03/07/2012. Pneumonia nosocomial:

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1 Pneumonia nosocomial: estratégia diagnóstica e terapêutica recomendada Ricardo de Amorim Corrêa Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina UFMG Belo Horizonte DEFINIÇÕES PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL Após 48 h da admissão Não incubada à admissão Tratada na enfermaria/apartamento na UTI se mais grave PNEUMONIA VENTILADOR-ASSOCIADA Após h da intubação endotraqueal PAH com intubação posteriormente = abordagem similar PNEUMONIA RELACIONADA À ASSISTÊNCIA Hospitalizado em qualquer unidade de atendimento agudo por 2 dias nos últimos 90 dias Residente em casa de saúde asilo Antibioticoterapia endovenosa, quimioterapia tratamento de escara nos últimos 30 dias Usuário de Unidade de hemodiálise ATS, 2005 EPIDEMIOLOGIA PNM 27% VAP 86% US DATABASE ITU 31% Crit Care Med.1999;27(5)

2 VAP Prescrição de antimicrobianos P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP) Kollef et al. Chest 2006;129:1210 PATOGÊNESE Colonização de orofaringe Bactérias patogênicas Aspiração via cuff / Biofilme Bactérias: Inóculo, tipo e virulência Defesas pulmonares: Cílios, anticorpos, celular COLONIZAÇÃO BACTERIANA VAP Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547 PATOGÊNESE TOT & EOG Bact. orofaringe: > /ml Craven et al. Clin Chest Med 2011;32:547 2

3 FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTIDROGA-RESISTENTESRESISTENTES Antibioticoterapia nos 90 dias anteriores Tempo de internação atual > 5 dias Prevalência alta de antibiótico-resistência na comunidade na unidade hospitalar NECESSITA Fatores de risco para pneumonia relacionada à assistência: VALIDAÇÃO Hospitalização por 2 dias nos 90 dias anteriores Residência em casa de saúde similar Terapia endovenosa domiciliar Diálise crônica nos últimos 30 dias Tratamento domiciliar de escaras Membro familiar colonizado com BMDR Doença terapia imunossupressora ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Trillet, Chastre et al. AJRCCM 1998;157: MORTALIDADE M. Atribuída IC 95% Risco Relativo Todos os casos 27, , ,00 (1.41, 3.71) Pseudomonas sp 42, , ,50 (2.01, 4.50) Acinetobacter sp Fagon et al., Am J Med 1993;94: DIAGNÓSTICO 3

4 CRITÉRIOS CLÍNICOS DE DIAGNÓSTICO CPIS ORIGINAL PONTO DE CORTE > 6 CRITÉRIOS CLÁSSICOS Infiltrado pulmonar novo progressivo + 2: Febre Secreção traqueal escarro purulento Leucocitose leucopenia Piora da oxigenação, taquicardia, taquipnéia Johanson WG, 1972 TEMPERATURA o C 36.0 e e e LEUCOMETRIA/mm e < > < > Bast ESCORE DE SECREÇÃO TRAQUEAL < Escarro purulento 2 Pa0 2/Fi0 2 > 240 SDRA e sem SDRA 2 RADIOGRAFIA DE TÓRAX Sem infiltrados 0 Esparso difuso 1 Localizado 2 PROGRESSÃO RADIOLÓGICA Sem progressão 0 Progressão presente 2 CULTURA ASPIRADO TRAQUEAL Crescimento raro, discreto ausente 0 Crescimento moderado maior 1 Crescimento moderado maior consistente com o Gram 2 Pugin, 1991 CPIS x Critérios clássicos n = 25 PADRÃO ÁUREO: HISTOLOGIA + CULT. TECIDO 16 fragmentos pulmão + culturas: AT, PLBA, LBA, EP, TECIDO C.clássicos Sensibilidade CPIS Especificidade Fàbregas et al. Thorax 1999;54: VALOR DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO Fagon JY, Chastre J et al. Chest 1993;103 : Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido 10 3 UFC/mL % Diagnóstico Probabilidade Pré-teste Tratamentos efetivos Tratamentos desnecessários 4

5 DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS Aspirado traqueal Mini-LBA (?) Outros MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS Lavado broncoalveolar Escovado protegido Lavado broncoalveolar protegido ESTRATÉGIA BACTERIOLÓGICA DE DIAGNÓSTICO Infiltrado radiológico + Dois critérios clínicos CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falsopositivos Diagnóstico diferencial ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: Correlação entre culturas quantitativas e tecido pulmonar Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) r = 0.79 p < Nenhum Leve Moderado Grave Grau histológico de pneumonia Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:

6 Correlação entre culturas quantitativas Lavado Broncoalveolar (LBA) r = 0.75 p < Cultura LBA ( log 10 CFU/mL ) Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152: IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA VANTAGENS Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz Permitir a redução do espectro antimicrobiano Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar DESVANTAGENS Resultado tardio: horas Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos Falta um padrão-áureo CULTURAS QUANTITATIVAS LAVADO BRONCOALVEOLAR 10 4 UFC/mL ESCOVADO PROTEGIDO 10 3 UFC/mL ASPIRADO TRAQUEAL MINI-LBA UFC/Ml 10 3 UFC/mL 6

7 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS MODIFICAM DESFECHOS? METANÁLISE ODDS PARA MORTALIDADE OR ESTUDO FAVORECE FAVORECE (IC 95%) INVASIVO NÃO INVASIVO % PESO N Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1) PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOS Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1) 7

