ANÁLISE DA SUFICIÊNCIA DE CÁLCIO E VITAMINA D EM PACIENTES PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA

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1 ANÁLISE DA SUFICIÊNCIA DE CÁLCIO E VITAMINA D EM PACIENTES PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA Luciana Valadares Ferreira Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obter o título de Residência Médica Área: Endocrinologia Orientador: Dr Ricardo Ayello Guerra

2 1. INTRODUÇÃO Aumento da prevalência da obesidade: Nos EUA ( ): IMC maior ou igual a 30kg/m2 aumento de 2x IMC maior ou igual a 40kg/m2 aumento de 4x quatro vezes IMC maior ou igual a 50kg/m2 aumento de 5x cresceu cinco No Brasil: 16,9% das mulheres e 12,4% dos homens obesos em 2009 Obesidade mórbida aumento de 255% de 1976 a 2003

3 1. INTRODUÇÃO Número de cirurgias bariátricas: Nos EUA: cirurgias cirurgias No Brasil: cirurgias cirurgias

4 1. INTRODUÇÃO Grande aumento no número de cirurgias bariátricas tratamento mais eficiente para a obesidade (se não o único) Acompanhamento adequado conhecimento de intercorrências e deficiências nutricionais comuns e específicas ponte entre problemas clínicos distintos.

5 Vitamina D e cirurgia bariátrica Hiperparatireoidismo secundário Osteoporose Osteomalácia geralmente com o hiperparatireoidismo precedendo as outras doenças

6 Vitamina D e cirurgia bariátrica Anos 70 primeiros artigos identificando doença osteometabólica após cirurgias gastrointestinais Perda voluntária de 10% do peso corporal em um indivíduo obeso ou com sobrepeso perda óssea em todos os sítios de 1 a 2%.

7 Vitamina D e cirurgia bariátrica A perda óssea se correlaciona fortemente com a velocidade em que o peso corporal é reduzido. Mecanismos propostos: aumento dos níveis de cortisol circulante redução dos níveis de estrogênio, IGF-1, leptina, grelina. perda de peso reduz a absorção de cálcio aumento dos níveis de PTH aumento da reabsorção óssea. No pós operatório: perdas de 50Kg, às vezes até 100Kg + restrição severa da ingesta oral + deficiência de vitamina D alto risco de desenvolvimento de doença osteometabólica.

8 Vitamina D e cirurgia bariátrica Independente do tipo de cirurgia, deficiências importantes podem ocorrer e portanto os pacientes submetidos a tais procedimentos devem ser rastreados para doenças osteometabolicas rotineiramente

9 Objetivos Análise retrospectiva do perfil de cálcio e vitamina D, juntamente com dados clínicos de importância para desenvolvimento de doença osteometabólica (idade, raça, ingesta de cálcio, exposição solar, uso de suplementos e medicações) nos pacientes pós-cirurgia bariátrica em acompanhamento nos ambulatórios de obesidade das clínicas de endocrinologia e cirurgia do aparelho digestivo do Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM).

10 Materiais e métodos Critérios de inclusão: pacientes em acompanhamento nos ambulatórios de obesidade da clínica de endocrinologia e/ou cirurgia do aparelho digestivo, submetidos a cirurgia bariátrica, independentemente do tempo decorrente da cirurgia ou do IMC atual.

11 Materiais e métodos Critérios de exclusão: paciente com doença osteometabólica diagnosticada (exceto osteoporose) doença renal avançada doença hepática avançada uso de medicações que interferem no metabolismo do cálcio e da vitamina D anticonvulsivantes corticosteróides, estabilizadores do humor antifúngicos pacientes em uso de bisfosfonatos não foram excluídos do estudo.

12 Materiais e métodos Os dados clínicos e epidemiológicos foram coletados através de questionário aplicado aos pacientes pelos pesquisadores, após consulta de acompanhamento nos ambulatórios, entre março e maio de Os dados do questionário foram preenchidos com informações relatadas pelos pacientes e/ou colhidas do prontuário, quando disponível.

13 Materiais e métodos Dados epidemiológicos avaliados: idade, sexo, raça menopausa ou não (para o sexo feminino) índice de massa corpórea (IMC) pré e pós cirurgia, perda ponderal (em kilogramas - Kg), tempo decorrente da cirurgia (em meses) uso atual de suplementos de cálcio e vitamina D (se sim ou não, sem especificação de tipo ou dose do suplemento), ingesta diária de leite (considerada adequada se maior que 2 copos ou 400ml por dia), exposição solar (considerada adequada se maior ou igual a 15 minutos diários, com exposição de braços e pernas, sem uso de filtro solar) história de fratura óssea após a cirurgia (sem especificação, excuindo fraturas claramente relacionadas a traumas de alta energia)

