Jose Roberto Fioretto jrf@fmb.unesp.br Professor Adjunto-Livre Docente Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP 1988
OXIGÊNIO Insuficiência Respiratória Aguda Prof. Adjunto José Roberto Fioretto Disciplina de Medicina Intensiva Pediátrica - UNESP
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA MAIOR PARTE DOS CASOS (2/3) OCORREM NO PRIMEIRO ANO DE VIDA Vias aéreas de menor calibre Maior resistência e obstrução das vias aéreas Maior susceptibilidade à fadiga (menor reservas) Menor número de alvéolos Menor ventilação colateral Menores defesas (após desmame)
IRA - Definição Ventilação e/ou oxigenação inadequadas Caracterizada por trabalho respiratório e frequência respiratória Pode ocorrer sem sinais de desconforto respiratório (esforço inadequado)
Quem você intubaria? ph pco 2 po 2 FiO 2 A 7,35 45 98 0,21 B 7,28 57 55 0,28
Quem você intubaria? Paciente A Paciente B 8 anos 4 anos Asma Mucoviscidose 65 rpm/min 20 rpm/min
IRA - Definições Erros de conceituação Implicações do termo IRA: IRA não é um diagnóstico laboratorial Múltiplos processos podem causar IRA Importantes anormalidades da função resp. podem estar presentes sem alteração das trocas gasosas, portanto, sem preencher a definição gasométrica de IRA
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA Classificação Evolutiva TIPO I = Pa O 2 e PaCO 2 NL ou TIPO II = Pa O 2 e PaCO 2 PaO 2 80 PaCO 2 40 I II * III IV
IRA Classificação Fisiopatológica Falência Respiratória Hipoxêmica - Desequilíbrio Relação V/Q - Shunt intrapulmonar verdadeiro - Distúrbios difusionais Falência Respiratória Hipercapneica - Aumento da produção de CO 2 - Diminuição volume minuto - Aumento do espaço-morto
Falência Respiratória Hipoxêmica Qualquer processo que altere a permeabilidade capilar pulmonar
Falência Respiratória Hipoxêmica Respiração superficial e rápida PaCO 2 normal ou baixa Exemplos: SDRA; Edema pulmonar; Atelectasia
Falência Respiratória Hipercapneica Aguda Falência da bomba Características principais: - Hipercapnia e Acidose respiratória
Falência Respiratória Hipercapneica Aguda Aumento da produção de CO 2 - Febre; Sepse; Excessiva carga de CHO Aumento do espaço-morto - Asma grave; ICC; DPOC Diminuição do volume minuto - drive respiratório central; - Anormalidade de nervos resp. eferentes - Anormalidade da parede torácica e/ou musculatura - Obstrução VAs superiores
Avaliação Clínica Inicial Oxigenação Coloração da pele SaO 2 Consciência Ventilação Entrada de ar FR Trabalho resp.
CATEGORIZAÇÃO DOS PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS POR GRAVIDADE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO FALÊNCIA RESPIRATÓRIA A ABERTA E MANTIDA TAQUIPNÉIA NÃO MANTIDA BRADIPNÉIA - APNÉIA B Trabalho Respiratório (batimento aletas nasais retrações costais) ESFORÇO ESFORÇO APNÉIA BOM MOVIMENTO DE AR MOVIMENTO POBRE OU AUSENTE C TAQUICARDIA PALIDEZ CIANOSE BRADICARDIA D E AGITAÇÃO, ANSIEDADE TEMPERATURA VARIÁVEL LETARGIA SEM RESPOSTA
Sinais de IRA Efeitos da O 2 Agitação consciência coma Acidose + Trab. Cardíaco ICC
Alterações da PaCO 2 PaCO 2 Vasodilatação cerebral Convulsões Coma Hiperpotassemia Filtração glomerular PaCO 2 Isquemia cerebral Apnéia Alcalose Oxigenação tecidual
