Manual de Atendimento e Faturamento

1 Manual de Atendimento e Faturamento

2 SUMÁRIO APRESENTAÇÃO... 3 1 ACESSO AO SISTEMA... 4 2 MÓDULO ATENDIMENTO... 5 2.1 CONFERÊNCIA DOS DADOS DO BENEFICIÁRIO... 5 2.2 MENU ATENDIMENTO > NOVO... 5 2.2 MENU ATENDIMENTO > NOVO > SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO... 7 2.3 MENU ATENDIMENTO > NOVO > CAPTURA / EXECUÇÃO... 9 2.4 PREENCHIMENTO DAS GUIAS CONFORME TIPO DE ATENDIMENTO... 13 2.4.1 Consultas Eletivas... 13 2.4.2 Consultas Médicas de Urgência e Emergência... 15 2.4.3 Serviço de Apoio de Diagnóstico Terapêutico (SADT)... 17 2.4.5 Internação... 21 2.4.5.1 Complemento de Guia de Internação... 24 2.4.6 Captura de Guias... 25 2.3 MENU ATENDIMENTO > MEUS ATENDIMENTOS... 26 2.4 MENU ATENDIMENTO > SOLICITAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS... 29 2.5 CANCELAMENTO DE GUIAS... 30 2.6 SITUAÇÃO DAS GUIAS... 32 4 MENU ANÁLISE DE CONTAS > ENTREGA DE PRODUÇÃO... 32 4.1 MENU ANÁLISE DE CONTAS > DIGITAÇÃO DE GUIAS... 32 4.2 MENU ANÁLISE DE CONTAS > IMPORTAÇÃO XML TISS... 43 4.3 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS SEM GLOSAS... 45 4.4 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS COM GLOSAS... 46 5 VALIDADOR TISS... 46

3 APRESENTAÇÃO Neste manual, apresentaremos as funcionalidades do Sistema Regulação, o qual inclui os Módulos: Atendimento e Análise de Contas. O software é a ferramenta que permitirá ao usuário/prestador realizar o processo de atendimento ao beneficiário, desde a autorização até o envio da produção. Para tanto, o prestador deverá acessar o endereço a baixo e inserir o seu login e senha: URL: http://planserv.qualirede.com.br

4 1 ACESSO AO SISTEMA Para iniciar as ações relacionadas ao portal Planserv será preciso acessar o sistema conforme os passos a seguir. Passo 1: Acessar o Sistema de Regulação por meio do link: http://planserv.qualirede.com.br Passo 2: Digitar o Login e Senha e então, clicar em Entrar, conforme indicado na figura a seguir. Figura 01 Tela de Login Depois de efetuar o login o sistema apresentará o menu com as opções disponíveis para o perfil do prestador. Figura 02 Tela Inicial Sendo assim as opções são:

5 Ícone Atendimento : essa ferramenta permitirá ao prestador a geração dos atendimentos. Ícone Análise de Contas : permitirá que o prestador envie a sua produção. sistema. Ícone Setup : permitirá que o prestador realize a troca de senha de acesso ao Ícone Credenciamento : direcionará o prestador para o software de Credenciamento Qualirede. 2 MÓDULO ATENDIMENTO O Módulo de Atendimento é a ferramenta que permitirá o lançamento de consultas, exames, internações, remoções e atendimentos domiciliares. Esses, serão liberados de acordo com os itens contratados entre o plano de saúde e o prestador de serviço. Dessa forma, para o prestador iniciar o atendimento, o usuário do sistema deverá, após acessar o software, selecionar a opção Atendimento, conforme os passos a seguir: 2.1 CONFERÊNCIA DOS DADOS DO BENEFICIÁRIO Ressalta-se que, antes de qualquer atendimento, todo beneficiário deverá apresentar um documento de identificação, conforme regras do Planserv. 2.2 MENU ATENDIMENTO > NOVO Passo 1: Para dar início a um atendimento, selecionar a opção Atendimento, conforme figura abaixo:

6 Passo 2: Figura 03 Ícone Atendimento Depois clicar no menu Atendimentos para escolher a opção desejada; Figura 04 Novo Atendimento Na sequência, clicar na opção Novo para gerar um novo atendimento ou Capturar/Executar uma guia; Figura 05 Novo Atendimento Passo 3: A tela seguinte apresentará duas opções. Se o atendimento for futuro, ou seja, a inserção dos dados acontecerá para solicitar uma autorização, como por exemplo, um agendamento para realização de um exame no dia seguinte, deve-se selecionar a opção Solicitação de Autorização. Caso o beneficiário esteja presencialmente no prestador para realizar o procedimento, a opção que deve ser escolhida é a Captura / Execução.

