AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 1

Transcrição

1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA E SAÚDE AVALIAÇÃO DA DENSIDADE MINERAL ÓSSEA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 Dissertação de Mestrado Flávia Brandão Professor-orientador: Luis Fernando Adan

2 1. INTRODUÇÃO: Osteoporose; Perda óssea em crianças e adolescentes; Susceptibilidade a fraturas osteoporóticas e pico de massa óssea (PMO); DM1 e massa óssea crianças. Simón, 2000; Valerio, 2002; Vargas, 2003; Heap, 2004

3 2. REVISÃO DA LITERATURA: 2.1 Patogênese da perda óssea em DM1: Doenças crônicas PMO densidade óssea; Seeman, 1994 IGF-1 e OC em crianças e adolescentes com DM; Bouillon, 1995 calciúria diurese osmótica em DM1; Lafita, 2003 reabsorção óssea e IGF-1 atividade inflamatória. Ziegler, 1992; Campos, 2003

4 2. REVISÃO DA LITERATURA: Massa óssea (% PMO) Idade (anos) FIGURA 1. Modelo dos efeitos do diabetes na massa óssea em diferentes etapas da vida Adaptado de Krakauer et al., 1995

5 2. REVISÃO DA LITERATURA: 2.2 Exames complementares: DO: AO (cm 2 ), CMO (g), DMO (g/cm 2 ) e DP; Baixa massa óssea para idade zs < -2,0 DP; Sociedade Internacional de Densitometria clínica, 2004 Erro interpretação DO crianças 88% no NIH; Gafni & Baron, 2004 Ajustes para peso, estatura e estágio puberal. Warner, 1998

6 2. REVISÃO DA LITERATURA: 2.2 Exames complementares: Marcadores da remodelação óssea Formação: OC FA total e óssea PICP PINP Reabsorção: Séricos: S-CTX Fosfatase ácida tartarato-resistente Urinários: Hidroxiprolina Piridinolina e Deoxipiridinolina CTX, NTX

7 2. REVISÃO DA LITERATURA: TABELA 1. Estudos da DMO em crianças com DM1. Autores n casos / Contr. Idade (anos) Duração DM1 (anos) Achados (coluna lombar) De Schepper et al., ,5 ± 3,7 2,8 ±1,5 DMO (zs) normal Pascual et al., / ,4 ± 4,1 3,1 ± 2,6 DMO (zs) normal e semelhante aos controles Simón et al., / 246 5,2 a 19,4 4,9 DMO (zs) < -2,0 em 38,9%; Inferior controles ao final adolescência Valerio et al., ,07 ± 1,7 6,9 ±3,0 DMO (zs) < -2,0 em 11%; Correlação inversa entre DMO e HbA1c e duração do DM1 (p= 0,04) Vargas et al., ,9 ± 2,9 3,3 ± 2,6 DMO (zs) < -1,0 em 39% das crianças Heap et al., / a 17 0,5 a 14,4 DMO (g/cm 2 ) semelhante aos controles;*dmov tíbia trabecular (p<0,01) e inversa correlação HbA1c (p<0,05)

8 3. OBJETIVOS Avaliar DMO em coluna lombar de crianças e adolescentes com DM1; Analisar a existência de correlações entre DMO e controle metabólico, duração do diabetes e marcadores ósseos.

9 4. MATERIAL E MÉTODOS Estudo transversal; Coleta de dados abril 2004 a março 2005; 44 crianças (22 ) DM1 (CEDEBA) e 22 crianças hígidas (12 ); 10 e 19 anos; Critérios de exclusão: Doenças crônicas, medicações, gestantes.

10 4. MATERIAL E MÉTODOS Variáveis antropométricos, duração da doença, dose insulina, presença de microalbuminúria ou retinopatia diabética; Recordatório alimentar (ingestão diária de cálcio); Aprovado pelo CEP.

11 4. MATERIAL E MÉTODOS DO, Hologic 4500, mesmo técnico; AO (cm 2 ), CMO (g) e DMO (g/cm 2 e zs) coluna lombar; Ajuste peso, altura e estágio puberal DMO ajustada (zs); Ur, Cr, TSH e HbA1c média (checados) e cálcio, fósforo, OC e CTX (dosados).

12 5. ANÁLISE ESTATÍSTICA Resultados médias ± DP; H0: DMO não difere entre indivíduos com e sem DM1. H1: DMO difere entre indivíduos com e sem DM1. Teste t Student ou Mann-Whitney duas amostras independentes; Anova ou Kruskal-Wallis mais duas amostras; Correlação de Pearson ou Spearman; Erro tipo I p 0,05.