14 Materiais e métodos Os dados laboratoriais foram coletados retrospectivamente (de material já colhido e analisado), e foram avaliados: cálcio (VR: 8,9-10mg/dL, sendo o valor corrigido pelo valor da albumina sérica) fósforo (VR: 2,5-4,9mg/dL) fosfatase alcalina - FA (VR U/L) paratormônio - PTH (VR: 12-65pg/mL) 25-hidroxivitamina D (VR: ng/dL) Hiperparatireoidismo foi definido como PTH acima de 65pg/mL Os níveis de vitamina D foram subdivididos: suficiente (maior que 30ng/dL) insuficiente (entre 20 e 30ng/dL) deficiente (abaixo de 20ng/dL)

15 Materiais e métodos Em fevereiro de 2012 foi realizada uma aula para os residentes da clínica de gastrocirurgia, sobre doença osteometabólica e cirurgia bariátrica, com ênfase no benefício do rastreamento de tais doenças e na suplementação nutricional Nos pacientes recrutados foi avaliado se havia ou não dosagem de um perfil mínimo de cálcio (considerado como cálcio, PTH e vitamina D séricos) nos últimos 18 meses que antecederam a aula e o início do estudo, independente da clínica onde eram acompanhados

16 Resultados Dos 37 pacientes recrutados, foram excluídos 5: 1 por uso de medicação que interfere com o metabolismo do cálcio (Lítio) 4 por não possuirem exames no HSPM Total: 32 pacientes analisados

17 Característica Média ±SD (variação) Idade (anos) 49 ± 9 (31-66) IMC pré cirurgia (Kg/m 2 ) 47,6 ± 6,76 (40,26-65,21) IMC pós cirurgia (Kg/m 2 ) 32,10 ± 5,11 (22,20-45,64) Perda de peso (Kg) 39,91 ± 18,91 (9,50-117,10) Tabela Características clínicas dos pacientes Característica N (%) Resultados características clínicas Sexo feminino 29 (90%) Brancos 18 (56%) Pardos 11 (34%) Negros 3 (10%) Menopausa 8 (27,5%) Uso de suplementação de cálcio 21 (65%) Ingesta considerada adequada de cálcio Uso de suplementação de vitamina D Exposição solar considerada adequada 16 (50%) 21 (65%) 19 (59%) Fratura após cirurgia 3 (9,3%) Tabela Características clínicas dos pacientes

18 Resultados dados laboratoriais dos últimos 18 meses Apenas 25% (n=8) dos pacientes foram adequadamente rastreados durante os últimos 18 meses Muitos pacientes (85% (n=27)) possuíam dosagem de cálcio, mas poucos tiveram dosados PTH e vitamina D (31% (n=10), para ambos) Característica N (%) Perfil mínimo (Cálcio, PTH e Vitamina D) dosado nos últimos 18 meses 8 (25%) Cálcio dosado nos últimos 18 meses 27 (85%) PTH dosado nos últimos 18 meses 10 (32%) Vitamina D dosada nos últimos 18 meses 10 (32%) Tabela 3 - Dados laboratoriais dos últimos 18 meses

19 Resultados perfil do cálcio atual Dados laboratoriais (VR) Média ± SD (range) Cálcio (8,9-10,0mg/dL) 8,9 ± 0,4 (7,9-9,8) Fósforo (2,5-4,9mg/dL) 3,7 ± 0,5 (2,9-4,7) Magnésio ( 2,2 ± 0,3 (1,7-3,5) Fosfatase alcalina (40-150U/L) 83 ± 32 (32-148) PTH (VR: 12-65pg/mL) 56,1 ± 20,1 (15,1-92,2) 25-hidroxivitamina D (30-100ng/dL) 24,4 ± 12,5 (5,0-57,7) Tabela 4 Perfil do cálcio atual 6 pacientes não colheram PTH e 5 pacientes não colheram vitamina D

20 Resultados alterações laboratoriais encontradas Alterações Laboratoriais % (n) Hipocalcemia (Cálcio <8,9mg/dL) Hiperparatireoidismo (PTH > 65pg/mL) Deficiência de vitamina D (25-hidroxivitamina D < 20mg/dL) Insuficiência de vitamina D (25-hidroxivitamina D 20-30mg/dL) 56,2% (18) 34,6% (9) 48,1% (13) 29,6% (8) Tabela 5 - Alterações laboratoriais encontradas. Todos os 32 pacientes analisados tiveram cálcio dosado; número de pacientes com PTH dosado: 26; número de pacientes com vitamina D dosada: 27 (observação: a porcentagem foi calculada de acordo com o número de pacientes que tiveram o exame analisado). Nenhum paciente apresentou dosagem de fósforo, magnésio ou fosfatase alcalina fora dos valores de referência

