N E P H R O L I T H I A S I S

Nefrolitíase N E P H R O L I T H I A S I S H A R R I S O N S P R I N C I P L E S O F I N T E R N A L M E D I C I N E, 1 8 T H E D I T I O N, C A P 2 8 7 M a r g a r i d a M a n s o J u n h o 2 0 1 4

Nefrolitíase Os Cálculos Renais... São um dos problemas urológicos mais comuns Prevalência a >>> no mundo industrializado Cerca de 13% dos Homens e 7% das mulheres vão desenvolver cálculos renais ao longo da sua vida (EUA)

Nefrolitíase Tipos de Cálculos 1. Cálcio 2. Ácido Úrico 3. Cistina 4. Estruvite

Nefrolitíase Tipos de Cálculos 1. Cálcio 75-85% do total 2. Ácido Úrico 5 a 10% do total; +++ Homens 3. Cistina 1% do total 4. Estruvite 5% do total Cálculos Renais Cálcio Ácido Úrico Estruvite Cistina

Nefrolitíase Tipos de Cálculos 1. Cálcio; 75-85% dos cálculos são de oxalato de cálcio e de fosfato de cálcio (este último +++ hidroxiapatite e menos frequentemente bruxita, apesar destes últimos estarem a aumentar) > Idade média de aparecimento entre a 3ª e a 4ª décadas 50% das pessoas com um cálculo vão formar outro nos próximos 10 anos Nos formadores recorrentes a média de formação é de 1 cálculo a cada 3 anos

Nefrolitíase Fisiopatologia DESEQUILÍBRIO SOLUBILIDADE E PRECIPITAÇÃO DE SAIS = CÁLCULOS URINÁRIOS. Conceitos... Saturação ponto em que uma solução não pode dissolver mais quantidade de substância Supersaturação - Quando a concentração de uma determinada substância numa solução está acima do ponto de saturação - pode ocorrer formação de cristais -Quando há supersaturação excessiva (comum na formação de cálculos) pode haver formação espontânea de novos cálculos - Picos de supersaturação podem ocorrer por: 1. Desidratação transitória 2. Variação no ph urinário 3. Explosões pós-prandiais de excreção urinária

Nefrolitíase Fisiopatologia 1. Citrato 2. Desidratação 3. Excreção de cálcio, oxalato, fosfato, cistina ou ácido úrico 4.Urina alcalina: fosfato dibásico, favorecendo depósitos de bruxite e apatite 5.Urina ácida (ph<5,5): ++cristais de ácido úrico S U P E R S A T U R A Ç Ã O 1. Formação de complexos solúveis entre cálcio, oxalato, fosfato e o citrato 2. ph fisiológico: dissociação rápida do fosfato e ácido úrico Solubilidade do oxalato de cálcio NÃO é influenciada pelas alterações do ph urinário

Nefrolitíase Fisiopatologia Supersaturação excessiva da urina = nucleação de cristais Após a sua formação os núcleos dos cristais aumentam de tamanho se a urina estiver supersaturada relativamente àquele cristal Agregação de múltiplos cristais com a formação de um cálculo renal; Substâncias presentes na urina que inibem cristalização (< actividade iónica = < supersaturação) - PIROFOSFATO - CITRATO - GLICOPROTEINAS É necessário que os cristais permaneçam nas papilas renais tempo suficiente para que ocorra crescimento e agregação dos cristais até um tamanho clinicamente significativo.

Nefrolitíase Fisiopatologia Cálculos de Oxalato de Cálcio formam-se por sobrecrescimento de placas de apatite intersticiais chamadas Placas de Randall (Começam na medula profunda, no ramo delgado da ansa de henle, e estendem-se até às papilas renais) Quando há dano do urotélio -- placa de Randall exposta à urina--- cristalização do oxalato de cálcio --- formação de um cálculo. Cálculos de Fosfato de Cálcio seguem outro padrão - Ductos colectores da medula renal interna ficam preenchidos com cristais de apatite, e os cálculos surgem por extensão desses cristais - Papilas renais tornam-se frequentemente fibróticas e deformadas (ao contrário do que ocorre nos formadores de cálculos de Oxalato de Cálcio)

Manifestações Clínicas Nefrolitíase Assintomáticos - Quando crescem sobre a superfície das papilas ou no sistema colector - São descobertos como achados radiológicos Sintomáticos - Provocam sintomas quando penetram no ureter ou provocam oclusão da junção ureteropélvica - São causa comum de hematúria isolada!

Passagem do Cálculo Dor e Hemorragia Nefrolitíase Início gradual, no flanco Torna-se + intensa em 20 a 60 min podendo existir necessidade de tx com narcóticos para controlo da dor Pode irradiar para virilha ipsilateral, testículo ou vulva Cálculo na porção terminal do ureter:»» frequência, urgência e disúria (D.D. com ITU) A maioria dos cálculos com <0.5 cm de diâmetro é eliminado espontaneamente

Nefrolitíase Avaliação Exames Complementares de Diagnóstico: TC helicoidal SEM contraste - exame de escolha para diagnóstico de nefrolitiase! 1. Detecção de cálculos radiotransparentes; 2. Sem os riscos da exposição a agentes de contraste; 3. Detecção de outras eventuais causas de dor abdominal. Ecografia - menos sensível que TC para os cálculos uretrais Rx Abdominal - monitorização da formação e crescimento dos cálculos

Passagem do Cálculo Nefrolitíase Radiopacos Radiotransparentes CÁLCIO CISTINA ESTRUVITE ÁCIDO ÚRICO Cál. Coraliformes - Podem crescer até não conseguirem entrar no ureter -Preenchem a pélvis renal e podem entrar nos cálices renais -Podem causar poucos sintomas - Podem levar à perda da função renal

Nefrolitíase Outros sintomas... Nefrocalcinose - Comum na ATR distal hereditária - Presença de múltiplas calcificações papilares ao exame radiográfico - Os cálculos de cálcio crescem tradicionalmente nas papilas renais... (VS Rim esponjoso medular - calcificações nos ductos colectores dilatados) A maioria liberta-se e é eliminada pelo ureter Alguns permanecem nas papilas e provocam nefrocalcinose Infecção - Não é uma consequência directa da doença calculosa! - Pode ocorrer após instrumentação ou cirurgia do aparelho urinário frequentes no tx dos doentes com nefrolitiase (Não é pelos cálculos per se!!) - A obstrução de um rim infectado por um cálculo pode provocar perda extensiva de parênquima renal e mesmo septicémia.

