Saúde da Mulher. Renata Soares Passinho COMENTÁRIOS 1 - POLÍTICAS DE SAÚDE DA MULHER A F, V, F. B V, V, F. C V, F, F. D F, F, V. E F, F, F.

Saúde da Mulher 8 Renata Soares Passinho 01 1 - POLÍTICAS DE SAÚDE DA MULHER (SESAB/BA, 2014 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Analise as assertivas sobre a evolução das Políticas de Atenção à Saúde da Mulher e indique com V as verdadeiras e com F as falsas. ( ) No Brasil, a saúde da mulher foi incorporada às políticas nacionais de saúde nas primeiras décadas do século XX, sendo limitada, nesse período, às demandas relativas à gravidez e ao parto. ( ) Os programas materno-infantis, elaborados nas décadas de 30, 50 e 70, traduziam uma visão restrita sobre a mulher, baseada em sua especificidade biológica e no seu papel social de mãe e doméstica, responsável pela criação, pela educação e pelo cuidado com a saúde dos filhos e demais familiares. ( ) Em 2004, o Ministério da Saúde elaborou o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM), marcando, sobretudo, uma ruptura conceitual com os princípios norteadores da política de saúde das mulheres e os critérios para eleição de prioridades neste campo. A alternativa que apresenta a sequência correta, de cima para baixo, é: A F, V, F. B V, V, F. C V, F, F. D F, F, V. E F, F, F. DICA DO AUTOR: O Ministério da Saúde tem como uma de suas principais publicações, relativas à saúde da mulher, a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher¹, que apresenta todo o histórico das políticas de saúde brasileiras nesta área, além dos princípios e diretrizes das políticas atuais. É importante saber diferenciar POLÍTICA de PROGRAMA quando estudamos a respeito dos marcos históricos da saúde materno infantil. Política pública é a soma das atividades dos governos, que agem diretamente ou através de delegação, e que influenciam a vida dos cidadãos 2. Dentro do SUS seriam a forma de organizar as ações e serviços de acordo com as necessidades reais de saúde da população. Programas são formas ou métodos utilizados para que as políticas sejam implantadas dentro do Sistema de saúde. Alternativa 1: VERDADEIRA. No início do século XX, as políticas de saúde eram verticalizadas e desarticuladas de outros programas do governo federal e a saúde da mulher era

312 Saúde da Mulher vista como sinônimo de gravidez e parto. Alternativa 2: VERDADEIRA. Os programas voltados para mulheres e crianças tinham como objetivo protegê-las da situação de vulnerabilidade em que se encontravam, entretanto, a fragmentação e a verticalização das ações apresentavam baixo impacto sobre a morbimortalidade materno-infantil, já que as ações eram realizadas a nível local, sem a devida avaliação das necessidades de saúde destes grupos. Além disso, a sociedade patriarcal da época reduzia o papel social feminino às ações domésticas e relacionadas ao cuidado com os filhos. Alternativa 3: FALSA. O PAISM surgiu em 1984, sendo fortemente influenciado pelo processo de construção do SUS, tendo como objetivo prestar assistência à mulher em todas as fases da vida, mas trata-se de um PROGRAMA. A POLÍTICA Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher é que foi lançada em 2004, incorporando, num enfoque de gênero, a integralidade e a promoção da saúde como princípios norteadores e busca consolidar os avanços no campo dos direitos sexuais e reprodutivos, com ênfase na melhoria da atenção obstétrica, no planejamento familiar, na atenção ao abortamento inseguro e no combate à violência doméstica e sexual. Agrega, também, a prevenção e o tratamento de mulheres vivendo com HIV/aids e as portadoras de doenças crônicas não transmissíveis e de câncer ginecológico. Além disso, amplia as ações para grupos historicamente alijados das políticas públicas, nas suas especificidades e necessidades 1. 02 (SESAB/BA, 2014 / RESIDÊNCIA DE EN- FERMAGEM OBSTÉTRICA) A Rede Cegonha constitui-se em uma estratégia do Ministério da Saúde que apresenta como componentes principais: A Rede de cuidados para o planejamento reprodutivo, atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério. B Pré-natal; parto e nascimento; puerpério e atenção integral à saúde da criança; e sistema logístico (transporte sanitário e regulação). C Direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudável. D Rede de atenção à saúde materno-infantil e sistema de informação para a rede de atenção especializada. E Rede de unidades de parto e sistema de indicadores epidemiológicos específicos, com a priorização da taxa de mortalidade infantil, razão mortalidade materna e densidade populacional materno e infantil. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO DICA DO AUTOR: A Rede Cegonha não é uma Política de saúde! Constitui-se em uma ESTRATÉGIA que incorpora a Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher nos seus componentes e que visa operacionalizar programas já existentes, além de implantar novos, com o objetivo de ampliar o acesso das mulheres e crianças ao SUS e melhorar a qualidade da atenção, sobretudo no pré-natal, parto, puerpério e à criança até os 24 meses de vida. Para responder a esta questão, o leitor deve atentar-se para o enunciado que pede os COMPONENTES PRINCIPAIS da Rede Cegonha e não o conceito, princípios, objetivos ou diretrizes. Alternativa A: FALSA. Essa alternativa traz o CONCEITO da Rede Cegonha e não os componentes principais. Além disso, está incompleta pois não citou a rede de cuidados à criança. Alternativa B: VERDADEIRA. De acordo com o Ministério da Saúde³, os COMPONENTES PRINCIPAIS da Rede Cegonha são quatro: I- pré-natal, II- parto e nascimento, III- puerpério e atenção integral à saúde da criança e IV sistema logístico (transporte sanitário e regulação). Alternativa C: FALSA. Essa afirmativa faz

Renata Soares Passinho 313 parte do CONCEITO da Rede Cegonha no que tange a atenção à saúde da criança. Alternativa D: FALSA. Essa afirmativa não traz os componentes da Rede Cegonha. Alternativa E: FALSA. Essa afirmativa não traz os componentes da Rede Cegonha. 03 (UNIFESP, 2014 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) De acordo com o Programa da Rede Cegonha leia as afirmativas abaixo e assinale A(S) CORRE- TA(S): I. Prevê a ampliação do acesso, acolhimento e melhoria da qualidade pré-natal e acesso ao planejamento reprodutivo, II. Oferece o teste rápido de gravidez, o que possibilita, uma vez confirmada a gestação, começar o quanto antes o pré-natal. A partir da confirmação, ficam garantidas pelo menos seis consultas, além de uma série de exames clínicos e laboratoriais, III. O pré-natal deve vincular a gestante à maternidade onde será realizado o parto e as boas práticas de atenção ao parto e nascimento serão exigidas nas maternidades, IV. A gestante recebe auxilio para o deslocamento até o local das consultas de pré- -natal, e posteriormente até a maternidade no momento do parto, V. Prevê a qualificação dos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento durante a gravidez, parto e puerpério, bem como a criação de estruturas de assistência, como a Casa da Gestante e os Centros de Parto Normal, que funcionarão em conjunto com a maternidade para humanizar o nascimento. A Apenas a I e II estão corretas. B Apenas a III e IV estão corretas. C Apenas a III e V estão corretas. D Apenas a V esta correta. E Todas estão corretas. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO DICA DO AUTOR: A publicação do Ministério da Saúde a respeito da Rede Cegonha é de fácil leitura para quem já conhece as políticas e programas relacionados à saúde materno infantil. No geral, as questões sobre tal estratégia, cobram aspectos básicos a respeito do conceito, dos princípios, dos objetivos e dos componentes da Rede Cegonha. A Portaria nº 1.459 de 24/06/2011 - Institui, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS - a Rede Cegonha. CONCEITO: Art. 1 A Rede Cegonha, instituída no âmbito do Sistema Único de Saúde, consiste numa rede de cuidados que visa assegurar à mulher o direito ao planejamento reprodutivo e à atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como à criança o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e ao desenvolvimento saudáveis. Art. 2 - A Rede Cegonha tem como PRIN- CÍPIOS: I. o respeito, a proteção e a realização dos direitos humanos; II. o respeito à diversidade cultural, étnica e racial; III. a promoção da equidade; IV. o enfoque de gênero; V. a garantia dos direitos sexuais e dos direitos reprodutivos de mulheres, homens, jovens e adolescentes; VI. participação e a mobilização social; VII. a compatibilização com as atividades das redes de atenção à saúde materna e infantil em desenvolvimento nos Estados. Art. 3 - São OBJETIVOS da Rede Cegonha: I. fomentar a implementação de novo modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criança de zero aos vinte e quatro meses;

314 Saúde da Mulher II. organizar a Rede de Atenção à Saúde Materna e Infantil para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade; III. reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no componente neonatal. Art. 4º - DIRETRIZES da Rede Cegonha: I. garantia do acolhimento com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do pré-natal; II. garantia de vinculação da gestante à unidade de referência e ao transporte seguro; III. garantia das boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento; IV. garantia da atenção à saúde das crianças de zero a vinte e quatro meses com qualidade e resolutividade; V. garantia de acesso às ações do planejamento reprodutivo Art. 6 - COMPONENTES da Rede Cegonha: I - Pré-Natal Vinculação da gestante desde o prénatal ao local em que será realizado o parto; Apoio às gestantes nos deslocamentos para as consultas de pré-natal e para o local em que será realizado o parto, os quais serão regulamentados em ato normativo específico. II - Parto e Nascimento Suficiência de leitos obstétricos e neonatais (UTI, UCI e Canguru); Ambiência das maternidades orientadas pela RDC nº 36/2008; Práticas de atenção à saúde baseada em evidências científicas- "Boas práticas de atenção ao parto e ao nascimento Centros de Parto Normal. Garantia de acompanhante durante o acolhimento e o trabalho de parto, parto e pós-parto imediato; Realização de acolhimento com classificação de risco nos serviços de atenção obstétrica e neonatal; Estímulo à implementação de equipes horizontais do cuidado nos serviços de atenção obstétrica e neonatal; III - Puerpério e Atenção Integral à Saúde da Criança: Aleitamento materno e alimentação complementar saudável, busca ativa de vulneráveis, educação sexual e reprodutiva, prevenção de infecções sexualmente transmissíveis (IST s) e orientação e oferta de métodos contraceptivos. IV - Sistema Logístico: Transporte Sanitário e Regulação a) Promoção, nas situações de urgência, do acesso ao transporte seguro para as gestantes, as puérperas e os recém nascidos de alto risco, por meio do Sistema de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU Cegonha, cujas ambulâncias de suporte avançado devem estar devidamente equipadas com incubadoras e ventiladores neonatais; b) Implantação do modelo "Vaga Sempre", com a elaboração e a implementação do plano de vinculação da gestante ao local de ocorrência do parto. ANTES da Rede Cegonha, os exames de rotina no acompanhamento pré-natal eram: Grupo sanguíneo e fator Rh (quando não realizado anteriormente); Sorologia para sífilis (VDRL); Urina tipo I; Hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht); Glicemia de jejum; Teste anti-hiv com aconselhamento pré- -teste e consentimento da mulher Sorologia para hepatite B (HBsAg); Sorologia para toxoplasmose; Colpocitologia oncótica, quando houver indicação. COM a Rede Cegonha, foram acrescidos os seguintes exames: Teste rápido de gravidez; Teste rápido de sífilis; Teste rápido de HIV; Cultura de bactérias para identificação (urina); Acréscimo de mais um exame de hematócrito, hemoglobina; Ampliação do ultrassom obstétrico para 100% das gestantes;

