O Papel Da Fisioterapia Na Pneumonia Associada À Ventilação Mecânica E Procedimentos Gerais Para Prevenção

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1 Artigo de Revisão O Papel Da Fisioterapia Na Pneumonia Associada À Ventilação Mecânica E Procedimentos Gerais Para Prevenção The Role Of Physiotherapy In Pneumonia Associated With Mechanical Ventilation And General Procedures For Prevention Rhaíssa Fernandes Silva 1, Vinícius Zacarias Maldaner da Silva 2 1. Fisioterapeuta, Pós-graduando em Fisioterapia Cardiopulmonar e Terapia Intensiva pelo CEAFI Pós-graduação/GO Brasil. 2. Fisioterapeuta, Fisioterapeuta UTI HFA/HBDF, Doutor em Ciências e Tecnologias em Saúde UNB e Professor do curso do CEAFI Pós-graduação/GO Brasil. Resumo Introdução: A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM), acontece de 48 a 72 horas após a intubação orotraqueal, sendo infecção predominante nas unidades de terapia intensiva (UTI s), com índice de 9% a 67%, sendo 13 a 55% levam a morte. O fisioterapeuta tem um papel essencial nas UTI s, com técnicas respiratórias e ajuste da ventilação Mecânica (VM). Objetivos: O objetivo do estudo foi demonstrar que a incidência da PAVM pode ser menor através de medidas de prevenção e atuação da fisioterapia para diminuição da taxa de mortalidade. Metodologia: Trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura integrativa. A pesquisa foi realizada nas bases de dados eletrônicos LILACS, SCIELO e RESC, foram selecionados 21 artigos publicados entre os anos de 2006 a Resultados/Conclusão: Notou-se que as medidas de prevenção são simples, mas de grande efetividade na redução da carga microbiana, e a atuação da fisioterapia é essencial para a redução da PAVM e diminuição dos dias de internação. Palavras - chaves: Ventilação Mecânica, Pneumonia, Fisioterapia. Abstract Introduction: The ventilator associated pneumonia (VAP) occurs 48 to 72 hours after tracheal intubation being the predominant infection in the ICU with index 9% to 67%, and 13% to 55% lead to death. The physiotherapist has a key role in ICU, with breathe technical and adjust the MV. Objectives: The aim of the study was to demonstrate that physical therapy for the mortality rate decreases. Methodology: This is a literature review of research integrative. The survey was conducted in electronic databases LILACS and SCIELO, 21 published articles were selected between the years 2006 to Results / Conclusion: It was noted that prevention measures are simple, but very effective in decrease of reduction microbial, and the role of physiotherapy is essential for reducing VAP and decrease in hospital days. Key words: Mechanical ventilation, pneumonia, Physiotherapy.

2 Introdução A pneumonia é um processo de infecção pulmonar cuja infestação acontece por bactérias do tipo dos pneumococos ou com vírus. Durante a infecção as paredes dos alvéolos ficam inflamadas e com edema, e os espaços entre os alvéolos ficam cheios de líquido e os glóbulos sanguíneos. A pneumonia faz com que o oxigênio fique incapaz de atingir o sangue dos pulmões, por causa dos líquidos e células sanguíneas que ficam em muitos alvéolos e por causa do edema que tornam as paredes dos alvéolos que ainda recebem ar muito espessas não sendo capaz de difundir o oxigênio 1. As pneumonias são classificadas como: pneumonia segmentar: atinge brônquios segmentares específicos; pneumonia lobar: atinge múltiplas regiões da estrutura com maior comprometimento parenquimatoso; broncopneumonia: caracteriza-se por infecção nodular na região de brônquios, com grau elevado de morbidade 2. Pneumonia é denominada a infecção causada por vírus, bactérias ou fungos, que atingem o parênquima pulmonar, causando um quadro inflamatório a nível de bronquíolos e alvéolos prejudicando assim a difusão do oxigênio 3. Define-se como infecção hospitalar (IH), a infecção contraída depois de uma internação hospitalar 4. Conforme as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica a ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada na insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. A ventilação mecânica propicia melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório 5. A PAVM é uma infecção predominante nas unidades de terapia intensiva (UTI). Com o índice de 10 a 55% e 13 a 55% levam a morte. As pneumonias nas UTI s atingem uma taxa entre 9% a 67% dos pacientes submetidos à ventilação mecânica 6. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) acontece em 48 a 72 horas após a intubação orotraqueal, e começo da ventilação mecânica 7. Ela se desenvolve por vários fatores, entre eles os fatores não-alteráveis como: Idade; gravidade do paciente; presença de comorbidades (insuficiência renal,