Abordagem ao Doente Nefrolitíase Maioria dos doentes tem alterações metabólicas corrigíveis! Quem deve ser avaliado? Adultos com litíase recorrente Todas as crianças com litíase - mesmo as que só têm um cálculo Como avaliar o doente? 2 colheitas de urina de 24h com colheitas de sangue concomitantemente:»» No soro e urina cálcio, ácido úrico, electrólitos e creatinina»» Na urina ph, volume, oxalato e citrato Variações com a dieta, actividade e ambiente - 1 amostra ao fim-de-semana e 1 amostra em dia útil.

Nefrolitíase Tratamento Evitar a desidratação independentemente da causa! Aumento vol. urinário para 2,5L/d = redução de 50% na recidiva dos cálculos! Tratamento específico depende: 1. Localização do cálculo 2. Extensão da obstrução 3. Natureza do cálculo 4. Função do rim afectado e do rim contralateral 5. Presença/Ausência de ITU concomitante 6. Progresso da passagem do cálculo 7. Risco cirúrgico ou anestésico do doente

Nefrolitíase Tratamento Tratamento Médico - Pode promover a passagem/progressão do cálculo - Bloqueadores α1-adrenérgicos orais (relaxamento do ureter) - diminuição do tempo de passagem do cálculo - Diminuição da necessidade de remoção cirúrgica do cálculo Remoção do cálculo Quando: 1. Obstrução grave 2. Infecção 3. Dor refractária 4. Hemorragia grave - Cx convencional - Alternativas à Cx - Litotripsia Extracorpórea - Nefrolitotomia Percutânea (preferida para estruvite) - Ureteroscopia

Nefrolitíase Tipos Específicos de Cálculos e Terapêutica Específica

Nefrolitíase Tipos de Cálculos 1. Cálcio Cálculos Renais 2. Ácido Úrico 3. Cistina 4. Estruvite 75-85% Cálcio Ácido Úrico Estruvite Cistina

Nefrolitíase Cálculos de Cálcio A. HIPERCALCIÚRIA IDIOPÁTICA B. HIPERURICOSÚRIA C. HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO D. ACIDOSE TUBULAR RENAL DISTAL E. HIPEROXALÚRIA F. HIPOCITRATÚRIA G. LITÍASE IDIOPÁTICA DECORRENTE DE CÁLCIO

Nefrolitíase A. Hipercalciúria Idiopática A anormalidade metabólica mais comummente encontrada em doentes com nefrolitiase Familiar: poligénica (mais comum) ou monogénica (Dça de Dent- ligada ao X) Diagnóstico: Hipercalciúria sem hipercalcémia + ausência de outros distúrbios sistémicos que afectem metabolismo mineral A hipercalciúria pode ser explicada pela HIPERACTIVIDADE DA VITAMINA D (quer por níveis altos de calcitriol quer por excesso de receptor de vitamina D) - Polimorfismo Arg990Gly Activa o receptor sensível ao Ca ++ (~Bartter tipo V??; contribui para um aumento da excreção do cálcio urinário); ++ comum nestes doentes A hipercalciúria aumenta a saturação urinária em relação ao oxalato de cálcio e fosfato de cálcio e consequentemente contribui para a formação de cálculos!

Nefrolitíase A. Hipercalciúria Idiopática Terapêutica Dieta - Não fazer dieta pobre em Cálcio!! - Eleva o risco de formação de cálculos Provavelmente por < Ca ++ disponível para a ligação ao oxalato intestinal > absorção > níveis de oxalato excretado na urina! - Diminui ainda mais a densidade mineral óssea já reduzida nestes doentes - Dieta pobre em sódio e em proteínas é uma opção superior!

Nefrolitíase A. Hipercalciúria Idiopática Terapêutica Quando alteração da dieta não é suficiente: Diuréticos Tiazídicos - Reduzem a excreção de cálcio na urina e são efectivos na prevenção da formação de cálculos - Redução de 50% na formação de cálculos - O efeito depende de uma ligeira contração de volume LEC (> reabsorção proximal de sódio) - Uma elevada ingestão de NaCl reduz o efeito - Hipocaliémia: Tx agressivamente porque leva a < citrato urinário < inibição da cristalização CAP. 277 A reabsorção de cálcio é inversamente proporcional à reabsorção de sódio! (no TCD)

Nefrolitíase B. Hiperuricosúria 20% dos doentes que formam cálculos de oxalato de cálcio são hiperuricosúricos Principal causa: consumo excessivo de purinas Formação dos cálculos por precipitação do oxalato de cálcio pelo urato Tratamento: - Dieta pobre em purinas (carne e peixe, por exemplo) - Alternativa: Alopurinol

Nefrolitíase C. Hiperparatiroidismo Primário Hipercalcémia ++ níveis aumentados de PTH A hipercalciúria eleva a saturação da urina em relação ao oxalato e/ou fosfato de cálcio Polimorfismo Arg990Gly do receptor sensível ao Ca ++ provoca um aumento da excreção de cálcio e aumenta o risco de nefrolitiase Importante efectuar diagnóstico precoce! - Paratiroidectomia deve ser realizada antes de ocorrer dano renal ou ósseo

Nefrolitíase D. Acidose Tubular Renal Distal Anomalia no nefrónio distal incapacidade de estabelecer um gradiente normal de ph entre a urina e o sangue; incapacidade de acidificar mais a urina Etiologia: genética, secundária a doença sistémica ou iatrogénica (topiramato, ) Diagnóstico: Acidose sistémica + ph urina sempre >5,5 Há formação de cálculos de fosfato de cálcio, nefrocalcinose e osteomalácia Tratamento: - Suplemento com Bases Nefropatia intersticial medular tubular - reduz a hipercalciúria e limita a formação de cálculos - Citrato de potássio é o preferido - Monitorizar ph urinário e níveis de citrato se ph aumenta sem aumento do citrato supersaturação de fosfato de cálcio

Nefrolitíase Cálculos de Cálcio A. HIPERCALCIÚRIA IDIOPÁTICA B. HIPERURICOSÚRIA C. HIPERPARATIROIDISMO PRIMÁRIO D. ACIDOSE TUBULAR RENAL DISTAL E. HIPEROXALÚRIA F. HIPOCITRATÚRIA G. LITÍASE IDIOPÁTICA DECORRENTE DE CÁLCIO

