Apostila de Avaliação Nutricional NUT/UFS 2010 CAPÍTULO 3 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL ADULTOS

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1 CAPÍTULO 3 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM ADULTOS

2 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM ADULTOS A avaliação antropométrica em adultos envolve vários indicadores. A escolha do indicador dependerá do que se quer avaliar e / ou monitorar no indivíduo (conteúdo de gordura e/ou massa magra corporal). Vale ressaltar também que a escolha do indicador dependerá da disponibilidade de recursos e ferramentas. 1) AVALIAÇÃO PONDERAL a) Estimativa de peso ideal obtido a partir de tabelas estatísticas Tabela do NHANES III baseada na população americana, estratificado por sexo e faixa etária (tabelas 1 e 2). Considerar o grupo Mexican American hispânicos para estimar peso ideal em brasileiros Tabela do Metropolitan Life Insurance Co., 1983 considera-se sexo, altura e compleição física. Estimando a Compleição física (reflete o desenvolvimento ósseo) Altura (cm) Perímetro do punho (PP) (cm) Quadro 1 Classificação da compleição Física Sexo Pequena Média Grande Masculino > 10,4 9,6 10,4 < 9,6 Feminino > 11,0 10,1 11,0 < 10,1 Após a verificação da compleição física, consulta-se a tabela da Metropolitan Life Insurance (1983) para identificar a estimativa do peso ideal (Tabela 3 e 4).

3 b) Índice de Massa Corporal (IMC) Índice de Massa Corporal (IMC) = Peso (kg) Altura 2 (m) Quadro 2 Classificação do IMC segundo a OMS, 1998 IMC CLASSIFICAÇÃO < 16 BP Grau III 16,0-16,9 BP Grau II 17,0-18,4 BP Grau I 18,5-24,99 Adequado ou Eutrófico > 25 Sobrepeso 25,00-29,99 Pré-obesidade 30,0-34,99 Obesidade grau I 35,0-39,99 Obesidade grau II > 40,00 Obesidade grau III WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: Preventing and managing the global epidemic Report of a WHO consultation on obesity. Geneva, 1998 c) Estimando o Peso Saudável (WHO, 1995) IMC entre 18,5-24,9 (geralmente indica-se o IMC 22,5 para estimativa do peso saudável) Mínimo = 18,5 x altura 2 Máximo = 24,9 x altura 2

4 Tabela 1 Estimativa de Peso Ideal (Homens > 20 anos) Peso em quilogramas para os homens acima de 20 anos, número de pessoas examinadas (n), média, desvio-padrão (SEM), e percentis selecionados, por raça / etnia e idade. NHANES III, * Este valor não alcança o padrão de confiabilidade e precisão. Dados do

5 Tabela 2 Estimativa Peso Ideal (Mulheres > 20 anos) Peso em kg para mulheres acima de 20 anos, número de pessoas examinadas (n), média, desviopadrão (SEM), e percentis selecionados, por raça / etnia e idade. NHANES III, * Este valor não alcança o padrão de confiabilidade e precisão. Nota: mulheres grávidas são excluídas. Dados do

6 Tabela 3 - Estimativa de Peso ideal (Metropolitan Life Insurance, 1983) Mulheres Adultas anos Altura (cm) Estrutura PEQUENA Estrutura MÉDIA Estrutura GRANDE , ,6-55,1 53,7-59, ,6-51,0 50,0-55,5 54,1-60, ,7-51,3 50,3-55,9 54,4-60, ,9-51,7 50,7-56,4 54,8-61, ,1-52,1 51,1-57,0 55,2-61, ,4-52,5 51,5-57,5 55,6-62, ,8-53,0 51,9-58,0 56,2-63, ,1-53,6 52,2-58,6 56,8-63, ,5-54,1 52,7-59,1 57,3-64, ,8-54,6 53,2-59,6 57,8-64, ,3-55,2 53,8-60,2 58,4-65, ,8-55,7 54,3-60,7 58,9-66, ,3-56,2 54,9-61,2 59,4-66, ,8-56,7 55,4-61,7 59,9-67, ,4-57,3 55,9-62,3 60,5-68, ,9-57,8 56,4-62,8 61,0-68, ,5-58,4 57,0-63,4 61,5-69, ,0-58,9 57,5-63,9 62,0-70, ,6-59,5 58,1-64,5 62,6-70, ,1-60,0 58,7-65,0 63,2-71, ,6-60,5 59,2-65,5 63,7-72, ,2-61,1 59,7-66,1 64,3-73, ,7-61,6 60,2-66,6 64,8-73, ,2-62,1 60,7-67,1 65,3-74, ,8-62,6 61,3-67,6 65,8-75, ,3-63,2 61,8-68,2 66,4-75, ,8-63,7 62,3-68,7 66,9-76, ,3-64,2 62,8-69,2 67,4-76, ,9-64,8 63,4-69,8 68,0-77, ,5-65,4 64,0-70,4 68,5-78, ,0-65,9 64,5-70,9 69,0-78, ,5-66,4 65,1-71,4 69,6-79, ,0-66,9 65,6-71,9 70,1-79, ,6-67,5 66,1-72,5 70,7-80, ,1-68,0 66,6-73,0 71,2-80, ,6-68,5 67,1-73,5 71,7-81,2