Renata Soares Passinho 315 Proteinúria (teste rápido); Teste indireto de antiglobulina humana (TIA) para gestantes que apresentarem RH negativo. Exames adicionais para gestantes de alto-risco: Contagem de plaquetas; Dosagem de proteínas (urina 24 horas); Dosagens de uréia, creatinina e ácido úrico; Eletrocardiograma; Ultrassom obstétrico com Doppler; Cardiotocografia ante-parto. REDE CEGONHA NOVO: Teste rápido de gravidez. Não Gestante Acolhimento consulta de rotina, suspeita de gravidez Suspeita de gravidez: Teste confirmatório de gravidez, após teste rápido, e teste de sífilis. UBS Ações de SAÚDE DA MULHER - Planejamento reprodutivo, ações de prevenção e tratamento ginecológico, etc. GESTANTE PRÉ-NATAL (UBS) AVALIAÇÃO Risco Gestacional NOVO 1. Transporte para o pré-natal e parto - Vale transporte e Vale TÁXI. 2. Maternidade pré definida e visitada pela gestante. 3. Kit cegonha. Consulta com especialitas Medicamentos em geral e exames. NOVO Acompanhante Kit Cegonha Vaga SEMPRE SIM NOVO Acompanhante Kit Cegonha Vaga SEMPRE NÃO EMERGÊNCIA SAMU Para mães e RN Maternidade de baixo risco ou de parto normal Reserva de UTI e UCI para intercorrências. Intercorrências e o RN não sai de alta NOVO Casa de apoio à gestante e o bebê. Maternidade de alto risco Programação de UTI e UCI para intercorrências.

316 Saúde da Mulher Alternativa I: VERDADEIRA. É um dos objetivos da Rede Cegonha organizar a Rede de Atenção à saúde da mulher e da criança para que esta garanta acesso, acolhimento e resolutividade. Alternativa II: VERDADEIRA. O teste rápido para gravidez foi uma dos exames acrescidos ao pré-natal, devendo este realizado na Unidade Básica de Saúde (UBS) e que proporciona uma captação precoce das gestantes ainda no primeiro trimestre gestacional. O mínimo de 6 consultas de pré- -natal permanece com a implantação desta estratégia. Alternativa III: VERDADEIRA. São diretrizes da Rede Cegonha: garantia de vinculação da gestante à unidade de referência e ao transporte seguro e garantia das boas práticas e segurança na atenção ao parto e nascimento. Alternativa IV: VERDADEIRA. Faz parte do componente pré-natal da Rede Cegonha o apoio às gestantes nos deslocamentos para as consultas de pré-natal e para o local em que será realizado o parto, os quais serão regulamentados em ato normativo específi c o. Alternativa V: VERDADEIRA. A Rede Cegonha, em seu componente parto e nascimento, prioriza ações relacionadas às boas práticas de atenção ao parto e nascimento, associadas a investimentos para o aumento e qualificação da capacidade instalada e para melhoria da eficiência gestora do sistema de saúde ³. 2 - GINECOLOGIA (UFU, 2013 / RESIDÊNCIA MULTIPROFIS- 04 SIONAL) Os ovários, as tubas uterinas e o útero são órgãos internos do sistema genital feminino e são sustentados por uma série de ligamentos no interior da pelve. Sobre estes ligamentos, correlacione a coluna de cima com a descrição na coluna de baixo. 1. Ligamento útero-ovário 2. Ligamento redondo do útero 3. Ligamento suspensor do ovário 4. Mesossalpinge 5. Ligamento largo ( ) Fixa-se ao útero, póstero-interior à junção uterotubária. ( ) Suspende a tuba uterina. ( ) Contém o feixe neuro vascular ovário. ( ) Fixa-se nos lábios maiores da vulva. ( ) Forma o mesovário e o mesomátrio. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta. A 2,4,1,5,3. B 1,5,3,4,2. C 1,4,3,2,5. D 5,2,4,3,1. Grau de dificuldade: DIFÍCIL DICA DO AUTOR: Esta questão exige do enfermeiro conhecimentos aprofundados sobre a anatomia do sistema reprodutor feminino. Segue uma figura a seguir para melhor entendimento. O Ligamento útero-ovárico 4 ou próprio do ovário estende-se da extremidade inferior do ovário ao ângulo lateral do útero atrás e por baixo da tuba. O ligamento redondo do útero 4 ou teres do útero, são dois cordões com 12 a 15 centímetros de comprimento, 2 a 5 mm de calibre e podem suportar 600 a 900 gramas. Inserem-se nos cornos do útero, por baixo e a frente das tubas, percorrem o trajeto inguinal e fixam-se ao púbis e ao tecido celular subcutâneo dos grandes lábios. O ligamento suspensor do ovário 4 ou infundíbulo-pélvico estende-se da parede pélvica até ao bordo aderente do ovário, é acompanhado pelos vasos ováricos que

Renata Soares Passinho 317 entram na pélvis menor junto da bifurcação da artéria ilíaca comum, um pouco por fora do ureter. O mesosalpinge 4 é uma porção do ligamento largo, do andar superior, imediatamente abaixo da tuba, fino e flutuante, que acompanha o útero em todos os seus deslocamentos. Dá sustentação à tuba uterina. O ligamento largo 4 possui duas porções, a mesossalpinge (andar superior) e o mesométrio (andar inferior), denso e espesso, que é separado do superior pelo mesovário (prolongamento posterior do ligamento largo). RESPOSTA: Alternativa C. Fonte: NETTER, Frank H. Atlas de Anatomia Humana. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2000. Disponível em: http://www.auladeanatomia.com/genitais/ utero2.jpg. Acesso em outubro de 2013. 3 - CÂNCER DE COLO DO ÚTERO E DE MAMA 05 (UFAL, 2012 / RESIDÊNCIA DE ENFERMA- GEM OBSTÉTRICA) Segundo os fatores de risco para o Câncer Cérvico- -Uterino, assinale a opção INCORRETA. A Coitarca precoce. B Multiparidade. C Único parceiro sexual masculino com múltiplas parceiras sexuais. D Radiações ionizantes. E Não ser portador do Papilomavírus humano. DICA DO AUTOR: O manual do Ministério da Saúde sobre câncer do colo uterino e as publicações do Instituto Nacional do Câncer (INCA) são os referenciais principais para a

318 Saúde da Mulher resolução das questões de residência em saúde da mulher, a respeito das neoplasias mamárias e cérvico-uterinas. Alternativa A: FALSA. De acordo com o Ministério da Saúde 5 a coitarca (primeira relação sexual) precoce é fator de risco para câncer de colo do útero. Alternativa B: FALSA. De acordo com o Ministério da Saúde 5 e o INCA 6, a multiparidade (mais de um parto) precoce é fator de risco para câncer de colo do útero. Alternativa C: FALSA. A multiplicidade de parceiros sexuais 5,6 é considerado fator de risco, assemelhando-se este termo a um único parceiro sexual que possui múltiplas parceiras sexuais. Alternativa D: FALSA. Segundo o Ministério da Saúde 5, a exposição a radiação é fator de risco para a neoplasia cérvico-uterina. Alternativa E: VERDADEIRA. Segundo o Ministério da Saúde 5, a infecção por Papilomavírus Humano (HPV) é o PRINCIPAL fator de risco para a neoplasia cérvico-uterina. Em decorrência desse fato é que o exame citopatológico (Papanicolau ou preventivo) é tão importante para a detecção precoce da infecção, visto que existem subtipos oncogênicos desse vírus (sobretudo o 16 e 18). 06 (SESAB/BA, 2014 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Dentre as manifestações clínicas listadas abaixo, aquelas que devem ser observadas para a detecção precoce do câncer de mama são: A Nódulo palpável, endurecimento da mama, secreção mamilar. B Calafrios, febre alta, cansaço. C Edema, vermelhidão, aumento do volume das mamas. D Linfonodos generalizados, manchas hipercrômicas e emagrecimento. E Eritema, mamilos doloridos, aumento da temperatura das mamas. DICA DO AUTOR: O manual do Ministério da Saúde (MS) sobre câncer do colo uterino e de mama 5 e as publicações do Instituto Nacional do Câncer (INCA) 6 são os referenciais principais para a resolução das questões de residência em saúde da mulher, a respeito das neoplasias mamárias e cérvico-uterinas. As manifestações clínicas identificadas precocemente na neoplasia mamária são: Nódulo palpável (menor que 2 centímetros de diâmetro), endurecimento da mama, secreção mamilar, eritema mamário, edema mamário em "casca de laranja", retração ou abaulamento, inversão, descamação ou ulceração do mamilo e linfonodos axilares palpáveis 5. Alternativa A: VERDADEIRA. Essas são as principais manifestações clínicas no estágio precoce da neoplasia. Alternativa B: FALSA. As manifestações clínicas descritas nesta alternativa surgem no decorrer da patologia, evidenciando a imunodepressão que a neoplasia ocasiona. Alternativa C: FALSA. A alternativa está incompleta ao não descrever o edema como em casca de laranja. Quanto ao aumento do volume mamário, tal manifestação não é apresentada como uma das principais segundo o MS. Alternativa D: FALSA. As manifestações clínicas descritas nesta alternativa surgem no decorrer da patologia, evidenciando a imunodepressão que a neoplasia ocasiona. Alternativa E: FALSA. O MS não descreve mamilos doloridos e aumento da temperatura das mamas como as principais manifestações clínicas a serem observadas para a detecção precoce. 07 (UFAL, 2012 / RESIDÊNCIA DE ENFERMA- GEM) Segundo as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do