Nefrolitíase E. Hiperoxalúria Oxalato urinário proveniente da dieta (40 a 50%) e do metabolismo endógeno Excreção normal: 40-50mg/dia Hiperoxalúria Grave independentemente da causa: nefropatia intersticial + cálculos

Ligeira (50 a 80mg/dia) 1. Ingestão excessiva de alimentos ricos em oxalato E. (espinafres, Hiperoxalúria nozes e chocolate); 2. Baixa ingestão de Ca ++. Dieta: - oxalato - Ingestão normal de Ca e Mg Entérica Nefrolitíase 1. Doença do intestino delgado com má-absorção de gordura (bypass jejunoileal, insuficiência pancreática, doença de Crohn com envolvimento extenso do intestino delgado); ácidos gordos ligam-se ao cálcio 2. Excreção de oxalato é por vezes >100 mg/dia. Tratamento Dieta: - oxalato e gordura - Suplementos de Ca (refeições) Colestiramina Primária 1. Rara, AR; 1. Rara, AR; 2. Hiperoxalúria severa. 2. Hiperoxalúria grave; 3. Cálculos recorrentes de 3. Cálculos recorrentes oxalato de cálcio durante de oxalato de cálcio a infância. durante a infância; Tipo 1: deficiência da Tipo 1: deficiência enzima peroxisomal alanina-glicoxilatoaminotrasnferase alanine:glyoxylate aminotransferase Tipo 2: deficiência de D- glicerato-desidrogenase. Tipo 2: deficiência de D- glyceric dehydrogenase Grande ingestão de líquidos Fosfato neutro e piridoxina Suplementos de citrato Transplante hepático e renal combinado Pode ocorrer IR irreversível, mesmo com Tx agressivo!!

Nefrolitíase F. Hipocitratúria Citrato forma um complexo solúvel com o Ca, reduz o Ca livre na urina (< actividade iónica) e consequentemente a formação de cálculos de cálcio Ocorre em 20 a 40% dos doentes com cálculos Pode ser um distúrbio 1 ário ou 2 ário a outra patologia (ATR, diarreia crónica e hk) Tratamento - Suplementos de bases porque aumentam a excreção de citrato na urina - Sais de K preferidos (os sais de Na vão aumentar o Ca urinário, e este liga-se ao citrato, reduzindo eficácia do Tx) - Bebidas ricas em citratos podem ser usadas mas não são tão eficazes para aumentar o citrato como a terapêutica farmacológica

Nefrolitíase G. Litiase Idiopática Decorrente de Cálcio Sem anomalia metabólica identificável! Tratamento: - Alta ingestão hídrica - Diuréticos Tiazídicos e citrato podem ser úteis para impedir a cristalização de sais de cálcio (ainda em estudo) - Fosfato oral pode diminuir o cálcio urinário e aumentar o pirofosfato

Nefrolitíase Tipos de Cálculos 1. Cálcio 2. Ácido Úrico 3. Cistina 4. Estruvite 5-10% Cálculos Renais Cálcio Ácido Úrico Estruvite Cistina

Nefrolitíase Ácido Úrico Principal factor de risco urina persistentemente ácida ph urinário ÁCIDO - predomínio da forma protonada do ácido úrico supersaturação e formação de cristais Causas - Síndrome metabólico a aumentar (R.Insulina < amoniogénese) - Diarreia Crónica - Gota - Litíase de ácido úrico idiopática Hiperuricosúria lama/cálculos urinários mesmo com ph NORMAL Causas - Síndromes mieloproliferativos - Quimioterapia - Sínd. Lesch-Nyhan

Nefrolitíase Ácido Úrico Tratamento Duas metas principais... Aumentar o ph urinário (Suplementação com bases melhor com K) ph entre 6 a 6,5 --- maior aumento não tem benefício e aumenta o risco da formação de cálculos de fosfato de cálcio. Diminuir a excreção de ácido úrico para <1g/dia - Dieta pobre em purinas Se dieta, bases e líquidos não chegam - Tx farmacológico com alopurinol

Nefrolitíase Tipos de Cálculos 1. Cálcio Cálculos Renais 2. Ácido Úrico 3. Cistina 4. Estruvite 1% do total Cálcio Ácido Úrico Estruvite Cistina

Nefrolitíase Cistinúria Alteração hereditária do transporte de aminoácidos dibásicos CISTINA, lisina, arginina, ornitina - no túbulo renal proximal e jejuno, com perda excessiva de aa na urina Sintomatologia ocorre exclusivamente pela insolubilidade da cistina Mecanismo de lesão renal: Dano das papilas e medula renal devido à obstrução pelos cálculos (comparado com outras causas de litíase) TIPO 1 NÃO TIPO 1 AR (heterozigóticos com excreção de cistina N); AD, penetrância incompleta (heterozigóticos com excreção > de cistina) Mutação gene SLC3A1 (Cr 2)- codifica a cadeia pesada do transportador Mutação gene SLC7A9 (Cr 19)- codifica a cadeia leve do transportador

Nefrolitíase Cálculos de Cistina Os cálculos de cistina são formados apenas por doentes com Cistinúria mas... 10% dos cálculos nestes doentes não são de cistina Avaliação laboratorial - Sedimento 1ª urina da manhã (cristais hexagonais típicos em homozigóticos) - Teste de nitroprusseto de sódio (+ em muitos heterozigóticos assintomáticos) Raramente cálculos em adultos, excepto se excreção urinária > 300mg/d se ++ -- avaliar a excreção diária de cistina. Tratamento - Alta ingestão de líquidos volume urinário >3 L/d ; mesmo durante a noite - Elevação do ph urinário com suplementos de bases (ph>7,5) - Dieta podre em sal (reduz a excreção de cistina até 40%) - Evitar quantidades dietéticas excessivas de proteínas - Penicilamina e tiopronina apenas quando restantes medidas falham

Nefrolitíase Tipos de Cálculos 1. Cálcio; Cálculos Renais 2. Ácido Úrico; 3. Cistina; 4. Estruvite 5% do total Cálcio Ácido Úrico Estruvite Cistina

Cálculos de Estruvite Nefrolitíase urease hidrolisado Ureia ----------------- CO 2 + NH 3 ------------------ NH + 4 ( ph urina para 8 ou 9) CaCO 3 (carbonato de cálcio) + PO 4-3 e Mg +2 = MgNH 4 PO 4 (estruvite!) São o resultado de infecção por bactérias como o Proteus (que contém urease); Não se formam cálculos de estrutive sem infecção!! Infecção Crónica por Proteus 1. Drenagem urinária deficiente; 2. Instrumentação ou cirurgia urológica; 3. Antibioterapia crónica. A presença de cristais de estruvite na urina, com prismas rectangulares que se assemelham a tampas de caixão, indicam infecção por organismos produtores de urease.

