PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA

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1 128 PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA CRUZ, WYLIANE FERREIRA DA; MIRANDA, KHATYUSSE DA SILVA ; OLIVEIRA, LORRANA RUTIELY ROSA; ALMEIDA, MARIA OLYNTHA ARAÚJO ; LYRA, JAIRO R. MENDONÇA Área de Conhecimento: MEDICINA Subáreas: ENFERMAGEM Resumo: A ventilação mecânica é classificada em dois grandes grupos: ventilação mecânica invasiva e ventilação não invasiva. Porém, uma das complicações da ventilação mecânica é a pneumonia, que é uma infecção do trato respiratório, sendo que a pneumonia adquirida no âmbito hospitalar afeta a maioria dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva que são submetidos à ventilação mecânica. Objetivo: O presente estudo pretende ressaltar a respeito da pneumonia associada à ventilação mecânica, visando mostrar os principais aspectos e fundamentos da doença e do processo na Unidade de Terapia Intensiva. Metodologia: Trata-se de uma revisão bibliográfica baseada na literatura especializada, durante os meses de março e abril/2016, para alcance do objetivo da pesquisa o material de análise foi limitado aos livros da biblioteca da Faculdade de Imperatriz FACIMP e o estudo através de consulta a artigos científicos selecionados através de busca no banco de dados da bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs e a base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com publicações contendo informações relevantes ao tema em questão. Foram analisados 20 artigos, porém, utilizou-se critérios de exclusão e inclusão onde foram incluídos 16 artigos publicados entre os anos de 2005 a 2016, publicados em língua portuguesa. Foram excluídos os que não tinham relevância com o tema. Conclusão: Contudo, é importante a busca pelo conhecimento sobre o manejo necessário para as intervenções corretas, além de ter ciência dos fatores de risco e agir no que for indispensável, monitorando os movimentos respiratórios e sinais e sintomas preocupantes. É fundamental que haja as intervenções corretas para aperfeiçoar a oxigenação, para isso, é preciso interferir no posicionamento, remoção de secreções, entre outros. Palavras-chaves: Pneumonia; Ventilação Mecânica; Infecção; Unidade de Terapia Intensiva. Abstract: Mechanical ventilation is classified into two major groups: invasive mechanical ventilation and noninvasive ventilation. However, one of the complications of mechanical ventilation is pneumonia, which is an infection of the respiratory tract, and pneumonia acquired in hospitals affects the majority of patients admitted to the Intensive Care Unit who are undergoing mechanical ventilation. Objective: This study aims to highlight the respect of mechanical ventilation

2 129 associated pneumonia, aiming to show the main aspects and fundamentals of the disease and the process in the Intensive Care Unit. Methodology: This is a literature review based on literature during the months of March and April / 2016 to research the goal of reaching the analysis of material was limited to Imperatriz School of library books - FACIMP and study through consultation to selected scientific articles through search in the bireme database, from the sources Medline e Lilacs and the Virtual Library database in Health (BVS), with publications containing information relevant to the issue at hand. We analyzed 20 articles, but we used exclusion and inclusion which had 16 articles published between , published in Portuguese. The were excluded that had no relevance to the theme. Conclusion: However, the search for knowledge management required for the correct interventions is important, and to be aware of risk factors and act on what is essential, monitoring breathing movements and signs and troubling symptoms. It is vital to have the right interventions to improve oxygenation, to this, one must interfere with the placement, removal of secretions, among others. Keywords: Pneumonia; Mechanical ventilation; Infection; Intensive care unit. 1. INTRODUÇÃO O presente documento pretende ressaltar a respeito da pneumonia associada a ventilação mecânica, visando mostrar os principais aspectos e fundamentos da doença e do processo na Unidade de Terapia Intensiva. Para que haja o funcionamento adequado do sistema respiratório é necessário haver o funcionamento de várias estruturas, havendo controle da respiração e principalmente as trocas gasosas. Sendo os pulmões os orgãos responsáveis pela hematose pulmonar, ou seja, a troca gasosa do gás carbônico pelo oxigênio, além de realizar a filtragem do sangue venoso antes de entrar nas cavidades cardíacas esquerdas e a produção e o metabolismo de substâncias vasoativas. Por ser exposto a várias agressões, com toxinas, agentes microbianos, poeira e fumaça possui mecanismos de defesa são muito eficientes. A pneumonia é uma doença inflamatória das vias aéreas que abrange o parênquima pulmonar, envolvendo os bronquíolos e ocasionalmente, a pleura. As taxas de incidência de pneumonia são consideravelmente mais altas em países em desenvolvimento, onde uma larga proporção de doenças deve-se a causas bacterianas. No ambiente hospitalar, o principal fator de risco para haver o contágio a pneumonia esta associado à ventilação mecânica, elevando este risco No paciente