Renata Soares Passinho 319 Câncer do Colo do Útero 2011, do Instituto Nacional de Câncer INCA, é correto afirmar: I. Não é mais necessário realizar o exame preventivo de Papanicolau antes dos 25 anos para as mulheres que já iniciaram atividade sexual, visto que não há impacto na redução da incidência e/ou mortalidade por câncer do colo do útero. II. A realização do exame Papanicolau deve seguir até os 64 anos e ser interrompido quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos. III. Nas gestantes, pode ser realizada a coleta de espécime endocervical, visto que não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada. IV. Mulheres que foram submetidas à histerectomia total por condições benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervical de alto grau e exames anteriores normais, devem continuar o rastreamento anual do fundo de saco vaginal. Verifica-se que está(ão) correta(s) A I, II, III e IV. B I, apenas. C II, III e IV, apenas. D II e III, apenas. E I, II e III, apenas. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO DICA DO AUTOR: O manual do Ministério da Saúde (MS) sobre câncer do colo uterino e de mama 5 e as publicações do Instituto Nacional do Câncer (INCA) 6 são os referenciais principais para a resolução das questões de residência em saúde da mulher, a respeito das neoplasias mamárias e cérvico-uterinas. Alternativa I: VERDADEIRA. O início da co- leta deve ser aos 25 anos de idade para as mulheres que já tiveram atividade sexual 5. Alternativa II: VERDADEIRA. Os exames devem seguir até os 64 anos e serem interrompidos quando, após essa idade, as mulheres tiverem pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos 5. Alternativa III: VERDADEIRA. Apesar de a junção escamocolunar no ciclo gravídico- -puerperal encontrar-se exteriorizada na ectocérvice na maioria das vezes, o que dispensaria a coleta endocervical, a coleta de espécime endocervical não parece aumentar o risco sobre a gestação quando utilizada uma técnica adequada. Recomenda-se o rastreamento em gestantes deve seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, sendo que a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal deve sempre ser considerada uma oportunidade para o rastreio 5. Alternativa IV: FALSA. Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais 5. 08 (UNB/CESPE, 2013 / RESIDÊNCIA DE EN- FERMAGEM) Segundo tipo mais frequente no mundo, o câncer de mama é o mais comum entre as mulheres, respondendo por 22% dos casos novos a cada ano. Se diagnosticado e tratado oportunamente, o prognóstico é relativamente bom. No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados. (INCA). Considerando o fragmento do texto apresentado apenas como motivador, faça o que se pede a seguir.

320 Saúde da Mulher Descreva as estratégias atualmente empregadas para a detecção precoce do câncer de mama: Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO RESPOSTA: Prevenção primária: A prevenção primária do câncer de mama está relacionada ao controle dos fatores de risco reconhecidos. Embora os fatores hereditários, e muitos daqueles relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher, não sejam passíveis de mudança, evidências demonstram uma diminuição do risco relativo para câncer de mama de cerca de 4,3% a cada 12 meses de aleitamento materno, adicionais à redução de risco relacionada à maior paridade. Fatores relacionados ao estilo de vida como obesidade pós-menopausa, sedentarismo, consumo excessivo de álcool e terapia de reposição hormonal, podem ser controlados e contribuir para diminuir a incidência do câncer de mama, o que historicamente tem sido pouco valorizado. Com base em amplo resumo sobre evidências científicas da relação entre alimentação, atividade física e prevenção de câncer, estima-se que é possível prevenir 28% dos casos de câncer de mama por meio da alimentação, nutrição, atividade física e gordura corporal adequada. 5 Diagnóstico precoce ou prevenção secundária nessa estratégia é fundamental a educação da mulher e dos profissionais de saúde para o reconhecimento dos sinais e sintomas do câncer de mama, assim como o acesso rápido e facilitado aos serviços de saúde. Essa estratégia é conhecida como política de alerta à saúde das mamas. O diagnóstico precoce é especialmente importante em contextos onde predomina a apresentação do câncer de mama em fase avançada, pois o estadiamento em fase inicial possibilita terapias mais efetivas e menos agressivas. Para diagnóstico precoce empregam-se o exame clínico das mamas (ECM) e a mamografia como métodos de rastreamento e o auto-exame das mamas e a ultrassonografia como métodos de controle 5. Indique o público-alvo de cada estratégia: RESPOSTA: Para a prevenção primária, todas as mulheres, mesmo as sem histórico familiar, devem ser público-alvo, sobretudo com a adoção de medidas saudáveis de vida (exercícios físicos e alimentação), incentivo à amamentação e acesso à informação sobre a doença. No que tange a detecção precoce, a população-alvo para o rastreamento de câncer de mama é 6 : mulheres a partir de 40 anos até os 69 anos e mulheres a partir de 35 anos, caso estas últimas possuam elevado risco de adquirir a doença (história familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade, mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária, mulheres com história familiar de câncer de mama masculino, mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ) 5. Descreva os exames e recursos utilizados em cada estratégia. Para a prevenção primária é necessário o uso de tecnologias leves, ou seja, orientações e fornecimento de informação. As ações educativas devem ser realizadas nos serviços de saúde e comunidade, além da utilização dos meios de comunicação. As mulheres devem ser capazes de reconhecer os sinais de alerta do câncer de mama, que são: Nódulo ou espessamento que pareçam

Renata Soares Passinho 321 diferentes do tecido das mamas, mudança no contorno das mamas (retração, abaulamento), desconforto ou dor em uma única mama que seja persistente, mudanças no mamilo (retração e desvio) e secreção espontânea pelo mamilo, principalmente se for unilateral 5. A detecção precoce volta-se para o uso dos seguintes recursos: para mulheres de 40 a 49 anos, o ECM deve ser realizado anualmente e, se este for alterado, indica-se a mamografia; mulheres de 50 a 69 anos devem realizar o ECM (exame clínico das mamas) anualmente e mamografia a cada dois anos; mulheres de 35 anos ou mais com risco elevado devem realizar o ECM e a mamografia anualmente 5. 4 - PRÉ-NATAL E SEMIOLOGIA OBSTÉTRICA 09 (UNIFESP, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) São considerados Sinais de Certeza da gestação: A Amenorréia, presença de movimentos fetais detectados pelo examinador e delineamento da gestação por meio da ultrassonografia. B Detecção de batimentos cardíacos fetais, presença de movimentos fetais detectados pelo examinador e delineamento da gestação por meio da ultrassonografia. C Detecção de batimentos cardíacos fetais, presença de movimentos fetais detectados pela mulher/paciente e delineamento da gestação por meio da ultrassonografia. D Amenorréia, detecção de batimentos cardíacos fetais e delineamento da gestação por meio da ultrassonografia. E Amenorréia, detecção de batimentos cardíacos fetais, presença de movimentos fetais detectados pela mulher/paciente e delineamento da gestação por meio da ultrassonografia. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO DICA DO AUTOR: As bancas responsáveis pela provas de residência, no geral, trocam os conceitos a respeito dos sinais e sintomas de gravidez classificados como presuntivos, prováveis e de certeza a fim de confundir o candidato. Os sinais de gravidez são adaptações fisiológicas do organismo e classificam-se em três categorias 7 : Presuntivos: Mudanças sentidas pela MU- LHER amenorréia, fadiga, náusea e vômito, alterações de apetite, polaciúria, mudanças nas mamas (hiperpigmentação da aréola primária e tubérculos de Montgomery, rede de Haller e colostro, aréola secundária) Prováveis: Relacionam-se ao CRESCIMEN- TO UTERINO e são mudanças observáveis pelo examinador - Aumento do volume uterino, Sinais de: Hegar (amolecimento do istmo), Piskacek (útero abaulado e amolecido), Nobile-Budin (intumescimento do fundo de saco vaginal), Osiander (percepção da artéria uterina no fundo de saco vaginal), Jacquemier (hiperpigmentação e tumefação da vagina e vulva), Kluge (mucosa vaginal violácea) e aumento do volume abdominal. Certeza: Atribuídos somente a PRESENÇA DO FETO - Ausculta de batimentos cardiofetais ao sonar doppler ou pinard, sinal de Puzos (inda e vinda do feto dentro da cavidade uterina ao ser impulsionado pelo toque vaginal), percepção dos movimentos fetais pelo examinador, identificação de partes fetais a palpação uterina. Alternativa A: FALSA. Pois amenorréia é sinal e sintoma provável de gestação. Alternativa B: VERDADEIRA. Todos os sinais apresentados são de certeza de gestação. Alternativa C: FALSA. A presença de movimentos fetais detectados pela mulher/ paciente não é sinal de certeza. Se fossem detectados pelo examinador seriam de certeza de gestação.

