As Multifaces da Prevenção de PAV

Transcrição

1 As Multifaces da Prevenção de PAV Reunião Científica da APARCIH 03 de Julho de 2015 Dra. Viviane Maria de Carvalho Hessel Dias Especialista em Clínica Médica pela UFPR Especialista em Infectologia pelo HNSG e pela SBI Mestre em Medicina Interna pela UFPR Coordenadora do SCIH HNSG Coordenadora da Pós Graduação em Gestão do CIH da Universidade Positivo Presidente da APARCIH

2 Agenda Epidemiologia, custos, fatores de risco e patogênese Novidades em relação aos critérios diagnósticos (CDC) Discussões Relacionadas à Prevenção Debate: Quais as estratégias a serem adotadas para uma efetiva vigilância e Prevenção de PAV?

3 Epidemiologia Curitiba GT IRAS

4 Epidemiologia PAVM Dados EUA

5 Epidemiologia Custos

6 Fatores de Risco Pneumonia relacionada à assistência à saúde 1. Fatores que elevam a colonização de orofaringe e/ou estômago Antimicrobianos Admissão em UTI Presença de DPOC Manual Anvisa. Infecção do Trato Respiratório. Outubro, 2009

7 Fatores de Risco Pneumonia relacionada à assistência à saúde 2. Condições que favorecem a aspiração do trato respiratório ou refluxo gastrointestinal Intubação endotraqueal ou intubações subsequentes Utilização de sonda nasogástrica Posição supina Coma Cirurgias envolvendo cabeça, pescoço, tórax e abdome Mobilização devido a trauma ou outra doença Manual Anvisa. Infecção do Trato Respiratório. Outubro, 2009

8 Fatores de Risco Pneumonia relacionada à assistência à saúde 3. Condições que requerem uso prolongado de ventilação mecânica, exposição a dispositivos ou mãos do profissional de saúde contaminadas; 4. Fatores do Hospedeiro: extremos de idade, desnutrição, doenças de base e imunossupressão Manual Anvisa. Infecção do Trato Respiratório. Outubro, 2009

9 Patogênese

10 Patogênese

11 Patogênese da Pneumonia

12 Calcanhar de Aquiles Fragilidade nos critérios para vigilância de VAP Critérios Diagnósticos: Subjetividade Grande variabilidade inter-observador Limitações em medir o impacto dos programas de prevenção e benchmarking entre hospitais.

13 Racional para implantar e medir resultados relacionados à prevenção Conhecer a patogênese e fatores de risco Estabelecer vigilância contínua do evento a ser prevenido ( critérios diagnósticos claros) Implantar programa de prevenção e monitoramento de processos e resultados relacionados ao evento Estabelecer comparadores e metas para os ciclos de melhorias

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15 Eventos Associados a Ventilação EAVcombinação de critérios objetivos após um período de estabilidade ou melhora de parâmetros ventilatórios, evidência de infecção u inflamação e evidência laboratorial de infecção respiratória

16 VAEs Ventilator Associated Events Eventos Associados à Ventilação VAC = Ventilator Associated Complications Complicações Relacionadas à Ventilação IVAC=Infection-RelatedVentilator Associated Complication Infecção Relacionada às Complicações Associadas à Ventilação PVAP= Possible Ventilator Associated Pneumoniae Pneumonia Assocoada à Ventilação Possível PVAP IVAC VAC

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18 VAC - Critérios >=2 dias consecutivos estabilidade ou diminuição da PEEP ou FIO2 Seguidos de >= 2 dias de PEEP >=3cm H2O em relação ao PEEP mínimo diário ou FIO2 >=0.20 em relação ao mínimo diário

19 VAC - Exemplos

20 Critérios - IVAC IVAC - Critérios Apresenta Critérios VAC E >=3 dias de ventilação E dentro de 2 dias do calendário antes ou depois do início da piora da oxigenação, o paciente atende aos critérios: T >=38 ou <=36, ou Leucócito >= Ou < =4.000 E Um novo antibiótico é iniciado e continuado por 4 dias

21 Critérios - IVAC

22 Critérios - PVAP Paciente apresenta critérios para VAC e IVAC E um dos abaixo 1. Aspirado Endotraqueal (AET), LBA, Tecido Pulmonar ou Espécime de escovado protegido Positivo 2. Secreção respiratória purulenta ( > 25 PMN e < 10 Cels Epitel. + cultura positiva de um dos seguintes (Escarro, AET, LBA, Tecido pulmonar ou escovado protegido) 3. Cultura de líquido Pleural, histopatologia, teste diagnóstico para Legionella ou Vírus Respiratórios