3 130 com ventilação mecânica, a aspiração de patógenos da orofaringe ocasiona a colonização do tubo endotraqueal, com a formação de biofilme e embolização para vias aéreas distais. Está infecção pulmonar ocorre 48 a 72h posteriormente a intubação endotraqueal e instituição de ventilação mecânica invasiva sendo considerada um dos efeitos adversos mais temíveis da terapia intensiva. Sua incidência atinge 10 a 30% dos pacientes REVISÃO DA LITERATURA Alguns indivíduos com insuficiência respiratória na Unidade de Terapia são submetidos à ventilação mecânica que é realizada através de um ventilador que leva um volume de gás até os pulmões, visando proporcionar ajuste da ventilação alveolar e de oxigenação arterial do paciente 10. A ventilação mecânica tem por finalidade, além da conservação das trocas gasosas, suavizar o trabalho da musculatura respiratória devido à alta do processo metabólico, minimizar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio, consequentemente diminuindo o desconforto respiratório além de permitir a aplicação de terapêuticas específicas. A ventilação mecânica é classificada em dois grandes grupos: ventilação mecânica invasiva e ventilação não invasiva. Nelas, a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. A diferença entre elas fica na maneira de liberação de pressão: enquanto na ventilação invasiva utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou nasotraqueal (menos comum) ou uma cânula de traqueostomia, na ventilação não invasiva, utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial 4. Porém, uma das complicações da ventilação mecânica é a pneumonia, que é uma infecção do trato respiratório inferior, que afeta as vias aéreas e o parênquima, com ou sem consolidação dos espaços alveolares 9. As manifestações clínicas da pneumonia variam de acordo com o patógeno; indivíduo pode primeiro apresentar uma variedade de sinais e sintomas, como: febre, tosse e dispneia. A radiografia torácica é usada para avaliar o paciente com suspeita de pneumonia. O diagnóstico é definido pela presença de um novo infiltrado pulmonar 16.

4 131 A pneumonia ocorre com mais frequência em pacientes intubado e em ventilação mecânica nos centros de terapia intensiva, sendo a primeira causa de infecção hospitalar. A problemática é que os pacientes com pneumonia ficam internados em média duas semanas, resultando em maior custo hospitalar, além de ser a grande parte das mortes atribuídas às infecções hospitalares 10. A pneumonia adquirida no âmbito hospitalar afeta a maioria dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva, sobretudo aqueles em que são submetidos à ventilação mecânica, havendo o aumento dos índices de mortalidade, devido a sua maior gravidade e complexidade. O uso de assistência ventilatória faz com que haja o aumento dos índices das infecções respiratórias e também de mortalidade. Além disso, o custo hospitalar do atendimento a estes pacientes é alto, devido o maior tempo de permanência no hospital 16. A ventilação mecânica, na maioria dos pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva com ventilação mecânica apresentam-se clinicamente mais graves e com tempo de internação superior aos pacientes não ventilados. Devido os pacientes apresentarem insuficiência respiratória, são submetidos a ventilação mecânica, e consequentemente origina a pneumonia, estas características demonstram maior gravidade e por este fato o tempo de ventilação mecânica é mais prolongado 6. As taxas de pneumonia associada à ventilação mecânica variam de acordo com a população de pacientes e os métodos diagnósticos disponíveis. Porém estudos apresentam que incidência desta infecção aumenta com a duração da ventilação mecânica e apontam taxas de ataque de aproximadamente 3% por dia durante os primeiros cinco dias de ventilação Fatores de risco da pneumonia na Unidade de Terapia intensiva A quantidade de microrganismos multirresistentes na UTI é considerado como fonte principal de surtos de, tendo como fator de risco o uso excessivo de antibióticos, além da vulnerabilidade dessa população que predispõe ainda mais o risco de infecção 11.. Em terapia intensiva o uso de suporte ventilatório foi um avanço no tratamento da insuficiência respiratória, sendo que a intubação traqueal é utilizada