Cálculos de Estruvite Tratamento Nefrolitíase Remoção completa do cálculo + Esterilização do trato urinário - Nefrolitotomia Percutânea é a abordagem cirúrgica preferida (sucesso 50-90%) - Hemiacidrina solução que dissolve estruvite pode reduzir recidiva - Antibioterapia é importante sobretudo na infecção aguda e no pós-operatório - Doentes não candidatos a cirurgia: Ácido aceto-hidroxâmico (inibidor da urease) efeitos adversos importantes e portanto grande limitação! (cefaleias, tromboflebite)

Checkpoint Quais os principais tipos de cálculos? Cálcio (fosfato e oxalato), ácido úrico, cistina e estruvite. Quais os cálculos radiotransparentes? Ácido úrico. Qual o exame de imagem preferido para avaliação da nefrolitiase? TC helicoidal sem contraste. Quais os doentes com nefrolitíase que devem ser avaliados? Os adultos com litiase recorrente e todas as crianças (mesmo só com 1 cal.). Quais os doentes que desenvolvem cálculos de cistina? Apenas os doentes com cistinúria (mas 10% destes doentes têm cálculos sem ser de cistina). A ingestão hídrica deve ser > 2,5 L/d para conseguir uma redução de 50% na recidiva dos cálculos! Falso Entre Na e K qual deve ser escolhido no tratamento com bases para diminuir cristais de cálcio? K

Infecções do trato urinário, Pielonefrite e Prostatite U R I N A R Y T R A C T I N F E C T I O N S, P Y E L O N E P H R I T I S A N D P R O S T A T I T I S H A R R I S O N S P R I N C I P L E S O F I N T E R N A L M E D I C I N E, 1 8 T H E D I T I O N, C A P 2 8 8 M a r g a r i d a M a n s o J u n h o 2 0 1 4

ITU, Pielonefrite e Prostatite As infecções do trato urinário são patologias comuns e que respondem na maioria dos casos à antibioterapia moderna ESPECTRO CLÍNICO... - ITU tipicamente implica doença sintomática com necessidade de AB - Cistite infecção sintomática da bexiga manifestação mais comum de ITU é a cistite aguda - Pielonefrite infecção sintomática dos rins - Bacteriúria Assintomática presença de bactérias no trato urinário mas sem sintomatologia - ITU não complicada cistite aguda ou pielonefrite em mulheres não grávidas, sem anomalias estruturais ou instrumentação do trato urinário - ITU complicada em todos os restantes doentes que não se incluem no grupo acima (ITU recorrente não é necessariamente complicada)

ITU, Pielonefrite e Prostatite 1. Epidemiologia e Factores de Risco; 2. Etiologia; 3. Patogénese; 4. Abordagem ao Doente; 5. Diagnóstico; 6. Tratamento; 7. Prevenção; 8. Prognóstico.

ITU, Pielonefrite e Prostatite 1. Epidemiologia e Factores de Risco > entre o 1º ano de vida e os 50 anos No período neonatal ligeiramente > (++ anomalias congénitas genito-urinárias) Após os 50 anos: - Hipertrofia Prostática Bacteriúria Assintomática em 5% das mulheres entre os 20 e os 40 anos e em 40-50% das mulheres e homens idosos

ITU, Pielonefrite e Prostatite 1. Epidemiologia e Factores de Risco BIMODAL 1º 2º Género ANEMIA APLÁSICA Adolescentes-20s idoso = DH 20s(3ªD) 80s(9ªD) M DII 15-30 60-80 CU = / DC M SARCOIDOSE Adultos jovens >18 60 F SÍND. GOODPASTURE Jovens 20s(3ªD) 6ª e 7ªDs M M+F BACTERIÚRIA ASSINT. 20-40 idosos F M+F

ITU, Pielonefrite e Prostatite 1. Epidemiologia e Factores de Risco 50 a 80% das mulheres têm pelo menos uma ITU ao longo da sua vida, na maioria dos casos uma cistite não complicada FACTORES DE RISCO INDEPENDENTES PARA CISTITE AGUDA 1. Uso recente de diafragma com espermicida 2. Relações sexuais frequentes (60x > probabilidade nas 48h seguintes) 3. História de ITU prévia Nas mulheres saudáveis na pós-menopausa os factores de risco identificados são: 1. Actividade sexual 2. Diabetes mellitus 3. Incontinência urinária

ITU, Pielonefrite e Prostatite 1. Epidemiologia e Factores de Risco Na maioria dos casos a Pielonefrite resulta da subida dos micro-organismos patogénicos da bexiga para o aparelho urinário superior (apesar de nem sempre existirem antecedentes claros de Cistite) Logo... muitos dos factores de risco para cistite são também factores de risco para o desenvolvimento de Pielonefrite Aguda FACTORES DE RISCO INDEPENDENTES PARA PIELONEFRITE AGUDA 1. Relações sexuais frequentes 2. Novo parceiro sexual 3. ITU nos 12 meses prévios 4. História materna de ITU 5. Diabetes 6. Incontinência urinária

ITU, Pielonefrite e Prostatite 1. Epidemiologia e Factores de Risco 20 a 30% de recorrências em mulheres com um episódio de ITU! - Taxa de recorrência de 0,3 a 7,6 infecções por doente/ano (2,6 infx/ano) Se < 2 semanas = recaída (pensar eventualmente em foco sequestrado); FACTORES DE RISCO INDEPENDENTES PARA MAIOR PROBABILIDADE DE RECORRÊNCIA ITU em mulheres caucasianas pré-menopausa: 1. Relações sexuais frequentes Os únicos dois factores 2. Uso de espermicida consistentemente documentados! 3. Novo parceiro sexual 4. 1ª infecção urinária antes dos 15 anos de idade 5. História materna de ITU mulheres pós-menopausa são os factores anatómicos os + importantes!