8 METANÁLISE - DESFECHOS ( ) ( + ) OR % PESO ESTUDO Modificação Modificação (IC 95%) Antibiótico Antibiótico Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1) Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical tcomes in patients with ventilator-associated associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev Oct 8;(4):CD CONCLUSÕES: Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulta em redução da mortalidade alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva. Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos. Cortesia Dr. Paulo Teixeira 21 meses 299 pacientes em VM 1211 AT 75 LBA LBA diagnóstico em 41 / 75 pacientes = 55% Incidência = 13.7% Adequação: AT-pré pré: 38 / 40 = 95% IC 95% Concordância Falso-negativo: entre 5% LBA e AT-pré Estratégia Trillet: 34 / 41 = 83% IC 95% 72 94% p = 0.15 versus AT-pré Estratégia ATS: 28 / 41 = 68% IC 95% p = versus AT-pré 8

9 COLONIZAÇÃO CULTURAS DE VIGILÂNCIA 48 h V I G I L Â N C I A I.R.V.Mec TRATAMENTO PRECOCE DIAS VENT. DIAS UTI DIAS HOSP CUSTO TRATAMENTO ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA ANTIBIÓTICO ADEQUADO ANTIBIÓTICO INADEQUADO Rápida Redução do inóculo bacteriano Redução da resposta inflamatória Aumento da proliferação bacteriana Seleção de germes resistentes MORTALIDADE 9

10 IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA ALVAREZ-LERMA, LERMA, F.Int Care Med 1996;22: ,0 30,0 25,0 20,0 15,0 34,9 32,4 P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM p= ,2 24,7 ANTIBIÓTICO ADEQUADO INADEQUADO 10,0 5,0 0,0 MORTALIDADE BRUTA MORTALIDADE ATRIBUÍDA ADEQUAÇÃO TERAPÊUTICA E MORTALIDADE P, coorte, 20 UTI-EUA, n = 398 (VAP) Kollef et al. Chest, 2006;129:1210 CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA? Obter secreção do Trato Resp. Inferior Cultura (Quantitativa Semi-Quantitativa) & Microscopia Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO (exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa) INÍCIO TARDIO FATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES? NÃO SIM LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: ANTIBIOTICOTERAPIA PARA GERMES RESISTENTES 10

11 AJUSTE TERAPÊUTICO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: o. e 3 o. Dias Verificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA MELHORA CLÍNICA APÓS HORAS? NÃO SIM CULTURAS (-) CULTURAS (+) CULTURAS (-) CULTURAS (+) - Outro Germe? - Complicações? -Outro diagnóstico sítio de infecção? Ajustar tratamento - Outro Germe? - Complicações? - Outro diagnóstico sítio de infecção? Considerar interromper tratamento De-escalonar ATB Se possível: -Tratar 7 8 dias e reavaliar ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - I SEM FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO PRECOCE QUALQUER GRAVIDADE AGENTE POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO S. pneumoniae CEFTRIAXONE Haemophilus influenzae S. Aureus meticilino-sensível LEVOFLOXACINA, MOXIFLOXACINA, CIPROFLOXACINA Bastonetes Gram-negativos sensíveis Eschericia coli Klebsiella pneumoniae AMPICILINA/SULBACTAN Enterobacter species Proteus species Serratia marcescens ERTAPENEM ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171: ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL - II FATORES DE RISCO PARA BMDR, INÍCIO TARDIO QUALQUER GRAVIDADE - ATS, 2005 AGENTE POTENCIAL PATÓGENOS DO GRUPO I MAIS BMDR Psedomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL) Acinetobacter species? ANTIBIÓTICO RECOMENDADO CEFALOSPORINA ANTIPSEUDOMONAS (Cefepime, ceftazidime) CABAPENEM ANTI-PSEUDOMONAS (Imipenem, Meropenem) BETA-LACTÂMICO/INIB.BETALACTAMASE (Piperacilina/Tazobactan) MAIS FLUOROQUINOLONA ANTI-PSEUDOMONAS (Ciprofloxacina Levofloxacina) AMINOGLICOSÍDEO (amicacina, gentamicina tobramicina) MAIS S. aureus Meticilino-resistente* LINEZOLIDA OU VANCOMICINA Legionella pneumophila Incluir Macrolídeo (Azitromicina) Fluoroquinolona (Ciprofloxacina Levofloxacina) no lugar do aminoglicosídeo * Se fatores de risco incidência local aumentada para MRSA) 11

12 OUTROS E IMPORTANTES ASPECTOS DETERMINANTES DE DESFECHOS Implementação de protocolos sistemáticos Tempo até início do tratamento Doses e intervalos dos antimicrobianos Adaptação local das diretrizes Pneumonia da enfermaria x UTI Diagnóstico precoce e padrões de resistência Conclusões Sinais e sintomas têm baixa especificidade Necessidade de rastreamento clínico sistemático Diagnóstico microbiológico Permite adoção de estratégias terapêuticas com dados locais Racionalização do uso de antibióticos Morbidade e mortalidade da VAP: Busca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico Usar o conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV. Implementar PROTOCOLOS de A a Z no manejo da pneumonia nosocomial Diretrizes brasileiras de pneumonia adquirida no hospital Obrigado! 12