21 Resultados vitamina D Dos pacientes deficientes em vitamina D: 92% (n=12) foram do sexo feminino média de idade de 53 ± 9 (variando de 34 a 65 anos) 46% (n=6) estavam no período pós menopausa 46% (n=6) eram brancas 54% (n=7) consideravam ter ingesta diária de cálcio adequada, a mesma quantidade, mas não necessariamente os mesmos pacientes, estava em uso de suplementação oral de cálcio 46% (n=6) consideravam se expor ao sol em quantidade adequada e a mesma quantidade (mas não as mesmas) estava em uso de suplementação oral de vitamina D Apenas 23% (n=3) dos pacientes deficientes foram adequadamente rastreados para doença osteometabólica nos últimos 18 meses 2 pacientes (15%) relataram história de fratura após a cirurgia bariátrica

22 Resultados vitamina D Características Vitamina D suficiente (n=6) Vitamina D insuficiente (n=8) Vitamina D deficiente (n=13) Sexo feminino 67% (4) 100% (8) 92% (12) Menopausa 0% (0) 25% (2) 46% (6) Raça Branca 67% (4) 37,5% (3) 46% (6) Raça Parda 33% (2) 37,5% (3) 46 (6) Raça Negra 0% (0) 25% (2) 8% (1) Fraturas 0 (0%) 12,5% (1) 15% (2) Uso de suplementação de cálcio Ingesta considerada adequada de cálcio Uso de suplementação de vitamina D Exposição solar considerada adequada Perfil de Cálcio nos últimos 18 meses Vitamina D dosada nos últimos 18 meses 50% (3) 75% (6) 54% (7) 33% (2) 62,5% (5) 54% (7) 83% (5) 75% (6) 46% (6) 33% (2) 37,5% (3) 46% (6) 16,6% (1) 12,5% (1) 23% (3) 50% (3) 12,5% (1) 23% (3)

23 Resultados vitamina D Característica - Média ± SD (range) Vitamina D suficiente (n=6) Vitamina D insuficiente (n=8) Vitamina D deficiente (n=13) Idade 47 ± 7 (35-66) IMC pré cirurgia 51,6 ± 8,3 (42,3-65,2) IMC pós cirurgia 31,2 ± 3,6 (27,4-37,0) Perda de peso (Kg) 56,6 ± 30,6 (33-117) Cálcio 8,9 ± 0,2 (8,6-9,3) Fósforo 3,7 ± 0,4 (3,0-4,0) Fosfatase Alcalina 86 ± 37 (43-148) PTH 78,3 ± 15,2 (60,7-88,1) Vitamina D 43,5 ± 10,8 (33,2-57,7) 50 ± 11 (31-66) 47,3 ± 6,9 (41,1-61,7) 34,0 ± 5,8 (28,1-45,6) 35,2 ± 14,9 (9,5-56,7) 9,0 ± 0,4 (8,5-9,6) 3,5 ± 0,4 (2,9-4,0) 73 ± 19 (44-101) 63,3 ± 17,3 (41,3-92,2) 24,4 ± 2,7 (21,1-27,7) 53 ± 9 (34-65) 47,7 ± 5,9 (40,2-59,1) 31,7 ± 5,1 (22,2-42,2) 37,2 ± 12,6 (23,0-66,0) 8,9 ± 0,2 (8,4-9,3) 3,9 ± 0,5 (3,0-4,7) 89 ± 35 (48-145) 48,1 ± 21,1 (15,1-75,9) 15,7 ± 4,7 (5,0-19,9)

24 Resultados pacientes com hipocalcemia 22% (n=4) se apresentaram com hiperparatireoidismo secundário, mas 4 pacientes (22%) não tinham análise de PTH 44% (n=8) estavam deficientes em vitamina D e 17% estavam insuficientes, mas 22% não tinham dosagem de vitamina D Dado laboratorial Média ± SD (range) Cálcio (8,9-10,0mg/dL) 8,6 ± 0,2 (7,9-8,8) Fósforo (2,5-4,9mg/dL) 3,7 ± 0,5 (2,9-4,7) PTH (VR: 12-65pg/mL) 57,2 ± 19,7 (15,1-88,1) 25-hidroxivitamina D (30-100ng/dL) PTH 22,6 ± 13,8 (5,0-55,6) % (n) Normal 56% (10) Alto 22% (4) Sem coleta 22% (4) Vitamina D % (n) Normal 17% (3) Insuficiente 17% (3) Deficiente 44% (8) Sem coleta 22% (4)