ITU, Pielonefrite e Prostatite 1. Epidemiologia e Factores de Risco Grávidas Grupos Específicos - Bacteriúria Assintomática --- associada a Parto pré-termo Mortalidade peri-natal Pielonefrite materna Rastreio e tratamento (< % pielonefrite em 75%) Homens - A maioria tem anomalias anatómicas ou funcionais (+++ hipertrofia prostática) - Homens não circuncisados > risco (colonização por E.coli) Diabéticos - Mulheres diabéticas 2 a 3x mais ITU e bacteriúria assintomática (esta última talvez por secreção deficiente de citocinas) - > risco: duração + longa da diabetes e insulinoterapia - Homens diabéticos aparentemente sem maior risco! - Outros factores de risco: obstrução, défice função vesical, esvaziamento incompl.

2. Etiologia ITU, Pielonefrite e Prostatite Maioria dos micro-organismos responsáveis pelas ITU são bacilos gram negativos entéricos! Cistite aguda não complic. - E.coli 75 a 90% - Staphylococcus saprophyticus 5 a 15% (++mulheres jovens); - Klebsiella; - Proteus; 5 a 10% - Enterococcus; - Citrobacter; - Outros... Pielonefrite Não Complicada espectro de agentes com predomínio também claro de E.coli ITU Complicada: - E.coli: predominante - Outros bacilos gram - são frequentes: Klebsiella, Proteus, Citrobacter, Acinetobacter, Morganella - Gram +: enterococcus e staphylococcus - Leveduras

3. Patogénese ITU, Pielonefrite e Prostatite Maioria dos casos: micro-organismos ascendem até à bexiga através da uretra (e se até ao rim = Pielonefrite) Disseminação hematogénea em < 2% dos casos (e por agentes + virulentos como Staphylococcos aureus e Salmonella) ITU por candida: - Via hematogénea é comum Isolamento destes agentes em dte sem catéter/instrumentãção exige pesquisa de disseminação hematogénea! - A presença de candida na urina de indivíduos imunocompetentes sem instrumentação do trato urinário implica: Contaminação genital Disseminação visceral

3. Patogénese ITU, Pielonefrite e Prostatite

ITU, Pielonefrite e Prostatite 3. Patogénese Factores ambientais 1. Ecologia Vaginal 2. Anomalias anatómicas ou funcionais.

ITU, Pielonefrite e Prostatite 3. Patogénese Factores ambientais 1. Ecologia Vaginal - Colonização intróito vaginal e região peri-ureteral com micro-organismos da flora intestinal é crítica para o início da ITU - Relações sexuais - > risco de colonização com E.coli - Uso de espermicidas tóxico para a flora vaginal = ++ colonização - Pós-menopausa substituição da flora de lactobacilos e colonização por gram - 2. Anomalias anatómicas e estruturais - Qualquer situação que condicione estase urinária ou obstrução pré-dispõe à ITU (ex: hipertrofia prostática, refluxo vesicoureteral, bexiga neurogénica, etc...) - Grávidas - < tónus e peristalse ureteral = > risco Pielonefrite; Infx ++ por E coli SEM factores típicos de virulência - Factores anatómicos distância + curta entre o ânus e a vagina é a razão primária das ITUs serem mais frequentes nas mulheres jovens (VS homens jovens).

ITU, Pielonefrite e Prostatite 3. Patogénese Factores do hospedeiro

ITU, Pielonefrite e Prostatite 3. Patogénese Factores do hospedeiro - Predisposição familiar está bem documentada (quer na ITU quer na Pielonefrite); - Patogénese pode estar associada à colonização vaginal persistente com E.coli mesmo nos períodos assintomáticos; - ITU recorrentes: - Células da mucosa vaginal e peri-ureteral das mulheres com conseguem ligar 3x mais as bactérias uropatogénicas ++ receptores para a ligação de E.coli; - Mutações nos genes de resposta do hospedeiro - Polimorfismos no gene receptor da IL-8: CXCR1 ++ Pielonefrite - Baixos níveis de CXCR1 = dano na função protectora dos neutrófilos contra a invasão do parênquima renal.

ITU, Pielonefrite e Prostatite 3. Patogénese Factores microbianos

ITU, Pielonefrite e Prostatite 3. Patogénese Factores microbianos Espécies de E.coli que provocam ITU em hospedeiros sem factores de risco apresentam frequentemente (COM) factores de virulencia; - Fímbrias P - Ligação ao antigénio grupo sanguíneo P; - Importantes na patogénese da Pielonefrite e invasão hematogénea a partir do rim. - Fimbrias/Pili tipo 1 - Todas as espécies de E.coli têm mas nem todas expressam; - Papel chave no inicio da infecção da bexiga pela E.coli

ITU, Pielonefrite e Prostatite QUAL O SÍNDROME CLÍNICO? 1. Epidemiologia e Factores de Risco; 2. Etiologia; 3. Patogénese; 4. Abordagem ao Doente; 2. Cistite 5. Diagnóstico; 6. Tratamento; 3. Pielonefrite 7. Prevenção; 8. Prognóstico. 4. Prostatite 1. Bacteriúria Assintomática 5. ITU complicada

ITU, Pielonefrite e Prostatite 4. Abordagem ao Doente 1. Bacteriúria Assintomática - Sem sintomas relativos ao aparelho urinário - Exame de rotina detecta acidentalmente bacteriúria - Sintomatologia sistémica como febre, leucocitose ou confusão mental na presença de urocultura positiva não se considera ITU sintomática até outras etiologias terem sido excluídas! 2. Cistite - Sintomas típicos: disúria, aumento da frequência e urgência - Frequentemente também nocturia, hesitação, desconforto supra-púbico e hematúria macroscópica - Dor lombar unilateral ou no flanco indicador de envolvência trato urinário superior! - Febre indicação de que há infx invasiva (rim ou próstata)

ITU, Pielonefrite e Prostatite 4. Abordagem ao Doente 3. Pielonefrite Espectro variável: - Doença leve febre baixa, com ou sem dor lombar ou no ângulo costovertebral; - Doença grave febre alta, náuseas, vómitos e dor lombar ou no flanco; Geralmente de início agudo e podem não existir sintomas prévios de cistite Febre - Principal característica que distingue a Cistite da Pielonefrite; - Padrão típico picket fence de febre alta, que resolve após 72 h de Tx

ITU, Pielonefrite e Prostatite 4. Abordagem ao Doente 3. Pielonefrite 20 a 30% dos doentes desenvolvem bacteriémia Os Diabéticos - Podem apresentar uropatia obstrutiva associada a necrose papilar aguda - Muito raramente necrose papilar bilateral atenção à subida da Cr! Complicações... - Pielonefrite Enfisematosa - Presença de gás no tecido renal e peri-renal - Ocorre quase exclusivamente em diabéticos - Pielonefrite Xantogranulomatosa - Obstrução crónica (++ cálculos coraliformes) + infx crónica destruição supurativa - Abcesso intraparenquimatoso - febre ou bacteriémia apesar de AB