7 Figura 06 Solicitação de Autorização e Captura / Execução 2.2 MENU ATENDIMENTO > NOVO > SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO Considerando que o atendimento seja futuro, conforme explicado anteriormente, deve-se selecionar a opção Solicitação de Autorização. Passo 1: Figura 07 Solicitação de Autorização Esse será o momento que o prestador irá definir qual o tipo de atendimento ele deseja. Para tanto, o prestador deverá escolher o Tipo de Atendimento, conforme figura abaixo:

8 Figura 08 Tipo de Atendimento Observação: As opções disponíveis nesse campo estarão de acordo com o perfil de cada prestador, ou seja, segundo a regra de contratualização e tipo de serviço prestado. Exemplo: para um consultório médico, o campo apresentará apenas a opção Consulta Eletiva. Passo 2: Depois de selecionado o tipo de atendimento, o prestador deverá pesquisar os dados do beneficiário pelo número da carteirinha, nome ou CPF (Figura 08); Após a busca, o sistema validará a elegibilidade do beneficiário. Neste processo o sistema verificará a situação cadastral do beneficiário e sinalizará se houver algum problema; Logo, será possível visualizar um Resumo das informações do beneficiário selecionado. O prestador deverá conferir, novamente, os dados; Esse tipo de atendimento não precisa de captura de biometria, visto que o beneficiário não estará presencialmente no prestador para realizá-lo; O processo seguinte será o de preenchimento das guias de solicitação conforme o tipo de atendimento escolhido que será detalhado mais adiante; Depois da autorização da consulta, a guia ficará disponível para captura e automaticamente indicada para o prestador solicitante. Para capturar essa guia o prestador deverá clicar em Atendimentos > Novo > Captura/Execução.

9 2.3 MENU ATENDIMENTO > NOVO > CAPTURA / EXECUÇÃO Considerando que o atendimento do beneficiário seja presencial e o prestador deseje capturar e executar a guia, conforme explicado anteriormente, deve-se selecionar a opção Captura / Execução. Figura 09 Captura e execução de guias Passo 1: Esse será o momento que o prestador irá definir qual o tipo de atendimento ele deseja. Para tanto, o prestador deverá escolher o Tipo de Atendimento, conforme figura abaixo: Figura 10 Tipo de Atendimento Observação: As opções disponíveis nesse campo estarão de acordo com o perfil de cada prestador, ou seja, segundo a regra de contratualização e tipo de serviço prestado. Exemplo: para um consultório médico, o campo apresentará apenas a opção Consulta Eletiva.

10 Passo 2: Depois de selecionado o tipo de atendimento, o prestador deverá pesquisar os dados do beneficiário pelo número da carteirinha, nome ou CPF (Figura 10); Após a busca, o sistema validará a elegibilidade do beneficiário. Neste processo o sistema verificará a situação cadastral do beneficiário e sinalizará se houver algum problema; Logo, será possível visualizar um Resumo das informações do beneficiário selecionado. O prestador deverá conferir, novamente, os dados; O processo seguinte será o de preenchimento das guias de solicitação conforme o tipo de atendimento escolhido que será detalhado mais adiante. Passo 3: No momento do atendimento a validação da biometria permanecerá obrigatória, conforme as regras do Planserv; Para validar a biometria o prestador deve clicar no botão Realizar a Validação ; Figura 11 Validação de Biometria Com exceção das regras de isenção biométrica já definidas pelo Planserv, toda ausência de biometria terá que ser justificada na opção Justificar a Não Validação Figura 12 Justificativa de Não Validação Observação Cadastro de Biometria Caso o beneficiário ainda não possua cadastro biométrico, o sistema trará a opção de realização da captura da biometria, no momento do atendimento.

11 Figura 13 Cadastro de Biometria O sistema indicará em amarelo, qual o dedo está selecionado para o cadastro da digital. Figura 14 Captura Biométrica Para trocar de dedo, basta o prestador selecionar na caixa de texto, indicado pela seta, na figura acima. Com exceção das regras de isenção biométrica já definidas pelo Planserv, toda ausência de biometria terá que ser justificada na opção Justificar a Não Validação. Figura 15 Justificativa de Não Validação

12 Abrirá uma tela para selecionar o Motivo da Justificativa e para a inserção da justificativa por escrito, conforme figura abaixo. Figura 16 Justificar Biometria Quando selecionado a opção Sistema Indisponível o prestador deverá informar a data da ocorrência. Figura 17 Informar data para justificar ausência de biometria Depois do preenchimento dos campos, clicar em Salvar. Finalizado o cadastro ou a justificativa, clicar em Próximo Passo (Figura 15). Figura 18 Próximo Passo

