Discussão de caso clínico

Transcrição

1 Discussão de caso clínico Sociedade Paulista de Reumatologia 04/08/2010 Rosa Maria Rodrigues Pereira FMUSP (Reumatologia) Vanda Jorgetti FMUSP (Nefrologia)

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3 Homem, 48 anos Resumo caso clínico 8 anos S. Legg-Calvé Perths 43 anos- fraqueza muscular, artralgias 46 anos - fratura fêmur E 48 anos: múltiplas fraturas vertebrais, arcos costais, TN Fatores de risco para OP: sem história de fratura na família, sem uso de GC, nega tabagismo, nega alcoolismo, hipogonadismo?

4 EXAMES LABORATORIAIS Teste Cálcio Cálcio Fosfatase Alcalina Diagnóstico ou exclusão da patologia Hiperparatiroidismo 1ario, metástase Def vitamina D Doença de Paget, osteomalácia 25 OH-vitamina D Deficiência de vitamina D, Osteomalácia Fósforo Calciúria de 24h Calciúria de 24h Osteomálacia, OM. oncogênica, OM. Genéticas Hipercalciúria Def vitamina D PTH intacto (se calcemia ) Hiperparatiroidismo

5 Teste TSH () EXAMES LABORATORIAIS Diagnóstico ou exclusão da patologia Hipertiroidismo Ac. anti-endomísio, antigliadiana (+) Testosterona livre () D. celíaca Hipogonadismo masculino Creatinina sérica () Enzimas hepáticas () Eletroforese de proteínas Insuficiência renal Insuficiência hepática Mieloma múltiplo S. Cushing Cortisol urina 24 hs

6 Resumo - Ex Laboratoriais e Imagem Fósforo baixo Fosfatase alcalina aumentada Cálcio, PTH - normal 25 OH D não realizado Osteomalácia Calciúria normal EFP, Enzimas Hep, Função renal - normal DMO Z-score <-2 DP coluna, quadril Rx esqueleto- múltiplas fraturas

7 Osteomalácia - Definição Mineralização óssea deficiente Cálcio e/ou fósforo em quantidade insuficiente na área de mineralização Acúmulo de matriz óssea não mineralizada = osteóide

8 Osteomalácia - Quadro clínico Dor óssea generalizada Fraqueza muscular Dificuldade de caminhar Deformidade de ossos longos Fratura

9 Osteomalácia - Causas Cálcio baixo Deficiência de vitamina D Baixa exposição solar Má absorção Hepatopatias Uso de anticonvulsivantes Def 1,25 OH D: raquitismo resistente vitd tipoi Resistência periférica: raquitismo resistente vitd tipoii

10 Osteomalácia - Causas Fósforo baixo Má absorção Perda renal Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi, drogas anti-retrovirais Displasia fibrosa Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23) Causas genéticas Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o fósforo Autossômico dominante (mutação gene FGF23) Autossômico recessivo com hipercalciúria

11 Osteomalácia - Causas Cálcio e Fósforo normais Defeito primário de mineralização Causas genéticas (hipofastasia) Induzidas por medicação: alumínio, barbitúrico, fluor, bisfosfonatos, anti-retrovirais Acidose metabólica

12 Osteomalácia Caso Clínico Fósforo baixo Perda renal Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi, drogas anti-retrovirais Displasia fibrosa Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23) Causas genéticas Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o fósforo Autossômico dominante (mutação gene FGF23) Autossômico recessivo com hipercalciúria

13 Osteomalácia - Causas Fósforo baixo Perda renal Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi (urina I- nl, sem glicosúria, sem aminoacidúria) Displasia fibrosa Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23) Causas genéticas Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o fósforo Autossômico dominante (mutação gene FGF23) Autossômico recessivo com hipercalciúria

14 Osteomalácia - Causas Fósforo baixo Perda renal Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi (urina I- nl, sem glicosúria, sem aminoacidúria) Displasia fibrosa Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23) Causas genéticas Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o fósforo Autossômico dominante (mutação gene FGF23) Autossômico recessivo com hipercalciúria

15 Osteomalácia - Causas Fósforo baixo Perda renal Doenças tubulares renais: Síndrome de Fanconi, drogas anti-retrovirais Displasia fibrosa (produção FGF23) Oncogênica ou tumor induzindo OM (produção FGF23) Causas genéticas Ligado ao cromossomo X (mutação gene PHEX) gene regula o fósforo Autossômico dominante (mutação gene FGF23) Autossômico recessivo com hipercalciúria

16 FGF23 (fosfatonina) Hormônio fosfatúrico inibe a reabsorção renal de fósforo no rim (tubulo contornado proximal) Expresso osso (osteócitos/osteoblastos) e tecido conectivo Inhibe 1- hidroxilase (25OH D 1,25(OH) 2 D )

17 FGF23 (fosfatonina) Complexo FGF FGF receptor Co-fator KLOTHO Proteína transmembrana Aumenta a afinidade do FGF receptor ao FGF Kloto : expresso em cels epiteliais túbulo renal distal

18 FGF23 (fosfatonina) Aumento da produção ou diminuição degradação: ( fósforo): Osteomalácia Perda da atividade ( fósforo): Calcinose Tumoral Familiar

19 Doenças Hereditárias ou Adquiridas Envolvendo FGF23 ADHR - Raquitismo Hipofosfatêmico Autossômico Dominante XLH - Raquitismo Hipofosfatêmico ligado ao X ARHR - Raquitismo Hipofosfatemico Autossômico Recessivo TIO- Tumor Induzindo Osteomalácia

20 Osteomalácia oncogênica Diagnosticado vida adulta ( 6ª decada vida) Longo período dor muscular e óssea Senão identificar o tumor, outras causas devem ser investigadas Fósforo anterior normal em adulto favorece diagnóstico Fosfatúria alta P baixo 1, 25 (OHD) 2 baixa ou normal Cálcio e PTH normal FGF23 alto

21 Osteomalácia oncogênica Tumores benignos origem mesenquimal Crescimento lento, variedade de locais: Ossos longos Extremidades distais Nasofaringe Seios da face virilha Expressam receptores de somatostatina Cintilografia com octreotide, pentetreotide RM de todo corpo Tomografia computadorizada c/emissão Positron

22 Tomografia com Emissão de Positron de Todo Corpo Chouhan V et al, 2010

23 Ressonância magnética e Angiografia Chouhon V et al, 2010

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25 Hesse E, Journal of Bone and Mineral Research, 2006

26 Tratamento Retirada do tumor Ressecção completa Suplementação Fósforo 2 g/dia (dividido 3-4 x/dia) Calcitriol (1-3 g/dia) aumenta reabsorção de fósforo renal e intestinal Monitorar: nefrocalcinose, nefrolitiase e hipercalcemia, hiperpara 3ario Cada 3 meses- Função renal, cálcio sérico e urinário, PTH

27 Biópsia óssea Tumores mesenquimais

28 OSTEOMALÁCIA

29 MARCAÇÃO COM TETRACICLNA

30 Mapeamento e anatomo-patológico de caso típico de Osteomalácia oncogênica

31 Imuno histoquímica usando um anticorpo policlonal contra FGF23 Bone 40 (2007)