5 132 basicamente para manter a permeabilidade das vias aéreas em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Porém, apesar de salvar muitas vidas, a intubação traqueal pode gerar alguns efeitos adversos, como instabilidade hemodinâmica, maior frequência de infecções respiratórias e lesões físicas na via aérea. Estas alterações estão relacionadas a uma maior morbidade devido às repercussões sistêmicas que elas provocam, gerando um aumento dos custos de internação bem como uma maior mortalidade deste paciente 2. No ambiente hospitalar, o principal fator de risco para haver o contágio a pneumonia esta associado à ventilação mecânica, elevando este risco no paciente com ventilação mecânica, a aspiração de patógenos da orofaringe ocasiona a colonização do tubo endotraqueal, com a formação de biofilme e embolização para vias aéreas distais. Está infecção pulmonar ocorre 48 a 72h posteriormente a intubação endotraqueal e instituição de ventilação mecânica invasiva sendo considerada um dos efeitos adversos mais temíveis da terapia intensiva. Sua incidência atinge 10 a 30% dos pacientes 11. Os fatores de risco para o surgimento da pneumonia pode ser considerados em modificáveis e não modificáveis. Os considerados como não modificáveis são: idade, escore de gravidade quando da entrada do paciente na UTI e presença de comorbidades. Os fatores modificáveis são importantes na tomada de decisão para o tratamento e prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica, devido as intervenções correta da equipe. Os fatores modificáveis estão associados à microbiota da própria UTI e as quatro vias associadas à patogênese pneumonia: contaminação do equipamento respiratório; aspiração do conteúdo orofaríngeo; transmissão de uma pessoa para a outra Patogênese da infecção por pneumonia A patogênese desta infecção envolve três etapas. Na primeira etapa há a colonização e invasão do trato respiratório inferior pelo microrganismo, na maioria das vezes, bactérias. Na segunda etapa há a interação entre as defesas do paciente e este microrganismo. A terceira etapa corresponde à evolução é o resultado deste combate, que pode apenas causar a colonização microbiana do trato respiratório, traqueobronquite ou pneumonia 15.

6 133 Os fatos importantes a serem realizados, como a precisão na caracterização do quadro clínico, observado quanto à necessidade de internação do paciente e o tratamento deve ser baseados na gravidade da doença e aspectos epidemiológicos 11. A origem da pneumonia relacionada à assistência à saúde envolve a interação entre patógeno, hospedeiro e variáveis epidemiológicas que promovem esta dinâmica. Diversos mecanismos favorecem para que haja a ocorrência destas infecções, entretanto o papel de cada um destes fatores permanece controverso, podendo modificar de acordo com a população envolvida e o agente etiológico Complicações A ventilação mecânica na maioria das vezes é um salva-vidas, porém, não é livre de complicações. Determinadas complicações podem ser evitadas, enquanto outras podem ser minimizadas, mas não eliminadas. Complicações fisiológicas associada à ventilação mecânica são lesão pulmonar induzida pela ventilação comprometimento, cardiovascular, distúrbios gastrointestinais e pneumonia associada à ventilação mecânica 16. A pneumonia associada à ventilação é doença infecciosa de diagnóstico impreciso e multicausal. Estas características associam a grande diferença relacionada ao diagnóstico, tratamento e medidas preventivas. Apesar da divergência de dados e informações, práticas minimamente consensuais existem usando como base publicações médicas. Sua adoção e difusão certamente contribuirão para um manejo mais racional da pneumonia associada a ventilação mecânica, na finalidade último de reduzir morbimortalidade e reduzir custos 16. O tempo de permanência no âmbito hospitalar leva diversos eventos que favorecem maior risco de infecções causadas por microrganismos resistentes, com facilidade de receber o microrganismo através de transmissão cruzada. Além disso, é frequente nos indivíduos que ficam internados na unidade hospitalar, especificamente na Unidade de Terapia Intensiva apresentem maior gravidade e complexidade, recebendo mais procedimentos e dispositivos invasivos e, ocasionalmente, menor resistência à colonização e infecção 14.