13 2.4 PREENCHIMENTO DAS GUIAS CONFORME TIPO DE ATENDIMENTO Conforme visto anteriormente, o sistema permite dois tipos de atendimentos: Solicitação de Autorização e Captura / Execução. No início de cada uma dessas opções, o sistema permite escolher o tipo de atendimento desejado. Nos próximos passos serão explicados cada um deles. 2.4.1 Consultas Eletivas Passo 1: Para gerar uma guia de consulta eletiva, o prestador deverá seguir os passos acima apresentados e depois de clicar no Próximo Passo, deverá preencher os campos obrigatórios da guia TISS, que estão sinalizados com um. * CAMPOS OBRIGATÓRIOS: Código na operadora: será preenchido automaticamente após incluir o campo Nome do Contratado Solicitante ; Nome do contratado executante: informar o local do prestador que está executando. Nome do profissional executante: informar o nome do profissional que está executando o procedimento; Caráter do Atendimento: informar se o atendimento é eletivo ou de urgência/emergência; Indicação clínica: sempre informar a indicação clínica contida no pedido médico. O campo número de guia do prestador pode ser utilizado para um controle interno do prestador, digitando uma sequência de sua preferência.

14 Figura 19 Consultas Médica Nesse caso, o prestador poderá incluir apenas o código de consulta médica. Passo 2: Depois do preenchimento de todos os campos obrigatórios, acionar o botão Autorizar no canto inferior direito da tela. Figura 20 Autorizar Guia de Consulta Observação: No tipo de atendimento Consulta não há a possibilidade de capturar outras guias. Nos casos de consultas com procedimentos/adicionais o prestador deverá fazer sua solicitação por meio de uma guia SADT. Passo 3:

15 Para concluir a geração e autorização da guia, se faz necessário clicar em Finalizar e Gerar Guia., Figura 21 Finalizar e Gerar Guia 2.4.2 Consultas Médicas de Urgência e Emergência Passo 1: Para gerar uma guia de consulta, o prestador deverá seguir os passos acima apresentados e depois de clicar no Próximo Passo, deverá preencher os campos obrigatórios da guia TISS, que estão sinalizados com um. * CAMPOS OBRIGATÓRIOS: Código na operadora: será preenchido automaticamente após incluir o campo Nome do Contratado Solicitante ; Nome do contratado executante: informar o local do prestador que está executando. Nome do profissional executante: informar o nome do profissional que está executando o procedimento; Caráter do Atendimento: informar se o atendimento é eletivo ou de urgência/emergência; Indicação clínica: sempre informar a indicação clínica contida no pedido médico. O campo número de guia do prestador pode ser utilizado para um controle interno do prestador, digitando uma sequência de sua preferência.

16 Figura 22 Consultas Médica de Urgência e Emergência Nesse caso, o prestador poderá incluir outros insumos junto ao código de consulta de emergência. Passo 2: Depois do preenchimento de todos os campos obrigatórios, acionar o botão Solicitar Autorização no canto inferior direito da tela. Figura 23 Autorizar Guia de Consulta Depois da autorização da consulta, a guia ficará disponível para captura e automaticamente indicada para o prestador solicitante. Para capturar essa guia o prestador deverá clicar em Atendimentos > Novo > Captura/Execução.

17 2.4.3 Serviço de Apoio de Diagnóstico Terapêutico (SADT) Passo 1: Para lançar uma nova guia SADT, o processo se repete após clicar em Novo > Tipo de Atendimento, conforme a figura 05 e 06, ilustrada anteriormente. Depois de verificada a elegibilidade do beneficiário e da validação da biometria, avançar em Próximo Passo. O prestador será direcionado para uma tela que apresentará as seguintes funções: Digitação de uma nova guia; Captura de guias disponíveis. Passo 2: Caso o beneficiário não tenha guias disponíveis para captura, o prestador deverá clicar em Digitar uma Guia. Figura 24 Digitar uma Guia Passo 3: Logo, o prestador deverá preencher todos os campos obrigatórios da guia TISS no sistema. (Fig. 22) * CAMPOS OBRIGATÓRIOS: Número da guia no prestador: informar número de controle interno de guia do prestador. Caso o prestador não possua guia de controle, poderá digitar uma sequência de sua preferência;

18 Código na operadora: será preenchido automaticamente após incluir o campo Nome do Contratado Solicitante ; Nome do contratado solicitante: informar o local do prestador que está solicitando, se não houver essa identificação, informar o prestador que está realizando o procedimento; Nome do profissional solicitante: informar o nome do profissional que está solicitando o procedimento; Caráter do Atendimento: informar se o atendimento é eletivo ou de urgência/emergência; Indicação clínica: sempre informar a indicação clínica contida no pedido médico. Figura 25 Campos Obrigatórios No campo Nome do profissional solicitante, quando o prestador iniciar a digitação do nome, o sistema buscará os profissionais já cadastrados. Caso não tenha esse registro, o prestador deverá entrar em contato com o Call Center solicitando inclusão do médico. ATENÇÃO! É responsabilidade do prestador manter o cadastro do corpo clínico atualizado. Passo 4: Concluído o preenchimento dos campos, o prestador deverá lançar os procedimentos desejados. Sendo assim, ele deverá:

19 Nos campos Códigos ou Descrição inserir a informação do item desejado. Nas situações em que serão solicitados mais de um item, basta clicar em Incluir Procedimento progressivamente. Campo Tabela : a tabela de procedimentos e eventos em saúde já estará automaticamente selecionada. No entanto, o prestador deverá selecionar a tabela desejada, conforme o item que ela estará buscando. ATENÇÃO! No campo Código, inserir o código do procedimento ou a descrição do item e informar a quantidade solicitada. Figura 26 Inserir Procedimento Caso seja necessário incluir OPME, RADIOTERAPIA OU QUIMIOTERAPIA, o prestador deverá ir ao menu superior e clicar na opção correspondente, conforme figura a seguir. Além disso, todos os campos obrigatórios relacionados a esses itens, inclusive o campo Observação/Justificativa, deverão ser preenchidos. Figura 27 Inserção de itens de OPME / Radioterapia ou Quimioterapia Passo 5: Depois de informar todos os dados obrigatórios da guia, o solicitante deve clicar em Autorizar. Neste momento o sistema informará o status da guia (Figura 17).

20 Figura 28 Status de Guia ATENÇÃO! Se depois de clicar em Autorizar o prestador alterar os dados, antes de gerar a guia, ela deverá ser reprocessada, clicando novamente em Autorizar. Passo 6: Para finalizar o processo, será necessário clicar em Gerar Guia. Figura 29 Gerar Guia Depois da autorização dos procedimentos, a guia será automaticamente capturada para o prestador que realizou a solicitação. Nessa etapa, o prestador poderá visualizar o número da guia, senha e a validade da senha. Figura 30 Guia Capturada

21 2.4.5 Internação Esse tipo de atendimento se aplica para prestadores do tipo Hospital e Hospital - Dia Passo 1: Para lançar uma nova guia de Internação, o processo se repete após clicar em Novo > Tipo de Atendimento, conforme a figura 06 Tipo de Atendimento, ilustrada no capítulo 1. Depois de concluídos os passos anteriores, quando selecionado o atendimento do tipo Internação, o prestador será direcionado para uma tela com as opções: Captura de guias disponíveis e Digitação de uma nova guia. Caso o beneficiário não tenha guias disponíveis para captura, o prestador deverá clicar em Digitar uma Guia. Observação: Em casos de digitação de guias é necessário anexar o pedido médico. Passo 2: Logo, o prestador deverá preencher todos os campos obrigatórios da guia TISS no sistema. * CAMPOS OBRIGATÓRIOS: Número da guia no prestador: informar número de controle interno de guia do prestador. Caso o prestador não possua guia para controle, poderá digitar uma sequência de sua preferência. Atendimento ao RN: se o atendimento for para recém-nascido selecionar sim. Código na operadora: será preenchido automaticamente após incluir o campo Nome do Contratado Solicitante. Esse refere-se ao Contratado Solicitante. Nome do contratado solicitante: informar o local do prestador que está solicitando, se não houver essa identificação, informar o prestador que está realizando o procedimento. Nome do profissional solicitante: informar o nome do profissional que está solicitando o procedimento. Código na operadora: será preenchido automaticamente após incluir o campo Nome do Hospital. Esse, refere-se ao código do hospital na operadora.

22 Data sugerida: data possível da internação. Ind. Acidente: selecionar no campo se o motivo da internação é por algum acidente ou não. Caráter do Atendimento: informar se o atendimento é eletivo ou de urgência/emergência. Tipo de internação: no campo selecionar a opção que defini o caráter da internação, ou seja, se ela é clínica, cirúrgica, entre outras. Regime de internação: selecionar se a internação é do tipo Hospitalar, Hospital-Dia ou Domiciliar. Previsão de uso de OPME: selecionar a opção sim, se houver. Caso contrário deixar o não selecionado. Previsão de uso de quimioterapia: selecionar a opção sim, se houver. Caso contrário deixar o não selecionado. Indicação clínica: sempre informar a indicação clínica contida no pedido médico. Passo 3: Concluído o preenchimento dos campos, o prestador deverá lançar os procedimentos desejados. Sendo assim, ele deverá: Nos campos Códigos ou Descrição inserir a informação do item desejado. Nas situações em que serão solicitados mais de um item, basta clicar em Incluir Procedimento. Campo Tabela : a tabela de procedimentos e eventos em saúde já estará automaticamente selecionada. No entanto, o prestador deverá selecionar a tabela deseja, conforme o item que ela estará buscando. ATENÇÃO! Para inclusão de Diárias, Taxas e Gases Medicinais, o prestador deverá trocar a tabela para a Tabela de Diárias, taxas e gases medicinais.