322 Saúde da Mulher Alternativa D: FALSA. Pois amenorréia é sinal e sintoma provável de gestação. Alternativa E: FALSA. Pois amenorréia é sinal e sintoma provável de gestação e pela presença de movimentos fetais detectados pela mulher/paciente, que não é sinal de certeza. 10 (UNIFESP, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Quando o eixo da cavidade uterina é perpendicular ao eixo fetal, temos a situação: A Longitudinal. B Córmica. C Oblíqua. D Transversal. E Cefálica. DICA DO AUTOR: As relações útero-fetais e a nomenclatura obstétrica ainda causam certa confusão nos profissionais que não atuam na área. Para responder essa questão, é necessário conhecer as formas de acomodação do feto ao longo da gestação. A situação é a relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Quando quando há coincidência entre os eixos temos a situação longitudinal 8. Já quando os dois eixos estão perpendiculares um ao outro, temos a situação transversa. No caso em que os eixos estão em ângulo agudo temos a situação oblíqua. Alternativa A: FALSA. Pois na situação longitudinal há coincidência entre os dois eixos. Alternativa B: FALSA. Pois córmica é um tipo de apresentação fetal. A apresentação fetal é definida pela região fetal que ocupa o estreito superior da bacia e que nele se insinuará. Pode ser: córmica (ombro se insinua), cefálica (cabeça se insinua) ou pélvica (nádegas ou pés se insinuam) 8. Alternativa C: FALSA. Pois na situação oblíqua os eixos estão em ângulo agudo. Alternativa D: VERDADEIRA. Na situação transversa os dois eixos estão perpendiculares um ao outro. Alternativa E: FALSA. Pois cefálica é um tipo de apresentação fetal (a cabeça se insinua no estreito superior da bacia materna) e não de situação fetal. 11 (SESAB/BA, 2014 / RESIDÊNCIA DE EN- FERMAGEM OBSTÉTRICA) Os fatores de risco relacionados às condições prévias da gestante que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco são; A Restrição do crescimento intrauterino; polidrâmnio ou oligoidrâmnio e gemelaridade. B Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior; abortamento habitual e esterilidade/infertilidade. C Cardiopatias; pneumopatias graves e nefropatias graves. D Malformações fetais ou arritmia fetal; distúrbios hipertensivos da gestação e infecções, como a rubéola. E Evidência laboratorial de proteinúria; diabetes mellitus gestacional e desnutrição materna severa. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO DICA DO AUTOR: O candidato deve estar atento quanto às particularidades trazidas pelos Manuais do Ministério da Saúde no que tange ao acompanhamento de gestações de baixo e de alto risco. Essa questão pode confundir o leitor na medida em que todas as alternativas apresentam fatores de risco que sugerem encaminhamento ao pré-natal de alto risco, entretanto, se não houver atenção, poderá haver erro na marcação da alternativa, já que os fatores de risco para encaminhamento da gestante

Renata Soares Passinho 323 diferem-se entre: Fatores que indicam encaminhamento ao pré-natal de alto risco relacionados às condições prévias à gestação; Fatores que indicam encaminhamento ao pré-natal de alto risco relacionados à gravidez atual e Fatores que indicam encaminhamento ao pré-natal de alto risco relacionados à história reprodutiva anterior. Segundo o Ministério da Saúde 9, os fatores de risco relacionados às condições prévias que podem encaminhar uma gestante ao pré-natal de alto risco são: Cardiopatias; Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica); Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de transplantados); Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo); Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia); Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional IG); Doenças neurológicas (como epilepsia); Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depressão grave etc.); Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses); Alterações genéticas maternas; Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras); Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs (condiloma); Hanseníase; Tuberculose; Dependência de drogas lícitas ou ilícitas; Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado. Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de causa desconhecida; História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em UTI); Abortamento habitual; Esterilidade/infertilidade. Alternativa A: FALSA. Restrição do crescimento intrauterino, polidrâmnio ou oligoidrâmnio e gemelaridade são fatores que indicam encaminhamento ao pré-natal de alto risco relacionados à gravidez atual. Alternativa B: FALSA. Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, abortamento habitual e esterilidade/infertilidade são fatores que indicam encaminhamento ao pré-natal de alto risco relacionados à história reprodutiva anterior. Alternativa E: VERDADEIRA. Cardiopatias, pneumopatias graves e nefropatias graves são fatores de risco relacionados às condições prévias que podem encaminhar uma gestante ao pré-natal de alto risco. Alternativa D: FALSA. Malformações fetais ou arritmia fetal, distúrbios hipertensivos da gestação e infecções, como a rubéola são fatores que indicam encaminhamento ao pré-natal de alto risco relacionados a gravidez atual. Alternativa E: FALSA. Evidência laboratorial de proteinúria, diabetes mellitus gestacional e desnutrição materna severa são fatores que indicam encaminhamento ao pré- -natal de alto risco relacionados a gravidez atual.

324 Saúde da Mulher 12 (UERJ, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM) A enfermeira Maria recebeu Kelly para iniciar o pré-natal em uma Unidade Básica de Saúde no dia 28/08/12, com teste de gravidez positivo. Iniciou o atendimento, procurando acolhê-la, escutando suas demandas. Durante a coleta de dados, Kelly revelou que tinha 18 anos de idade, era solteira e trabalhava como recepcionista em um restaurante. Informou que o início do último período menstrual foi dia 05/06/12. Relatou ser esta sua primeira gestação e que vinha apresentando enjoo matinal, pirose e aumento da frequência urinária. Seu peso e sua pressão arterial registrados no dia da consulta foram de 50kg e 110x70mmHg, respectivamente. Foram realizados os exames físico, obstétrico e colpocitológico. A enfermeira Maria calculou a idade gestacional em semanas e a data provável do parto, conforme regra de Nagele, respectivamente, como: A 10 semanas e 12/03/13. B 12 semanas e 12/03/13. C 10 semanas e 04/04/13. D 13 semanas e 04/04/13. DICA DO AUTOR: Cálculo da Idade Gestacional (IG): É necessário conhecer a Data da Última Menstruação da gestante (DUM); É necessário utilizar a data da consulta. Exemplo: DUM = 20/03/2013; Data da consulta = 05/06/2013. 31 dias de março (total de dias do mês da DUM) - 20 dias de março (dia da consulta da DUM)= 11 de março (dias que faltam para o fim do mês de março). 11 de março (dias que faltam para o fim do mês de março) + 30 de abril (dias totais do mês posterior ao da DUM) 31 de maio (dias totais do mês posterior ao da DUM) 05 de junho (dia da consulta de pré-natal) 77 dias 77 / 7 (sempre divide o resultado da soma acima por sete!) = 11 semanas. O quociente da divisão acima equivale às semanas e o resto da divisão são os dias. Como essa divisão teve resto zero, ou seja, foi exata, o resultado é: IG = 11 semanas. Nessa questão, realizando os cálculos de acordo com o raciocínio dos exemplos acima, para encontrar a IG e a DPP, temos: Cálculo da Data Provável do Parto (DPP): É necessário conhecer a Data da Última Menstruação da gestante (DUM) - Ciclo natural, sem uso de anticoncepcionais. Atentar para a possibilidade de DUM não confiável, como nos casos de spoting (leve sangramento ocorrido fora da época do fluxo menstrual), sangramento por privação de hormônio, de algum outro sangramento anormal sem características de menstruação e de esquecimento ou incerteza da data; Nos cálculos, se DUM em janeiro, fevereiro ou março soma-se 9 ao mês. Se DUM nos demais meses do ano, subtrai-se 3 do mês. Soma-se 7 ao dia sempre. Exemplo: DUM = 20/03/2013 DPP = 20/03/2013 + 7/ 9 27/ 12/2013

Renata Soares Passinho 325 Portanto: IG: 25 junho 31 julho + 28 agosto 84 / 7= 12 semanas DPP: 05/06/2012 + 7-3 12/03/2013 RESPOSTA: Alternativa B. 13 (UFAL, 2012 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Uma gestante, que não sabe informar a data de sua última menstruação (DUM) e informa presença de movimentos fetais e, ao exame físico, apresenta colostro e o fundo uterino localizado entre a cicatriz umbilical e a borda superior da sínfise púbica, tem uma idade gestacional (IG) de, no mínimo, A 12 semanas. B 16 semanas. C 20 semanas. D 24 semanas. E 28 semanas. DICA DO AUTOR: Segundo o Ministério da Saúde 9, na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. Os movimentos fetais ocorrem por volta das 16 a 20 semanas 1 de IG e o colostro surge a partir de 16 semanas 1. RESPOSTA: Alternativa B. 14 (UNIFESP, 2014 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Considere as seguintes afirmações: I. Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica são idade menor que 15 e maior que 35 e altura menor que 1,45 m. II. Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de risco são pneumopatias, endocrinopatias e alterações genéticas maternas. III. Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência ou emergência obstétrica são síndromes hemorrágicas e cardiopatias. É correto afirmar que: A I e II estão corretas. B II e III estão corretas. C Apenas I esta correta. D Apenas II esta correta. E Apenas III esta correta. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO DICA DO AUTOR: Essa questão pode confundir o leitor na medida que existem fatores de risco que sugerem encaminhamento ao pré-natal de alto risco (relacionados às condições prévias à gestação, relacionados à gravidez atual e relacionados à história reprodutiva anterior) e outros que são permitidos para a permanência da gestante no pré-natal de baixo risco na atenção básica 9. Alternativa A: VERDADEIRA. Entre os fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica estão a idade menor que 15 anos e maior que 35 e altura menor que 1,45 m. Entre os fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de risco estão as pneumopatias, endocrinopatias e alterações genéticas maternas. Alternativa B: FALSA. Pois as cardiopatias não fazem parte dos fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência ou emergência obstétrica e sim dos que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de risco. Alternativa C: FALSA. A alternativa II (já explicada) também está correta.

326 Saúde da Mulher Alternativa D: FALSA. A alternativa I (já explicada) também está correta. Alternativa E: FALSA. As alternativas I e II estão corretas e a alternativa III está incorreta (as cardiopatias não fazem parte dos fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência ou emergência obstétrica e sim dos que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de risco). 15 (SESAB/BA, 2014 / RESIDÊNCIA DE EN- FERMAGEM OBSTÉTRICA) Sobre as consultas na atenção pré-natal, é correto afirmar: A A anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual, somente deve ser realizada na segunda consulta. B Na primeira consulta, o exame físico deve-se restringir à avaliação da circunferência abdominal e da pressão arterial. C As anotações deverão ser realizadas apenas no prontuário da unidade visando dar privacidade às informações sobre o estado de saúde da gestante. D Os exames complementares a serem solicitados na primeira consulta são: dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht); grupo sanguíneo e fator Rh; sorologia para sífilis (VDRL) a qual deve ser repetida próximo à 10ª semana. E Nas consultas subsequentes, os controles fetais devem se basear na ausculta dos batimentos cardíacos e na avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico. Alternativa A: FALSA. De acordo com o Ministério da Saúde (MS) 9, na primeira consulta, deve-se pesquisar os aspectos socioepidemiológicos, os antecedentes familiares, os antecedentes pessoais gerais, ginecológicos e obstétricos, além da situação da gravidez atual. Alternativa B: FALSA. O Ministério da Saúde 9 descreve que, no exame físico, os mais importantes componentes que precisam ser incluídos na primeira visita pré-natal são os seguintes: peso, altura, pressão arterial, avaliação de mucosas, da tireoide, das mamas, dos pulmões, do coração, do abdome e das extremidades. No exame ginecológico/obstétrico, deve-se avaliar a genitália externa, a vagina, o colo uterino e, no toque bidigital, o útero e os anexos. Após a 12ª semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome. A ausculta fetal será possível após a 10ª-12ª semana, com o sonar-doppler. Alternativa C: FALSA. O MS recomenda que as anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade (Ficha Clínica de Pré-Natal) quanto no Cartão da Gestante. Alternativa D: FALSA. Devem ser solicitados na primeira consulta os seguintes exames complementares: Hemograma; Tipagem sanguínea e fator Rh; Coombs indireto (se for Rh negativo); Glicemia de jejum; Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/ RPR; Teste rápido diagnóstico anti-hiv; Anti-HIV; Toxoplasmose IgM e IgG; Sorologia para hepatite B (HbsAg); Exame de urina e urocultura; Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de verificar a idade gestacional; Citopatológico de colo de útero (se necessário); Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica); Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica) e Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia crônica). Além disso, o VDRL é repetido no terceiro trimestre. Alternativa E: VERDADEIRA. Nas consultas subsequentes os controles fetais são realizados por meio da ausculta dos batimentos cardio fetais, avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico/registro dos movimentos

