Nanismo hipofisário. Rosana Quezado Eveline G.P Fontenele

Transcrição

1 Nanismo hipofisário Rosana Quezado Eveline G.P Fontenele Fortaleza-2006

2 1 1. Introdução 1.1. Conceito: A deficiência do Hormônio do Crescimento não tem uma etiologia uniforme, sendo conseqüência de vários processos patológicos: mal formações congênitas do hipotálamo e pituitária, distúrbios geneticamente determinados, tumores e processos inflamatórios crônicos, e, após radioterapia ou quimioterapia. A maioria dos casos, entretanto, não tem uma causa óbvia, sendo catalogados como idiopáticos. A deficiência de GH pode ser isolada ou acompanhada de deficiência múltipla hipotálamo-hipofisária Classificação: Cid 10: E Manifestação clínicas: Estatura abaixo de 2,5 desvios-padrões para idade cronológica; Velocidade de crescimento, por ocasião do diagnóstico, menor que 25 percentis para idade óssea e sexo ou menor que 4 cm/ano, baseada em medidas realizadas nos últimos seis meses nos Serviços de Endocrinologia; Atraso de idade óssea superior a 02 (dois) anos em relação à idade cronológica em crianças maiores de 4 anos; 1.4. Etiologia: Deficiência do crescimento devido a endocrinopatias Deficiência relacionada com o hormônio do crescimento (hgh): - Familiar; - Orgânica; - Idiopática; - Disfunção neurossecretória; - Atraso constitucional do crescimento e desenvolvimento; - Nanismo psicossocial; - Resistência periférica; - Síndrome de Kowarski. Outras: - Hipotireoidismo; - Síndrome de Cushing.

3 2 2. Diagnóstico/Avaliação pré-tratamento 2.1. Critérios de diagnóstico: Serão considerados portadores de deficiência de hormônio do crescimento os pacientes com: - Estatura abaixo de 2,5 desvios-padrões para idade cronológica; - Velocidade de crescimento, por ocasião do diagnóstico, menor que 25 percentis para idade óssea e sexo ou menor que 4 cm/ano, baseada em medidas realizadas nos últimos seis meses nos Serviços de Endocrinologia; - Atraso de idade óssea superior a 02 (dois) anos em relação à idade cronológica em crianças maiores de 4 anos; - Valores de IGF-1 e IGFBP-3 menores que dois desvios padrão da média para a idade cronológica, nos serviços que já têm estes exames laboratoriais padronizados; Se IGF-1 menor que 35µg/L ou menor que 2Dp para idade cronológica permite o diagnóstico de deficiência de IGF-1 e será necessário apenas 1 teste de estímulo farmacológico para avaliação de deficiência de GH. Se IGF-1 menor que 70 µg/l em prépúberes e menor que 170 µg/l em púberes, ou entre 2 e 1 DP da média para idade cronológica indicam a def. de IGF-1 e 2 testes de estímulo de GH devem ser realizados. - Resposta do hormônio do crescimento menor que 14 UI/ml (7ng/dl) a dois testes de estímulo: o teste de tolerância a insulina (humana), contra indicado apenas nos pacientes hipoglicêmicos e com história de convulsões, e teste com clonidina. Deve-se considerar que uma pequena parcela de indivíduos normais pode apresentar temporariamente testes negativos, e que, a obesidade e algumas patologias podem influenciar a secreção de GH; Insulina: 0,1 UI/kg ou 0,05 UI/kg em caso de suspeita de pan-hipopituitarismo, ev. Clonidina: 0,15mg/m² via oral. Considerar também que, na disfunção neurossecretória de GH, os testes de estímulo podem apresentar respostas positivas (normais). - Tomografia computadorizada e/ou ressonância magnética da área hipotálamo/hipofisária alterações características do nanismo hipofisário; Estes exames mesmo normais não excluem o diagnóstico de nanismo hipofisário. - Patologias sistêmicas em atividade devem ser afastadas e os seguintes exames solicitados: hemograma, hemossedimentação, avaliação da função renal e hepática, anticorpo antiendomísio ou anticorpo antitransglutaminas, fosfatase alcalina, cálcio, fósforo, eletrólitos e radiografias dos ossos longos para a indicação das epífises de crescimento;

4 3 3. Tratamento - Pacientes do sexo feminino com critérios clínicos de deficiência no crescimento devem ser avaliadas com cariótipo. - Ausência de síndromes genéticas (se necessário cariótipo); - Exclusão de outras patologias endócrinas primárias, principalmente hipotireoidismo primário. - Supressão do GH endógeno e conseqüente deficiência de GH deve ser considerada naqueles pacientes em uso de corticóide em doses adequadas para hiperplasia adrenal congênita e que apresentam queda acentuada da velocidade de crescimento (menor que 4 cm ao ano - constatado ou estimado). - Disfunção da secreção de GH endógeno e conseqüente deficiência de GH também deve ser considerada em crianças que estejam fazendo uso de análogo de GnRH para tratamento de puberdade precoce e que apresentam velocidade de crescimento abaixo de 4cm ao ano e com isto não mostre perspectiva de atingir a altura alvo. Devem ser realizados testes laboratoriais para avaliar a função de todo eixo hipotálamo hipófise Medicamento: Hormônio do crescimento biossintético Indicações atuais: - Deficiência do Hormônio do Crescimento, - Síndrome de Turner - Síndrome de Prader Willi - Insuficiência Renal Crônica. - Baixa estatura importante idiopática ( fora do canal familiar abaixo de 2,0 DP ou abaixo do percentil 3). - Pequeno para idade gestacional (PIG) que não recuperaram a estatura no período de 2-4 anos ou não apresentar estirão puberal Prioridade de tratamento: - Pacientes com hipopituitarismo e pacientes com hipoglicemia; - Pacientes com idade cronológica acima de dez anos; - Pacientes com previsão de estatura final abaixo do 3º percentil no momento da consulta; - Desvio-padrão muito abaixo para idade cronológica.