23 PVAP Possible Ventilator Associated Pneumoniae

24 Estratégias de prevenção Institute for Healthcare Improvement Bundles Elevação da cabeceira Higiene oral com chlorhexidine Profilaxia de úlcera de estresse Profilaxia de trombose venosa profunda Despertar diário (interrupção da sedação) Outras intervenções Aspiração subglótica contínua Cânulas impregnadas com antissépticos Cuidados com equipamento ventilatório

25 SHEA/IDSA/AHA/APIC/JCI Racional pacientes em Ventilação Mecânica estão sujeitos a PAV e outras complicações Dificuldades em determinar incidências critérios diagnósticos subjetivos e não específicos 5 a 10% dos pacientes ventilados irão desenvolver pneumonia nosocomial

26 Impacto VAP e outras condições associadas a ventilação mecânica são prejudiciais para o paciente e aumentam custos Mortalidade atribuível da PAV = 10% Tanto VAC quanto VAP aumentam a duração da ventilação mecânica, e tempo de internação na UTI e no hospital e aumentam risco de morte, além de aumentar o uso de antimicrobianos

27 Qualidade da evidência Nível I Alta Estudos bem desenhados Pouca variação de resultado entre os estudos Nível II Moderada Poucos estudos bem desenhados Alguma variação de resultado entre os estudos Nível III Baixa Sem estudos bem desenhados Ampla variação entre os resultados Klompas, M et al. ICHE 35(S2):S

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29 Recomendações para Prevenção de VAP e outros VAEs I. Práticas Básicas de Baixo risco A. Evite entubar se possível use uma ventilação por pressão positiva não invasiva (Nível I) B. Minimize a sedação maneje o paciente sem sedativos quando possível (II); interrompa sedação uma vez ao dia para paciente sem contra-indicação (I); acesse a prontidão para extubação uma vez ao dia ( triagem para respiração espontânea) em pacientes sem contra-indicação (I); pareie a respiração espontâneo com o acordar espontâneo (I)

30 Recomendações para Prevenção de VAP e outros VAEs C. Mantenha e melhore a condição física, providenciando exercícios precoces e mobilização (II) D. Minimize a quantidade de secreção acima do cuff do tubo endotraqueal ( aspiração subglótica para quem requer > horas de intubação (II) E. Eleve a cabeceira da cama a (III) medida simples, prática básica F. mantenha os circuitos do ventilador, só trocando se visivelmente sujo ou mal funcionante (I)

31 Recomendações para Prevenção de VAP e outros VAEs II. Condutas Especiais A. Situações que podem reduzir duração da ventilação mecânica, tempo de permanência e /ou mortalidade no entanto os dados são insuficientes em relação aos possíveis riscos: Utilize descontaminação seletiva da orofaringe para diminuir o burden de microorganismos no trato aerodigestivo (I). Descontaminção seletiva da orofaringe risco benefício ainda controverso

32 Recomendações para Prevenção de VAP e outros VAEs II. Condutas Especiais B. Intervenções que podem reduzir VAP no entanto os dados são insuficientes para determinar impacto na duração da ventilação, permanência e mortalidade. Higiene oral com clorexidine (II) Probióticos profiláticos (II) ( não indicado se risco elevado de translocação) Tubos endotraqueais ultra-finos de poliuretano (III) Controle automatizado da pressão do cuff (III) Instilação de salina antes da sucção (III) Escovação mecânica dos dentes (III)

33 III. Condutas que geralmente NÃO são recomendadas de rotina para prevenção de VAP A. Geralmente não recomendada para prevenção de VAP: podem diminuir índices mas faltam evidências de boa qualidade Tubos endotraqueais cobertos de prata (II) Camas cinéticas (II) Posição prona (II)

34 III. Condutas que geralmente NÃO são recomendadas de rotina para prevenção de VAP B. Definitivamente NÃO recomendada para prevenção de PAV Profilaxia de úlcera de stress (II) Traqueostomia precoce (I) Monitoramento do volume gástrico residual (II) Nutrição parenteral precoce (II)(48hs) aumenta risco de IRAS

35 IV. Condutas que não são nem recomendadas nem desencorajadas A. Condutas sem impacto em VAP ou desfecho Sistema fechado de aspiração

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37 Discussão

38 Grata