Renata Soares Passinho 327 fetais e teste de estímulo sonoro simplificado (Tess), se houver indicação clínica. 16 (UNIFESP, 2014 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) O registro da mensuração obstétrica abaixo da curva inferior na correlação com a idade gestacional pode supor: A Mola hidatiforme. B Miomatose. C Óbito fetal. D Macrossomia fetal. E Gestação múltipla. Alternativa A: FALSA. Na mola hidatiforme há, no exame físico, um tamanho uterino maior do que esperado para a idade gestacional, colo e útero amolecidos e aumento do volume ovariano devido à presença de cistos tecaluteínicos 10. Alternativa B: FALSA. A miomatose uterina, ou leiomioma uterino, é o tumor benigno comum do trato genital feminino e sua presença concomitante com o feto e os anexos gestacionais ocasiona aumento da altura uterina durante a mensuração obstétrica. Alternativa C: VERDADEIRA. Quando a altura uterina se encontra abaixo do esperado para a idade gestacional, deve-se atentar para a possibilidade de erro de cálculo da IG e a gestante deve ser vista pelo médico da unidade para se avaliar a possibilidade de feto morto, oligoidrâmnio, ou restrição de crescimento intrauterino 9. Alternativa D: FALSA. Um feto macrossômico é aquele que apresenta-se com peso estimado igual ou maior que o percentil 90 (gráfico de relação entre peso e idade gestacional) e que, após o nascimento, apresente o peso igual ou superior a 4.000 gramas, independentemente da idade gestacional ao nascimento 10. Portanto, um feto macrossômico ocasiona aumento na mensuração da altura uterina. Alternativa E: FALSA. Quando a altura uterina mostra-se acima da curva superior sua relação com a idade gestacional, deve-se suspeitar de polidrâmnio, macrossomia, gestação gemelar e mola 9. 17 (UNIFESP, 2014 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Segundo Ministério da Saúde, na atenção pré-natal de baixo risco, é recomendado repetir alguns dos exames laboratoriais no terceiro trimestre da gestação, dentre eles: A Hemoglobina e hematócrito, sorologia para hepatite B (anti-hbs) e hepatite C, coombs indireto se positivo no primeiro trimestre. B Hemograma, glicemia em jejum, VDRL, Anti-HIV e toxoplasmose se o IgG não for reagente no primeiro trimestre. C Hemograma, Sorologia para hepatite B (HbsAg), anti-hiv, toxoplasmose IgG e IgM, bacterioscopia de secreção vaginal. D Urocultura, urina tipo I, anti-hiv, teste de tolerância oral à glicose, sorologia para hepatite C. E Anti-HIV, glicemia em jejum, VDRL, protoparasitológico de fezes e toxoplasmose se o IgG não for reagente no primeiro trimestre. DICA DO AUTOR: O MS 9 recomenda a repetição dos seguintes exames no terceiro trimestre gestacional: Hemograma; Glicemia em jejum; Coombs indireto (se for Rh negativo); VDRL; Anti-HIV; Sorologia para hepatite B (HbsAg); Repita o exame de toxoplasmose se o IgG

328 Saúde da Mulher não for reagente; Urocultura + urina tipo I (sumário de urina SU); Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação). Alternativa A: FALSA. Não se repete sorologia para hepatite C no terceiro trimestre. Alternativa B: VERDADEIRA. Todos os exames descritos são realizados no terceiro trimestre. Alternativa C: FALSA. A sorologia para toxoplasmose IgM não é repetida. Alternativa D: FALSA. Teste de tolerância oral à glicose e sorologia para hepatite C não são repetidos. Alternativa E: FALSA. Protoparasitológico de fezes não é realizado sem indicação e tampouco repetido no terceiro trimestre. 18 (UNIFESP, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Selecione a alternativa correta, em relação ao exame físico da gestante. A O exame físico na gestante deve ser realizado somente na região abdominal, com mensuração da altura uterina, palpação obstétrica e ausculta cardíaca fetal. B A inspeção da gestante na região do tórax deve considerar somente os sons respiratórios e frequência cardíaca materna. C A inspeção da gestante na região das mamas deve considerar a simetria e coloração. O padrão venoso pode ficar acentuado, os mamilos e as aréolas ficam mais escuros, e as glândulas de Montgomery, proeminentes. D Durante todo exame físico a gestante deve permanecer em decúbito lateral esquerdo, pois além de ser mais confortável, evita a compressão da veia cava. E Faz parte do exame físico da gestante o controle do peso e da estatura, que devem ser realizados apenas na primeira consulta. Alternativa A: FALSA. Segundo o Ministério da Saúde 9 : Exame físico geral da gestante: inspeção da pele e das mucosas; Sinais vitais (aferição do pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura axilar); Palpação da tireoide, região cervical, supraclavicular e axilar (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades); Ausculta cardiopulmonar; Exame do abdome; Exame dos membros inferiores; Determinação do peso; Determinação da altura; Cálculo do IMC; Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional; Medida da pressão arterial; Pesquisa de edema (membros, face, região sacra, tronco). Exame físico específico (gineco-obstétrico): Palpação obstétrica; Medida e avaliação da altura uterina; Ausculta dos batimentos cardiofetais; Registro dos movimentos fetais; Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess); Exame clínico das mamas; Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame especular, coleta de material para exame colpocitopatológico, toque vaginal). Alternativa B: FALSA. As mamas da gestante também devem ser avaliadas. Além disso, os sons respiratórios e a FC materna NÃO podem ser avaliados à inspeção (visualização). Alternativa C: VERDADEIRA. Na gestação, as mamas tornam-se volumosas e doloridas, além de congestionadas. As aréolas ficam mais escuras e percebem-se projeções secundárias tubérculos de Montgomery. Há aumento da vascularização venosa (rede de Haller) 1. Alternativa D: FALSA. Pois no exame físico da gestante, há momentos em que a mesma deve permanecer em decúbito dorsal, como durante o exame físico geral, manobras de Leopold e ausculta fetal. Além da

Renata Soares Passinho 329 posição ortostática durante a mensuração da altura e peso. Alternativa E: FALSA. O peso deve ser mensurado em TODAS as consultas, a fim de avaliar o estado nutricional da gestante. 19 (UNIFESP, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Qual situação encontrada pelo profissional de saúde justificaria o agendamento da primeira consulta pré-natal? A Volume abdominal visivelmente aumentado. B Útero palpável na região abdominal. C Presença de batimentos cardíacos fetais. D Movimentação fetal referida pela paciente. E Atraso menstrual de pelo menos 15 dias. DICA DO AUTOR: A presença de batimentos cardiofetais é sinal de certeza de gestação. Diante disso, já deve-se iniciar o pré-natal da gestante, independente da presença de exames de imagem ou dosagem sérica ou urinária de gonadotrofina coriônica humana. O aumento do volume abdominal e uterino pode ocorrer em patologias diversas, assim como o atraso menstrual. A movimentação fetal quando referida pela paciente não dá certeza de gestação. RESPOSTA: Alternativa C. 20 (UNIFESP, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Com base na Regra de Naegele, qual será a data provável do parto de uma gestante que refere o primeiro dia do último ciclo menstrual em 28/03/12? A 04/01/2013. B 05/12/2012. C 03/12/2012. D 03/01/2013. E 04/12/2012. DICA DO AUTOR: DPP: 28/03/2012 +7 9 35/12/2012 DPP = 04/01/2013 Se a DUM for nos meses de janeiro, fevereiro e março, soma-se 9 ao mês referido, como é o caso dessa questão. Caso contrário, nos demais meses do ano, subtrai-se 3 do mês da DUM. Como não existe mês com 35 dias e dezembro possui 31 dias, o número a mais do somatório dos dias vai para o mês e acrescenta-se 1 ao ano, pois a DUM da questão é 28/03/2012 e estamos querendo saber a data provável do parto, ou seja, 280 dias ou 40 semanas após. O ano do parto será em 2013 e a data provável na qual a gestante estará com 40 semanas será dia 04/01/2013. RESPOSTA: Alternativa A. 21 (UNIFESP, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Gestante comparece em 30/04/12 à Unidade de Saúde para a realização da primeira consulta pré-natal. Menciona certeza em relação ao primeiro dia do último ciclo menstrual: 28/01/12. Para realizar a mensuração obstétrica, um dos pontos a ser delimitado é o fundo uterino. No dia da consulta, em qual região do abdome da gestante, provavelmente encontrava-se o fundo uterino? A Na altura da cicatriz umbilical. B Entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical. C Acima da sínfise púbica. D Lateralmente, de acordo com o posicio-