7 Tabela 4 Estimativa de Peso ideal (Metropolitan Life Insurance, 1983) Homens Adultos anos Altura (cm) Estrutura PEQUENA Estrutura MÉDIA Estrutura GRANDE ,3-61,0 59,6-64,2 62,8-68, ,6-61,3 59,9-64,5 63,1-68, ,0-61,7 60,3-64,9 63,5-69, ,3-62,0 60,6-65,2 63,8-69, ,7-62,4 61,0-65,6 64,2-70, ,0-62,7 61,3-66,0 64,5-71, ,4-63,1 61,7-66,5 64,9-71, ,8-63,5 62,1-67,0 65,3-72, ,1-63,8 62,4-67,6 65,6-73, ,5-64,2 62,8-68,2 66,0-74, ,8-64,6 63,2-68,7 66,4-74, ,2-65,2 63,8-69,3 67,0-75, ,5-65,7 64,3-69,8 67,5-76, ,9-66,2 64,8-70,3 68,0-76, ,2-66,7 65,4-70,8 68,5-77, ,6-67,3 65,9-71,4 69,1-78, ,9-67,8 66,4-71,9 69,6-78, ,3-68,3 66,9-72,4 70,1-79, ,7-68,9 67,5-73,0 70,7-80, ,0-69,5 68,1-73,5 71,3-81, ,4-70,0 68,6-74,0 71,8-81, ,7-70,5 69,2-74,6 72,3-82, ,1-71,0 69,7-75,1 72,8-83, ,6-71,6 70,2-75,8 73,4-84, ,1-72,1 70,7-76,5 73,9-84, ,7-72,7 71,3-77,2 74,5-85, ,2-73,4 71,8-77,9 75,2-86, ,7-74,1 72,4-78,6 75,9-86, ,2-74,8 73,0-79,3 76,6-87, ,8-75,5 73,7-80,0 77,3-88, ,3-76,2 74,4-80,7 78,0-89, ,9-76,9 74,9-81,5 78,7-90, ,4-77,6 75,4-82,2 79,4-91, ,1-78,4 76,1-83,0 80,3-92, ,8-79,1 76,8-83,9 81,2-93, ,5-79,8 77,6-84,8 82,1-93,9

8 d) Avaliação da Perda de peso corporal As seguintes fórmulas forma projetadas por Blackburn et al. (1977) e utilizam o peso para avaliar o grau de desnutrição de um paciente: % de Peso Ideal % PI = (PA / PI) / 100, Onde, PA: peso atual e PI: peso ideal pela Metropolitan Life (1983) Quadro 3 - Classificação do estado nutricional segundo o percentual do peso ideal Percentual (%) Classificação Eutrófico Desnutrição leve Desnutrição moderada < 69 Desnutrição grave Fonte: Blackburn et al., % de Peso Usual % PU = (PA / PU) / 100 Onde, PA: peso atual e PU: peso usual (referido pelo paciente) Quadro 4 - Classificação do estado nutricional segundo o percentual do peso usual Percentual (%) Classificação Eutrófico Desnutrição leve Desnutrição moderada < 74 Desnutrição grave Fonte: Blackburn et al., % de perda de peso recente A perda de peso involuntária constitui uma importante informação para avaliar a gravidade do problema de saúde, visto sua relação com a mortalidade. % Perda de peso = peso habitual - peso atual x 100 Peso habitual A porcentagem obtida proporciona a significância de redução de peso em relação ao tempo

