Protocolos por Grupos de Diagnóstico Homogêneo Hipolito Carraro Jr
Índice Q (valor menor é melhor) Piora da qualidade em dois anos consecutivos! Indicador de resultado, desenvolvido no VITA Ctba 2010
Sepses pulmonar (perfil de 469 pacientes de 2010 a 2012) Admissões acumuladas por mês Risco de óbito previsto pelo APACHE IV Pico de admissões entre Junho e Agosto no acumulado de três anos. Pico de gravidade em Agosto
Influência do clima no perfil de admissões 2011-12 Novembro.2012 a Novembro.2013
Perfis diferentes de ações Estrutura PERFIL do provedor Processos PERFIL do PACIENTE Resultados
SEPSES PERFILIZAR PULMONAR URINÁRIA ABD. CLÍNICO ABD. CIRÚRGICO OUTROS DPOC descompensado Pneumonia Cistite Pielonefrite GECA Colites infecciosas Colecistite Apendicites Pancreatites Feridas cirúrgicas Infecção de partes moles Outros Manifestação clínica Tosse Expectoração Dispnéia Dor torácica Manifestação clínica Disúria Polaciúria Dor lombar Confusão mental Manifestação clínica Diarréia Puxo Desidratação Dor abdominal Manifestação clínica Dor abdominal Icterícia Íleo paralítico Náusea e vômitos Manifestação clínica Secreção fétida Necessidade de cuidador Déficit neurológico Diabetes Perfil do paciente Ampla faixa etária (bimodal) Tabagismo Asmático Junho a Agosto Perfil do paciente Idoso (> 65 anos) Prostatismo no homem Cistocele na mulher Uso de sonda vesical Perfil do paciente Ampla faixa etária Uso de antibióticos Internamento recente Comunidade_Hospitalar Perfil do paciente Usualmente jovem Sem comorbidades Etilista Neoplasias Perfil do paciente Ampla faixa etária Trauma ou cirurgia recente Uso de corticóide Diabetes Dificuldade diagnóstica Se Raio X normal Jovem com SpO 2 baixo Broncoaspiração Dificuldade no tratamento Aspiração de via aérea Derrame pleural 1/3 Broncoaspiração Dificuldade diagnóstica Afebril normalmente Confusão mental usual Dificuldade no tratamento Atraso diagnóstico Erro de triagem possível Desobstrução da via urinária Dificuldade diagnóstica Desnutrição Uso de dietas enterais Medicamentos Dificuldade no tratamento Suporte nutricional Necessidade de manter antibióticos Rara intervenção Cx. Dificuldade diagnóstica Indicação de tratamento cirúrgico Dependente de avaliação de outros profissionais ou exames de imagem Dificuldade no tratamento Intervenção cirúrgica precoce (controle do foco) Dificuldade diagnóstica Condição do paciente Hipoestesias Anestesias Broncoaspiração Dificuldade no tratamento Diferentes patologias e comorbidades TODOS PODEM EVOLUIR PARA SEPSES GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO.
Grupos de sepses em 2011 (relação entre mortalidade e custo operacional padrão)
Por que criar protocolos para grupos homogêneos de pacientes Agrupar pacientes com comportamento semelhantes Facilidade em definir metas de resultados e desvios de qualidade Facilidade em identificar ações de melhoria Selecionar grupos onde as ações possíveis irão funcionar ou não Otimizar recursos financeiros Segurança dos pacientes Motivacional para o grupo multidisciplinar Protocolo factível Just do it
Using Care Bundles to Improve Health Care Quality Definition of a Bundle A small set of evidence-based interventions for a defined patient segment/population and care setting that, when implemented together, will result in significantly better outcomes than when implemented individually.
Interrupção diária da sedação (por que sedar?) N Engl J Med 2000;342:1471-7.
