INSTRUÇÕES MULTIPROFISSIONAIS ESPECÍFICAS: Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Bundle da PAV

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1 Página 1 de 9 ESPECIALIDADE: Todas as especialidades que possuam pacientes em ventilação mecânica invasiva. EXECUTANTE: As medidas de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica devem ser respeitadas por todos os profissionais de saúde envolvido na assistência ao paciente. OBJETIVOS: Prevenir a pneumonia associada à ventilação mecânica, reduzir sua densidade de incidência, oferecer serviços aos usuários com qualidade e segurança. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO: Todos os pacientes em ventilação mecânica invasiva por mais de 24horas. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO: Pacientes que não se encontram em ventilação mecânica invasiva. Pacientes com limtação especial para algum dos itens do Bundle. Os casos devem ser analisados individualmente e cabe ao médico assistente não autorizar que algum item do Bundle não seja executado. TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR PREVISTO: Não se aplica. CRITÉRIOS DE ADMISSÃO E ALTA HOSPITALAR: Não se aplica. HISTÓRIA E EXAME FÍSICO: Não se aplica. PLANO TERAPÊUTICO MULTIPROFISSIONAL: Não se aplica. INSTRUÇÕES MULTIPROFISSIONAIS ESPECÍFICAS: Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Bundle da PAV Motivos para Implementação Alta incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), podendo ser superior a 30%, o que depende das características da unidade de internação. Trata-se da mais importante causa de morte por infecção hospitalar, sendo que esta taxa se encontra entre 20 e 55%, excedendo a mortalidade por infecções respiratórias em pacientes não intubados. Sua ocorrência eleva o tempo de internação em cerca de seis dias. A PAV prolonga o tempo de ventilação mecânica, o tempo de permanência na UTI, e o tempo total de permanência no hospital. Aumento dos custos hospitalares. Estima-se que a PAV implique em um acréscimo de a

2 Página 2 de dólares por uma internação hospitalar. Justificativa para Emprego de Bundles Pacote de medidas (Bundles) para prevenção de PAV é efetivo na prática clínica. Trata-se de um grupo de boas práticas de ações em saúde que quando instituídas em conjunto resultam em substancial melhora no atendimento ao paciente. A tendência de sucesso é maior entre os times que aderem completamente a todas as medidas do Bundle. A adesão ao bundle de prevenção de PAV pode ser medida através da simples avaliação da observância e preenchimento de cada um de seus componentes. Definições 1. Pneumonia Nosocomial: pneumonia que ocorre 48horas após a internação hospitalar, não havendo suspeita que este processo seja prévio a internação (pneumonia comunitária). 2. Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica: pneumonia que se inicia 48horas após a intubação endotraqueal e instituição de ventilação mecânica invasiva. 3. Pneumonia Associada à Dependência de Cuidados de Saúde: pneumonia que ocorre em pacientes que não se encontram em ambiente hospitalar porem é dependente de cuidados de saúde. São estes: 1 - Terapia intravenosa, tratamento de feridas ou quimioterapia nos últimos 30dias; 2 - Paciente institucionalizado ou em cuidados domiciliares; 3 - Hospitalização por dois ou mais dias nos últimos 90dias; 4 - Atendimento hospitalar ou em clínica de diálise nos últimos 30dias. Fatores de risco para PAV Presença de tubo endotraqueal, por via oral ou nasal; Idosos, com idade superior a 70 anos; Doença pulmonar crônica, sobretudo doença pulmonar obstrutiva crônica; Depressão do nível de consciência com prejuízo de proteção de via aérea; Aspiração do conteúdo oral ou gástrico ou de via aérea superior; Cirurgia torácica ou cardiotorácica; Dispositivo para medida da pressão intracraniana; Presença de tubo gástrico ou enteral via oral ou nasal, para alimentação; Terapia antiácida inadequada; Re intubação ou intubação prolongada; Troca desnecessária do circuito de ventilação mecânica;