ITU, Pielonefrite e Prostatite 4. Abordagem ao Doente 4. Prostatite Síndrome de dor pélvica crónica - Anormalidades infecciosas (++bacterianas) e não infecciosas (mt + frequentes) Infecção bacteriana aguda disúria, frequência e dor na região prostática, pélvica ou perineal, febre, arrepios e sintomatologia de obstrução Infecção prostática crónica apresentação insidiosa por vezes com dor perineal e pélvica Homens com cistite recorrente = avaliar eventual foco prostático 5. ITU complicada episódio sintomático de cistite/pielonefrite em indivíduo com predisposição anatómica, corpo estranho ou factores que atrasem o efeito do Tx

Checkpoint Em que género são mais frequentes as ITU? Na mulher entre o 1º ano de vida e os 50 anos; período neonatal mais frequente em rapazes; Após os 50 anos homens mulheres. Qual a taxa de recorrências das ITU? Cerca de 20 a 30% nas mulheres com um episódio prévio de ITU. A bacteriúria assintomática na grávida está associada a que complicações? Parto pré-termo, mortalidade peri-natal aumentada e pielonefrite materna. Qual o agente etiológico mais comum de cistite aguda? E.Coli (75 a 90%), Staphylococcus saprophyticus (5 a 15% - + mulheres jovens), e restantes micro-organismos 5-10%;

5. Diagnóstico ITU, Pielonefrite e Prostatite História Clínica!! tem elevado valor preditivo na cistite não complicada! Em mulheres com pelo menos um sintoma de ITU (disúria, frequência, hematúria ou dor no flanco) e sem complicações 50% probabilidade Cistite Aguda ou Pielonefrite; Se Sintomas de descarga vaginal - Factores de risco ITU + Factores de complicação - Se Sintomas de descarga vaginal - Disúria e freq. Urinária + 90% probabilidade de ITU...não é necessária avaliação laboratorial!! 96% probabilidade de ITU...não é necessária avaliação laboratorial!!

5. Diagnóstico ITU, Pielonefrite e Prostatite DD com DSTs (++ se <25 anos com disúria)... - Cervicite (C.trachomatis, N.gonorrhoeae); - Vaginite (Candida albicans, Trichomonas vaginalis); - Uretrite herpética, cistite intersticial e irritação vulvo-vaginal não infx EXAMES COMPLEMENTARES: Dipstick urinário Análise sumária de urina Urocultura (permite confirmar Dx retrospectivamente)

5. Diagnóstico ITU, Pielonefrite e Prostatite Dipstick Urinário - Enterobactérias (apenas ) convertem nitratos a nitritos mas é preciso que nitritos se acumulem para + - Esterase Leucócitária (enzima presente no núcleo dos leucócitos PMN) quando + na urina indica a presença de leucócitos Nitritos + ou Esterase Leucocitária + = Dipstick Positivo Confirma o Dx de Cistite não complicada em indivíduos com probabilidade pré-teste elevada Notas!! - Dipstick negativo para nitritos e Leucoesterase considerar outra etiologia para a sintomatologia do doente e colher urina para cultura - Na grávida se negativo não é suficientemente sensível para excluir bacteriúria - Homem é muito específico - Residentes em lar não cateterizados é muito sensível

5. Diagnóstico ITU, Pielonefrite e Prostatite Exame Sumário da Urina - Piúria presente em praticamente todos os dtes com cistite - Hematúria em aproximadamente 30% dos casos A apresentação clínica do doente deve prevalecer sobre um exame automatizado da urina com resultado incongruente.

5. Diagnóstico ITU, Pielonefrite e Prostatite Urocultura Detecção de bactérias na urina é o gold-standard diagnóstico! Mulheres com sintomatologia de Cistite Aguda - Limiar 10 2 bactérias/ml é mais sensível (95%) e específico (85%) do que 10 5 bactérias/ml Nos homens - Limiar 10 3 bactérias/ml Atenção à contaminação frequente das amostras!! - Pensar em colonização quando há + de uma espécie, excepto: 1. Cateterização de longo-prazo 2. Retenção urinária crónica 3. Fístula entre aparelho GI ou genital e urinário

ITU, Pielonefrite e Prostatite Mulheres saudáveis não grávidas com história clara Considerar Cistite Não Complicada - Não é necessário urocultura; - Considerar acomp. telefónico. INICIO AGUDO DE SINTOMAS URINÁRIOS - DISÚRIA - FREQUÊNCIA - URGÊNCIA Mulheres com história pouco clara ou factores de risco para DST Homens com dor perineal, pélvica ou prostática Considerar Cistite Não Complicada ou DST - Dipstick, urina II e Urocultura; - Avaliação de DST e exame pélvico. Considerar Prostatite Aguda - Urina II e Urocultura; - Considerar avaliação urológica. Cateterização crónica Todos os restantes grupos Considerar Inf associada ao Catéter - Substituir ou remover catéter; - Urina II e Urocultura; - HC se febre. Considerar ITU Complicada - Urina II e Urocultura; -Avaliar anomalias anatómicas e funcionais.

ITU, Pielonefrite e Prostatite INICIO AGUDO - DOR LOMBAR - NÁUSEAS E VÓMITOS - FEBRE - SINTOMAS CISTITE POSSÍVEIS Mulheres saudáveis não grávidas Restantes Grupos Considerar Pielonefrite Não Complicada - Urocultura; - Considerar tx ambulatório. Considerar Pielonefrite - Urocultura; - Hemocultura. SINTOMAS E SINAIS NÃO LOCALIZADORES: - FEBRE - ALT. CONSCIÊNCIA - LEUCOCITOSE Doentes com sinais e sintomas de infecção sistémica sem foco óbvio Considerar ITU Complicada ou Pielonefrite - Considerar outras etiologias potenciais; - Urocultura; - Hemocultura.

ITU, Pielonefrite e Prostatite UROCULTURA POSITIVA NA AUSÊNCIA DE: -SINTOMAS URINÁRIOS - SINTOMAS SISTÉMICOS RELACIONADOS COM AP. URINÁRIO Mulher grávida, transplantado renal ou que vai ser submetido a instrumentação trato urinário Restantes Grupos Doentes com catéter Considerar Bac. Assintomática - Rastreio e tratamento. Considerar Bac. Assintomática - Não fazer mais investigação nem terapêutica. Considerar Bac. Assintomática associada ao cateter -Não fazer mais investigação nem tratamento; - Remover catéter se desnecessário.