23 Figura 31 Tabela de Diárias, Taxas e Gases Medicinais Caso seja necessário incluir OPME, RADIOTERAPIA OU QUIMIOTERAPIA, o prestador deverá ir ao menu superior e clicar na opção correspondente, conforme figura a seguir. Além disso, todos os campos obrigatórios relacionados a esses itens, inclusive o campo Observação/Justificativa, deverão ser preenchidos. Figura 32 Inserção de itens de OPME / Radioterapia ou Quimioterapia Passo 4: Depois de informar todos os dados obrigatórios da guia, o solicitante deve clicar em Autorizar. Neste momento o sistema informará o status da guia. Figura 33 Autorizar guias Depois da autorização dos procedimentos, a guia será automaticamente capturada para o prestador que fez a solicitação. Nessa etapa o prestador poderá visualizar o número da guia, senha e a validade da senha.

24 Figura 34 Autorizar guias 2.4.5.1 Complemento de guia de Internação Para complementar/prorrogar uma guia de Internação o prestador deverá clicar na opção Meus Atendimentos, localizado no menu Atendimentos. Passo 1: Na tela Meus Atendimentos será apresentado todas as guias do prestador. Para acessar a guia internação desejada, será possível utilizar os filtros disponíveis, tais como Data da Solicitação, Número da Guia, Situação, dentre outros. Figura 35 Filtros de pesquisa para guias Meus Atendimentos Logo o prestador deverá clicar no botão Prorrogar ou Complementar.

25 Figura 36 Filtros de pesquisa para guias Meus Atendimentos Para prorrogar/complementar a internação o prestador deverá preencher os seguintes campos: * CAMPOS OBRIGATÓRIOS: Número da guia no prestador: informar número de controle interno de guia do prestador. Caso o prestador não possua guia para controle, poderá digitar uma sequência de sua preferência. Esse número não deverá ser o mesmo da guia principal. Nome do profissional solicitante: informar o nome do profissional que está solicitando o procedimento. Indicação clínica: sempre informar a indicação clínica contida no pedido médico. Procedimentos ou Itens Assistenciais Solicitados: informar os códigos de procedimentos e/ou Diárias/Taxas/Gases Medicinais desejados. Depois de informar todos os dados obrigatórios da guia, o solicitante deve clicar em Autorizar. Neste momento o sistema informará o status da guia 2.4.6 Captura de Guias Passo 1: Caso o beneficiário tenha guias disponíveis para captura, o prestador visualizará todas as guias daquele beneficiário (guias encaminhadas), exceto quando o tipo de atendimento for Consulta. No entanto, o prestador poderá capturar somente aquelas que estarão de acordo com o seu tipo de credenciamento. Passo 2: Para pesquisar as guias disponíveis, o prestador poderá utilizar os filtros tais como: Número da Guia e Data da Solicitação.

26 Considerando que alguma guia esteja autorizada, o prestador poderá capturála, clicando no botão Capturar. Figura 37 Filtro de Guias Quando o prestador capturar uma guia ele será direcionado para a tela de Meus Atendimentos. ATENÇÃO! A lista de guias estará ordenada pela data de criação da guia, sendo a primeira a mais recente. No histórico, ficarão disponíveis as guias autorizadas no período de até 90 dias. Em uma guia, ao clicar na imagem do triângulo, o sistema mostrará todos os procedimentos contidos nela e indicará na coluna Situação, se o procedimento está aprovado, em análise, parcialmente autorizado ou negado (Figura 20). 2.3 MENU ATENDIMENTO > MEUS ATENDIMENTOS A opção Meus Atendimentos, localizada no menu Atendimentos, refere-se a todas as guias lançadas pelo prestador e tem como objetivo realizar o acompanhamento da situação das guias.

27 Passo 1: Na tela Meus Atendimentos serão apresentados todas as guias do prestador. Para acessar uma guia específica, será possível utilizar os filtros disponíveis, tais como Data da Solicitação, Número da Guia, Situação, dentre outros. Assim, o prestador poderá acessar as informações completas contidas em uma guia (Figura 29). Figura 38 Filtros de pesquisa para guias Meus Atendimentos Para as guias na situação Em Análise, o sistema disponibilizará uma ferramenta que permitirá o contato entre o prestador e a operadora. Para isso, o prestador deverá acessar a guia e clicar no botão Mensagens Guia (Figura 31 e 32). Figura 31 Mensagem Guia