3 Página 3 de 9 Uso de bloqueador neuromuscular; Fatores de risco para PAV por agente multidroga resistente Uso de antibióticos nos últimos 90 dias, principalmente cefalosporinas; Internação hospitalar com cinco dias ou mais; Internação hospitalar por dois dias ou mais nos últimos 90 dias; Epidemiologia local favorável à infecção por agente multidroga resistente; Tratamento domiciliar ou em instituição não hospitalar; Tratamento dialítico nos últimos 30 dias; Imunocompetência comprometida; Lesões de pele; Prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Tópicos de Discussão 1 - Via de Intubação Endotraqueal Justificativa: a via orotraqueal está relacionada à menor incidência de PAV e sinusite quando comparada a via nasotraqueal. Recomendação: todos os pacientes devem ser intubados por via orotraqueal. A via nasotraqueal só deve ser usada quando a via orotraqueal for proibitiva ou em casos de via aérea difícil. 2 Pesquisa Sistemática de Sinusopatia Justificativa: a pesquisa de sinusopatia pode estar relacionada à menor incidência de PAV em pacientes com intubação nasotraqueal. Recomendação: pesquisa tomográfica de sinusopatia para pacientes intubados seja por via orotraqueal ou nasotraqueal, não deve ser realizada de rotina. Estão excluídos desta recomendação pacientes que se encontra em investigação de febre de origem indeterminada. 3 Troca do Circuito do Ventilador Justificativa: troca programada do circuito de ventilação mecânica não está associada à prevenção de PAV. Recomendação: a troca programada do circuito de ventilação mecânica não deve ser realizada, pois além de não reduzir a incidência de PAV está associada a maiores custos hospitalar. A troca só está indicada em caso de sujidade ou dano do circuito. 4 Troca do Humidificador Justificativa: troca diária do sistema de humidificação pode estar relacionada a discreto aumento na incidência de PAV, além de aumentar os custos hospitalares. Recomendação: o sistema de humidificação não deve ser trocado diariamente. Sua troca deve ser periódica, entre 5 e 7 dias. Troca anterior a este período só deve ser feita em caso de sujidade ou mal

4 Página 4 de 9 funcionamento. Seu preenchimento deve ser feito com água destilada estéril. Condensados que se formam em mangueiras ou circuitos nunca deve ser retornados ao humidificador ou condensador. Este evento eleva significativamente o risco de PAV. 5 Sistema de Aspiração Justificativa: parece não haver diferença entre o uso de sistema de aspiração aberto ou fechado na prevenção de PAV. Quanto à troca diária do sistema fechado, também não está associada à prevenção de PAV. Recomendação: pelo fato do sistema fechado ser mais seguro para pacientes e profissionais de saúde por reduzir o risco de contaminação por aerozóis, este deve ser a primeira escolha. Sua troca sistemática não deve ser feita, exceto em caso de sujidade ou mal funcionamento. 6 Sistema de Aspiração Subglótica Justificativa: o uso de aspiração subglótica está relacionado à redução de PAV e também parece ser uma medida custo efetiva. Seu uso reduz microaspirações e macroaspirações do conteúdo orofaríngeo. Recomendação: todo paciente que for intubado com expectativa de tempo de ventilação mecânica superior a 72horas deve utilizar cânula com sistema de aspiração. Exceto pacientes cirúrgicos eletivos, todos os demais são de difícil previsão quanto ao tempo de necessidade de ventilação mecânica. Assim, excluindo estes, todos os demais devem ser intubados com cânula específica com dispositivo para aspiração subglótica. 7 Tempo para Realização de Traqueostomia Justificativa: a realização precoce de traqueostomia não está relacionada à menor incidência de PAV. Recomendação: não se deve indicar traqueostomia precoce como medida preventiva de PAV. A realização de traqueostomia precoce está restrita a casos selecionados, nos quais não há expectativa, em curto prazo, de liberação da ventilação mecânica. 8 Decúbito Elevado Justificativa: posicionamento do paciente em decúbito horizontal (posição supina) está associado ao maior risco de macro e microaspiração do conteúdo gástrico. Consequentemente, a incidência de PAV neste paciente é maior. Recomendação: todo paciente deve ser mantido em decúbito elevado entre 30 e 45 graus, exceto se este for formalmente contra indicado por sua condição clínica. 9 Profilaxia com Antibiótico Inalatório em Aerozol Justificativa: o uso profilático de antibiótico por via inalatória está relacionado à menor incidência de PAV, porem sem redução de mortalidade. Recomendação: apesar do potencial benefício, o uso de antibiótico inalatório para prevenção de PAV não deve ser realizado, pois esta prática está associada à seleção de agentes multirresistentes. 10 Profilaxia com Antibiótico Endovenoso