13 6.RESULTADOS TABELA 2. Características demográficas e antropométricas da população em estudo. Pacientes (n = 44) Grupo comparativo (n = 22) Idade (anos) 15,5 ± 2,4 14,6 ± 2,8 0,18 Peso (kg) 48,4 ± ± 10,8 0,35 Altura (cm) 158,6 ± 10,1 157,5 ± 10,3 0,67 IMC 19,1 ± 2,6 18,3 ± 2,5 0,24 Altura (DP) -0,63 ± 1,4-0,11 ± 1,2 0,13 Peso (DP) -0,27 ± 1,24-0,10 ± 0,93 0,58 Puberdade (anos) 11,5 ± 1,5 11,4 ± 1,2 0,77 Menarca (anos) 12,5 ± 1,6 12,1 ± 0,8 0,44 Ingestão cálcio 445,6 ± 285,3 438,1 ± 142,6 0,50 P

14 6. RESULTADOS Distribuição étnica similar entre crianças com e sem DM1, predomínio mulatos (90,9% vs. 95,5%, p=0,65); Não houve diferença entre idade, peso e altura (DP), IMC, ingestão de cálcio, entre crianças com e sem DM1, por gênero.

15 6. RESULTADOS 6.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: Idade ao diagnóstico: 8,8 anos; Duração da doença: 6,6 anos; Dose diária de insulina: 1,0 ± 0,3 UI/kg/dia; HbA1c (%) média: 11,1 ± 2,4 %; > HbA1c (12,0 ± 2,3 vs 10,2 ± 2,0) (p < 0,01); VC último ano: 0,13 ± 1,44 DP.

16 6. RESULTADOS 6.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS: A maioria das crianças desenvolveu a puberdade no curso da doença; Cetoacidose ao diagnóstico em 41% (n=18); Microalbuminúria em 17% (n=7/42) e retinopatia diabética em 13% (n= 5/39).

17 6. RESULTADOS TABELA 3. Medidas ósseas nos indivíduos com e sem DM1. DM1 (n =44) Não Diabéticos (n = 22) AO (cm 2 ) 44,46 ± 7,88 49,82 ± 9,18 0,87 CMO (g) 41,47 ± 11,33 41,21 ± 12,40 0,93 P DMO (g/cm 2 ) DMO (zs) DMO (zs) ajustada 0,82 ± 0,13 0,81 ± 0,12 0,73-1,15 ± 1,20-0,85 ± 0,88 0,25-0,55 ± 1,20-0,24 ± 1,05 0,25

18 6. RESULTADOS 6.2 CARACTERÍSTICAS ÓSSEAS: DMO (zs) < -2,0 DP 14 (32%) crianças DM1 e 3 (14%) crianças hígidas; Após ajuste: baixa massa óssea para idade em 2 (4,5%) crianças DM1; DMO ajustada menor DM1 que sem DM1 (p = 0,06).

19 6. RESULTADOS TABELA 4. Correlação (valor de r) entre variáveis antropométricas e características ósseas, na população total. Idade (anos) Estágio Tanner Peso (kg) Peso (DP) Altura (cm) Altura (DP) IMC (kg/m 2 ) AO (cm 2 ) 0,60* 0,53* 0,77* 0,26* 0,86* 0,32* 0,38* CMO (g) 0,64* 0,59* 0,79* 0,28* 0,79* 0,23 0,49* DMO (g/ cm 2 ) 0,54* 0,54* 0,63* 0,22 0,57* 0,10 0,48* * p = 0,01

20 6. RESULTADOS 70 p=0,02 60 p=0,02 AO (cm 2 ) NS NS NS DM1 Não DM1 CMO (g) NS NS NS DM1 Não DM Estágio puberal Estágio puberal FIGURA 2. AO e CMO de acordo com estágio puberal, em crianças com e sem DM1

21 6. RESULTADOS 6.2 CARACTERÍSTICAS ÓSSEAS: Correlação ingestão diária de cálcio X medidas de massa óssea não significativa; Cetoacidose ao diagnóstico DMO (zs) pós ajuste.

22 6. RESULTADOS TABELA 5. Correlação (valor de r) entre características ósseas, antropométricas e variáveis clínicas, em 44 crianças com DM1 Idade ao Diagnóstico (anos) Duração da doença (anos) Dose de Insulina (U/kg/dia) HbA1c Média (%) AO (cm 2 ) 0,54* -0,32-0, CMO (g) 0,49* -0,24-0,12-0,26 DMO (g/cm 2 ) 0,36-0,12-0,14-0,15 DMO (zs) 0,10-0,22-0,17-0,07 DMO(zs) ajustada -0, ,10-0,15 * p < 0,01; p < 0,05

23 6. RESULTADOS FIGURA 3. Correlação entre AO e duração da doença e HbA1c, em pacientes com DM1.