28 Figura 39 Mensagem Guia O prestador deverá clicar no botão Nova Mensagem, inserir o assunto e a mensagem desejada e então clicar em Enviar Mensagem (Figura 23). O prestador poderá acompanhar o histórico das mensagens Além disso, esse menu ainda apresentará a situação de guias e as opções de ação sobre elas (Figura 33). Figura 40 Opções de ação em relação as guias Imprimir: permitirá que o prestador faça a impressão da guia TISS, exceto quando ela estiver com a situação negada. Figura 41 Impressão de Guia TISS

29 Solicitar: permitirá que o prestador realize o encaminhamento do beneficiário para realizar exames ou internação em outro prestador. Ex: remoção e home care. Figura 42 Realizar encaminhamento do beneficiário Observação: Para realizar o encaminhamento, após selecionar a opção, o sistema exige que seja preenchido todos os campos obrigatórios da guia TISS, inclusive os procedimentos a serem realizados. Executar: esse botão deverá ser acionado para enviar as guias para o faturamento de todos os atendimentos realizados. O tutorial relacionado ao faturamento estará disponível no capítulo 3 deste manual. 2.4 MENU ATENDIMENTO > SOLICITAÇÕES E ENCAMINHAMENTOS As guias encaminhadas estarão disponíveis em Atendimentos > Solicitações e Encaminhamentos. A funcionalidade dessa função permite que o prestador possa acompanhar o status das guias. (Figura 43). Figura 43 Atendimentos Solicitados

30 ATENÇÃO! Quando o prestador for solicitar algum item que necessite de justificativa médica, ele deverá anexar os documentos pertinentes à solicitação. Por exemplo: pedido/encaminhamento médico e resultados de exames. Para isso, na tela da guia o prestador deverá clicar no botão Anexar Documentos. Adicionar. Figura 44 Anexar Documentos A seguir, o prestador deverá anexar os documentos clicando no botão Figura 45 Anexar Documentos 2.5 CANCELAMENTO DE GUIAS O cancelamento de uma guia só poderá ser realizado quando ela estiver com as situações Autorizado ou Em Análise. Toda guia que for cancelada deverá ter uma justificativa. A seguir segue as orientações para cancelar uma guia. Passo 1:

31 Para cancelar a guia, o prestador deverá clicar em: Atendimentos > Meus Atendimentos. Nessa tela o prestador deverá utilizar os filtros para encontrar a guia desejada. Depois, para acessá-la, deverá clicar no número da guia. Clicar em Cancelar Guias e preencher o campo de observação, explicando o motivo do cancelamento (Figura 46). Figura 46 Cancelamento de Guia Figura 47 Justificativa de cancelamento Figura 48 Guia Cancelada

32 Caso o beneficiário solicite os motivos da guia cancelada e a negativa impressa, deverá entrar em contato e solicitar diretamente ao Planserv 2.5 SITUAÇÃO DAS GUIAS As guias poderão ser identificadas através dos seguintes Status: Autorizada: guia aprovada. Parcialmente autorizada: nessa situação, algum item ou quantidade está com parecer desfavorável na solicitação. Em análise: a guia está em estudo, aguardando parecer. Cancelada: a guia foi cancelada. Nesse caso não há possibilidade de alteração. Negada: o parecer foi desfavorável para autorização. Executada: a guia foi executada, ou seja, enviada para pagamento, sem possibilidade de alterações tanto pelo prestador quanto pela operadora. Aguardando justificativa técnica do solicitante: a auditoria aguarda justificativa técnica do solicitante. Aguardando documentação do prestador: a auditoria aguarda documentos do prestador para melhor analise. 4 MENU ANÁLISE DE CONTAS > ENTREGA DE PRODUÇÃO Nesse módulo o prestador de serviço encaminha à operadora sua produção para faturamento, tendo como data limite para envio o calendário de pagamento, disponível no Edital de contratação. 4.1 MENU ANÁLISE DE CONTAS > DIGITAÇÃO DE GUIAS Passo 1 Para realizar o faturamento via Sistema de Regulação, o prestador deverá seguir os seguintes passos: Acessar o sistema > Atendimentos > Meus Atendimentos.

33 Acessar Meus Atendimentos Figura 49 Executar Guias Localizar as guias que deverão ser executadas e clicar no botão Executar. A cada guia executada, o sistema abrirá uma nova janela, já com a guia, para ser realizada a digitação. Figura 50 Executar Guias Ficará a critério do prestador executar todas as guias e depois identificar o lote para fazer a digitação. Feito isso o sistema irá criar um lote no módulo Análise de Contas, em que todas as guias executadas naquele dia, serão importadas. Observação: A partir da execução de uma guia o sistema abre automaticamente um lote de acordo com o tipo de guia. Esse lote tem capacidade de receber até 100 guias executadas independente da data e quando atingidas 100 guias o sistema abre novo lote, porém quando o lote é finalizado (independentemente do número de guias), outro lote abre automaticamente após execução de uma guia.