5 Página 5 de 9 Justificativa: o uso profilático de antibiótico endovenoso está relacionado à menor incidência de PAV, porem sem redução de mortalidade. Recomendação: apesar do potencial benefício, o uso de antibiótico endovenoso para prevenção de PAV não deve ser realizado, pois esta prática está associada à seleção de agentes multirresistentes. 11 Higiene Oral com Solução de Clorexidine 0,12% Justificativa: reduz a colonização do trato respiratório superior por agentes patogênicos. Placas gengivais e dentárias são rapidamente colonizadas por agentes aeróbios quando há inadequada higienização da boca e ausência da eliminação mecânica destes elementos. Recomendação: higienização oral sistemática com solução de clorexidine 0,12%. Esta deve ser feita entre pelo menos 3 vezes ao dia com 15 ml de solução, até 24horas após a extubação. Trata-se de medida preventiva sabidamente custo-efetivo. Antissépticos bucais não substituem o uso de clorexidine, pois não tem efeito sobre a incidência de PAV (incapaz de descolonizar a via respiratória alta). 12 Despertar Diário Justificativa: o uso de sedação e analgesia endovenosa contínua sem interrupção diária está associado à maior tempo de dependência da ventilação mecânica e consequentemente ao maior risco de PAV. Recomendação: todo paciente deve ter sedação endovenosa contínua interrompida no início do período diurno para avaliação da condição neurológica e possibilidade da liberação da ventilação mecânica, exceto se a suspensão for formalmente contraindicada devida condição clínica do paciente. A suspensão dos sedativos trata-se de uma decisão médica que deve ser individualizada. 13 Protocolo de Liberação da Ventilação Mecânica Justificativa: quanto maior o tempo de ventilação mecânica, maior a incidência de PAV. Extubação não programada deve ser evitada, pois está associado o maior risco de re-intubação, o que aumenta o risco de PAV. Recomendação: todo paciente deve ser avaliado diariamente para possibilidade de extubação, salvo contraindicação clínica. Protocolo para liberação da ventilação mecânica deve ser utilizado com a intenção de reduzir falha de extubação. Uma vez extubado, métodos de ventilação não invasiva devem ser utilizados para reduzir o risco de re-intubação Avaliação de Pressão de Cuff Justificativa: o enchimento incorreto do cuff, pressão de cuff inferior a 20cmH 2 O está associado a mais eventos de aspiração do conteúdo gástrico e/ou orofaríngeo. Por outro lado, pressão acima de 30cm H 2 O pode causar lesão da via aérea e aumentar o risco de PAV. Recomendação: manter pressão de cuff entre 20 e 30cm H 2 O. A pressão de cuff deve ser verificada sistematicamente três vezes ao dia. Escape de ar lateralmente ao tubo não deve existir se a pressão de cuff for ideal. Isto pode ocorrer pela presença de tubo orotraqueal inadequado (pequeno para o paciente) ou por lesão da via aérea. Neste caso, broncoscopia diagnóstica pode ser necessária.