ITU, Pielonefrite e Prostatite SINTOMATOLOGIA RECORRENTE DO APARELHO URINÁRIO Mulheres saudáveis não grávidas Homens Considerar Cistite Recorrente -Urocultura para estabelecer diagnóstico; - Considerar profilaxia ou tx iniciado pela doente. Considerar Prostatite Bact. Crónica - Score Meares Starney; - Avaliação pelo urologista.

ITU, Pielonefrite e Prostatite A - Cistite Aguda Não Complicada em Mulheres; B- Pielonefrite; C- ITU em mulheres grávidas; D- ITU em Homens; E- ITU Complicada; F- Bacteriúria Assintomática; G ITU associada ao catéter; H- Candidúria.

ITU, Pielonefrite e Prostatite A. Cistite Aguda Não Complicada em Mulheres - Pode ser tratada com base apenas na história clínica; quando sintomas não específicos ou história duvidosa: Dipstick Urinário Pelo menos 1 sintoma+: Dipstick Positivo - probabilidade de ITU passa de 50% a 80% - Não são necessários mais exames diagnósticos instituir terapêutica empírica. Dipstick Negativo não exclui ITU efectuar urocultura, exame pélvico e follow-up!

ITU, Pielonefrite e Prostatite A. Cistite Aguda Não Complicada em Mulheres Tratamento Múltiplos esquemas de antibioterapia possíveis - não há apenas uma tx adequada: - 1º Linha TMP-SMX Nitrofurantoína Já não existe um único agente de 1ª linha melhor que os restantes! - 2º Linha Fluroquinolonas; Β -lactâmicos - Fosfomicina dose única Europa! - Pivmecilinam (só países Europeus)

ITU, Pielonefrite e Prostatite A. Cistite Aguda Não Complicada em Mulheres Tratamento Múltiplos esquemas de antibioterapia possíveis - não há apenas uma tx adequada: - 1º Linha TMP-SMX - Antigamente era tratamento de 1ª escolha; - Hoje recomendado em locais onde há até 20% resistências! -Factores de risco para ITU por E.coli resistente TMP-SMX: 1. Uso recente de TMP-SMX; 2. Uso recente de outro antibiótico; 3. Viagem recente a região com resistência elevada ao TMP-SMX.

ITU, Pielonefrite e Prostatite Cistite Não Complicada em Mulheres Tratamento Múltiplos esquemas de antibioterapia possíveis - não há apenas uma tx adequada: - 1º Linha TMP-SMX Nitrofurantoína - Baixo índice de resistência - Eficaz contra E.coli e maioria dos isolados não-e.coli - Proteus, Pseudomonas, Enterobacter e leveduras - intrinsecamente resistentes - Não atinge níveis terapêuticos no tecido renal não eficaz na Pielonefrite - Tx durante 5 dias com nitrofurantoína tem igual eficácia à Tx durante 3 dias de TMP-SMX

ITU, Pielonefrite e Prostatite A. Cistite Aguda Não Complicada em Mulheres Tratamento Múltiplos esquemas de antibioterapia possíveis - não há apenas uma tx adequada: - 1º Linha TMP-SMX Nitrofurantoína - 2º Linha Fluroquinolonas; Β -lactâmicos - Fosfomicina Europa!

ITU, Pielonefrite e Prostatite A. Cistite Aguda Não Complicada em Mulheres Tratamento Múltiplos esquemas de antibioterapia possíveis - não há apenas uma tx adequada: - 1º Linha TMP-SMX Nitrofurantoína Não moxifloxacina! - 2º Linha Fluroquinolonas; - A maioria é altamente eficaz para tx de curta duração na cistite - Problemas - Aumento da resistência a nível urinário e sistémico - Aumento dos surtos hospitalares de C.difficile... Aumento do risco de ruptura do tendão de Aquiles em idosos!...logo, usar no tx da cistite não complicada apenas quando não há outros agentes indicados!

ITU, Pielonefrite e Prostatite A. Cistite Aguda Não Complicada em Mulheres Tratamento Múltiplos esquemas de antibioterapia possíveis - não há apenas uma tx adequada: - 1º Linha TMP-SMX - 2º Linha Nitrofurantoína Fluroquinolonas; Hipótese de não erradicarem os uropatógenos do reservatório vaginal Β -lactâmicos - No geral não são tão eficazes como TMP-SMX ou quinolonas (à excepção do pivmecilinam) - Taxas de erradicação menores e mais recidivas - Só devem ser usados se estirpes sensíveis! Nalguns casos pode ser apropriado prescrever analgésicos urinários para alívio do desconforto vesical fenazopiridina???

ITU, Pielonefrite e Prostatite B. Pielonefrite não complicada Há doença com invasão tecidual! AB com probabilidade elevada de irradicar micro-organismo e AB que consiga níveis sanguíneos elevados rapidamente. 1ªlinha terapêutica fluroquinolonas!! - Posologia oral ou iv - Ciproflox 500mg 2x/dia durante 7 dias altamente eficaz para Tx ambulatório TMP-SMX oral (2x/dia, dose dupla, 14 dias) - Também eficaz se micro-organismo é sensível - Se não se conhece susceptibilidade 1g ceftriaxone inicial ev antes de tx com TMP-SMX.

ITU, Pielonefrite e Prostatite B. Pielonefrite não complicada Opções para antibioterapia ev na Pielonefrite: - Fluroquinolonas - Aminoglicosídeo com ou sem ampicilina - Cefalosporina de largo espectro com ou sem aminoglicosídeo - Carbapenemes - β-lactâmicos + β-lactamases Ou - Imipenem/cilastina preferir quando: 1. História complicada 2. Episódio prévio de Pielonefrite 3. Manipulação recente do aparelho urinário Antibioterapia guiada por TSA Assim que surja resposta clínica, o Tx oral deve ser substituído por IV???