9 Quadro 5 - Classificação da porcentagem de redução de peso em relação ao tempo Período Perda peso moderada Perda peso intensa 1 semana 1-2 % >2% 1 mês 5% >5% 3 meses 7,5% >7,5% 6 meses 10% >10% Fonte: Blackburn, Bistrain, 1977 e) Estimativa do peso real em pacientes edemaciados (peso seco) Quadro 6 - Estimativa de peso com edema Edema Local Excesso de peso hídrico + Tornozelo 1 kg ++ Joelho 3 a 4 kg +++ Base da coxa 5 a 6 kg ++++ Anasarca 10 a 12 kg Fonte: Martins C, Quadro 7 - Estimativa de peso corporal de acordo com a intensidade da ascite Grau de Ascite Peso ascítico(kg) Edema Periférico (kg) Leve 2,2 1,0 Moderada 6,0 5,0 Grave 14,0 10,0 Fonte: James, f) Estimativa do peso real em pacientes amputados Peso corporal = Peso atual(kg) x % da amputação (kg) Quadro 8 - Contribuição percentual dos segmentos corporal amputado Membro amputado Proporção de peso (%) Mão 0,8 % Antebraço 2,3 % Braço até ombro 3,5 % Braço inteiro 6,5 Pé 1,8 % Perna abaixo do joelho 5,3% Perna acima do joelho 11,6 % Perna inteira 18,5 % Fonte: Brunnstons, 1983

10 g) Estimativa indireta do peso corporal Quadro 9 Equações preditivas da massa corporal para idosos Gênero Equação Masculino (0,98 x CP) + (1,16 x alt. joelho) + (1,73 X CB) + (0,37 x DCSE) 81,69 Feminino (1,27 x CP) + (0,87 x alt.. joelho) + (0,98 x CB) + (0,4 x DCSE) 62,35 Fonte: Chumlea et al. (1989) Onde: CP = Circunferência da panturrilha (cm) CB = Circunferência do braço (cm) DCSE = Dobra cutânea Subescapular (mm) Quadro 10 Equações preditivas do peso corporal atual para deficientes ou pessoas com mobilidade limitada Idade/Sexo Brancos Negros Feminino 6 18 (Alt. Joelho x 0,77) + (CB x 2,47) 50,16 (Alt. Joelho x 0,71) + (CB x 2,59) 50, (Alt. Joelho x 1,01) + (CB x 2,81) 66,04 (Alt. Joelho x 1,24) + (CB x 2,97) 82, (Alt. Joelho x 1,09) + (CB x 2,68) 65,51 (Alt. Joelho x 1,50) + (CB x 2,58) 84,22 Masculino 6 18 (Alt. Joelho x 0,68) + (CB x 2,64) 50,08 (Alt. Joelho x 0,59) + (CB x 2,73) 48, (Alt. Joelho x 1,19) + (CB x 3,21) 86,82 (Alt. Joelho x 1,09) + (CB x 3,14) 83, (Alt. Joelho x 1,10) + (CB x 3,07) 75,81 (Alt. Joelho x 0,44) + (CB x 2,86) 39,21 Fonte: Chumlea et al. (1994) Onde: Alt. Joelho = altura do joelho (cm) CB = Circunferência do braço (cm) h) Peso ajustado É o peso ideal corrigido para a determinação das necessidades nutricionais, quando a adequação do peso atual for inferior a 95% ou superior a 115% do PI. Peso ajustado = (peso ideal - peso atual) x 0,25 + peso ideal Onde o peso ideal é estimado pelo IMC 22 kg/m 2 para homens 20,8kg/m 2 para mulheres

11 2) AVALIAÇÃO ESTATURAL a) Estimativa da estatura ideal obtido a partir de tabelas estatísticas Tabela do NHANES III baseada na população americana, estratificado por sexo e faixa etária (tabelas 5 e 6) Considerar o grupo Mexican American hispânicos para estimar estatura ideal em brasileiros Tabela 5 Estimativa da Estatura ideal (Homens > 20 anos) Altura em centímetros para homens acima de 20 anos, o número de pessoas examinadas (n), média, desvio-padrão (SEM), e percentis selecionados, por raça / etnia e idade. NHANES III, * Este valor não alcança o padrão de confiabilidade e precisão. Dados do

