Nefrolitíase e Nefrocalcinose Investigação e tratamento

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1 Nefrolitíase e Nefrocalcinose - Doença progressiva que pode condicionar insuficiência renal crónica. Nefrolitíase: cálculo no aparelho urinário Etiologia multifactorial (ph, fluxo urinário, factores anatómicos, etc) Variação geográfica Europa/ Ocidente: infecções urinárias (causa metabólica: hipercalciúria) Paises subdesenvolvidos: excesso cereais, escassez proteínas e fosfatos Nefrocalcinose: aumento do conteúdo de cálcio no rim Hipercalciúria, doença metabólica, acidose tubular renal distal, hiperoxalúria Generalizada / Focal (lesão parenquimatosa) Formação de um cálculo Urina super-saturada (componente do futuro cálculo) Força termodinâmica necessária a cristalização do componente cristal Promotores e inibidores da cristalização Retenção do cristal (favorecida pela estase e malformações urinárias) - Nucleação (líquido sólido) do cristal - Agregação ou união dos cristais - Cálculo Inibidores Alterações das propriedades fisico-quimicas e electricas e inibindo a velocidade de crescimento e a agregação: Glicosaminoglicanos, Nefrocalcina, Uropontina, etc Diminuem a super-saturação da urina formando compostos solúveis impedindo saturação com oxalato de cálcio: Citrato + cálcio Magnésio + oxalato Promotores Favorecem a velocidade de crescimento e a agregação dos cristais: Mucoproteínas, Uromucóides Aumentam a super-saturação urinária de compostos litogénicos: Hipercalciúria, Hiperuricosúria, Hiperoxalúria, Cistinuria Quadro I: Factores promotores e inibidores da cristalização ph Urinário Alcalino (> 5,5) - Favorece precipitação de fosfato cálcio e fosfato de amonia e magnesio Infecção (urease), Acidose Tubular Distal, Hiperparatiroidismo primário Ácido (< 5,5) - Favorece precipitação ác. úrico e cistina Alteração metabolismo das purinas, cistinúria Elaboração Sofia Martins Clara Gomes A Jorge Correia Data: Julho de 2006 Revisão Clara Gomes Data: Abril 2012 Aprovação A Jorge Correia Data: Abril de /5

2 Classificação e etiologia dos cálculos urinários Radiopacos de cálcio Estruvite Hipercalciúria com normocalcémia Idiopática Acidose tubular distal Tratamento com furosemido Tubulopatias renais generalizadas Excesso de aporte Hipofosfatémia Artrite Reumatoide Juvenil Rim Esponjoso medular Hipercalcémia Disturbios Endócrinos Hiperparparatiroidismo Hipotiroidismo Excesso de adrenocorticoides Excesso Vit D Hipercalciúria e proteinúria de baixo peso molecular Doença Dent Hipercalciúria Proteinuria tubular Raquitismo Insuficiência Renal Defeito Canal de Cloro ligado ao X (Xp 11, 22-3) Infecções urinárias (proteus m., Klebsiella, prov.sp, pseudomonas sp ). Tipicamente forma cálculos coraliformes. Oxalato O oxalato de cálcio precipita nas articulações e múltiplos órgãos, originando nefrocalcinose, litíase recorrente, IRC (MPEP, malnutrição, uremia) Cistinúria Hiperoxalúria primária tipo I AR, déficit em enzimas hepáticas específicas que resultam na superprodução de oxalato (tipo I ++ grave) Hiperoxalúria primária tipo II - específica Hiperoxalúria secundária Deficit cofactores do metabolismo do oxalato (piridoxina) Aumento absorção oxalatos (DII, Sind Intest curto, Fibrose Quística) Excesso aporte precursores de oxalato (Ex:Ac. Ascorbico) Idiopática Doença AR caracterizada por defeito no transporte tubular renal e intestinal Excreção excessiva dos AA dibásicos (cistina, arginina, lisina, ornitina) Clínica: nefrolitiase e suas complicações (25-75% - cálculos de cistina) Rastreio com R. Brandt Confirmação cromatografia AA 2/5