3 diabetes mellitus, insuficiência cardíaca congestiva, asma, neoplasias, hipertensão arterial, Doença pulmonar obstrutiva crônica); desnutrição; tabagismo e alcoolismo 8,9. Os fatores alteráveis estão relacionados ao ambiente (microbiota) da UTI 10. Os pacientes mais susceptíveis a essa infecção são aqueles internados a mais de cinco dias; pacientes que fizeram uso prévio de antibióticos, pacientes em posição supina; pacientes com risco de colonização da orofaringe, tais como: neurocirurgia, síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), trauma craniano, uso de corticoide e ventilação mecânica (VM) prolongada 11. Os idosos são mais propensos a infecções respiratórias, bem como outras complicações 8. A aspiração do conteúdo da orofaringe apresenta como via principal de infecção pulmonar. O estado crítico do paciente faz com que ocorra a diminuição dos reflexos de tosse e deglutição, aumentando a colonização da orofaringe por bactérias, e com o uso de antiácidos e bloqueadores histamínicos H2 ocorra também à colonização gástrica, favorecendo assim o desenvolvimento da pneumonia 12. Os fatores desencadeantes da PAVM ocorrem primariamente por aspiração de secreções de orofaringe, circuito do respirador ou pelo conteúdo gástrico colonizado por bactérias patogênicas 11. A proteção do sistema respiratório consiste no reflexo de tosse, quando algo ultrapassa a glote e a laringe. Quando o tubo orotraqueal é inserido, ocorre a diminuição desse mecanismo de defesa aumentando assim a proliferação de microorganismos no sistema respiratório 12,13. O fisioterapeuta tem o papel essencial no atendimento aos pacientes nas unidades de terapia intensiva, com técnicas respiratórias e ajustes da ventilação mecânica, desde a intubação até o desmame 14. Portanto, este estudo teve como objetivos identificar os fatores de riscos de pneumonia associada à ventilação mecânica, enfatizar medidas de prevenção da PAVM e ressaltar a importância da atuação do fisioterapeuta na prevenção da PAVM, além de considerar algumas técnicas fisioterapêuticas que podem ser usadas na prevenção da mesma.

4 A justificativa para o trabalho é demonstrar que a incidência da PAVM pode ser menor através de medidas de prevenção, e atuação da fisioterapia para diminuição da taxa de mortalidade. Metodologia Trata-se de uma pesquisa de revisão de literatura integrativa. Revisão integrativa possibilita a síntese de vários estudos já publicados, permitindo a geração de novos conhecimentos, pautados nos resultados apresentados pelas pesquisas anteriores 15. A revisão bibliográfica foi realizada nas bases de dados eletrônicos: LILACS, SCIELO, RESC. Foram selecionados artigos publicados entre os anos de 2006 a Como critérios de inclusão dos artigos foram analisados informações sobre objetivos, métodos, resultados e conclusões do estudo. Foram encontrados 28 artigos sobre o tema, sendo 21 estudos estavam dentro dos critérios de inclusão. Destes 12 são estudos de revisões bibliográficas e 9 estudos de coorte. Os descritores utilizados para a pesquisa foram: pneumonia, ventilação mecânica e fisioterapia. Com os descritores pneumonia e ventilação mecânica foram encontrados 14 artigos, nos quais as informações sobre fisiopatologia, incidência, prevalência, circuito ventilatório, pressão de balonete e cuidados que se deve ter ao ventilar um paciente, foram extraídas para este estudo. Dentro do descritor de fisioterapia foram utilizados 7 artigos que falavam de técnicas de higienização, mobilização precoce, cuidados com o cuff e prevenção da doença. Resultados e Discussões De acordo com as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, recomenda-se alguns cuidados específicos para redução da PAVM: higienização das mãos, elevação da cabeceira, pressão do balonete, Higiene bucal e interrupção de sedação 5.