12 Tabela 6 Estimativa da Estatura Ideal (Mulheres > 20 anos) Altura em centímetros para as mulheres acima de 20 anos, o número de pessoas examinadas (n), média, desvio-padrão (SEM), e percentis selecionados, por raça / etnia e idade. NHANES III, * Este valor não alcança o padrão de confiabilidade e precisão. Dados do

13 b) Estimativa indireta da estatura Quadro 11 Equações preditivas da estatura de idosos ou indivíduos sem possibilidade de serem medidos em pé Fonte: Chumlea et. al., Quadro 12 Equações preditivas da estatura atual para deficientes ou pessoas com mobilidade limitada Idade/Sexo Brancos Negros Feminino ,21 + (2,14 x alt. Joelho) 46,59 + (2,02 x alt. Joelho) ,25 + (1,87 x alt. Joelho) (0,06 x idade) ,0 + (1,91 x alt. Joelho) (0,17 x idade) Masculino Fonte: Chumlea et al. (1994) 68,10 + (1,86 x alt. Joelho) (0,06 x idade) 58,72 + (1,96 x alt. Joelho) ,54 + (2,22 x alt. Joelho) 39,60 + (2,18 x alt. Joelho) ,85 + (1,88 x alt. Joelho) 73,42 + (1,79 x alt. Joelho) ,01 + (2,08 x alt. Joelho) 95,79 + (1,37 x alt. Joelho)

14 3) PERÍMETROS CORPORAIS a) Perímetro da cintura (circunferência da cintura) O ponto de aferição do perímetro da cintura usada tanto para a avaliação da CCintura quanto para RCQ situa-se na região abdominal no ponto médio entre a crista ilíaca e a face externa da última costela (WHO, 1998). Quadro 13 Classificação do perímetro da cintura específico por sexo e avaliação da gravidade dos riscos relacionados à obesidade Risco para complicações metabólicas Associadas com a obesidade Aumentado Substancialmente Aumentado Homens 94 cm 102 cm Mulheres 80 cm 88 cm Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: Preventing and managing the global epidemic Report of a WHO consultation on obesity. Geneva, b) Relação Cintura-Quadril (RCQ) RCQ = Perímetro da Cintura (cm) Perímetro do Quadril (cm) Quadro 14 - Classificação da relação cintura quadril específico por sexo e avaliação da gravidade dos riscos relacionados à obesidade Relação Cintura-Quadril Risco para doenças cardiovasculares Homens > 1,0 Alto Mulheres > 0,85 Alto Fonte: WORLD HEALTH ORGANIZATION. Obesity: Preventing and managing the global epidemic Report of a WHO consultation on obesity. Geneva, 1998.

15 c) Circunferência do braço (CB) ÍNDICE: Circunferência do braço / idade VARIÁVEIS: Circunferência do braço e idade REFERÊNCIA: Frisancho (1990) Tabela 10 CLASSIFICAÇÃO: PERCENTIS (Quadro 15) Quadro 15 Critério de Classificação para o Estado de gordura corporal Frisancho, 1990 A partir da CB pode-se avaliar também o % de adequação da CB do avaliado em relação à mediana da população de referência (Frisancho, 1990) % adequação = CB (do paciente) x 100 CB (p50 para idade e sexo) < 70% desnutrição grave 70-80% desn. moderada 80-90% desn. leve % eutrofia % sobrepeso > 120% obesidade Blackburn & Thorton, 1979.