3 Radiotransparentes Ácido Úrico Outras doenças metabólicas Familiar (idiopática) Superprodução Deficit de hypoxantina guanina phosphorybosyl synthethase (HGPRT) Deficit de Glicose-6-fosfatase (Glicog tipo I) Superactividade de phosphorybosyl pirofosfato synthethase (PRPs) Deficit de adenina phosphorybosyl transferase (APRT) Hiperuricosúria Dieta rica em purinas Farmacos uricosuricos Doença cardiaca congenita cianotica Lise tumoral, doenças mieloproliferativas Hemolise Sind Lesch Nyhan (Deficit hypoxantina guanina phosphorybosyl transferase ) Xantinúria Acidúria Orótica Investigação Anamnese Investigar história nutricional, desequilíbrios dietéticos o Aporte diário de líquidos (quantificar em ml de água/dia) o Aporte de alimentos ricos em cálcio ( ml de leite/dia), proteínas animais e sal Imobilização/Paralisia recentes ou prolongadas o Sind hipercalcémia-hipercalciúria (reabsorção óssea) Administração fármacos o Diuréticos da ansa, Vitaminas D ou C e fármacos uricosúricos Excluir: o Doença sistémica (Hiperparatiroidismo primário, Sarcoidose, Linfomas - S. lise tumoral) o Patologia Digestiva (Diarreia crónica, Celiaquia, Fibrose Quística, DII) Antecedentes Pessoais: infecções urinárias de repetição, cólica abdominal, hematúria... Antecedentes familiares: litíase ou outras doenças renais Ex. objectivo: crescimento, tensão arterial e sinais de raquitismo Estudo Bioquímico Sangue Creatinina, ureia, ac. úricoúrico, ionograma, cálcio total e ionizado, fósforo, magnésio e gasometria, fosfatase alcalina Hemograma Paratormona (se hipercalcémia, hipercalciúria ou hipofosfatémia) 3/5

4 Urina 2ª micção manhã ph, relação cálcio/creatinina, Teste Brandt Sedimento urinário e Urocultura Urina de 24h (volume total dividido por 5 frascos) para dosear Proteínas, Creatinina Cálcio (N < 4 mg/kg/24h) Ác. úrico (N < 815 mg/1,73m2/24h) Magnésio (N > 88 mg/ 1,73 m2/ 24h) Oxalato ( N < 0,5 mmol/1,73m2/24h) Cistina ( N <12 µmol/mmol de creatinina) Citrato (N > 150 mg/24h) Estudo Imagiológico Todos: Rx simples do abdomem e Ecografia renal A ponderar de acordo com achados: UIV, CUM, Cintigrama, TAC Estudo Urodinâmico, Densitometria óssea, Angiorressonância Análise do Cálculo Guardar em frasco limpo e seco o cálculo/areia expelido durante a micção (avisar na 1ª consulta) Enviar para análise bioquímica - composição dos componentes maioritários Estudos Urina 24h (volume total dividido por 5 frascos) Perfil de litíase (efectuado no HP) Urina de horas e Volume total ml Frasco 1 - Acidificar até ph <1,5 e dosear: Cálcio, Magnésio, Fósforo Frasco 2 - Alcalinizar até ph > 7,5 e dosear: Ácido úrico Frasco 3 - Sem preparação, dosear: Proteínas, Creatinina Requisição de análise de diversos ( efectuado nos HUC) Urina de 12 ou 24 horas e Volume total ml Frasco 4 - Sem preparação, doseamento de: Citrato e Cistina Frasco 5 - Acidificar urina até ph 2-3, doseamento de: Oxalato Se Hiperoxalúria ou suspeita para distinguir entre tipo I e tipo II * Em amostra de urina (pelo menos 10 ml e de urina representativa de 12 a 24 h) acidificar até ph < 1,5 e dosear: Oxalato, Glicolato, Glicerato, Cromatografia de aminoácidos ** (Instituto de Genética Médica do Porto) 4/5

5 Tratamento: Abordagem multidisciplinar avaliação médica e cirúrgica prevenir a evolução da doença e evitar insuficiência renal Todos: Ingesta hídrica (> 2x normal;para diurese >2L/1.73m2/dia) e de fibras regular Hipercalciúria Evicção de excesso de produtos lácteos; aumento ingesta citrato (limão, laranja, kiwi.); diminuição aporte de sódio Citrato de potássio ou hidroclorotiazida Hidroclorotiazida < 6 meses Até 3,3 mg/kg/dia 2 id 6 meses 12 anos 2-2,2 mg/kg/dia 2 id > 12 anos mg/dia id ou 2 id Hiperoxalúria Evitar comida rica em oxalato: espinafres, ruibarbos, nozes, chá, morangos, etc; diminuição aporte de sódio Suplementos de citrato, magnesio, fosforo (diminuição da cristalização) ou de piridoxina Se Hiperoxalúria + Hipercalciuria- Hidroclorotiazida; Transplante de fígado e/ou rim (hiperoxalúria tipo 1) Litíase de ácido úrico Diminuição aporte de purinas: anchovas, músculo, cérebro, rim, fígado Alcalinização da urina - suplemento de citrato ou bicarbonato ( ph => solubilidade ácido úrico) Redução da excreção de ácido úrico: Alopurinol Infecção Urinária Tratamento e profilaxia Cistinúria Diminuição do aporte de metioninas (ovos, peixe, carne, queijo, cereais..) Alcalinização da urina (citrato de potássio) Redução da excreção de cistina: captopril, D-penicilamina, tiopronina, etc. Habitualmente extracção cirurgica (resistentes litotrícia) Eliminação espontânea habitualmente se cálculos <5 mm Litotrícia extracorporeal ou ureteroendoscópica com laser Tratamento Cirúrgico: nefrolitotomia, pielolitotomia, ureterolitotomia, cistostomia 5/5