5 Resultado da busca de artigos relacionados à pneumonia associada à ventilação mecânica e técnicas fisioterapêuticas. Referência Objetivos Métodos Conclusão Freire et al, 2006 Identificar os cuidados prestados pelos profissionais e a associação entre a VM e o aparecimento de pneumonia. População de 68 profissionais. 38 pacientes submetidos a VM. Sendo realizada uma observação do manuseio dos profissionais com os pacientes, sendo anotadas as horas de higienização das mãos dos profissionais e o quadro dos pacientes, se melhoraram, agravaram ou foram a óbito. 17 pacientes permaneceram no estudo sendo que 17 foram a óbito. 13 pacientes tiveram diagnóstico de PAVM e os dados obtidos nas observações estruturadas sinalizam para o risco desses pacientes terem PAVM. Rosa et al, 2007 Avaliar as alterações da mecânica pulmonar em pacientes submetidos a ventilação mecânica. Pacientes com diagnóstico de insuficiência respiratória aguda, submetidos a VM. Foram submetidos a aplicação de um protocolo de fisioterapia com técnicas de hiperinsuflação manual, compressão torácica manual e aspiração. O protocolo de fisioterapia respiratória foi eficaz na diminuição da resistência do sistema respiratório, quando comparado com o protocolo de aspiração. Santos et al, 2009 Avaliar os efeitos da compressão torácica manual versus a manobra de pressão expiratória final positivapressão expiratória final zero (peep-zeep). Estudo randomizado, com pacientes submetidos a vm, em um período superior a 48 horas. Foram aplicados protocolos de fisioterapia respiratória de forma aleatória com intervalo de 24 horas. A compressão torácica manual e a manobra de PEEP-ZEEP têm efeitos clínicos positivos e não diferem entre si. Berti et al, 2012 Avaliar o efeito da hiperinsuflação manual combinada com compressão torácica expiratória na duração de internação em UTI e no tempo de vm. Ensaio clínico randomizado, controlado. 49 pacientes divididos em dois grupos um de fisioterapia respiratória e o outro de controle. O uso combinado de hiperinsuflação manual e compressão torácica expiratória por 5 dias acelerou o processo de desmame e de alta da UTI. Souza et al, 2012 Verificar a importância da utilização da aspiração com supra-cuff em pacientes submetidos à intubação orotraqueal ou traqueostomia PAVM. Revisão bibliográfica entre os anos de 1986 a 2011, em bases de dados eletrônicos nacionais e internacionais, As cânulas com dispositivo de aspiração supra-cuff permitem a aspiração das secreções subglóticas, proporcionando benefícios aos pacientes críticos, reduzindo a PAVM e custos hospitalares. Carvalho et al, 2013 Avaliar o conhecimento dos fisioterapeutas da UTI adulto do Hospital de BASE do Distrito Federal (HBDF) em relação à elevação adequada da cabeceira do leito. Estudo observacional transversal, 36 fisioterapeutas intensivistas da UTI adulto do HBDF, aplicação de um questionário com 3 perguntas. Na análise da percepção visual, foram utilizados três leitos da UTI com angulação diferente (15º, 30º e 45º). A maioria dos fisioterapeutas da UTI adulto do HBDF acertou a elevação da cabeceira do leito. Referência Objetivos Métodos Conclusão

6 Feitoza et al, 2014 Analisar os efeitos da mobilização precoce em pacientes internados na UTI. Revisão sistemática de ensaios clínicos, randomizados ou não, publicados entre os anos de 2008 a A prática de mobilização precoce em pacientes na UTI, na maioria dos estudos tem benefícios como: menor mortalidade, menor tempo de internação na uti e intubação. A lavagem das mãos é uma ação mais importante no controle das infecções nos serviços de saúde. Sendo uma das medidas mais simples e efetiva para prevenção de PAVM 4. As Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica relata que pode ser realizada a desinfecção com base de álcool a 70% 5. Nas Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, a cabeceira quando não há contra indicação, deve ser mantida entre 30 e 45º, sendo mantida também durante a fisioterapia motora 5. Esse procedimento embora simples é de grande importância na prevenção da PAVM, pois otimiza a ventilação pulmonar, diminui a frequência de broncoaspiração e previne o refluxo gástrico 14. A pressão ideal para o vedamento das vias aéreas inferiores durante uma ventilação mecânica deve ser mantida entre 20 a 30 cmh 2 O, monitorizando o balonete a cada 4 horas 16. A cavidade bucal de um paciente na UTI sofre constantes colonizações de patógenos respiratórios, isto por causa da diminuição da higienização natural da boca que é feita pela mastigação da língua, e pela precariedade da higienização bucal por parte dos profissionais da UTI 7. Como recomenda-se as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, a higiene oral diária deve ser realizada com clorexedine 2% 5. Em um outro estudo diz que a higiene bucal com antisséptico e a remoção da placa dental são técnicas básicas para diminuição de bactérias 17. Conforme as Diretrizes Brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e associadas à ventilação mecânica, sugere a interrupção diária de sedação, evitando a sedação profunda e o uso de drogas que diminuem os reflexos de tosse 11. Esse procedimento é seguro, reduz o tempo de VM, os dias de internação na UTI, aumentando a sobrevida desses pacientes 9.