330 Saúde da Mulher namento do dorso fetal. E Entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifóide. DICA DO AUTOR: DUM = 28/01/2012 31 dias de janeiro 28 dias de janeiro = 03 dias que faltam para terminar o mês de janeiro. 03 janeiro 29 fevereiro + 31 março 30 abril (dia da consulta) 93 / 7 = 13 semanas (quociente) e 2 dias (resto). Segundo o MS 9 : Até a 6ª semana, não ocorre alteração do tamanho uterino; Na 8ª semana, o útero corresponde ao dobro do tamanho normal; Na 10ª semana, o útero corresponde a três vezes o tamanho habitual; Na 12ª semana, o útero enche a pelve, de modo que é palpável na sínfise púbica; Na 16ª semana, o fundo uterino encontra-se entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical; Na 20ª semana, o fundo do útero encontra-se na altura da cicatriz umbilical; A partir da 20ª semana, existe relação direta entre as semanas da gestação e a medida da altura uterina. Porém, este parâmetro torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional. Alternativa A: FALSA. Na altura da cicatriz umbilical a IG é de aproximadamente 20 semanas. Alternativa B: FALSA. Entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical a IG é de aproximadamente 16 semanas. Alternativa C: VERDADEIRA. Com 13 semanas e 2 dias, o fundo uterino estará acima da sínfise púbica. Alternativa D: FALSA. O fundo uterino não é encontrado lateralmente na palpação, somente horizontalmente pelo primeiro tempo da manobra de Leopold. Alternativa E: FALSA. Entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifoide a IG já passa das 20 semanas. 22 (UNIFESP, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) As afirmativas abaixo estão relacionadas à ausculta obstétrica. Assinale com (V) as verdadeiras e com (F) as falsas e em seguida, assinale a alternativa que contém a sequência correta. ( ) O sopro funicular tem origem materna e é isócrono com os batimentos cardíacos fetais. ( ) O foco de escuta, nas situações transversas localiza-se junto à cicatriz umbilical. ( ) A frequência cardíaca fetal, nas últimas semanas de gestação, pode atingir valores normais entre 110 a 160 batimentos por minuto. ( ) Os batimentos cardíacos fetais podem estar audíveis, utilizando-se o SonarDoppler, a partir de aproximadamente 10-12 semanas de gestação. ( ) A frequência cardíaca fetal, uma vez confirmada, deve ser contada durante 5 minutos, no mínimo, a fim de identificar alterações grosseiras no rítmo cardíaco. A V, V, F, V, V. B V, F, V, F, F. C V, F, F, V, V. D F, V, V, V, F. E F, V, F, V, F. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO Afirmativa I: FALSA. O sopro funicular é um ruído de origem FETAL e é isócrono com os

Renata Soares Passinho 331 batimentos cardiofetais, perceptíveis, afastados do foco de escuta e podem ser permanentes ou não 8. Afirmativa II: VERDADEIRA. Nas situações transversas o foco de ausculta coincide com a linha abdominal mediana, junto da cicatriz umbilical 8. Afirmativa III: VERDADEIRA. A frequência cardíaca fetal apresenta uma queda gradual nas últimas semanas de gestação, variando de 110 a 160 batimentos por minuto. Afirmativa IV: VERDADEIRA. A partir de 10/12 semanas de IG, já é possível a ausculta dos BCF com Sonar Doppler. Afirmativa V: FALSA. A frequência cardíaca fetal, uma vez confirmada, deve ser contada durante 1 minuto, observando o ritmo e a frequência dos batimentos. RESPOSTA: Alternativa D. 23 (UNIFESP, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Ao verificar a história de imunização antitetânica de uma gestante, por meio do cartão de vacina, observa-se que há registro de recebimento de três doses, sendo que a última ocorreu há menos de cinco anos. Qual a conduta indicada nesta situação? A Iniciar o esquema vacinal novamente com três doses. B Não é necessário vacinar. C Vacinar imediatamente com uma dose de reforço. D Completar o esquema vacinal com duas doses. E Vacinar no período pós-parto com uma dose de reforço. DICA DO AUTOR: Para a resolução desta questão, é necessário o conhecimento sobre o esquema vacinal na gestação. Observe os grifos abaixo. Para gestante vacinada: Gestante sem nenhuma dose registrada: inicie o esquema vacinal o mais precocemente possível com 3 doses, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias. Gestante com esquema vacinal incompleto (1 ou 2 doses): em qualquer período gestacional, deve-se completar o esquema de três doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias entre elas. Gestante com menos de 3 doses registradas: complete as 3 doses o mais precocemente possível, com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias. Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais) e última dose há menos de cinco anos: não é necessário vaciná-la. Gestante com esquema completo (3 doses ou mais) e última dose administrada há mais de cinco anos e menos de 10 anos: deve-se administrar uma dose de reforço tão logo seja possível, independentemente do período gestacional. Gestante com esquema vacinal completo (3 doses ou mais), sendo a última dose há mais de 10 anos: aplique uma dose de reforço 9. RESPOSTA: Alternativa B. 5 - TRABALHO DE PARTO, PARTO E PUERPÉRIO 24 (SESAB, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Parturiente, G2P0A1, 36 semanas de gestação, admitida em centro obstétrico do Hospital Materno-Infantil apresentando PA: 120x70 mmhg, queixando-se de dor lombar há mais ou menos 10 horas e dificuldade de deambular. Não sabe informar quando eliminou o tampão mucoso. Ao exame clínico, foram detectados os seguintes achados: mucosas oculares hipocrômicas, mamas flácidas, mamilos protusos e com colos-

332 Saúde da Mulher tro. AC: BCNF em 2T sem sopros. Fundo de útero compatível com 34 cm. À palpação: situação longitudinal, posição esquerda e apresentação cefálica. BCF: 143 bpm, rítmicos e cheios, audíveis ao sonar no QIE. DU= 5/10 (42, 48, 50, 60, 60 ). Ao toque, vulva embebida, vagina elástica, colo pérvio para mais ou menos 9,5 cm, bolsa íntegra e globosa, apresentação cefálica defletida de 2º grau, do 3º para o 4º plano de Hodge. Com relação à situação clínica descrita, é correto afirmar: A As características da dinâmica uterina evidenciam que a parturiente encontra-se no período expulsivo do trabalho de parto. B Essa parturiente mostra a apresentação fetal entre o nervo ciático e o assoalho pélvico. C A apresentação cefálica tem como ponto de referência a fontanela bregmática. D A estática fetal revela um parto em vértice que poderá ser realizado por um enfermeiro obstetra. E Essa parturiente encontra-se no segundo período clínico do trabalho de parto denominado período de Greenberg. Grau de dificuldade: DIFÍCIL DICA DO AUTOR: É essencial ter conhecimentos prévios sobre relações útero-fetais, fases clínicas do parto, além do trabalho de parto, para a resolução desta questão. Alternativa A: VERDADEIRA. A dinâmica uterina (DU) refere-se a atividade contrátil do útero durante o trabalho de parto. A parturiente da questão apresenta uma DU= 5/10 (42, 48, 50, 60, 60 ). Durante as fases clínicas do parto, a DU se processa da seguinte forma: na dilatação a frequência de contrações é de 2 a 3 em 10 minutos, com intensidade de 30 mm Hg. Na expulsão a intensidade alcança 50mmHg e a frequência é de 5 contrações em 10 minutos 7,11. Portanto, evidencia-se uma atividade uterina com frequência e duração que caracteriza o período expulsivo (5 contrações em 10 minutos, com duração superior a 40 segundos). Alternativa B: FALSA. A questão nos mostra que a apresentação fetal encontra-se do 3º para o 4º plano de Hodge, que situa-se entre as espinhas ciáticas e o assoalho pélvico. Porém, mesmo que anatomicamente o nervo ciático (ou isquiático) esteja nessa região, o enunciado da questão não deseja saber sobre onde está a apresentação do feto e sim sobre a situação clínica descrita, ou seja, sobre em qual fase CLÍNICA do parto esta parturiente se encontra. Alternativa C: FALSA. Pois a apresentação cefálica defletida de 2º grau tem como ponto de referência o nariz do feto (naso) 8. Alternativa D: FALSA. Pois a estática fetal revela uma apresentação defletida de 2º grau. Apresentação em vértice é a fletida, que tem como ponto de referência o occipício do feto 8. Alternativa E: FALSA. Pois o segundo período clínico do parto é o expulsivo e não o de Greenberg (faz parte do terceiro período clínico do parto - secundamento - e também é chamado de quarto período clínico do parto (o 7 sobrescrito permanece). 25 (UFAL, 2012 / RESIDÊNCIA DE ENFERMA- GEM OBSTÉTRICA) A episiotomia consiste em um procedimento cirúrgico que: A Pode ser realizado de três tipos, dentre eles a perineotomia. B É indicado a todas primigestas. C Sempre evita a laceração. D Pode ser feito sem anestesia local, no momento dos puxos maternos, pois a dor da contração é maior. E A lateral evita lesões extensas e evita o risco de atingir o esfíncter e a mucosa retal. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO

Renata Soares Passinho 333 Alternativa A: VERDADEIRA. A episiotomia pode ser lateral, médio-lateral e mediana, também chamada de perineotomia 8. Alternativa B: FALSA. Em geral, deve ser praticada com restrições, como quando a distensibilidade restrita do assoalho perineal sugere roturas extensas e irregulares 8. Não deve ser procedimento de rotina, pois seu uso rotineiro pode levar a uma série de complicações, dentre as quais se destacam: infecção, hematoma, rotura de períneo de 3º e 4º graus, dispareunia e lesão do nervo pudendo 12. Alternativa C: FALSA. Uma das principais indicações para a realização da episiotomia é a iminência de laceração de 3º e 4º graus (lesões que afetam esfíncter externo do ânus e mucosa retal respectivamente) 12. Mas existem as lacerações de menor grau onde a episiotomia não é indicada, por serem de menor gravidade. Portanto, a episiotomia não evita sempre as lacerações. Alternativa D: FALSA. A episiotomia deve ser praticada sob anestesia (inclusive a local) 8. Alternativa E: FALSA. A episiotomia lateral é contra-indicada por lesar, extensamente, os feixes internos do músculo elevador do ânus homolateral 8. 26 afirmar: (UFAL, 2012 / RESIDÊNCIA DE ENFERMA- GEM) Sobre as modificações do organismo materno, é INCORRETO A Após a dequitação, o útero se contrai intensamente tornando-se endurecido e globoso. Entre 24 e 48h, ao examinar a puérpera, o útero se encontra entre a sínfise púbica e cicatriz umbilical. B Em relação aos fenômenos puerperais locais, a fase do útero que apresenta atuação estrogênica e cicatrização do endométrio é a regenerativa por proliferação hormonal. C Quanto à classificação dos lóquios, os que estão presentes a partir do 4º e 5º dia até o 10º dia, são os serossanguinolentos (fusca); a cor acastanhada é resultante de alterações de hemoglobina, aumento do número de hemácias e diminuição dos leucócitos. D Uma das causas da presença de calafrios no pós-parto são os produtos tóxicos advindos da ferida placentária. E A principal causa da involução uterina no pós-parto é a repentina queda dos hormônios estrogênio e progesterona. Nas lactantes, graças ao reflexo útero mamário acionado pela liberação de ocitocina, promove as contrações uterinas. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO DICA DO AUTOR: O enfermeiro deve atentar para o enunciado da questão, que solicita a marcação da opção INCORRETA. Alternativa A: FALSA. Ou seja, a afirmação está correta! Logo após a dequitação, no puerpério imediato, o fundo uterino tangencia a cicatriz umbilical, entretanto sua involução acontece com a redução da altura uterina em cerca de 1 centímetro até o terceiro dia e de 0,5 centímetros até o 12º dia. Ou seja, se o fundo uterino mede cerca de 20 centímetros tangenciando a cicatriz umbilical no pós-parto imediato, com sua involução, por volta do 2º dia, ele estará entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica 7. Alternativa B: FALSA. Ou seja, a afirmação está correta! Há a distinção de quatro fases no processo regenerativo do endométrio 8 : fase de regressão (dura do 1º ao 5º dia pós- -parto), fase de regeneração pós-cicatrização do endométrio (vai do 6º ao 25º dia pós-parto), fase de regeneração pós-proliferação estrogênica ou hormonal (do 26º ao 45º dia) e fase de regeneração com instalação menstrual (nas que não lactam) e de repouso (nas lactantes).

334 Saúde da Mulher Alternativa C: VERDADEIRA. Ou seja, a afirmativa está INCORRETA! A cor acastanhada dos lóquios serossanguíneos é resultante de alterações da hemoglobina, REDUÇÃO do número de hemácias e AUMENTO dos leucócitos 7. Alternativa D: FALSA. Ou seja, a afirmativa está correta! Os calafrios após o parto atribuem-se à hipotermia, temperaturas subfebris, eventos de fundo nervoso, manifestações de Bacteremia, por absorção maciça de germes ou produtos tóxicos da ferida placentária 1. Alternativa E: FALSA. Ou seja, a afirmativa está correta! A involução uterina ocorre graças a lactação, por ação da ocitocina, e pela queda dos níveis sanguíneos dos hormônios da gravidez. 27 afirmar: (UNIFESP, 2014 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) No que se refere a involução uterina é correto A Ao final da primeira semana pós-parto o útero encontra-se intrapélvico. B Nos primeiros três dias pós-parto o útero involui em média 2 cm/dia. C A partir do quarto dia pós-parto o útero involui em média 1 cm/dia. D Nas primeiras 24hs após o parto o fundo uterino encontra-se na altura da cicatriz umbilical. E Na primeira semana após o parto o útero involui em média 12 cm. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO Alternativa A: FALSA. Ao final da primeira semana pós-parto o útero ainda encontra-se na cavidade abdominal, pois a altura uterina diminui diariamente 1 cm até o terceiro dia pós-parto e depois 0,5 cm até o 12º dia, quando o fundo do útero tan- gencia a borda superior da sínfise púbica 8. Após o 10º ao 12º dia é que o útero retorna a sua posição original (intrapélvico). Alternativa B: FALSA. Nos primeiros três dias pós-parto o útero involui em média 1 cm/ dia 7, 8. Alternativa C: FALSA. A partir do quarto dia pós-parto o útero involui em média 0,5 cm/ dia até o 12º dia 7, 8. Alternativa D: VERDADEIRA. Nas primeiras 24hs após o parto, o fundo uterino tangencia a cicatriz umbilical, só após as primeiras 24 horas é que há a involução de 1 cm nos primeiros três dias e 0,5 cm nos demais. Alternativa E: FALSA. Após a dequitação o útero tangencia a cicatriz umbilical, tendo a altura uterina de, aproximadamente, 20 cm 7, 8. Na primeira semana após o parto o útero involui em média 5 cm (1 cm nos três primeiros dias 8 : 1+1+1- e 0,5 cm 8-0,5+0,5+0,5+0,5- nos quatro últimos dias da primeira semana). 28 (UNIFESP, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) As afirmativas abaixo podem estar relacionadas a hemorragia puerperal, considerada intercorrência grave no período pós-parto, cuja detecção é realizada pelo enfermeiro por meio da anamnese e do exame físico. I A puérpera relata troca frequente de absorvente higiênico, porém sempre com pouca perda e odor fétido. II A puérpera apresenta alteração do estado geral, hipotensão e palidez. O útero encontra-se amolecido e a loquiação é abundante. III A puérpera apresenta hipertensão e a episiorrafia encontra-se edemaciada, abaulada e com sangramento. IV A puérpera apresenta sudorese e dispnéia. V A puérpera relata perda sanguínea e dor em membros inferiores.

Renata Soares Passinho 335 Neste sentido, estão corretas as afirmativas: A II e IV, apenas. B III e IV, apenas. C III e V, apenas. D I e II, apenas. E I, II, III, IV e V. Alternativa A: VERDADEIRA. O puerpério imediato deve ser cercado de uma maior vigilância devido ao maior risco dessa fase, onde são frequentes as complicações hemorrágicas e óbitos maternos 8. Uma mulher com hemorragia puerperal não estará com o útero contraído e o globo de segurança de Pinard não estará formado, em consequência disso esse estará amolecido e haverá uma grande eliminação de lóquios sanguinolentos, que levarão a puérpera a apresentar sinais e sintomas de choque hipovolêmico (alteração do estado geral, hipotensão, palidez, dispneia e sudorese). Alternativa B: FALSA. Hipertensão não associa-se à perda volêmica da hemorragia puerperal, tampouco o edema e o abaulamento da episiorrafia, que são sinais sugestivos de infecção da mesma ou de hematoma vulvar. Alternativa C: FALSA. A dor em membros inferiores pode ser sinal de trombose venosa profunda e não de hemorragia puerperal. Alternativa D: FALSA. Na hemorragia puerperal a loquiação é abundante. Lóquios com odor fétido é sinal sugestivo de infecção puerperal. Alternativa E: FALSA. Pois as afirmativas I, III e V estão incorretas, conforme explanação anterior. 29 (UPE, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFERMA- GEM) A prática da episiotomia de rotina deve ser evitada, considerando que a proteção do períneo durante a expulsão do pólo cefálico ajuda a reduzir os danos aos tecidos perineais. Diante do exposto, assinale a alternativa abaixo que apresenta a denominação da manobra que auxilia a proteção do períneo durante o período expulsivo. A Manobra de Jacobs. B Manobra de Leopold. C Manobra de Fabres. D Manobra de Ritgen. E Manobra de Lamaze. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO DICA DO AUTOR: Esta questão exige o conhecimento a respeito das manobras realizadas em obstetrícia com seus respectivos nomes. Tal informação é encontrada em artigos médicos e livros de obstetrícia médica. Alternativa A: FALSA. Manobra de Jacobs consiste na torção suave da placenta na dequitação. Alternativa B: FALSA. As manobras de Leopold são realizadas em quatro tempos e tem como objetivos a palpação uterina a fim de evidenciar a posição, situação e apresentação fetal na gestação. Alternativa C: FALSA. A manobra de Fabres consiste em um sinal de descida da placenta. Alternativa D: VERDADEIRA. A manobra de Rigten é a que auxilia a proteção do períneo durante o período expulsivo. Alternativa E: FALSA. O método, e não manobra, de Lamaze é utilizado para relaxamento materno no pré-parto. 30 (UNIFESP, 2014 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Entende-se por Puerpério: A o período, de seis a doze semanas, que vai do nascimento à volta do organismo materno às condições pré-gravídicas

336 Saúde da Mulher B o período, de seis a dez semanas, que vai do nascimento à volta do organismo materno às condições pré-gravídicas C o período cronologicamente variável que vai da dequitação à volta do organismo materno às condições pré-gravídicas D o período, de seis a oito semanas, que vai da dequitação à volta do organismo materno às condições pré-gravídicas E o período, cronologicamente variável, que vai do nascimento à volta do organismo materno às condições pré-gravídica. Alternativa A: FALSA. O puerpério se inicia com a dequitação da placenta. Alternativa B: FALSA. O puerpério se inicia com a dequitação da placenta. Alternativa C: VERDADEIRA. O puerpério é o período do ciclo gravídico-puerperal em que as modificações locais e sistêmicas, causadas pela gestação no organismo materno, retornam ao estado pré-gravídico 8, sendo cronologicamente variável, de âmbito impreciso, durante o qual se desenrolam todas as manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna após o parto 13. Alternativa D: FALSA. O puerpério se inicia com a dequitação da placenta. Alternativa E: FALSA. O puerpério se inicia com a dequitação da placenta e não com o nascimento do bebê. 31 (UFAL, 2012 / RESIDÊNCIA DE ENFERMA- GEM OBSTÉTRICA) Na avaliação do partograma, consiste fase ativa prolongada: A avaliação normal. B dilatação do colo normal, em média, 1cm/h. C contrações uterinas não eficientes e dilatação maior que 1cm/h. D situação que requer da enfermagem o estímulo à deambulação e movimentação ativa E acontecimento comum, mas que não requer intervenções, pois não caracteriza uma distócia. Grau de dificuldade: INTERMEDIÁRIO DICA DO AUTOR: O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto. Ele mostra a evolução da dilatação do colo uterino e da descida da apresentação e avalia a dilatação cervical, descida da apresentação, variedade de posição fetal, frequência cardíaca fetal, contrações uterinas, infusão de líquidos e drogas e analgesia. Em sua apresentação gráfica, a dilatação cervical é expressa como o eixo Y em função do tempo, em horas, como o eixo X 14. A curva de dilatação do colo uterino, representada no partograma, pode ser dividida em duas fases: latente a ativa. Na fase latente as contrações são irregulares e as contrações estão se orientando e coordenando, a curva tende a ser quase horizontal. A fase ativa inicia-se no ponto em que a curva começa a se tornar inclinada e termina com a dilatação completa 8. Na fase ativa prolongada, a dilatação do colo uterino ocorre lentamente, com velocidade inferior a um centímetro por hora 8. Alternativa A: FALSA. A evolução normal do trabalho de parto segundo o partograma consiste na fase ativa com evolução da dilatação em, no mínimo, 1 cm/hora. Alternativa B: FALSA. A dilatação do colo com 1cm/hora consiste na fase ativa normal. Alternativa C: FALSA. Contrações uterinas não eficientes fazem parte da fase ativa prolongada, porém, para que esta seja assim classificada é necessária uma dilatação menor que 1cm/hora. Alternativa D: VERDADEIRA. A correção da fase ativa prolongada é feita inicialmente

