - Seção de Raiz) S S R$ 200,00 4230 Tracionamento dental S S R$ 165,00 4125 Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Inf. Ant. 4126 Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Inf. Dir. 4124 Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Inf. Esq. 4122 Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Sup. Ant. 4121 Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Sup. Dir. 4123 Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de S S R$ 66,00 4 mm Sup. Esq. 4150 Tratamento de Abcesso Periodontal S S R$ 55,00 Especialidade: Prótese dental Fixa e Removível Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 5250 Ajuste oclusal para próteses fixas e total N N R$ 58,00 50 50 5190 Conserto em prótese total ou removível inclusive reparo e/ou N N R$ 70,00 substituição de elementos 50 50 Página 6
5070 Coroa 3/4 ou 4/5 S S R$ 171,00 50 50 5090 Coroa de Jaqueta Acrílica S S R$ 200,00 50 50 5080 Coroa de Jaqueta em Cerâmica Pura S S R$ 600,00 50 50 5100 Coroa de Jaqueta Metalo Cerâmica S S R$ 500,00 50 50 5200 Coroa Provisória S S R$ 90,00 50 50 5201 Coroa provisória prensada em laboratório S S R$ 150,00 50 50 5050 Coroa Total Metálica ou RMF - Unidade S S R$ 200,00 50 50 5060 Coroa Veneer S S R$ 275,00 50 50 5130 Elemento de Ponte Fixa Metalo Cerâmica S S R$ 476,00 50 50 5120 Elemento de Ponte Fixa Metalo Plástica S S R$ 364,00 50 50 5030 Encaixe (Fêmea) por Elemento S S R$ 361,00 50 50 5602 Enceramento e diagnóstico boca toda S S R$ 150,00 50 50 5300 Guia Cirúrgico para Protocolo ou segmento S S R$ 150,00 50 50 5240 Modelos de Estudo ( Superior e Inferior) S S R$ 59,00 50 50 5045 Núcleo de Preenchimento S S R$ 50,00 50 50 5040 Núcleo Metálico Fundido S S R$ 120,00 50 50 5603 Pino rosqueado de fibra de vidro ou carbono S S R$ 200,00 50 50 5310 Placa Miorrelaxante S S R$ 200,00 50 50 5232 Preparo em dentes para encaixe ou retenção de próteses S S R$ 50,00 50 50 5290 Prótese Adesiva (3 Elementos) Metalo-Cerâmica S S R$ 748,00 50 50 5280 Prótese Adesiva (3 Elementos) Metalo-Plástica S S R$ 535,00 50 50 5210 Prótese Parcial Provisória com Grampo S S R$ 794,00 50 50 5020 Prótese Parcial Removível com Encaixe S S R$ 800,00 50 50 5010 Prótese Parcial Removível com Grampo S S R$ 722,00 50 50 5150 Prótese Total (Dentadura) Inferior S S R$ 778,00 50 50 5140 Prótese Total (Dentadura) Superior S S R$ 778,00 50 50 5160 Prótese Total Imediata (Inferior) S S R$ 573,00 50 50 5170 Prótese Total Imediata (Superior) S S R$ 573,00 50 50 5330 Reabilitação com coroa total de cerômetro unitário inclui peça protética S S R$ 150,00 50 50 5180 Reembasamento de prótese total S S R$ 124,00 50 50 5600 Reembasamento de provisório S S R$ 27,50 50 50 5230 Remoção de Prótese Fixa S S R$ 31,00 50 50 Especialidade: Radiologia Odontológica Código Procedimento Perícia Perícia VALOR (R$) BENEFI PAS 260 Antero - Posterior e Lateral do Crânio e dos Ossos S S R$ 39,00 270 Articulações Têmporo-Mandibular Série Completa (3) S S R$ 99,00 300 Cefalométrica com Traçado Computadorizado S S R$ 54,00 290 Cefalométrica sem Traçado S S R$ 39,00 350 Fotografia - Unidade (até 08) S S R$ 9,00 250 Inter - Proximal - 1 Radiografia S S R$ 12,00 230 Intra-Oral - Filme Oclusal S S R$ 22,00 225 Intra-Oral para Tratamento Ortodôntico S S R$ 11,00 330 Modelos Ortodônticos - Arcada Superior e Inferior S S R$ 45,00 222 Radiografia periapical para centro radiológico S S R$ 11,00 280 Radiografias Panorâmica (Maxila e Mandíbula) S S R$ 50,00 310 Rx de Mão e Punhos / Idade Óssea S S R$ 50,00 340 Slides - Unidade (até 08) S S R$ 9,00 410 Teste de Risco de Cárie S S R$ 30,00 1044 Tomografia de ATM S S R$ 248,00 1551 Tomografia Dental Dentalscan de um dente, de área dentada S S equivalente a um dente ou de um segmento destado ou R$ 125,00 desdentado 1552 Tomografia dental (dentascan) Maxila ou Mandibula S S R$ 250,00 1553 Tomografia dentascan da maxila e da mandíbula mais filme S S R$ 250,00 Página 7
TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS COMUNICADO ODONTOLOGIA Informa-se que o Conselho Deliberativo em conjunto com a Diretoria Executiva do Plano de Saúde da Justiça do Trabalho da 8ª Região (PAS/TRT8) aprovaram importantes mudanças que refletirão no atendimento odontológico a partir de 1º 1 º de novembro de 2014: 1. REAJUSTE DA TABELA ODONTOLÓGICA: Os novos valores da tabela odontológica estão disponíveis no site www.trt8.jus.br/pas e seguem anexo a este comunicado; 2. ALTERAÇÃO DOS VALORES DE COPARTICIPAÇÃO: Parte do tratamento será pago pelo beneficiário diretamente ao credenciado. Os valores que cabem ao Plano de Saúde e ao participante estarão demonstrados na guia de autorização. A cobrança ao beneficiário fica a critério de cada credenciado e pode ser realizada no início ou no término do tratamento. 3. O Credenciado deverá informar no sistema on-line a data de término do tratamento. A cobrança ao Plano de Saúde só poderá ser realizada 10 (dez) dias úteis após a finalização do tratamento ou se realizada a Pericia Final. 4. Nos pedidos de autorização on-line o credenciado só poderá iniciar o tratamento quando o status do pedido estiver autorizado. Caso apareça em perícia, o beneficiário deve comparecer ao Tribunal ou peritos credenciados para fazer a perícia. Se iniciar o tratamento sem autorização, serão descredenciados. AFS
TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS Observações para todos os credenciados da área odontológica Código 110 (Consulta) Só poderá ser cobrada uma consulta no início do tratamento. Nos retornos não poderá ser cobrada nova consulta, sob pena de glosa. Códigos 8102(Cirurgia de enxerto ósseo na cavidade do seio), 8110 (Enxerto ósseo por segmento ou unitário com membrana) e 8111 (Enxerto ósseo autógeno em bloco) Liberado para especialidade de cirurgia odontológica. Código 8199 (Mini-implante implante para ancoragem ) Liberado para ortodontia. Códigos 8130 (Elemento fixo metaloceramico sobre implante), 8140 (Elemento fixo metaloplastico sobre implante), 8150 (elemento provisário sobre implante), 8104 (Elemento fixo metaloplastico sobre implante), 8103 (Guia cirúrgico para mais de quatro unidades - Arco superior), 8160 (Guia cirúrgico por unidade), 8170 (Prótese protocolo permanente), 8180 (Prótese protocolo provisória) e 8100 (Sobredentadura - implantoretida (asist. barra clip/o"ring) Liberada para especialidade de prótese. Código 8111 (enxerto ósseo por segmento ou unitário) Acima de uma área no mesmo segmento, utilizar O Segmento. Se solicitar mais de uma área no mesmo segmento, será glosado. Código 5600 (reembasamento de provisório) Código somente para dentes. Em implantes não existe na tabela. Se solicitar será glosado. Eliminada a especialidade de odontologia geral. Passar códigos para odontologia clinica. Fica só odontologia clinica. Para Especialidade de Endodontia, será permitido Raio-X Inicial e Raio-X Final Após colocação de pino rosqueado e núcleo, terá que ser s enviado para a perícia final Raio-X Periapical comprovando a instalação dos mesmo. Sedação Intravenosa Porte anestésico 3 da tabela CBHPM e valores compatíveis com acordo entre UNIDAS e COOPANEST. Quebra de brakt e aparelho fica por responsabilidade do beneficiário titular ou dependente. Pacote para cirurgia ortognática (códigos 6699 e 6698) inclui: 06 consultas pré-operatórias, Analise facial, tomada do arco facial, montagem em articulador sem-ajustável, cirurgia de modelos, traçados de previsão, planejamento cirúrgico, cirurgia e consultas pós operatórias por 1 ano. AFS
TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS Orientações Para Credenciados de Belém-PA Código 5102 (Enxerto ósseo na cavidade do seio) Apresentar RX panorâmico inicial e após cirurgia final; Código 8111 (Enxerto ósseo autógeno em bloco) Apresentar RX panorâmico inicial e e após cirurgia final; Código 8110 (Enxerto ósseo para segmento ou unitário) Apresentar radiografia junto com o pedido da cirurgia de planejamento para pericia inicial; Código 8101 (Implante por unidade) a) Ate 2 implantes: : após cirurgia enviar para pericia final com RX periapical. b) Acima de 2 implantes pedir RX panorâmico e enviar para pericia final. Não precisa perícia Inicial: Código 1111 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Dir.) Código 1112 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Ant.) Código 1113 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Esq.) Código 1114 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Esq.) Código 1115 1 115 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Ant.) Código 1116 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Dir.) Código 110 (consulta odontológica) Código 1210 (Flúor) Código 165 (Controle de placa) Obrigatório Perícia Inicial e Final - só permitido para especialidade de PERIODONTIA: Códigos 4121 (Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Sup. Dir.) Código 4122 (Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Sup. Ant.) Código 4123 (Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Sup. Esq.) Código 4124 (at. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Inf. Esq.) Código 4125(Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Inf. Ant.) Código 4126 (Trat. não cirúrgico de periodontite por segm. bolsa acima de 4 mm Inf. Dir.) AFS
TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS Orientações para Credenciados Fora de Belém-PA Cirurgias de terceiros molares, enxerto ósseo em cavidade do seio, enxerto ósseo por segmento ou unitários, u apresentar aos peritos do TRT o RX panorâmico ou tomografias de antes e depois: Documentos radiagráficos, modelos e fotos podem ser escaneados e encaminhados por e-mail e ou via malote para os peritos. Cirurgias de implante Encaminhar RX panorâmico após instalação de implantes para pericia final: Documentos podem ser escaneados e encaminhados por e-mail e ou via malote para os peritos Tratamento ortodôntico Encaminhar Laudo do tratamento e previsão de manutenções: Radiografias, fotos, também podem ser enviadas pelo malote ou escaneadas e enviadas para os e-mails: augusto.affonso@trt8.jus.br ou helder.pontes@trt8.jus.br Não precisa perícia Inicial: Código 1111 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento s baixo risco - Sup. Dir.) Código 1112 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Ant.) Código 1113 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Esq.) Código 1114 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento ento baixo risco - Inf. Esq.) Código 1115 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Ant.) Código 1116 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Dir.) Código 110 (consulta odontológica) Código 1210 (Flúor) Código 165 (Controle de placa) AFS
TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS COTAS: Código 110 (Consulta) Cota de 16 por ano por pessoa (02 consultas por especialidade por ano). Código 155 (Ajuste oclusal simples) Cota de 1 vez por ano para cada dente. Não pode repetir dente. Código 165 (Controle de placa) Cota de 1 vez a cada 4 meses para todas as especialidades. Código 225 (RX periapical boca toda) Cota de 4 vezes por ano. Código 280 (RX panorâmico) Cota de 8 por ano. Código 1111 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Dir) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1112 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Ant.) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1113 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Sup. Esq.) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1114 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Esq.) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1115 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Ant.) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1116 (Trat. não cirúrgico de gengivite por segmento baixo risco - Inf. Dir.) Cota de 1 vez a cada 4 meses Código 1210 (Fluor) Cota de 4 vezes por ano. Código 1552 (Tomografia dental (dentascan) Maxila ou Mandibula) Cota de 4 por ano. Código 1553 (Tomografia dentascan da maxila e da mandíbula mais filme) Cota de 4 por ano. Código 1310 (Orientação de higiene e fisioterapia oral) Cota 1 vez por ano. Código 3310 (Tratamento endodontico de 1 canal) Cota de 1 vez por ano/dente. Código 3320 (Tratamento ( endodontico 2 canais) Cota de 1 vez/dente por ano. Código 3330 (Tratamento endodontico 3 canais Cota de 1 vez/dente por ano. Código 3340 (Retratamento de um canal) Cota de uma vez por ano/dente. Código 3350 (Retratamento de 2 canais) Cota de uma vez por ano/dente. Código 3360 (Retratamento 3 canais) Cota de uma vez por ano/dente. Código 4220 (Dessensibilização dentária por dente) Cota de 2 vezes por dente por ano. Código 4200 (Controle de placa) Cota de 1 vez a cada 4 meses só para a especialidade de periodontia. Código 5201 (Coroa provisória prensada em laboratório) Cota de 2 vezes para cada dente por ano. Código 5231 (Ajuste oclusal para disfunção) Cota de 4 sessões por ano. Código 5240 (Modelos de estudo superior e inferior) para todas as especialidades cota de 4 por ano exceto radiologia cota de 2 por ano. Código 5250 (Ajuste oclusal para prótese fixa) Cota de 6 por ano. Código 5310 (Placa miorelaxante de acrílico) Cota de 2 por ano. AFS
TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DA 8ª REGIÃO COORDENADORIA DE SAÚDE PLANO DE ASSISTÊNCIA SAÚDE / TRT8SAÚDE/PAS Código 6190 (torus maxilar palatino) Cota de 1 vez de 6 em 6 meses, Código 6210 (Cirurgia de torus mandibular bilateral) Cota de 1 vez por ano Código 7110 (Aparelho Ortodôntico Fixo Total - 1 Arcadas) Cota uma vez superior e uma vez inferior. Código 7120 (Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial al - 1 Arcada ) Cota uma vez superior e uma vez inferior. Código 7140 (Manutenção de Aparelho Fixo - Controle Mensal) Cota de 30 vezes Código 7130 (Manutenção de Aparelho Móvel - Controle Mensal) Cota de 6 vezes Código 8102 (Cirurgia da cavidade do seio) Cota de 2: Uma vez superior direito e uma vez superior esquerdo. Código 8104 (Guia cirúrgico para mais de 4 unidades) Cota 2: uma vez superior e outra inferior. Código 8111 (Enxerto ósseo em bloco) Cota de 6, uma vez só, 3 segmentos superior e 3 segmentos inferior. Código 8120 (Cicatrizador) Só pode liberar uma vez 6 superiores ou 6 inferiores. Código 8130 (Elemento fixo metalocerâmico sobre implante) Cota de 6 uma vez superior ou inferior. Código 8140 (Elemento fixo de metal plástico sobre e implante) Cota de 6 uma vez superior ou inferior. Código 8160 (Guia cirúrgico para unidade) Cota uma vez 6 unidades superior ou inferior. Código 8170 (Prótese protocolo permanente) Cota uma vez superior ou inferior. Código 8180 (Prótese protocolo provisória) p Cota uma vez superior ou inferior. Código 8190 (Reabertura cirúrgica protocolo) Cota uma vez superior ou inferior. Código 8191 (Reabertura cirúrgica por elemento de implante) Cota 6 superior ou inferior. TELEFONES DE CONTATO: Peritos do TRT8: (91) 4008-7226 Ou (91) 4008-7133 Seção de Relacionamento Externo: (91) 4008-7186 / (91) 4008-7071 Seção de Relacionamento (91) 4008-7124 E-MAILS: pas.relacionamento@trt8.jus.br; augusto.affonso@tr8.jus.br helder.pontes@trt8.jus.br AFS