7 O atendimento da fisioterapia é muito importante no paciente intubado, pois auxilia na ventilação mecânica desde a intubação até a extubação, é recomendada principalmente para a prevenção de PAVM 2. As técnicas de fisioterapia respiratória objetiva o aumento da permeabilidade das vias aéreas e prevenção do acúmulo de secreções brônquicas 18. Para ventilar pacientes com pneumonias associadas à ventilação mecânica, deve-se utilizar estratégias ventilatórias protetoras um Volume Corrente=6ml/kg peso predito e uma PEEP adequada que permita uma boa troca gasosa 5. No quadro de pneumonia o uso das técnicas de reexpansão torácica com manutenção da capacidade ventilatória tem bons resultados, prevenindo também outros tipos de complicações 2. Em uma UTI as técnicas fisioterapêuticas utilizadas são: aspiração traqueal, hiperinsuflação manual, compressão torácica, posicionamento, peep e mobilização precoce 18. A aspiração é a retirada passiva das secreções por um cateter com técnica asséptica, conectado a um sistema de vácuo introduzido na via aérea artificial 5. Ela deve ser realizada somente quando necessário e após uma ausculta pulmonar, por ser um procedimento invasivo e desconfortável para o paciente 6. A hiperinsuflação manual consiste em uma série de respirações profundas com pausas inspiratórias de 3 segundos para obter um aumento do fluxo expiratório 19. É indicada para potencializar a força do componente elástico pulmonar, promovendo o aumento do pico de fluxo expiratório, favorecendo o deslocamento de secreções das vias aéreas 5. A técnica de compressão torácica consiste em compressões manuais na fase expiratória do ciclo ventilatório 20. Quanto ao posicionamento do paciente deve ser posicionado de forma que favoreça pela força da gravidade o segmento pulmonar. A posição corporal do paciente no leito deve ser adequada, objetivando um equilíbrio da relação ventilação/perfusão e aumento do volume pulmonar 5. Na terapia com PEEP a mesma deve ser suficiente para garantir uma troca gasosa adequada 20. A mobilização precoce em paciente submetido a uma VM é uma área nova com poucas evidências até o momento. No entanto é um procedimento seguro e viável, diminui o tempo de internação na UTI, gerando menores

8 custos hospitalares. A técnica consiste em mobilização passiva, posicionamento articular, transferências de deitado para sentado, cicloergometria para membros inferiores, treino de equilíbrio dentre outras 21. Conclusão O individuo internado na UTI, tem seus mecanismos de defesa do corpo debilitados. Por esse motivo estão expostos a vários agentes infecciosos, que podem estar em qualquer parte, desde as mãos dos profissionais ao circuito ventilatório. Notou-se que as medidas de prevenção são simples, mas de grande efetividade na redução da carga microbiana. A fisioterapia é essencial para a redução da PAVM, sendo de grande relevância para prevenção da pneumonia. As técnicas fisioterapêuticas, propicia uma melhora no quadro do paciente, causando uma diminuição dos custos hospitalares e dos dias de internação em UTI. Durante o levantamento bibliográfico houve dificuldades, pois o tema abordado tem uma precariedade de artigos publicados. Devido a essa precariedade de estudos e pela PAVM ainda ser uma das infecções mais decorrentes na UTI, sugere-se a elaboração de novos estudos. Referências 1. GUYTON, A. C. Fisiologia humana. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, GAVA, M. V.; PICANÇO, P. S. A. Fisioterapia Pneumológica. 1ª ed. Barueri, SP: Manole, COELHO, L. S.; VALE, S. A.; GODOY, I.; TANNI, S. E. Como diagnosticar e tratar pneumonias. Revista Brasileira de Medicina. 2012; (69): FREIRE, I.L.S.; FARIAS, G.M.; RAMOS, C.S. Prevenindo pneumonia nosocomial: cuidados da equipe de saúde ao paciente em ventilação mecânica invasiva. Revista Eletrônica de Enfermagem. 2006; 8 (3): Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2013; 26 (2):