16 4) Avaliação da Gordura Corporal por DOBRAS CUTÂNEAS a) Avaliação a partir de um sítio de aferição (Tríceps) Não são utilizadas para estimar gordura corporal, são utilizadas para COMPARAÇÃO com dados de referência ÍNDICE: DCT/idade VARIÁVEIS: dobra cutânea triciptal e idade REFERÊNCIA: Frisancho (1990) Tabela 14 CLASSIFICAÇÃO: PERCENTIS Classificação de acordo com as categorias de Frisancho, 1990 (Quadro 15) A partir da DCT pode-se avaliar também o % de adequação da DCT do avaliado em relação à mediana da população de referência (Frisancho, 1990) % adequação = DCT (do paciente) x 100 DCT (p50 para idade e sexo) < 70% desnutrição grave 70-80% desn. moderada 80-90% desn. leve % eutrofia % risco de obesidade > 120% obesidade Blackburn & Thorton, b) Avaliação a partir de mais de um sítio de aferição a. Percentual de gordura corporal (adultos) A estimativa do percentual de gordura corporal é feita a partir da aferição de dobras cutâneas corporais. Equações preditivas de percentual de gordura são feitas a partir do cálculo da densidade corporal. Várias equações são sugeridas para estimar a densidade corporal. Sugere-se a utilização das equações de: Durnin & Womersley (1974) - amostra da população americana, que utiliza as seguintes dobras: Subescapular, Tríceps, Bíceps, Suprailíaca (homens e mulheres) Petroski (1995) - amostra da população do sul do Brasil, que utiliza as seguintes dobras: Axilar média, suprailíaca, coxa, e panturrilha - Mulheres Subescapular, tríceps, suprailíaca, panturrilha Homens

17 A partir da estimativa da densidade corporal é calculo o percentual de gordura corporal. Sugere-se a equação de SIRI (1961) % GC = (4,950-4,500) x 100 Densidade corporal Estas equações já apresentam tabelas (7,8 e 9) com percentual de gordura calculado de acordo com o somatório das dobras sugeridas para avaliação. Assim, se torna desnecessário o calculo da equação de SIRI (1961) ETAPAS PARA AVALIAÇÃO DO PERCENTUAL DE GORDURA: 1) Aferir as dobras cutâneas do indivíduo seguindo protocolo de LOHMAN (1992). Verifique que referência será seguida e conseqüentemente as dobras que devem ser aferidas. 2) Realizar somatório das dobras 3) Identificar na tabela o percentual de gordura correspondente ao somatório de acordo com sexo e idade. 4) Calcular o equivalente em quilos de gordura e massa magra corporal: a. Por exemplo: Indivíduo com 70kg, 35 anos e com 25% de gordura corporal (verificado pelo somatório de dobras) i. Fazer regra de três: 70 kg % x = 17,5kg de gordura X % b. Calcular o conteúdo de massa magra corporal: i ,5 = 52,5kg 5) Classificar o % de gordura de acordo com os parâmetros de referência (Lohman, 1992). Quadro 16:

18 Tabela 7 - Estimativa da gordura corporal po peio do somatório das 4 dobras cutâneas, segundo preconizado por Durnin e Womersley, Idade (anos) das pregas Homens Mulheres > >50 4,8 10,5 8,1 12,2 12,2 12,6 14,1 17,0 19,8 21,4 10,5 14,2 15,0 15,6 16,8 19,4 22,2 24,0 12,9 16,2 17,7 18,6 19,5 21,8 24,5 26,6 14,7 17,7 19,6 20,8 21,5 23,7 26,4 28,5 16,4 19,2 21,4 22,9 23,4 25,5 28,2 30,3 17,7 20,4 23,0 24,7 25,0 26,9 29,6 31,9 19,0 21,5 24,6 26,5 26,5 28,2 31,0 33,4 20,1 22,5 25,9 27,9 27,8 29,4 32,1 34,6 21,2 23,5 27,1 29,2 29,1 30,6 33,2 35,7 22,2 24,3 28,2 30,4 30,2 31,6 34,1 36,7 23,1 25,1 29,3 31,6 31,2 32,5 35,0 37,7 24,0 25,9 30,3 32,7 32,2 33,4 35,9 38,7 24,8 26,6 31,2 33,8 33,1 34,3 36,7 39,6 25,5 27,2 32,1 34,8 34,0 35,1 37,5 40,4 26,2 27,8 33,0 35,8 34,8 35,8 38,3 41,2 26,9 28,4 33,7 36,6 35,6 36,5 39,0 41,9 27,6 29,0 34,4 37,4 36,4 37,2 39,7 42,6 28,2 29,6 35,1 38,2 37,1 37,9 40,4 43,3 28,8 30,1 35,8 39,0 37,8 38,6 41,0 43,9 29,4 30,6 36,4 39,7 38,4 39,1 41,5 44,5 30,0 31,1 37,0 40,4 39,0 39,6 42,0 45,1 31,0 31,5 37,6 41,1 39,6 40,1 42,5 45,7 31,5 31,9 38,2 41,8 40,2 40,6 43,0 46,2 32,0 32,3 38,7 42,4 40,8 41,1 43,5 46,7 32,5 32,7 39,2 43,0 41,3 41,6 44,0 47,2 32,9 33,1 39,7 43,6 41,8 42,1 44,5 47,7 33,3 33,5 40,2 44,1 42,3 42,6 45,0 48,2 33,7 33,9 40,7 44,6 42,8 43,1 45,4 48,7 34,1 34,3 41,2 45,1 43,3 43,6 45,8 49,2 34,5 34,6 41,6 45,6 43,7 44,0 46,2 49,6 34,9 34,8 42,0 46,1 44,1 44,4 46,6 50,0 35,3 44,8 47,0 50,4 35,6 45,2 47,4 50,8 35,9 45,6 47,8 51,2 45,9 48,2 51,6 46,2 48,5 52,0 46,5 48,8 52,4 49,1 52,7 49,4 53,0

