Osteoporose no Paciente Jovem. R4 André Ricardo Fuck Orientadora: Profª Drª Carolina A. M. Kulak

Transcrição

1 Osteoporose no Paciente Jovem R4 André Ricardo Fuck Orientadora: Profª Drª Carolina A. M. Kulak

2 Incomum em jovens e geralmente devido causa secundária Critérios densitométricos da ISCD e SBDens: Homens <50 anos e mulheres na pré-menopausa: Z-score -2,0 e causa secundária identificada ou Presença de fratura por fragilidade (exceto fratura digital) Osteoporose Idiopática: Fratura por fragilidade sem causa secundária identificada Baixa massa óssea Idiopática: Z-score -2,0 sem identificação de causa secundária Abraham et al. Clin Obstet Gynecol, Dec 2013

3 Bainbridge et al. Osteoporos Int, 2004

4 Quando o Screening Individualizado Presença de fratura por fragilidade Presença de causa secundária para OP Desmineralização óssea em radiografias ou altura Densitometria seriada para dúvidas diagnósticas International Society for Clinical Densitometry, 2013

5 Glicocorticóides Hipogonadismo Anorexia Nervosa Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Deficiência de vitamina D Hipercortisolismo Osteogênse Imperfeita Doença renal e hepática Doenças gastrointestinais Anticonvulsivantes Imunossupressores

6 Laboratório Inicial Hemograma TSH Creatinina Fosfatase Alcalina Transaminases Calciúria de 24H Cálcio, Fósforo, Vitamina D (25OH) Laboratório Específico, quando indicado 1,25 (OH)2 Vitamina D Fator Reumatóide FSH, LH, Estradiol Marcadores de reabsorção óssea Prolactina Pesquisa de doença Celíaca PTH Cortisol Livre Urinário Testosterona Eletroforese de Proteínas VHS Teste Genético (COL1A) Biópsia Óssea

7 Cubas et al. Arq Bras Endocrinol Metab, 2006

8 Osteoporose em Homens mortalidade após fraturas que mulheres 60% devido causas secundárias Hipogonadismo Glicocorticóides Abuso de álcool 40% causa idiopática Componente genético formação óssea IGF-1 Puberdade atrasada Deficiência estrogênica (?) Kurland et al. J Clin Endocrinol Metab, 1997

9 Endocrine Practice Osteoporos Int J Clin Endocrinol Metab

10 9 mulheres com IOP 18 controles Diminuição na taxa de Formação Óssea J Clin Endocrinol Metab

11 Caso Clínico MG, 29 anos, branca, com fraturas de repetição Primeira fratura aos 22 anos em L2 durante gestação Apresentou em seguida fraturas em lombar, joelho e tíbia DMO em 2011 (26 anos): Z-Score -1,9 (CL) e -1,8 (FT)

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13 Caso Clínico MG, 29 anos, branca, com fraturas de repetição Primeira fratura aos 22 anos em L2 durante gestação Apresentou em seguida fraturas em lombar, joelho e tíbia DMO em 2011 (26 anos): Z-Score -1,9 (CL) e -1,8 (FT) Foi iniciado tratamento com Risedronato, porém nova fratura lombar ocorreu na vigência do uso Hipótese: Osteoporose Secundária? Nenhuma causa secundária identificada Biópsia óssea com marcação de tetraciclina após 1a6m da parada do Risedronato

14 Osso trabecular reduzido Adipócitos Osteoporose com baixa taxa de Formação Óssea: Iniciado Teriparatida Osso cortical normal

15 Fragilidade óssea em jovens sem causa secundária definida e com função gonadal preservada Mais freqüente em caucasianos, com histórico familiar presente, com incidência H=M e média de 35 anos ao diagnóstico (geralmente com múltiplas fraturas) Desordem heterogênea: Disfunção osteoblástica Anormalidade no eixo GH-IGF-1 (homens) Deficiência estrogênica subclínica (?) Aumento do turnover ósseo (?) DMO normal ou baixa Cohen et al. Osteoporos Int 2012