6 Página 6 de 9 15 Descontaminação Seletiva do Trato Gastrointestinal Justificativa: o uso de antibiótico não absorvível por via digestiva está relacionado à menor incidência de PAV. Recomendação: apesar do potencial benefício, esta prática não deve ser realizada, pois está associada à seleção de agentes multirresistentes. 16 Uso Criterioso de Protetor Gástrico Justificativa: o uso de protetor gástrico, seja inibidor H 2 ou inibidor de bomba de prótons, está associado a maior incidência de PAV devido modificação do ph gástrico e alteração da microbiota. A incidência de PAV é menor quando estas drogas não são utilizadas e a profilaxia de ulcera de stress é realizada com sucralfato. Recomendação: o uso de inibidor H 2 ou inibidor de bomba de prótons deve ser evitado para profilaxia de ulcera de stress do sistema digestivo. Sempre que possível, a droga de escolha para esta profilaxia deve ser o sucralfato. Por outro lado, alguns grupos de pacientes devem obrigatoriamente receber inibidor H 2 ou inibidor de bomba de prótons, pois estes apresentaram elevada incidência de sangramento gastrointestinal quando fizeram uso de sucralfato. Concluímos que a droga de escolha para profilaxia de ulcera de stress são os bloqueadores H 2 endovenosos. 17 Transfusão de Hemoderivados Justificativa: a terapia restritiva quanto ao uso de hemoderivados não está associado a pior desfecho clínico, sendo esta postura segura. Além disso, há relação entre uso de hemoderivados e maior incidência de pneumonia ou infecção em pacientes cirúrgicos. O maior risco de infecção também se relaciona com o tempo de estocagem do hemoderivado e a não utilização de filtro de leucócitos. Recomendação: exceto para situações especiais, o uso de hemoderivados deve ser evitado sempre que possível. Sempre que for necessária transfusão de hemocomponentes, deve-se utilizar filtro de leucócitos e dar preferência para produtos com menor tempo de estocagem. 18 Higiene das Mãos Justificativa: a higienização adequada das mãos antes e após qualquer manipulação do paciente está relacionada à menor incidência de infecção nosocomial, sobretudo por agentes multi-resistentes. Recomendação: higienização adequada das mãos antes e após manipulação de qualquer paciente, medicamento ou material biológico. Paramentação, sempre que necessário. 19 Sonda Enteral ou Gástrica Justificativa: a presença de sonda nasoenteral ou nasogástrica leva a maior incidência de sinusopatia e colonização da via aérea superior por agentes patogênicos. Como a principal etiologia de PAV é a micro ou macroaspiração de secreções da via aérea superior, interpreta-se que estes dispositivos podem aumentar o risco de ocorrência de PAV. Recomendação: sempre que possível, preferencialmente em pacientes intubados, a via oroenteral e orogástrica deve ser escolhida para passagem de sonda que acesse o trato digestivo.

7 Página 7 de 9 20 Terapia Nutricional Justificativa: a terapia nutricional enteral pode ser considerada um fator de risco para PAV, principalmente por estar relacionada ao aumento de eventos de vômito ou refluxo. A terapia nutricional substitutiva, por via parenteral, está relacionada a diversos eventos adversos: infecção de corrente sanguínea, complicação decorrente da obtenção do acesso venoso profundo e atrofia da mucosa digestiva, o que facilita a proliferação de agentes patogênicos e maior risco de translocação. Terapia nutricional enteral precoce está relacionado a melhores desfechos clínicos. Recomendação: terapia nutricional enteral precoce deve ser sempre introduzida, desde que o trato digestivo esteja integro. A substituição desta pela via parenteral não está recomendada. Terapia nutricional enteral está relacionada a menos eventos adversos além de reduzir o risco de translocação bacteriana por atrofia da mucosa e proliferação de agentes patogênicos. Em casos de alto risco de vômito ou refluxo deve-se solicitar passagem de sonda entérica por endoscopia para que sua extremidade fique em posição pós-pilórica. Pode ser associado uso de pró-cinético e anti-emético. MARCADORES E RESPONSÁVEIS: A taxa de utilização da ventilação mecânica e a densidade de incidência da pneumonia associada à ventilação mecânica são coletados e controlados pela SCIH e comparados com o p50 da COVISA. RESULTADO ESPERADO: Redução da densidade de incidência da pneumonia associada à ventilação mecânica. Redução da taxa de utilização de ventilação mecânica. Buscar indicadores institucionais melhores que do ano anterior. Buscar indicadores inferiores ao p50 da COVISA. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit. Prevent Ventilator Associated Pneumonia. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement (Available at 2. Barsanti MC, Woeltje KF. Infection prevention in the intensive care unit. Infect Dis Clin N Am. 2009;23(3):703 25; 3. Bouadma L, Mourvillier B, Deiler V, Le Corre B, Lolom I, Régnier B, et al. A multifaceted program to prevent ventilator-associated pneumonia: Impact on compliance with preventive measures. Crit Care Med. 2010;38(3):789 96; 4. Critérios Diagnósticos - NNIS. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Gerência de Investigação e Prevenção de Infecções e Eventos Adversos. Brasília. 2005; 5. Eber MR, Laxminarayan R, Perencevich EN, Malani A. Clinical and economic outcomes attributable to health care-associated sepsis and pneumonia. Arch Intern Med. 2010;170(4):347 53; 6. Halpern NA, Hale KE, Sepkowitz KA, Pastores SM. A world without ventilator-associated pneumonia: Time to abandon surveillance and deconstruct the bundle. Crit Care Med. 2012;40(1):267 70; 7. Hewson-Conroy KM, Elliot D, Burrell A. Quality and safety in intensive care. A means to

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