American Heart Association 2006 RECONHECIMENTO DE PROBLEMAS RESPIRATÓRIOS Sinais clínicos OVA - S OVA - I Doença parênquima Controle desordenado da respiração A Patência VIA AÉREA ABERTA E MANTIDA FR / Esforço AUMENTADO VARIÁVEL B Sons Respiratórios - Estridor (tipica// insp.) - Rouquidão - Tosse - Sibilo (tipica// exp.) - Fase exp. - Sons Pulm. - Roncos NL Movim. de Ar Diminuído Variável C D E FC Pele Nível Consciência Temperatura Taquicardia (começo) Palidez, pele fria (começo) Ansiedade, agitação (começo) Letargia, sem resposta (final) Variável Bradicardia (tarde) Cianose (final)
IRA - Causas Doenças do parênquima pulmonar e vias de condução intra-pleural Tiragem Gemência BAN Pneumonias SDRA DMH Asma Obstrução de vias aéreas superiores Estridor Rouquidão Cornagem Epiglotite Laringite Corpo estranho Doenças do SNC Doenças da caixa torácica Hipoventilação Apnéia Tumores/TCE Dçs. Neuromusculares Intoxicações
MECANISMOS DE HIPOXIA Hipoxemia com D (A-a) O 2 normal Baixa pressão parcial de O 2 no ambiente Hipoventilação Hipoxemia com D (A-a) O 2 Desequilíbrio V/Q Shunt verdadeiro Distúrbio de difusão Hipóxia tecidual sem hipoxemia Inadequada capacidade de transporte de O 2 Perfusão tecidual diminuída Baixa concentração de Hb Inadequada extração periférica de O 2
I R A MECANISMOS DE HIPOXIA DESEQUILÍBRIOS DA REL. V / Q 1- EFEITO SHUNT V = 2- ESPAÇO MORTO P = ou
I R A MECANISMOS DE HIPOXIA SHUNT VERDADEIRO V = 0 Exemplos: Atelectasia Pneumonia Difusa SDRA = Membrana Hialina Edema Agudo de Pulmão
I R A MECANISMOS DE HIPOXIA SHUNT VERDADEIRO AVALIAÇÃO HISTÓRIA CLÍNICA EXAME RADIOLÓGICO RELAÇÃO PaO 2 / FiO 2 < 300 = LPA < 200 = SDRA RESPOSTA AO O 2 TABELAS
Shunt Intrapulmonar Verdadeiro Resposta ao O 2 FiO 2 1 Lesão alveolar oxidativa 2 Lavagem alveolar Nitrogênio e colabamento de alvéolos 3 Reflexo vasoconstrictor hipóxico pulmonar Piora desequilíbrio V/Q
I R A Avaliação do Shunt Pulmonar Gradiente Alvéolo-arterial de oxigênio PAO 2 - PaO 2 PAO 2 = FiO 2 (BP- H 2 O VP)- PaCO 2 / R Normal = 5-15 (em FiO 2 de 0,21) D (A a) O 2 Normal Hipoventilação Aumentada Shunt verdadeiro
I R A Avaliação do Shunt Pulmonar Gradiente Alvéolo-arterial de oxigênio D (A a) O 2 20 = 15% - Shunt leve > 15% - 25% Shunt moderado > 25% Shunt grave Ferrari GF & Fioretto JR 2003
I R A MECANISMOS DE HIPOXIA DISTÚRBIOS DA DIFUSÃO HIPOXIA SÓ QUANDO A DIFUSÃO DO O 2 CAI A 1/6 DO NORMAL AGRAVA-SE COM ESFORÇO Fi O 2 CORRIGE FÁCIL
I R A - DIAGNÓSTICO Não é preciso mágica ou bola de cristal para identificar o paciente com IRA Alto índice de suspeita em IRA iminente - Experiência - Bom senso
I R A - DIAGNÓSTICO Olhe para o paciente, examinando-o!! Não espere que toda a burocracia seja completada Gasometria, no geral, não é necessária inicialmente, a não ser que o quadro clínico não seja claro Se você colheu gasometria, é PRECISO calcular: D (A - a) 0 2 e/ou Pa0 2 /Fi0 2
Lembrar do ABC da reanimação Vias aéreas Ventilação Circulação Sempre proteger e obter uma via aérea em todo paciente em situação de emergência
I R A - Tratamento 1- Jejum 2- Normovolemia 3- Posicionamento 4- Fisioterapia 5- Tratar Doença de Base 6- Oxigenoterapia
Oxigenoterapia Oxigênio deve ser administrado, na maior concentração possível, para todas as crianças gravemente doentes com IRA, choque ou trauma, mesmo que a PaO 2 esteja normal AHA 2006
Oxigenoterapia Objetivos Corrigir hipoxemia arterial Indicações Principais Hipóxia sem hipoxemia corrigir causa Parada cardiorrespiratória Hipoxemia Hipotensão Diminuição do débito cardíaco Desconforto respiratório ACCP / National Heart Lung and Blood Institute