34 Para visualizar as guias, o prestador deverá clicar no ícone da nuvem e entrar na opção Análise de Contas. Figura 51 Módulo: Análise de Contas ATENÇÃO! Os passos relacionados à execução da guia não se aplicam para os prestadores que enviam a produção por meio de arquivo XML. Após acessar o ícone relatado anteriormente, o prestador deve clicar em Entrega de Produção. Figura 52 Entrega de Produção Passo 2: A opção Entrega de Produção > Digitação > Lote desejado, permitirá que o prestador prepare os lotes abertos para o envio à operadora.

35 Figura 53 Digitação de guias Nesse ambiente o prestador deverá incluir as informações quanto aos outros insumos utilizados e/ou participação de outros profissionais da saúde para conclusão de um atendimento. Passo 3: Logo o prestador deverá clicar no número do(s) lote(s) criado(s), entrar em cada guia para realizar a digitação e inserir as seguintes informações: Lote de CONSULTA informar: Indicação de acidente. Tipo de consulta. Lote de SP/SADT informar: Tipo de atendimento. Indicação de acidente. Para alguns procedimentos ambulatoriais solicitados em guias SP/SADT é necessário incluir a participação do profissional. Procedimentos com início 3 ou 4020.Ex: 30301181 e 40202615. Lote de INTERNAÇÃO informar: Caráter do atendimento; Tipo Faturamento; Tipo internação; Regime Internação; Indicação acidente; Motivo Encerramento; Data do início do faturamento;

36 Hora do início do faturamento; Data do fim do faturamento; Hora do fim do faturamento; Via de acesso; Incluir despesas; Participante. Observação: Despesas como Taxas de sala, Materiais e Medicamentos deverão ser acrescidos clicando no botão Nova Despesa. Essa funcionalidade está disponível dentro da guia. Para tanto, o caminho será: Entrega de Produção > Digitação > Lote > Guia > Nova Despesa. Figura 54 Nova Despesa Logo o sistema apresentará alguns campos de preenchimento obrigatório. Informar: Data da utilização: data dos insumos. Código da despesa: informar o código ou descrição do item. Quantidade utilizada: informar quantidade Unidade de medida: selecionar no campo a opção pertinente. Fator: o sistema exibirá automaticamente o número 1,00. Valor unitário: valor do item. Observação: o sistema apresenta o valor automaticamente. Para inclusão do médico participante, deverá clicar em Novo Participante.

37 Figura 55 Novo Participante Informar: Participação; Código do prestador; Nome do profissional executante. Depois de preenchidas as informações a guia deve ser salva, clicando no botão Salvar. Após salvar o faturamento, a guia ficará dentro do lote com o Status. A figura a seguir apresenta a tela que será exibida após a digitação de uma guia. Figura 55 Guia Faturada Quando finalizada a inserção das informações necessárias, o prestador deve selecionar todas as guias e clicar em Finalizar o Lote.

38 Figura 56 Finalizar lote No canto superior direito da tela o sistema exibirá a seguinte mensagem: O lote NºXX foi enviado para análise da operadora. Ver figura a seguir. Nesse momento o lote estará em análise com a operadora. Figura 57 Número do Lote Caso o lote possua guias que não foram finalizadas o sistema não enviará o lote. Sendo assim a mensagem exibida será: Não é possível finalizar um lote que possui guias com pendências. Caso o prestador visualize a mensagem acima, ele deverá então, finalizar todas as guias pendentes. Passo 4:

39 Na sequência o prestador deve clicar em Produção Enviada, conforme imagens abaixo: Figura 58 Produção Enviada Para a realização da pesquisa do lote analisado pela operadora, deve-se utilizar o filtro com as informações pertinentes a pesquisa de interesse. Figura 59 Análise de Contas

40 Figura 60 Sistema de lotes/guias para análise de contas Após a localização do lote o prestador deve identificar a guia a qual busca acesso, conforme imagem seguinte: Figura 61 Sistema de lotes/guias para análise de contas Ao abrir a guia pesquisada, é preciso identificar os dados do beneficiário conforme imagem abaixo:

41 Figura 62 Sistema de lotes/guias para análise de contas O prestador deve verificar os itens auditados pela operadora nos seguintes campos: Procedimentos Medicamentos Materiais OPME Taxas e aluguéis Figura 63 Taxas e Alugueis

42 Após a verificação dos itens auditados pela operadora o prestador deve observar se houveram inclusão de pendências em alguns dos itens citados e nesse momento o mesmo deverá analisar se irá acatar ou não a pendência. Caso o prestador concorde ou não com a pendência apresentada, o mesmo deverá sinalizar conforme o ícone da imagem abaixo, e assim justificar o motivo da não aceitação em caso de negativa. Figura 64 Glosas/Pendências Figura 65 Glosas/Pendências Após realização da justificativa o prestador deve finalizar a análise da guia e do lote aguardando a resposta da operadora.