16 Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November com osteoporose idiopática 10 com baixa massa óssea idiopática 27 controles Excluídas causas secundárias TC periférica de alta resolução Análise do elemento finito

17 Controle Osteoporose Idiopática BMO Idiopática Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2009

18 Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2009

19 Elemento Finito: Avalia competência biomecânica Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2009

20 Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, October 2011 Biópsia Óssea de 104 mulheres 45 com fraturas 19 com BMO idiopática 40 controles Excluídas causas secundárias Análise histomorfométrica Análise do elemento finito na micro-tc

21 Branco: controle Preto: IOP + ILBMD Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, October 2011

22 Branco: controle Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, October 2011

23 Biópsia Óssea de 104 mulheres 45 com fraturas 19 com BMO idiopática 40 controles Análise de adipócitos medulares Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, August 2012

24 Área perímetro número relação densidade Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, August 2012

25 Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, August 2012

26 Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November com fraturas 12 com BMO idiopática 34 controles TC central da coluna e fêmur (3D) Análise do elemento finito

27 Coluna Fêmur total Branco: controle DMO (DXA) com Z-score -2,0: Excelente preditor de baixa mineralidade óssea e deterioração da microarquitetura Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2012

28 Controle Afetados Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, November 2012

29 OP idiopática (45); BMO idiopática (19); controles (38) Análise de biópsias com técnica qbei (distribuição de Ca) Características similares entre o grupo com OP idiopática e com BMO idiopática, diferentemente do grupo controle Misof et al. Journal of Bone & Mineral Research, December 2012

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31 MEDIDAS GERAIS Cálcio 1.000mg ao dia Vitamina D 600UI ao dia Exercício físico contra gravidade Cessar tabagismo Evitar consumo de álcool Nutrição adequada Tratamento da causa secundária (estrogênio p.ex.) Tratamento farmacológico raramente é necessário Indicado em fraturas de repetição ou perda óssea contínua Cohen et al. Osteoporos Int 2012

32 Terapia Específica Mulheres com função gonadal normal ou com contraindicação à terapia estrogênica Uso crônico de corticóides (PDN 7,5mg/d 3 meses): Bisfosfonatos e Teriparatida são aprovados pelo FDA Osteogênese imperfeita: Bisfofosnatos 1ª linha Cuidado com mulheres em idade fértil SERMs são contra-indicados / Denosumab: sem estudos Abraham et al. Clin Obstet Gynecol Dec 2013

33 Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, May mulheres com Osteoporose Idiopática Teriparatida 20mcg/dia por meses Biópsia óssea pré e pós tratamento: análise histomorfométrica micro-tc e elemento finito Densitometria seriada

34 Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2013

35 Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab, May 2013

36 Mulheres na pré-menopausa com Osteoporose Idiopática e baixa massa óssea idiopática possuem: Anormalidades de microarquitetura óssea Diminuição de formação óssea Remodelamento ósseo heterogêneo Volume ósseo reduzido Área cortical mais fina Trabéculas menores, mais finas e mais separadas Menor resistência biomecânica Aumento na gordura medular

37 Mensagens Finais Osteoporose em jovens é quadro incomum, devendo-se sempre pensar em alguma causa subjacente que justifique a fragilidade óssea, sendo mandatória a investigação adicional A Osteoporose Idiopática, distúrbio heterogêneo com nítida disfunção osteoblástica, é diagnóstico de exclusão em pacientes com fraturas por fragilidade e independe da DMO Diferentemente dos homens, que tem como provável fator causal baixos níveis de IGF-1, as mulheres ainda não possuem mecanismo fisiopatológico totalmente elucidado Como o mecanismo de base é a baixa formação, o uso de medicamento anabólico como a teriparatida tem se mostrado bastante promissor