7 134 Conforme os alvéolos do pulmão se tornam cheios de pus, ele se torna menos complacente e dificulta a ventilação, resultando na mudança da ventilação para o pulmão bom sem uma mudança concomitante na perfusão e a um aumento na incompatibilidade 16. Assim, o tratamento intensivo apresenta um grande risco para infecção, pois a probabilidade aumenta quando há a necessidade de transporte, que gera manejo excessivo do paciente podendo levar à instabilidade do tubo orotraqueal ou da cânula de traqueostomia.isso gera consequências pelo risco de extubação acidental e consequente reintubação, consequentemente a reintubação, especialmente de urgência, traumatiza as vias aéreas com lacerações e edema, pode proporcionar broncoaspiração, o que favorece para o aumento do número de dias em ventilação mecânica Prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica na Unidade de Terapia Intensiva A pneumonia associada à ventilação mecânica está relacionada ao uso inadequado de medidas preventivas para o surgimento de agravos. A importância de adotar medidas preventivas de forma correta minimiza a ocorrência desta patologia que é prevalente nas UTIs. Diversas ações promovidas pela equipe de enfermagem são a base para prevenção da pneumonia; portanto, o uso de correto dos antibióticos, o cuidado com os circuitos respiratórios, a aspiração traqueal, cabeceira do leito elevada de e o uso de protetores gástricos são modos de prevenir a pneumonia associada a ventilação mecânica 4. A cavidade oral necessita de atenção especial pela equipe intensivista, sobretudo a enfermagem, em relação a sua higienização. Deve haver esta preocupação pelo constante acúmulo de secreções na orofaringe e pelo fato dos pacientes serem impossibilitados de eliminá-los pela perda do reflexo de tosse e sistema mucociliar deficiente. Desta maneira colonização da cavidade oral por microrganismos gram-negativos multirresistentes passa a ser uma importante via para a ocorrência de pneumonia associada à ventilação mecânica 11.

8 O papel do enfermeiro na prevenção As medidas preventivas necessárias para que haja a qualidade no atendimento seja obtida, prevenindo a pneumonia associada à ventilação mecânica e ajudando na homeostasia do cliente. O enfermeiro deve atuar de forma coerente com sua equipe e demais profissionais, garantindo assistência e cuidado ao cliente, sendo de maneira deverá ser de forma intermitente e ininterrupta, compreendendo todo o complexo de riscos que este cliente possa ter principalmente o de infecções, minimizando agravos 1. Além disso, é importante que haja à higiene brônquica e bucal, à administração de dieta e ao manejo dos circuitos do ventilador mecânico. É importante que a unidade mantenha a avaliação do resultado de suas atuações como maneira para o cuidado seguro, admitindo identificar o comportamento de outros grupos que trabalham com a prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica 5. A recomendação é que seja realizado vigilância de pneumonia associada a ventilação mecânica em Unidades de Terapia Intensiva, dar um retorno destes índices para a equipe de saúde e, principalmente, associar estas taxas com as medidas de prevenção pertinentes 13. Para reduzir os riscos e complicações ocasionados pela ventilação mecânica, a melhor maneira é a prevenção por vacinas, podendo ser aplicada em portadores de doenças crônicas (cardiopatas e pneumopatas, portadores de doenças metabólicas, disfunção renal, hemoglobinopatias, imunossupressão), gestantes, residentes em asilos, vulneráveis a infecções pneumocócicas, hepatopatias crônicas, imunodeprimidos, insuficiência renal crônica, doença oncológica, transplantados 4. Um fato preocupante é a qualidade do conhecimento dos profissionais, haja vista que a etiologia da pneumonia associada à ventilação mecânica é multifatorial. Ou seja, para controle eficaz da patologia se faz indispensável que os profissionais sejam capazes de reconhecer os fatores de risco para que ampliem e compartilhem da prevenção de forma conjunta e simultânea 4. Em terapia intensiva o uso de suporte ventilatório foi um avanço no tratamento da insuficiência respiratória, sendo que a intubação traqueal é utilizada

9 136 basicamente para manter a permeabilidade das vias aéreas em pacientes submetidos à ventilação mecânica. Porém, apesar de salvar muitas vidas, a intubação traqueal pode gerar alguns efeitos adversos, como instabilidade hemodinâmica, maior frequência de infecções respiratórias e lesões físicas na via aérea. Estas alterações estão relacionadas a uma maior morbidade devido às repercussões sistêmicas que elas provocam, gerando um aumento dos custos de internação bem como uma maior mortalidade destes pacientes METODOLOGIA Trata-se de uma revisão bibliográfica baseada na literatura especializada, durante os meses de março e abril/2016, para alcance do objetivo da pesquisa o material de análise foi limitado aos livros da biblioteca da Faculdade de Imperatriz FACIMP e o estudo através de consulta a artigos científicos selecionados através de busca no banco de dados da bireme, a partir das fontes Medline e Lilacs e a base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), com publicações contendo informações relevantes ao tema em questão. Foram analisados 20 artigos, porém utilizou-se critérios de exclusão e inclusão onde foram incluídos 16 artigos publicados entre os anos de 2005 a 2016, publicados em língua portuguesa. Foram excluídos os que não tinham relevância com o tema. 4. CONCLUSÃO É de extrema importância o estudo sobre a sobre os principais agravos que contribuem para o surgimento de doenças, dessa maneira, procurar minimizalas com métodos de prevenção e cuidados adequado ao cliente. A ventilação mecânica é um recurso importante para garantir a vida do indivíduo, porém apresenta risco ao consequentemente haver infecção por pneumonia. É fundamental que haja as intervenções corretas para aperfeiçoar a oxigenação, para isso, é preciso interferir no posicionamento, remoção de secreções, entre outros. A prevenção torna-se necessária para que venha serem