43 O prestador terá um período para réplica e tréplica, conforme definições do Planserv. Não havendo resposta do prestador em nenhum destes momentos o mesmo assume a pendência apresentada. Podendo apenas recursar após o prazo estipulado e conclusão das análises finais. O prestador terá a possibilidade de conversação com a operadora quando houver dúvidas através do item Mensagem Guia na parte superior da tela. Figura 66 Mensagens Guia Figura 67 Mensagens Guias/CHAT pagamento. Sendo assim, somente após ser seguido este fluxo, o lote será liberado para 4.2 MENU ANÁLISE DE CONTAS > IMPORTAÇÃO XML TISS Passo 1: Para o envio da produção por meio do arquivo XML, o prestador deverá, após o login, seguir o caminho: Acessar o ícone Análise de Conta. Clicar em Entrega de Produção > Importação XML TISS > Escolher Arquivo > Enviar.

44 Figura 68 Importação do arquivo XML ATENÇÃO! Caso o arquivo contenha alguma inconsistência, o sistema exibirá a lista dos erros encontrados logo após o processamento dos dados. O status do arquivo permanecerá como Inválido. Os arquivos inconsistentes são aqueles que não contemplam as informações obrigatórias pela TISS. Nessas situações, o prestador deverá fazer os ajustes solicitados no arquivo para então executar uma nova importação. O lote passa pelo ícone Fila de Processamento, após a importação do arquivo XML. Figura 69 Erro na importação do arquivo XML Depois do envio do XML, mesmo quando o arquivo não apresentar inconsistências o prestador deverá confirmar a entrega do arquivo pela função Produção Enviada. Aqui os status apresentados serão:

45 Inválido: o arquivo contém inconsistências. Em análise: o arquivo foi processado pelo motor de regras, no entanto, o lote está sendo validado pela operadora. Analisado e aguardando liberação para o pagamento: o lote foi validado pela operadora e está aguardando a liberação para o pagamento. Liberado para o pagamento: todo o processo foi completado e o lote será pago. Figura 70 Status dos lotes 4.3 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS SEM GLOSAS Guia auditada Realizado analise da conta pela operadora Liberada Não houveram pendências geradas Finalizada Guia com status de liberada para pagamento dentro do lote

46 4.4 FLUXOGRAMA DE ANÁLISE/AUDITORIA DE CONTAS COM GLOSAS Guia auditada Analise realizada pela operadora Glosa ou Pendência Neste momento o prestador deve sinalizar se acata ou não a pendência apresentada. Podendo também sinalizar via caixa de menssagem o motivo, além da justificativa para negativa. Liberação da Guia Guia só será liberada dentro do lote após a resolução da pendência onde o prestador irá sinalizar dentro do prazo estipulado pela operadora. Caso o prestador não responda, a pendência será acatada automáticamente Neste momento o prestador deve sinalizar: Acatou Pendência: segue-se o fluxo normal até liberação sem direito a recursar. Não acatou: A conta volta a ser analisada pela operadora, possibilitando direito a réplica e tréplica, cumprindo assim os mesmos prazos a serem seguidos em manual e só assim conta terá continuidade no fluxo e status para atualização. ATENÇÃO! Se no momento da execução, o prestador já realizou a digitação das guias ele poderá monitorar a situação dos lotes enviados no módulo Análises de Contas > Produção Enviada. Caso as guias tenham sido somente executadas, será necessário realizar a digitação, seguindo o próximo passo. 5 VALIDADOR TISS O validador TISS é uma ferramenta que identifica um problema de estrutura na geração do XML, conforme padrão TISS, onde identifica algumas inconsistências no XML que seriam: Erro de Hash, CPF do Contratado que não foi preenchido, entre outros erros que estejam relacionados à estrutura de XML conforme padrão TISS. Para auxiliar a validação para realizar a importação dos arquivos XML, orientamos que baixem o programa chamado "Validador TISS" em: http://www.simplestiss.com.br/validadortiss/

47 Com essa ferramenta será possível verificar possíveis erros que o XML possa conter. Depois de fazer o download do arquivo, será necessário que o XML seja validado por essa ferramenta. Para utilizá-lo é muito simples, segue instruções: 1 Passo: abrir o validador TISS na sua máquina. 2 Passo: selecionar: "Arquivo > Abrir > selecionar o XML". Após a escolha do arquivo, o validador TISS informa se o arquivo está correto ou se precisa de alguma correção. Sendo assim, quando um erro é informado, será necessário realizar a correção do arquivo, salvar e realizar a importação.