Nessas rosas temos alguns espinhos... (eventos adversos graves) 2013 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Pacientes x Dia 227 125 167 179 207 210 256 199 175 150 Extubações 27 12 21 13 18 22 18 22 24 12 Programadas 18 9 18 13 13 16 13 19 18 11 Acidental 3 3 3 0 5 6 5 3 6 1 E.A.Grave 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 - - Reintubação 6 3 5 1 2 11 6 5 3 1 Falha de extubação 5 0 4 1 0 7 4 3 1 0 Troca tubo 1 1 0 2 1 1 1 2 2 3
Entendendo o motivo da falha Equipe Estrutura Falta de central de monitor Sobrecarga BOX fechado Equipamentos velhos Desatenção aos ALARMES Disposição dos leitos Cabos com defeito Família lá fora Todos ocupados Protocolo anti-delírio Falha de contenção Intubação dificil SARA Falha de sedação Delírio Extubação PCR acidental PCR (Evento adverso grave) Processo Paciente
Promovendo segurança Perfil seguro Facilidade de intubação PaO2 / FiO2 > 200 Noradrenalina < 0,1 ug/kg Perfil perigoso (alto risco) Demais casos (30%) Just do it Com despertar, manter sem sedação e sem contenção Meta assistencial Rotina antiga de sedação e contenção ao leito
Nessas rosas temos alguns espinhos... (eventos adversos graves) 2013 Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Pacientes x Dia 227 125 167 179 207 210 256 199 175 150 Extubações 27 12 21 13 18 22 18 22 24 12 Programadas 18 9 18 13 13 16 13 19 18 11 Acidental 3 3 3 0 5 6 5 3 6 1 E.A.Grave 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 - - Reintubação 6 3 5 1 2 11 6 5 3 1 Falha de extubação 5 0 4 1 0 7 4 3 1 0 Troca tubo 1 1 0 2 1 1 1 2 2 3
Eventos adversos durante a assistência Prevenível Evento previsto no protocolo e com ações protetoras definidas Não prevenível Evento aleatório Evento previsto no protocolo mas fora do limite das ações protetoras Sua ocorrência exige: Rever aderência ao protocolo Rever as estratégias protetoras propostas Reconsiderar o perfil dos casos Sua ocorrência exige: Avaliar frequência e impacto clínico Decisão sobre montar medidas específicas Estudo de custo das ações
Perfis diferentes de ações Estrutura PERFIL do provedor Processos PERFIL do PACIENTE Resultados
A meta ainda é assistência com qualidade para todos os casos Indicadores de processos Indicadores de resultados Prevenível Total de eventos adversos Não prevenível
Incidência de PAV (10 em 12 pacientes são neurológicos com perfil específico) Fonte: base de dados da UTI geral - 2011 e CCIH Vita Curitiba
Otimizando recursos e agregando valor
Impedindo múltiplas divisões
SEPSES PERFILIZAR PULMONAR URINÁRIA ABD. CLÍNICO ABD. CIRÚRGICO OUTROS DPOC descompensado Pneumonia Cistite Pielonefrite GECA Colites infecciosas Colecistite Apendicites Pancreatites Feridas cirúrgicas Infecção de partes moles Outros Manifestação clínica Tosse Expectoração Dispnéia Dor torácica Manifestação clínica Disúria Polaciúria Dor lombar Confusão mental Manifestação clínica Diarréia Puxo Desidratação Dor abdominal Manifestação clínica Dor abdominal Icterícia Íleo paralítico Náusea e vômitos Manifestação clínica Secreção fétida Necessidade de cuidador Déficit neurológico Diabetes Perfil do paciente Ampla faixa etária (bimodal) Tabagismo Asmático Junho a Agosto Perfil do paciente Idoso (> 65 anos) Prostatismo no homem Cistocele na mulher Uso de sonda vesical Perfil do paciente Ampla faixa etária Uso de antibióticos Internamento recente Comunidade_Hospitalar Perfil do paciente Usualmente jovem Sem comorbidades Etilista Neoplasias Perfil do paciente Ampla faixa etária Trauma ou cirurgia recente Uso de corticóide Diabetes Dificuldade diagnóstica Se Raio X normal Jovem com SpO 2 baixo Broncoaspiração Dificuldade no tratamento Aspiração de via aérea Derrame pleural 1/3 Broncoaspiração Dificuldade diagnóstica Afebril normalmente Confusão mental usual Dificuldade no tratamento Atraso diagnóstico Erro de triagem possível Desobstrução da via urinária Dificuldade diagnóstica Desnutrição Uso de dietas enterais Medicamentos Dificuldade no tratamento Suporte nutricional Necessidade de manter antibióticos Rara intervenção Cx. Dificuldade diagnóstica Indicação de tratamento cirúrgico Dependente de avaliação de outros profissionais ou exames de imagem Dificuldade no tratamento Intervenção cirúrgica precoce (controle do foco) Dificuldade diagnóstica Condição do paciente Hipoestesias Anestesias Broncoaspiração Dificuldade no tratamento Diferentes patologias e comorbidades TODOS PODEM EVOLUIR PARA SEPSES GRAVE OU CHOQUE SÉPTICO.
Sistemas complexos 1. Quanto maior a complexidade do sistema, maior sua tendência para o caos. 2. Em um sistema aberto e com interações, eventos imprevistos irão ocorrer. Advances in Patient Safety: New Directions and Alternative Approaches. Volumes 1-4, AHRQ Publication Nos. 08-0034 (1-4). July 2008. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. http://www.ahrq.gov/qual/advances2/
Conclusões Montar protocolos específicos para grupos homogêneos de pacientes é racional e prático Permite agregar valor a assistência em saúde Permite identificar com maior facilidade propriedades especificas de sistemas complexos (com validade interna) Conjunto de pequenos protocolos pode ser mais simples do que um grande e genérico modelo.