9 6. SILVA, S. G.; NASCIMENTO, E. R. P.; SALLES, R. K. Pneumonia associada à ventilação mecânica: discursos de profissionais acerca da prevenção. Escola Anna Nery. Revista de Enfermagem. 2014; 18 (2): SOUZA, A. F.; GUIMARÃES, A. C.; FERREIRA, E. F. Avaliação da implementação de novo protocolo de higiene bucal em um centro de terapia intensiva para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Rev Min Enferm. 2013; 17 (1): CARDOSO, A. C. G.; ROSSO, J. A.; SILVA, R. M. Pneumonia adquirida na comunidade em indivíduos hospitalizados: estudo comparativo entre adultos jovens e idosos. Arquivos Catarinenses de Medicina. 2013; 42 (1): SILVA, R. M.; SILVESTRE, M. O.; ZOCCHE, T. L.; SAKAE, T. M. Pneumonia associada à ventilação mecânica: fatores de risco. Rev. Bras. Clin. Med. 2011; 9 (1): VENTURA, S.S.C; PAULETTI, J. Pneumonia associada à ventilação (PAVM) em UTI pediátrica: uma revisão integrativa. Revista Brasileira Ciências Médicas e Saúde. 2011; 1 (1): Diretrizes Brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas á ventilação mecânica. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2007; 33(Supl 1): S 1 - S TARANTINO, Affonso Berandinelli. Doenças Pulmonares. 5ª Ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, LOPES, F. M.; LÓPEZ, F. Impacto do sistema de aspiração traqueal aberto e fechado na incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica: revisão de literatura. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2009; 21 (1): CARVALHO, D. B. Avaliação do conhecimento dos fisioterapeutas da UTI adulto do Hospital de Base-DF em relação à elevação adequada da cabeceira do leito f. Monografia (Especialização) - Curso de Fisioterapia em Terapia Intensiva, Universidade Católica de Brasília, Brasília, BOTELHO, C.L.R; CUNHA, C.C.A; MACEDO, M. O método da revisão integrativa nos estudos organizacionais. Gestão e Sociedade. 2011; 5 (11):

10 16. SOUZA, C.R.; SANTANA, V.T.S. Impacto da aspiração supra-cuff na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2012; 24(4): SILVEIRA, I. R.; MAIA, F. O. M.; GNATTA, J. R.; LACERDA, R. A. Higiene bucal: prática relevante na prevenção de pneumonia hospitalar em pacientes em estado crítico. ACTA Paul Enferm. 2010; 23 (5): ROSA, F. K.; ROESE, C. A.; SAVI, A.; DIAS, A. S.; MONTEIRO, M. B. Comportamento da mecânica pulmonar após a aplicação de protocolo de fisioterapia respiratória e aspiração traqueal em pacientes com ventilação mecânica invasiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2007; 19 (2): BERTI, J. S. W.; TONON, E.; RONCHI, C. F.; BERTI, H. W.; STEFANO, L. M.; GUT, A. L.; PADOVANI, C. R.; FERREIRA, A. L. A. Hiperinsuflação manual combinada com compressão torácica expiratória para redução do período de internação em UTI em pacientes críticos sob ventilação mecânica. J. Brasi. Pneumol. 2012; 38 (4): SANTOS, F. R. A.; JÚNIOR, L. C. S.; JUNIOR, L. A. F.; VERONEZI, J. Efeitos da compressão torácica manual versus a manobra de PEEP-ZEEP na complacência do sistema respiratório e na oxigenação de pacientes submetidos à ventilação invasiva. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. 2009; 21 (2): FEITOZA, C. L.; JESUS, P. K. S.; NOVAIS, R. O.; GARDENGHI, G. Eficácia da fisioterapia motora em unidades de terapia intensiva, com ênfase na mobilização precoce. RESC. Revista Eletrônica Saúde e Ciência. 2014; 4 (1): Endereço para correspondência: Rhaíssa Fernandes Silva Rua 14, Quadra: 66, Lote: 15, Centro Alexânia GO CEP: rhaissa_18@hotmail.com