Renata Soares Passinho 337 pelo emprego de técnicas humanizadas de estímulo ao parto normal, por exemplo, estimulando-se a deambulação e, se necessário, posteriormente pela administração de ocitocina ou rotura artificial da bolsa das águas 14. Alternativa E: FALSA. A fase ativa prolongada é uma distócia que requer intervenções para que o trabalho de parto continue. 32 (UNIFESP, 2014 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) De acordo com a Organização Mundial de Saúde, são práticas no parto normal claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas: A Esforços de puxos prolongados, método não farmacológico de alivio da dor como imersão em água e oferecer líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto. B Uso do partograma no progresso do trabalho de parto, restrição de comida e líquidos durante o trabalho de parto e uso rotineiro de enema. C Administração de ocitócicos a qualquer hora antes do parto, de modo que seu efeito não possa ser controlado, realizar a monitorização fetal com a ausculta intermitente e prevenir hipotermia do recém-nascido. D Exames vaginais frequentes e repetidos especialmente por mais de um prestador de serviços, uso de tabletes orais de ergometrina na dequitação para controlar a hemorragia e respeito ao direito da mulher a privacidade no local do parto. E Inserção profilática rotineira de cateter intravenoso, uso rotineiro da posição supina durante o trabalho de parto e massagem ou distensão do períneo durante o parto. DICA DO AUTOR: De acordo com o MS e OMS 14 : 1. Práticas no parto normal demonstradamente úteis e que devem ser estimuladas: 1.1 - Planejamento individual determinando onde e por quem o parto será realizado. 1.2 - Avaliação de risco durante o pré-natal, reavaliado a cada contato e no momento do trabalho de parto. 1.3 - Monitoramento do bem-estar físico e emocional da mulher durante o trabalho de parto. 1.4 - Oferecimento de líquido por via oral durante o trabalho de parto. 1.5 - Respeito à escolha da mulher sobre o local do parto. 1.6 - Fornecimento de assistência obstétrica no nível mais periférico onde o parto for seguro. 1.7 - Respeito ao direito da mulher à privacidade no local do parto. 1.8 - Apoio emocional pelos prestadores de serviço durante o trabalho de parto e parto. 1.9 - Respeito à escolha da mulher sobre seus acompanhantes durante o trabalho de parto. 1.10 - Fornecimento às mulheres de todas as informações e explicações que desejarem. 1.11 - Métodos não invasivos e não farmacológicos de alívio da dor, como massagens e técnicas de relaxamento, durante o trabalho de parto. 1.12 - Monitoramento fetal por meio de ausculta intermitente e vigilância das contrações uterinas por palpação abdominal. 1.13 - Uso de materiais descartáveis e descontaminação adequada de reutilizáveis. 1.14 - Uso de luvas no exame vaginal, no parto e no manuseio da placenta. 1.15 - Liberdade de posição e movimento durante o trabalho de parto. 1.16 - Estímulo a posições não supinas durante o trabalho de parto. 1.17 - Monitoramento cuidadoso do progresso do trabalho de parto, uso do partograma. 1.18 - Administração profilática de ocitoci-

338 Saúde da Mulher na no terceiro estágio do parto em mulheres com risco de hemorragia pós-parto. 1.19 - Condições estéreis ao cortar o cordão. 1.20 - Prevenção da hipotermia do bebe. 1.21 - Prevenção da hemorragia neonatal com o uso do vitamina K. 1.22 - Prevenção da oftalmia gonocócica com o uso de nitrato de prata ou tetraciclina. 1.23 - Contato cutâneo direto, precoce entre mãe e filho e apoio ao início da amamentação na primeira hora após o parto. 1.24 - Alojamento conjunto. 1.25 - Suprimir a lactação em mães portadoras de HIV. 1.26 - Exame rotineiro da placenta e membranas ovulares. 1.27 - Uso rotineiro de ocitocina, tração controlada do cordão, ou sua combinação, durante o terceiro estágio do parto. 2. Práticas no parto normal claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas: 2.1 - Uso rotineiro do enema. 2.2 - Uso rotineiro da tricotomia. 2.3 - Infusão intravenosa de rotina no trabalho de parto. 2.4 - Cateterização venosa profilática de rotina. 2.5 - Uso rotineiro da posição supina durante o trabalho de parto. 2.6 - Exame retal. 2.7 - Uso de pelvimetria por raios X. 2.8 - Administração de ocitócicos antes do parto de um modo que não se permita controlar seus efeitos. 2.9 - Uso rotineiro da posição de litotomia. 2.10 - Esforços de puxos prolongados e dirigidos (manobra de Valsalva) durante o segundo estágio do trabalho de parto. 2.11 - Massagem e distensão do períneo durante o segundo estágio do trabalho de parto. 2.12 - Uso de comprimidos orais de ergometrina no terceiro estágio do trabalho de parto com o objetivo de evitar hemorragia. 2.13 - Uso rotineiro de ergometrina por via parenteral no terceiro estágio do trabalho de parto. 2.14 - Lavagem uterina rotineira após o parto. 2.15 - Revisão (exploração manual) rotineira do útero após o parto. 2.16- Uso liberal ou rotineiro da episiotomia. 2.17 - Toques vaginais freqüentes e por mais de um examinador. 2.18 - Manobra de Kristeller ou similar, com pressões inadequadamente aplicadas ao fundo uterino no período expulsivo. 2.19 - Prática liberal de cesariana. 2.20 - Aspiração nasofaríngea de rotina em recém-nascidos normais. 2.21 - Manutenção artificial de ar frio na sala de parto durante o nascimento. 3. Práticas no parto normal em que não existem evidências para apoiar sua recomendação e devem ser utilizadas com cautela até que novas pesquisas esclareçam a questão: 3.1 - Métodos não farmacológicos de alívio da dor durante o trabalho de parto, ervas, imersão em água e estimulação de nervos. 3.2 - Pressão no fundo uterino durante o período expulsivo. 3.3 - Manobras relacionadas à proteção ao períneo e do polo cefálico no momento do parto. 3.4 - Manipulação ativa do feto no momento do parto. 3.5 - Clampeamento precoce do cordão umbilical. 3.6 - Estimulação do mamilo para aumentar a contratilidade uterina durante o terceiro estágio do parto. 4. Práticas no parto normal frequentemente utilizadas de modo inadequado: 4.1 - Restrição hídrica e alimentar durante o trabalho de parto. 4.2 - Controle da dor por agentes sistêmicos.

Renata Soares Passinho 339 4.3 - Controle do dor por analgesia peridural. 4.4 - Monitoramento eletrônico fetal. 4.5 - Uso de máscara e aventais estéreis durante a assistência ao trabalho de parto. 4.6 - Exames vaginais repetidos ou frequentes, especialmente por mais de um prestador de serviço. 4.7 - Correção do dinâmica uterina com a utilização de ocitocina. 4.8 - Amniotomia precoce de rotina no primeiro estágio do parto. 4.9 - Transferência rotineira do parturiente para outra sala no início do segundo estágio do trabalho de parto. 4.10 - Caracterização do bexiga. 4.11 - Estímulo para o puxo quando se diagnostica dilatação cervical completa, antes que a própria mulher sinta o puxo. 4.12 - Adesão rígida a uma duração estipulada do segundo estágio do trabalho de parto, se as condições da mãe e do feto forem boas e se houver progressão do trabalho de parto. 4.13 - Parto operatório. 4.14 - Exploração manual do útero após o parto. Alternativa A: FALSA. Método não farmacológico de alivio da dor como imersão em água e oferecer líquidos por via oral durante o trabalho de parto e parto são práticas recomendadas. Alternativa B: FALSA. Uso do partograma no progresso do trabalho de parto é prática recomendada. Alternativa C: FALSA. Realizar a monitorização fetal com a ausculta intermitente e prevenir hipotermia do recém-nascido são práticas recomendadas. Alternativa D: FALSA. Respeito ao direito da mulher a privacidade no local do parto é prática recomendada. Alternativa E: VERDADEIRA. Práticas no parto normal claramente prejudiciais ou ineficazes e que devem ser eliminadas. 33 (UNIFESP, 2013 / RESIDÊNCIA DE ENFER- MAGEM OBSTÉTRICA) Assinale a alternativa que contém a sequência correta dos períodos clínicos do parto. A Dilatação, deslocamento, descida e expulsão. B Dilatação, expulsão, dequitação e Greenberg. C Insinuação, dilatação, desprendimento e Greenberg. D Rotação dos segmentos, rotação externa, dilação e nascimento. E Insinuação, rotação externa, nascimento e dequitação. DICA DO AUTOR: Os períodos clínicos do parto, em ordem de acontecimento, são 11 : 1º Dilatação: contrações dolorosas que modificam o colo até a dilatação total. Momento de Amadurecimento (orientação, abaixamento e apagamento) do colo uterino. Geralmente o início do TP dá-se com dilatação de 2 cm e finaliza-se com 10 cm. 2º Expulsão: inicia-se com a dilatação total do colo e termina com a saída do concepto. Momento do aparecimento da contração da musculatura abdominal (puxos). 3º Secundamento: ocorre em 3 tempos fundamentais - descolamento, descida da placenta e período de Greenberg ou 4º período (1ª hora decorrida após a expulsão placentária) - miotamponagem, trombotamponagem, indiferença miouterina, contração uterina fixa ou globo de segurança de Pinard. RESPOSTA: Alternativa B. 6 - PATOLOGIAS OBSTÉTRICAS 34 (UFAL, 2012 / RESIDÊNCIA DE ENFERMA- GEM OBSTÉTRICA) Sobre o descolamento prematuro de placenta,