Formas de Administrar Oxigênio
Sistemas de Liberação de O 2 Fluxo (< 6 L/min) Fluxo de gás pode ser insuficiente para atender a inspiração do paciente Há mistura com ar ambiente Fluxo (10 15 l/min) Atende a necessidade inspiratória do paciente Vantagens: FiO 2 fácil de medir, fiel e independente do padrão ventilatório do paciente Desvantagens: Maior custo e desconforto
Dotadas de válvulas exalatórias que permitem a saída do gás mas não permitem entrada de ar na inspiração FiO 2 mais estável
O 2 fornecido por orifício central estreito produzindo corrente de alta velocidade que carrega o ar ambiente através da valva. Fornecem FiO 2 fieis ( 24% 50% ) Muito úteis em IR tipo II < risco de retenção de CO 2
Perfurações exalação do gás e inalação de ar ambiente FiO 2 variável FR, vedação e fluxo inspiratório FiO 2 hipofaríngea é baixa 40% Interfere com alimentação
Mais invasivos Obstrução de vias aéreas Distensão gástrica Influência na função pulmonar OMS - 1996 Recomenda cânula nasal (prong) e cateter nasofaríngeo como formas seguras e eficientes de administrar O 2
Sistema de baixo fluxo 1 6 litros/min Não há risco de distensão gástrica, menor restrição do paciete e é bem tolerado FiHO 2 é baixa (25 50%) e depende da taxa de fluxo inspiratório do paciente, FR, peso da criança, diam. do prong Não perde a efetividade em respiradores bucais Pode produzir CPAP
Profundidade igual a distância do lado do nariz até a frente do ouvido A ponta fica na faringe, abaixo do palato mole ( 7 cm) Pode haver obstrução por muco limpeza regular Alto risco de migração para esôfago SNG
Halos e Tendas
Lactentes; confortável; FiO 2 estável Halo fechado - FiO 2 = Litros ar x 21 + Litros O 2 x 100 / Total litros Usa fluxo para evitar acúmulo de CO 2 (mínimo = 10 litros) Não há risco de obstrução de VAs ou distensão gástrica Inconvenientes= barulho; claustrofobia; frio; retenção CO 2 imobilização.
FiO 2 é mais variável (20% entre base e topo) Permite aquecimento e umidificação Requer altos fluxos (20L FiO 2 de 40% - 50%) Limitação: visualização, imobilização e controle térmico
Ventilação Mecânica Não Invasiva Técnica onde não se emprega nenhum tipo de prótese traqueal Conexão entre ventilador e paciente Máscara ou Pronga Nasal
Ventilação Mecânica Não Invasiva Insuficiência Respiratória Hipercapneica Asma DPOC Doença Neuromuscular Insuficiência Respiratória Hipoxêmica Pneumonia Edema Agudo de Pulmão Hemorragia Pulmonar Contusão Pulmonar
VNI Contra-indicações Coma Instabilidade hemodinâmica Sangramento gastrointestinal Cirurgia recente: facial, gástrica, esofágica Alteração anatômica fixa da VAS Trauma e/ou queimadura de face Secreção excessiva de VA Obesidade Mórbida
Via aérea na emergência
I R A - Tratamento Indicações de Intubação Falência respiratória aguda instalada ou iminente Obstrução VAS, trauma, lesão inalatória, sang to. VAS Perda de reflexos das vias aéreas Sucção traqueobrônquica Apnéia - Choque Tórax instável Tratamento de hipertensão intracraniana
I R A - Tratamento Pérolas clínicas Quando em dúvida: INTUBAR - Ninguém culpará você por agir.. - Você será culpado por não agir!!... Após a intubação - Dúvida da posição?... tire a cânula!
Agarre suas oportunidades! Muito Obrigado