ITU, Pielonefrite e Prostatite C. ITU em mulheres grávidas Agentes de administração segura na gravidez inicial: Nitrofurantoína Ampicilina Cefalosporinas Tx ITU sintomática e assintomática Sulfonaminas evitar no 1º T (efeito teratogénico) e pré-termo (kernicterus) Fluroquinolonas efeitos adversos no desenvolvimento da cartilagem fetal Grávidas com Pielonefrite β-lactâmicos parentéricos +/- aminoglicosídeos (tx standard)

ITU, Pielonefrite e Prostatite D. ITU em Homens Cistite tem sinais e sintomas às mulheres; Urocultura é altamente recomendada! - Permite diferenciar entre Prostatite aguda/crónica e síndrome de dor pélvica crónica (último sem bacteriúria não responde a AB); Incapacidade de Dx: teste de Meares-Stamey (colheita urina pós-massagem prostática) DD entre sínd. Prost. Bact. e não bact. ITU + Febre frequente envolvimento prostático: - PSA aumentado - Aumento da próstata e vesículas seminais na ecografia

ITU, Pielonefrite e Prostatite D. ITU em Homens SEM COMPLICAÇÕES APARENTES - TMP-SMX ou Fluroquinolona durante 7 a 14 dias SUSPEITA DE PROSTATITE AGUDA - HC + UC antes de iniciar antibioterapia; - AB ajustado segundo TSA 2 a 4 semanas PROSTATITE CRÓNICA DOCUMENTADA - Antibioterapia durante 4 a 6 semanas - Recorrências (que não são incomuns) tx contínuo durante 12semanas

ITU, Pielonefrite e Prostatite E. ITU Complicada Doentes com espectro variável de anomalias funcionais e anatómicas Espectro de agentes heterogéneo = terapia individualizada = TSA Pielonefrite Enfisematosa (praticamente exclusiva dos diabéticos) - Drenagem Percutânea (inicial) - Nefrectomia (se necessário) Pielonefrite Xantogranulomatosa (obstrução crónica + infecção crónica) - Nefrectomia Necrose Papilar Renal quando cursa com obstrução é necessário aliviar a obstrução para preservar a função renal

ITU, Pielonefrite e Prostatite F. Bacteriúria Assintomática Critérios clínicos e microbiológicos: Microbiológicos - limiar 10 5 colónias/ml - limiar 10 2 colónias/ml (catéter urinário) Clínicos sem sinais ou sintomas de ITU O Tratamento da Bacteriúria Assintomática não diminui a frequência das infecções sintomáticas ou as suas complicações EXCEPTO 1. Mulheres Grávidas (guiado por TSA) 2. Doentes a submeter a cirurgia urológica (guiado por TSA) 3. Doentes neutropénicos 4. Transplantados Renais Restante população rastreio e tratamento não recomendados; Maioria dos casos de bacteriúria associada a catéter são assintomáticos e não requerem AB.

ITU, Pielonefrite e Prostatite G. ITU Associada ao Catéter Definida por bacteriúria + sintomas em doente com catéter urinário Maioria são assintomáticos! Sintomas localizados ao aparelho urinário ou manifestações sistémicas (febre, ) - Sintomatologia tem menos valor preditivo em doente cateterizado! Limiar para bacteriúria varia de 10 3 a 10 5 colónias de bactérias/ml - Presença de bacteriúria num doente cateterizado e febril não indica necessariamente infecção e devem ser excluídas outras causas!! Formação de biofilme no catéter urinário é essencial para a patogénese! - Micro-organismos do biofilme são resistentes à antibioterapia - Erradicação do biofilme é difícil sem a remoção do catéter

ITU, Pielonefrite e Prostatite G. ITU Associada ao Catéter Etiologia diversa TSA essencial Tratamento - 7-14 dias de antibioterapia - Trocar cateter (para remoção dos micro-organismos associados ao biofilme ) A bacteriúria é inevitável com a cateterização urinária a longo prazo Melhor estratégia para prevenção - evitar a utilização desnecessária de catéter e remoção dos mesmos assim que possível; Cateterização intermitente pode ser preferível para evitar infecções e anomalias anatómicas (ex-doentes com patologia medula espinhal); Nota: Antibioterapia sistémica, acidificadores urinários, lavagens vesicais com AB, desinfectantes tópicos, etc... ineficazes na prevenção de bacteriúria e associados a maior risco de micro-organismos resistentes.

H. Candidúria Frequência >>> em cateterizados +++ se: UCI Antibioterapia de largo espectro Diabetes mellitus. ++ Candida albicans ITU, Pielonefrite e Prostatite Espectro clínico varia desde ausência de sintomas a Pielonefrite e sépsis; Assintomáticos remoção do catéter resolve + de 1/3 dos casos; Instituir terapêutica: - Cistite ou Pielonefrite sintomática - Doentes com alto risco de doença disseminada 1ª linha fluconazol (14 dias) 2ª linha flucitosina oral e/ou anfotericina B parentérica 1. Neutropénicos 2. A submeter a manipulação urológica 3. RN de baixo peso

7. Prevenção ITU, Pielonefrite e Prostatite Recorrências de cistite não compl. em mulheres em idade reprod. são comuns Quando pensar estratégia preventiva? - Limiar de 2 ITU/ano - Interferência com estilo de vida! 3 estratégias preventivas: 1. Tx Contínua 2. Tx pós-coital 3. Iniciada pelo doente. Baixas doses de TMP-SMX, fluroquinolona ou nitrofurantoína Duração da Profilaxia - Tipicamente durante 6 meses e depois descontinuada

8. Prognóstico ITU, Pielonefrite e Prostatite A Cistite é factor de risco para Cistite recorrente e Pielonefrite A Bacteriúria Assintomática é comum em idosos e doentes cateterizados cronicamente mas não aumenta por si só a mortalidade Na ausência de anomalias anatómicas, cistite recorrente em adultos ou crianças NÃO origina Pielonefrite Crónica ou falência renal Cateterizados crónicos por lesão medula espinhal FR para CA vesical

Checkpoint Quais os exames complementares utilizados na abordagem das ITU? Dipstick, Análise sumária da urina e Urocultura. Em mulheres não grávidas saudáveis com suspeita de cistite não complicada qual o MCDT recomendado? Nenhum!! A história clínica chega! Qual a terapêutica antibiótica de 1º linha na cistite não complicada? TMP-SMX (atenção às resistências) e Nitrofurantoina. Quais os antibióticos seguros na mulher grávida? Nitrofurantoína, Ampicilina e Cefalosporinas. O tratamento da Bacteriúria Assintomática diminui a frequência das complicações? Não! Nem a frequência das infecções nem as complicações! Excepto grávidas, cirurgia urológica, neutropénicos e transplantados. Doentes cronicamente algaliados têm sempre bacteriúria? É inevitável nos algaliados cronicamente! Remover cateteres desnecessários.