10 137 eliminados os patógenos na Unidade de Terapia Intensiva, além de cessar a proliferação de micro-organismos de pacientes. Outro fator necessário é o início do tratamento com antibióticos corretos com espectro adequado e no horário correto para garantir melhor recuperação e reduzir a resistência dos micro-organismos Portanto é fundamental que a equipe da Unidade de Terapia Intensiva tenha o conhecimento dos agentes infecciosos mais prevalentes, analisando o perfil de sensibilidade aos antimicrobianos dos micróbios mais frequentes. Contudo, é importante que a busca pelo conhecimento sobre o manejo necessário para as intervenções corretas, além de ter ciência dos fatores de risco e agir no que for necessário, monitorando os movimentos respiratórios e sinais e sintomas preocupantes. REFERÊNCIAS 1 ALMEIDA; Juliete, Aparecida Borges; ASSIS, José Lazaro Martins. O papel do enfermeiro na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva. UNIVERSIDADE PRESIDENTE ANTÔNIO CARLOS UNIPAC. BARBACENA 2012; 2 BOUNDY, et al. Enfermagem médico-cirúrgica. 3ª edição. Rio de janeiro: Reichmann e Affonso, 2009; 3 BRUNNER & SUNDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico-cirúrgica. 11ª edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009; 4 CARVALHO, Carlos Roberto Ribeiro de; TOUFEN JUNIOR, Carlos and FRANCA, Suelene Aires. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J. bras. pneumol. 2007, vol.33, pp.54-70; 5 CHAUVET, et al. Pneumonia adquirida na comunidade. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto. 2010;9(2):17-29; 6 DAMASCENO, et al. Ventilação Mecânica no Brasil. Aspectos Epidemiológicos. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 18, Nº 3, 2006; 7 GONCALVES, et al. Ações de enfermagem para a prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica. Acta paul. enferm. vol.25. Goiânia. 2015;

11 138 8 LOPES, F. M.; LOPEZ, M. F. Sistema de aspiração traqueal aberto e fechado e pneumonia. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. Vol. 21. Nº 1. Janeiro- Março, 2009; 9 MACHADO, et al. Pneumonia: Tratamento e Evolução. Cadernos UniFOA edição nº 14, dezembro/2010; 10 MATARUNA, Patrícia Cristina de Castro. Pneumonia associada à ventilação mecânica. Rio de Janeiro. 2011; 11 MIRANDA, et al. Fatores de risco modificáveis para pneumonia associada à ventilação mecânica em Terapia Intensiva. Publicação oficial do núcleo hospitalar de epidemiologia do hospital santa cruz e programa de pós-graduação em promoção da saúde - departamento de biologia e farmácia da UNISC. Santa Catarina Ano IV - Volume 4 - Número ; 12 PRIMO, Dione Maria da Conceição. Assistência de enfermagem na prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. UniCEUB Centro Universitário de Brasília. Brasília. 2007; 13 SANTOS, et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: protocolo de prevenção. Revista UNILUS Ensino e Pesquisa, v. 10, n. 20, jul./set. 2013; 14 SANTOS, Nelson dos. Diretrizes sobre pneumonia associada à ventilação mecânica. Sociedade Paulista de Infectologia. São Paulo. Office Editora e Publicidade Ltda. Jr. 2006; 15 SCHWARTZMANN, et al. Pneumonia comunitária e pneumonia hospitalar em adultos. Medicina. Ribeirão Preto. J. bras. pneumol. 2010; 16 URDEN, Linda Diann. Cuidados intensivos de enfermagem./linda Urden;(Tradução Maria Inês Corrêa..et al) Rio de Janeiro: Elsevier, 6. ed