24 6. RESULTADOS Figura 4. Correlações entre DMO e HbA1c em meninas com DM1.

25 6. RESULTADOS 6.3. CORRELAÇÕES ENTRE MASSA ÓSSEA E CONTROLE METABÓLICO: DMO (zs) ajustada e duração da doença > ou < 05 anos: (n= 9/13) -1,15 DP X -0,03 DP (p = 0,02) (n= 8/14) -0,31 DP X -0,57 DP (p = 0,50) Pacientes com e sem microalbuminúria diferenças não significativas AO, CMO ou DMO (zs) após ajuste; Pacientes com e sem retinopatia não houve diferença significativa DMO (zs) ajustada

26 6. RESULTADOS 6.4 CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS: Cr, cálcio, fósforo e TSH normais nas crianças com DM1; CTX: 0,49 ± 0,20 ng/ml 0,28 ± 0,16 ng/ml (p < 0,01) OC: 41,43 ± 19,79 ng/ml 25,71 ± 18,94 ng/ml (p < 0,01)

27 6. RESULTADOS TABELA 6. Correlação (valor de r) dos marcadores ósseos com medidas antropométricas e ósseas em pacientes com DM1. CTX (ng/ml) OC (ng/ml) Idade (anos) -0,49* -0,60* Altura (DP) 0,19 0,09 Peso (DP) 0,04-0,003 VC (cm/ano) 0,42 0,58 DMO (zs) 0,75* -0,07 DMO (zs) ajustada 0,03 0,07 *p < 0,01; p = 0,01

28 6. RESULTADOS Figura 5. Correlações entre OC e CTX e desenvolvimento puberal em pacientes com DM1

29 6. RESULTADOS 6.4 CARACTERÍSTICAS LABORATORIAIS: CTX (r = -0,64) e OC (r = -0,63) e estágio puberal p = 0,01; Não houve correlação dos marcadores ósseos com duração da doença ou HbA1c média.

30 7. DISCUSSÃO DMO por área X ajustada; Warner, 1998 DMO (após ajuste) < -2,0 DP 4,5% das crianças com DM1; Grupo comparativo (n=22).

31 7. DISCUSSÃO Aquisição PMO no curso da doença na maioria dos pacientes; Final da puberdade estradiol e crescimento; IGF-1 e aumento da massa óssea; Saggese, 2002 & Coeverden, 2002 Tanner V: AO e CMO menores coluna lombar das crianças com DM1 (n=24/5).

32 7. DISCUSSÃO AO e duração DM1 r = -0,32; p = 0,03 e DMO ajustada < DM1 > 05 anos diagnóstico; HbA1c média e AO r = -0,34; p = 0,02 e pior controle glicêmico massa óssea associada duração da doença.

33 7. DISCUSSÃO Valores de normalidade dos marcadores ósseos em crianças saudáveis? pior controle metabólico e menor turnover ósseo; Duração da doença (6,6 anos) insuficiente para causar perda óssea?

34 8. CONCLUSÕES: Crianças e adolescentes com DM1 têm DMO em coluna lombar normal e semelhante às crianças saudáveis; Impacto do DM1 na massa óssea parece estar relacionado ao controle glicêmico inadequado e a maior duração da doença;

35 8. CONCLUSÕES: Há relação direta entre idade, peso, altura, IMC, estágio puberal e medidas de massa óssea, em crianças com e sem DM1; Não houve influência do evento diagnóstico, da ingestão diária de cálcio ou da presença de microalbuminúria ou retinopatia na DMO ajustada.

36 9. PERSPECTIVAS DE ESTUDO: Acompanhamento longitudinal de pacientes DM1; Comparar DMO de crianças com DM1 e controles pareados por peso, altura e estágio puberal; Estudar marcadores ósseos em crianças saudáveis.

37 AGRADECIMENTOS: Prof. Luis Fernando Adan; Dr. Eliézer Vicente; Dra. Agnaluce Moreira; Dra. Marisa Sacramento; Dr. Paulo Fernandes; Dra. Carla Daltro; Olívia (técnica do Serviço de DO, Clínica Vida); Funcionários do Laboratório de Análises Clínicas e do Setor Infanto-juvenil do CEDEBA; Funcionários e professores do PPgMS; FAPESB.