25 Discussão Neste estudo: Alta taxa de deficiência de vitamina D (48,1%, n=13), sendo que 65% (n=21) do total de pacientes apresentaram níveis abaixo do considerado adequado (25OHD > 30ng/mL) percentuais mais altos do que é, usualmente, descrito na literatura Madan et al. até 21% dos pacientes com deficiência de vitamina D, mas analisoum pacientes com tempo de cirurgia máximo de 12 meses Bandeira et al. 26,7% de pacientes insuficientes e 13,3% de pacientes deficientes, com 46,6% dos pacientes pós bariátrica apresentaram hiperparatireoidismo secundário, analisando também pacientes com tempo de cirurgia aproximado de 12 meses A relação de pacientes com hipocalcemia (56,2%, n=18) também se mostrou acima daquela descrita na literatura, mas a porcentagem de pacientes com hiperparatireoidismo secundário (34,6%, n=9) foi mais baixa Newbury et al. 50% dos pacientes com vitamina D abaixo do ideal, com 26% dos pacientes em hipocalcemia e 63% em hiperparatireoidismo secundário Em um consenso, a Endocrine Society" relata prevalência de hipocalcemia e deficiência de vitamina D, respectivamente, em 10-25% e 25-48% dos pacientes após 2 anos e 25-48% e 17-52% após 4 anos

26 Discussão Razões para as diferenças dos resultados: Questões técnicas: confiabilidade dos ensaios laboratoriais (uma vez que todos os pacientes com hipocalcemia e reserva paratireoideana normal deveriam se mostrar com hiperparatireoidismo secundário) Questões clínicas: heterogeneidade do grupo com relação ao tempo decorrido desde a cirurgia tamanho da amostra (maior limitação do estudo), que possivelmente não pode ser representativa, e do fato de alguns pacientes não possuírem análise de 25-hidroxivitamina D ou de PTH

27 Discussão Dos pacientes com deficiência de vitamina D, 46% (n=6) estavam no período pós menopausa (que por si só já implica em perda de massa óssea e maior risco de fraturas por fragilidade). Dos 3 pacientes com história de fratura após a cirurgia, 2 apresentavam deficiência de vitamina D e 1 apresentava insuficiência. Pós menopausa + fraturas por fragilidade no paciente pós bariátrica, um exame de densitometria anormal, com densidade mineral óssea baixa, pode não ser simplesmente uma osteoporose primária Osteomalácia --> abordagem terapeutica diferente

28 Discussão Outros sinais de doença osteometabólica alterações nos marcadores bioquímicos do metabolismo ósseo Cirurgia bariátrica maior suspeição de que a baixa densidade mineral óssea possa ser secundária a deficiência nutricional grave

29 Discussão Para poucos de nossos pacientes, havia sido solicitado perfil de cálcio nos últimos 18 meses. Um percentual maior dos pacientes suficientes em vitamina D tiveram a 25-hidroxivitamina D dosada nos últimos 18 meses e uma maior parcela do mesmo grupo estava em uso de suplementação de vitamina D. Do grupo com deficiência, mais de 50% dos pacientes estavam em uso de suplementação de cálcio sozinho não garante saúde óssea em tais pacientes.

30 Discussão Já é consenso na literatura de que suplementação deve ser realizada rotineiramente nos pacientes submetidos a RYGB Alguns defendem a hipótese de que a recomendação usual de ingesta de cálcio seria inadequadamente baixa para períodos de perda de peso, e doses mais altas, como mg/dia seria o recomendado

31 Discussão A dose para suplementação de vitamina D necessária para tais pacientes ainda não é clara: consenso de acompanhamento nutricional pós cirurgia bariátrica da "The Endocryne Society" em 2010 colecalciferol 50000u uma a três vezes na semana (suplementação), pode chegar a 50000u diárias consenso sobre vitamina D de 2011 (da mesma sociedade) ingesta diária de 3000 a 6000u de vitamina D para pacientes com má-absorção, para prevenção consenso, de 2009, que reuniu as sociedades "American Association of Clinical Endocrinologists - AACE, "The Obesity Society" - TOS e "American Society for Metabolic and Bariatric Surgery" ASMBS u diárias de suplementação com colecalciferol

32 Discussão A ingesta proteica inadequada: papel importante no desenvolvimento da doença osteometabólica fatores relacionados a tolerância, aderência e máabsorção frequentemente resultam em ingesta proteica baixa, algumas vezes com franca desnutrição

33 Conclusão Deficiências de cálcio e vitamina D são frequentes na população pós cirurgia bariátrica Indicação formal de rastreamento cálcio, PTH e vitamina D anualmente Indicação de suplementação rotineira de cálcio e vitamina D

34 Conclusão Apesar das limitações, o estudo trouxe benefícios para os pacientes: demonstrar a importância do rastreamento da doença osteometabólica e da suplementação adequada de cálcio e vitamina D proporcionar uma melhor interação entre as principais clínicas que realizam o seguimento desses pacientes, gerando melhoria na atenção aos mesmos.