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21 Quadro 16 - Classificação do percentual de gordura padrão para homens e mulheres (Lohman, 1992) Homens Mulheres Muito Baixo a < 5% < 8% Baixo 6-14 % 9-22 % Média 15 % 23 % Acima da média % % Muito Alto b 25% 32 % a Risco para doenças associadas à má nutrição b Risco para doenças associadas à obesidade Dentro da normalidade % Homens adultos jovens 22-25% Mulheres adultas jovens c) Percentual de gordura do braço (%GB) Este indicador é comumente utilizado como um dos parâmetros para avaliação nutricional de pacientes hospitalizados. Seguem as equações e as medidas necessárias para se obter o % GB. ÍNDICADOR: % GB VARIÁVEIS: Circunferência do braço (CB); Dobra Cutânea triciptal (DCT) REFERÊNCIA: Frisancho (1990) Tabela 13 CLASSIFICAÇÃO: PERCENTIS (Quadro 15) % gordura do braço = área de gordura do braço (AGB) x 100 área total do braço (ATB) AGB = ATB Área Muscular do Braço (AMB) OBSERVAÇÃO IMPORTANTE: Para cálculo do %GB utilizar o valor de AMB sem ajustar o valor do osso.

22 7) INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS DO ESTADO PROTÉICO CORPORAL a) Área total do braço ATB = CB 2 4 x π b) Área Muscular do Braço Dobra cutânea tricipital (DCT) é útil para estimativa de gordura corporal porém não é útil para diagnóstico de desnutrição protéica energética (enfermos) Recomenda-se calcular a AMB ÍNDICADOR: AMB VARIÁVEIS: Circunferência do braço (CB); Dobra Cutânea triciptal (DCT) REFERÊNCIA: Frisancho (1990) Tabela 11 e 12 CLASSIFICAÇÃO: PERCENTIS (Quadro 17) Utilizam-se as medidas de dobra cutânea Triciptal e Circunferência do braço. A partir da aferição destas pode-se estimar o conteúdo muscular pela equação abaixo: Em seguida fazer a classificação por percentil (Frisancho, 1990) e oferecer o diagnóstico nutricional do conteúdo de massa muscular de acordo com as categorias descritas no Quadro 17. AMB = [ CB - ( DCT(cm) x π ) ] 2 4 x π Quadro 17 - Critério de Classificação para o Estado muscular Percentil Estado de gordura Categoria I 0 5 Baixa musculatura* Categoria II 5,1 15,0 Abaixo da média Categoria III 15,1 85,0 Média Categoria IV 85,1 95,0 Acima da média Categoria V 95,1 100 Alta muscularidade: bom estado nutricional OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: Para ajustar a área do osso e obter a musculatura livre de osso, SUBTRAIR (do valor encontrado) 10 cm 2 para homens 6,5 cm 2 para mulheres A tabela de percentis varia segundo a compleição física (tabelas 11 e 12) Indivíduos com patologias associadas à perda de peso, incluir a faixa de risco p5 - p15, para todos os indicadores (CB, CMB, AMB, DCT).