5 Critérios para exclusão do tratamento: - Doença crônica concomitante, que não ofereça possibilidade mínima de sucesso terapêutico com r-hgh; - Tratamento para doença neoplásica nos últimos dois anos (excluindo craniofaringioma); - Falta de seguimento estrito dos controles e do tratamento; - Idade óssea acima de 15 anos para menina e acima de 17 anos para meninos. - Crianças que estejam fazendo bloqueio puberal (puberdade normal) com intuito apenas de ganhar estatura acima da prevista pela família Posologia - Medicamento será administrado por via subcutânea, diariamente à noite, na dose de 0,1 UI/kg/dia (pré-púberes) e 0,15 UI/kg/dia (púberes). O local das injeções deve ser variado a fim de prevenir a lipoatrofia Avaliação e controle Avaliação Clínica: - Exame clínico trimestral com exame físico completo, cálculo de altura-alvo, predição de estatura final pelo método de Bayley Pinneau, avaliação da velocidade de crescimento, cálculo do desvio-padrão e classificação do estadiamento puberal pelos critérios de Tanner. Anotar todas as queixas mesmo que aparentemente não haja relação com o uso do medicamento Exames Complementares - Idade óssea (pelo método de Greulich & Pyle) a cada 12 meses de tratamento. A partir da puberdade avaliar a cada seis meses - Dosagem de T3, T4 livre e TSH, glicemia e hemograma completo a cada três meses. Corrigir alterações. Atenção: o hipotireoidismo pode se desenvolver durante a terapia com GH o T3 total pode estar elevado com T4 livre e TSH baixos. O T3 reverso está baixo. Estudos mais recentes mostram que existe aumento da conversão periférica de T4 em T Interrupção do Tratamento: o tratamento será suspenso quando: - O paciente apresentar idade óssea compatível com 17 anos nos meninos e 15 anos nas meninas e velocidade de crescimento < 2 cm ao ano-constatado; Deve-se fazer novo teste de estímulo

6 5 hipoglicêmico nos pacientes que apresentavam deficiência de GH isolada e sem lesão hipofisária após três meses da suspensão do hgh, já que esta deficiência pode ser transitória. Atenção: pac. com hipopituitarismo ou lesão determinada por exame de imagem não precisa se reavaliado. - Não apresentar resposta ao GH. - Apresentar efeito colateral que contra-indique a continuação terapêutica Outras Condutas: - É importante o acompanhamento com a alimentação adequada, e a avaliação da necessidade de suporte psicológico para essas crianças; - Tumores malignos devem estar em remissão há pelo menos um ano antes de iniciar o tratamento; - O tratamento deve ser iniciado com idade cronológica acima de dois anos, exceto nas crianças com hipopituitarismo congênito que deverão ser tratadas no momento do diagnóstico; - Os pacientes com hipopituitarismo devem estar adequadamente tratados no que se refere à reposição de hormônio tireoideano e glicocorticóide antes de iniciar o uso de hormônio do crescimento.

7 6 Dados associados para o acompanhamento clínico: Cálculo do desvio padrão para idade cronológica: estatura em desvio padrão (DP)= Cálculo de estatura alvo: estatura alvo = estatura do paciente + estatura média para idade DP para a idade estatura do pai (cm) + estatura da mãe (cm) ± 13 cm 2 obs: (+) 13 cm em menino; (-) 13cm em menina. Predição de estatura final pelo método de Bayley Pinneau. estatura final (Bayley Pinneau) = estatura atual (cm) F A obs: F A - fração indicada pela idade óssea e sexo.

8 7 Baixa Estatura Dentro do canal familiar Afastar causas secundárias: endócrinas, doenças crônicas, desnutrição, desordens esqueléticas, Radioterapia SNC. Solicitar I.O, Hem. Bioquímica SU, T4l e TSH e VC. Estigma genético e/ou crescimento desproporcional Amb. Genética (avaliar pais muito baixos) Cariótipo Fora do canal familiar 2,0 DP ou 3. Est >2 DP com VC< 2 DP/ano ou < 1,5 DP/2anos. Avaliar S. disabsortivas e retardo de crescimento intra-uterino. Solicitar IO, T4l, TSH, Hem. Bioq. e IGF-1, VHS, ac. antitransglutaminase Normal IO < IC (2 a 4 anos) e/ou VC < 4cm/ano Testes Funcionais Orientação Familiar IGF-1 IGF-1 normal Curva de GH com clonidina IGF-1 baixo Não responsivo VC normal Observar 6 meses GH VC baixa Curva de GH com insulina Não responsivo Insensibilidade ou resistência Resposta normal Reavaliação genética Déficit de GH ou Panhipopituitarism o Manter observação 6/6meses Normal Patologia genética RNM ou TC Comprometimento Psico-social Normal Tumoral Reposição de GH Cirurgia Pico de GH < 10ng/ml :RIE. < 7ng/ml: IRMA e Quimio. < 5ng/ml: IFMA